GOUT

I.Tổng quan
Bệnh gout là một bệnh viêm khớp do vi tinh thể, đặc trưng bởi những đợt viêm khớp cấp tái phát có
lắng đọng tinh thể muối mononatri urat trong các mô, gây ra do tăng acid uric máu. Đây là bệnh do
rối loạn chuyển hóa nhân purin, thuộc nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa.
II.Dịch tễ
Gout thường xảy ra ở Nam nhiều hơn nữ, với 95 % ở Nam.Độ tuổi trung bình 30-60.Thông thường
Nam ở độ tuổi trung niên và nữ ở độ tuổi sau mãn kinh khả năng mắc bệnh cao hơn
Gout hiếm khi xảy ra ở bệnh nhân trẻ tuổi, thông thường bệnh nhân dưới 30 tuổi mắc bệnh gout đa
số là gout thứ phát, và tình trạng diễn tiến nặng hơn
Những bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, béo phì khả năng bộc phát bệnh gout
cao
Các yếu tố nguy cơ của bệnh gout như : Uống nhiều rượu bia, tăng huyết áp, béo phì, hội chứng
chuyển hóa, tăng insulin máu-đề kháng insulin, ăn nhiều sản phẩm giàu purin ( thịt, hải sản, lòng đỏ
trứng, gan , thận...)
III.Nguyên nhân và phân loại
Chủ yếu chia làm 2 loại : Gout nguyên phát ( đa số các trường hợp) và gout thứ phát. Ngoài ra một
số tài liệu còn phân chia thêm Gout do bất thường về thể enzym, và Thể giả gout ( cái này trong sách
Washington có nói đến có thể không đề cập vì có thể không xếp nó vào nhóm phân loại)
1.Gout nguyên phát
Chiếm 90-95%, chưa rõ nguyên nhân.Do đó thông thường khi nhắc đến bệnh gout là đang nói đến
gout nguyên phát.
Bệnh liên quan đến yếu tố di truyền và yếu tố ăn uống :
+ Yếu tố di truyền : Khoảng 1/3 bệnh nhân gout có cha mẹ mắc bệnh gout hay tình trạng tăng acid
urid có tính chất di truyền. Sách bệnh học Y HN có nói đến tình trạng các bệnh lý thận di truyền dẫn
đến việc giảm sự thanh thải urat qua thận qua đó làm tăng acid uric máu dẫn tới bệnh gout ( cái này
tui nghĩ nên xếp vào nhóm gout thứ phát hơn trong phác đồ của bộ y tế cũng đưa cái này vào nhóm
gout thứ phát)
+ Yếu tố ăn uống : Rượu bia và các thức ăn có chứa nhiều yếu tố purin : gan, thận , tôm, cua, lòng
đỏ trứng, thịt, hải sản....
2.Gout thứ phát : ( Chiếm 2-5%)
Các nguyên nhân gây tăng sản xuấ acid uric, giảm đào thải acid uric hoặc phối hợp cả hai :
-Suy thận nói riêng và các bệnh lý làm giảm độ thanh thải acid urid của cầu thận nói chung : Suy thận
mạn, thận đa nang, bệnh cầu thận....
-Các bệnh về máu : Leucemia , thiếu máu tán huyết, đa u tủy xương, đa hồng cầu...
-Thuốc lợi tiểu : Furosemid, thiazia, acetazolamid
-Sử dụng các thuốc hủy tế bào để điều trị các bệnh ác tính : Thuốc chống lao ( Ethambutol,
pyrazinamid), điều trị hóa chất trong các bệnh lý ung thư....
3.Gout do bất thường về thể enzym
Có tài liệu xếp cái này vào nhóm gout thứ phát luôn, như vậy chỉ còn 2 nhóm đỡ rườm rà.
Thể này khá hiềm gặp liên quan đến sự thiếu hụt hoàn toàn hay một phần enzym HGPRT hoặc tăng
hoạt tính enzym PRPP.
*Bệnh giả gout : Là kết quả khi tinh thể Canxin Pyrophosphat trong xương và sụn bị phát tán vào
màng hoạt dịch và gây nên tình trạng viêm cấp tính
IV.Cơ chế bệnh sinh
Nhắc lại về hóa sinh chuyển hóa acid nucleic
Sơ đồ thoái hóa acid nucleic
Acid nucleic (AND, ARN)
H2O Nuclease
Nucleotid
Pvc Nucleotidase
Nucleosid
Nucleosidase
Base N + Pentose ( Ribose, D-Ribose)

Purin Pyrimidin

Acid uric NH3, CO2

Ure
Acid nucleic trong thức ăn không bị phá hủy bởi môi trường acid ở dạ dày và chỉ bị thoái hóa chủ yếu
ở tá tràng dưới tác dụng của enzym nuclease của tụy và các enzym phosphodiesterase của ruột non
cho ra Nucleotid (Mũi tên đầu tiên). Các sản phẩm tạo thành không qua được màng tế bào mà tiếp
tục bị thủy phân thành các nucleosid dưới xúc tác của enzym nucleotidase đặc hiệu nhóm và
phosphatase(Mũi tên thứ 2). Các nucleosid có thể được hấp thu tự do qua thành ruột hoặc tiếp tục
thoái hóa tạo các base tự do, Pentose(ribose hoặc ribose-1-phosphat) dưới tác dụng của các enzym
nucleosidase và nucleoside phosphorylase (Mũi tên thứ 3):
Nucleosid + H3PO4 base + ribose
Nucleosid + H3PO4 base + ribose-1-P
Các acid nucleic thường xuyên thoái hóa và quá trình đó nằm trong sự biến đổi liên tục của tất cả các
bộ phận cấu thành tế bào.
Tới phần này thứ nên quan tâm đến đó là quá trình thoái giáng purin tạo thành acid uric một trong
các yếu tố cấu thành bệnh gout :
Sơ đồ tóm tắt quá trình tổng hợp acid uric ở người

1: Amidophoribosyl ferase.
2: Hypoxanthine- Guanine phospho ribosyl Transferase.(HGPRT)
3: Phosphoribosyl-Pyrophosphat Synthetase- (PRPP
Synthetase).
4: Adenine-Phosphoribosyl transferase.
5: Adenosine deaminase.
6: Purine-Nucleoside Phosphorylase.
7: Nucleotidase.
8: Xanthine oxydase.
Qúa trình thoái hóa Purin ( đây là lý do người ta nói đến thức ăn giàu purin) chính là quá trình từ
acid guanylic và acid adenylic tạo ra acid uric trên hình.Ngoài ra còn một con đường để tổng hợp acid
uric trong cơ thể thông qua men PRPP , thật ra nó có liên quan đến cả 3 con đường nên trong bất
thường enzyme tăng enzym này dẫn đến bệnh gout
Còn HGPRT LÀ Enzyme xúc tác phản ứng tái sử dụng Guanin và hypoxanthin để tạo nucleotid mới,
quá trình này thông thường nó sẽ xảy ra cân bằng với quá trình thoái giáng Acid nucleic tránh tạo ra
acid uric quá mức từ Hypoxanthine.Do vậy người thiếu hụt bẩm sinh men này dẫn đến tăng acid uric
máu
Tăng acic uric máu : Acid uric là một acid yếu nên dễ bị ion hóa thành muối urate hòa tan trong
huyết tương tồn tại dưới dạng mononatri urate.Muối urate hòa tan trong máu với khoảng 6,8
mg/dl ở 37 độ C. Cho nên việc tăng quá mức acid uric dẫn đến tạo ra nhiều muối urate , những
muối urate này không được hòa tan hết sẽ bị kết tủa và lắng đọng ở các khớp.Cần phân biệt
acid uric và urate. Sự lắng đọng các muối urate tích lũy sẽ tạo ra các hạt tophy ở các khớp,
ngoài ra nó có thể có tổ chức kẽ của thận gây viêm thận kẽ, lắng đọng tạo sỏi urate tiết niệu gây
bệnh lý sỏi thận. Việc lắng đọng các tinh thể urate hình kim ở các khớp nó là yếu tố thúc đẩy
hóa hướng động BC Trung tính đến cùng với các quá trình lằng nhằng phức tạp khác khởi phát
quá trình viêm phá hủy khớp đó
Một điều nữa là các con đường đào thải acid uric:Thông qua 2 con đường chủ yếu Qua nước tiểu và
qua đường tiêu hóa ( mật, dịch vị, dịch ruột)

V.LÂM SÀNG
Đợt gout cấp đầu tiên thường xuất hiện ở một khớp kết hợp với các triệu chứng toàn thân.Điều kiện
thuận lợi :nhiều khi không rõ nhưng có thể xảy ra sau bữa ăn có nhiều thịt ( nhất là thịt nhiều purin ,
thịt đỏ, rượu bia, xúc cảm mạnh, chấn thương, nhiễm khuẩn, dùng lợi tiểu, thời tiết lạnh ....).Sau đợt
cấp thường có các đợt viêm đa khớp, dần dần các đợt tái phát mau hơn, kéo dài hơn và đưa đến viêm
khớp mạn tính.Gout tiến trển qua 3 giai đoạn :
(1) Tăng acid uric máu không triệu chứng
(2) Đợt gout cấp xen kẽ các đợt không triệu chứng
(3) Gout mạn tính
1.Tăng acid uric máu không triệu chứng
Tức là có tình trạng tăng acid uric máu nhưng không có các triệu chứng của gout như viêm khớp hay
sỏi urate thận. Những bệnh nhân này có thể tiến triển đến cơn gout cấp ( tình trạng tăng acid uric tiến
triển do các yếu tố nguy cơ) hoặc tăng acid uric không triệu chứng suốt đời.Hầu hết các trường hợp
gout xuất hiện sau 20 năm tăng acid uric máu. 10-40% bệnh nhân gout có cơn đau quặn thận trước
khi xảy ra đợt viêm khớp đầu tiên
2,Gout cấp tính
Cơn gout cấp đầu tiền thường xảy ra ở lức tuổi 35-55( hay 40-60 tùy tài liệu).Ít khi xảy ra ở lứa tuổi
nhỏ hơn 25 hoặc trên 65 tuổi.Ở nữ ít xảy ra ở lứa tuổi trước mãn kinh, ở nam mắc ở tuổi càng trẻ bệnh
càng nặng, thường ở nhóm gout thứ phát hay bất thường enzyme.
Cơn gout cấp xuất hiện đột ngột ban đêm bệnh nhân thức dậy vì đau khớp thường là khớp bàn-ngón
chân cái ( 60-70%, con số này thay đổi tùy tài liệu có thể 85-90%).Các vị trí khác theo thứ tự :Bàn
chân, cổ chân, gối, bàn tay,cổ tay, ngón tay, khuỷu hiếm thấy ở khớp vai, háng , cột sống. Lúc đầu
chỉ viêm một khớp sau đó có thể viêm nhiều khớp.Ngoài khớp ra túi thanh dịch, gân, bao khớp cũng
có thể bị thương tổn
Cơn điển hình
Khởi phát: xuất hiện tự phát hoặc sau : bữa ăn giàu đạm hay sau uống ruouj bia, một chấn thương,
bệnh gian phát, sau dùng thuốc ( lợi tiểu, ethambutol, aspirin, thuốc gây hủy tế bào...)
Vị trí : đa số các khớp ở chi dưới. Đầu tiên thường gặp nhất là khớp bàn-ngón chân cái
Tiền triệu :Là những triệu chứng xảy ra trước khi có cơn gout ( có thể bỏ qua)
-Rối loạn thần kinh : đau đầu , kích thích , mệt mỏi
-Rối loạn tiêu hóa : đau thượng vị, táo bón , ợ hơi
-Rối loạn tiết niệu : đái nhiều, đái dắt
-Đặc biệt các triệu chứng : Khó cử động chi dưới, nổi tĩnh mạch, tê bì ngón chân cái
Thời điểm : đột ngột lúc giữa đêm
Tính chất, cường độ: Đau nhiều, kiểu bỏng rát, đau thường xuyên , liên tục khiến bệnh nhân mất ngủ.
Đau tăng về đêm, ban ngày giảm đau
Thời gian, tần suất : Kéo dài nhiều ngày , thường 5-7 ngày rồi giảm dần .Hết cơn khớp trở lại hoàn
toàn bình thường.Khoảng cách tái phát có thể gần hay xa, có khi > 20 năm (TB 6 tháng đến 2 năm)
Triệu chứng kèm theo : Mệt mỏi, sốt 38-38,5 độ, có thể kèm rét run
Khám : Khớp bị tổn tổn thương sưng phù nề ( có thể tràn dịch nếu khớp lớn), nóng, đỏ da trên vùng
khớp. Đau nhiều khi thăm khám
Cơn không điển hình
Biểu hiện tại chỗ chiếm ưu thế : phân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn
Biểu hiện tràn dịch chiếm ưu thế : thường gặp khớp gối
Biểu hiện toàn thân là chính : sốt, suy nhược
Biểu hiện bằng viêm nhiều khớp : Thường ở chi dưới, khởi phát đột ngột , viêm 3-4 khớp, thường ở
chi dưới. Hay gặp trong giai đoạn tiến triển
Biểu hiện cạnh khớp: đơn độc hoặc kèm theo ( viêm gân , viêm túi thanh mạc, viêm tĩnh mạch)
Gout gian phát : Là thời kỳ giữa các đợt viêm khớp
3.Gout mạn tính
Trung bình 12 năm kể từ đợt gout cấp đầu tiên.Lúc này các biểu hiện lâm sàng, sinh hóa, xquang là
sự tích lũy urat ở các mô, chứng tỏ quá trình mạn tính .Biểu hiện : Hạt Tophy, bệnh khớp mạn tính
do muối urat, bệnh thận do gút
Hạt Tophy
Đặc điểm : Không đau, rắn tròn, số lượng và kích thước thay đổi, da phủ trên bề mặt bình thường, có
thể thấy màu trằng nhạt
Vị trí : Vành tai, mỏm khuỷu , cạnh các khớp tổn thương,bàn chân, bàn tay, cổ tay. Có thể ở trong
gân ( Gân achille)
Đây là một trong các nguyên nhân gây biến dạng và hạn chế vận động các khớp
Bệnh khớp mạn tính
Xuất hiện chậm và không hằng định, trong thể nặng có thể diễn biến như sau :
Cơn thưa hoặc là cơn liên tiếp
Vị trí : ở các khớp ban đầu bị viêm, và tổn thương thêm các khớp khác : khớp bàn-ngón chân cái bên
đối diện, khớp bàn-ngón, khớp cổ chân, khớp gối
Tính chất : Đau kiểu cơ học ( Đau tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi có thể hiểu đau tăng khi có
tác động vào khớp tổn thương)
Khớp sưng, biến dạng, cứng khớp ( do quá trình viêm khớp gout cấp bào mòn, và sự xuất hiện của
các hạt Tophy)
XQUANG :Hình ảnh đặc trưng là tình trạng khuyết xương thành hốc, ngoài ra có thể thấy các hình
ảnh hẹp khe khớp, bào mòn xương cùng với hạt tophy.
Biểu hiện thận
Sỏi urat
Bệnh thận do gout
Suy thận cấp
VI.CẬN LÂM SÀNG
1. Xét nghiệm Acid Uric máu ( AU)
Nam > 420 umol/L
Nữ > 360 umol/L
Khoảng 40% BN có cơn gout cấp nhưng acid urid máu bình thường
2. Xét nghiệm AU niệu 24h
Để xác định tăng bài tiết ( > 600 mg/24h) hay giảm thải tương đối (< 600mg/24h).Nếu AU niệu
tăng dễ gây sỏi thận và không chỉ định nhóm thuốc tăng đào thải AU
3.Xét nghiệm dịch khớp :
Tìm tinh thể urat trong dịch khớp, dịch khớp viêm giàu tế bào (> 5000 tế bào/mm3), chủ yếu BC đa
nhân trung tính
4.Xquang khớp
Chụp 2 bên để so sánh. Giai đoạn đầu thường là không thấy gì bất thường trên xquang.Giai đoạn tiến
triển có thể thấy khuyết xương hình hốc ở đầu xương, hẹp khe khớp, gai xương...
5.Các cận lâm sàng khác
Công thức máu : Đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân , các bệnh lý huyết học trong gout thứ
phát, tình trạng thiếu máu
Hóa sinh máu ( Ure , Creatinin, Glucose, AST,ALT, Điện giải đồ, Bilan lipid) : Đánh giá bệnh đồng
mắc, tình trạng rối loạn chức năng đi kèm
VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định : 3-4 cái tiêu chuẩn đầu tiên , học để làm thì nên xài cái thứ 3 thứ
4 , Hai cái đầu xưa lắm. Học để thi thì chú ý 3 cái đầu tiên
TIÊU CHUẨN BENNET VÀ WOOD 1968 : Áp dụng rộng rãi nhất ở Việt Nam do dễ nhớ và phù
hợp điều kiện thiếu xét nghiệm ( thật ra cái này hơi xưa)
a.Hoặc tìm thấy tinh thể Mononatri Urat trong dịch khớp hay trong các hạt Tophy
b.Hoặc tối thiểu có 2 trong các yếu tố sau đây :
+ Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột,
đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng 2 tuần
+Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên
+Có hạt Tophy
+Đáp ứng tốt với Colchicin( giảm viêm, giảm đau trong 48h) trong tiền sử hoặc hiện tại
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP CẤP DO GOUT ( THEO WALLACE 1977)
Sự có mặt của tinh thể Urat trong dịch khớp hay trong hạt Tophy, phát hiện bằng phương pháp hóa
học hay kính hiển vi quang học phân cực hay sự có mặt của 6 trong 12 triệu chứng lâm sàng, xét
nghiệm, xquang
-Nhiều hơn một đợt viêm khớp cấp tính
-Viêm khớp phát triển tối đa trong vòng 1 ngày
-Viêm một khớp cấp tính
-Đỏ khớp
-Sưng đau khớp bàn ngón chân cái
-Sưng đau khớp bàn ngón chân cái một bên
-Viêm khớp cổ chân một bên
-Nghi ngờ hạt Tophy
-Tăng acid uric máu
-Sưng không đối xứng một khớp trên Xquang
-Kén dưới vỏ xương không có bào mòn trên Xquang
-Cấy dịch khớp âm tính trong đợt viêm khớp cấp tính
− THEO TIÊU CHUẨN ILAR VÀ OMERACT NĂM 2000( chú ý): Độ nhạy 70%, đặc hiệu 78,8%.
+ Có tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp, và / hoặc:
+ Hạt tôphi được chứng minh có chứa tinh thể urat bằng phương pháp hóa học hoặc kính hiển vi
phân cực, và / hoặc:
+ Có 6 trong số 12 biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và Xquang sau:
1. Viêm tiến triển tối đa trong vòng một ngày.
2. Có hơn một cơn viêm khớp cấp.
3. Viêm khớp ở một khớp.
4. Đỏ vùng khớp.
5. Sưng, đau khớp bàn ngón chân I.
6. Viêm khớp bàn ngón chân I ở một bên.
7. Viêm khớp cổ chân một bên.
8. Tôphi nhìn thấy được.
9. Tăng acid uric máu (nam ≥ 420 µmol/l, nữ ≥ 360µmol/l).
10. Sưng đau khớp không đối xứng.
11. Nang dưới vỏ xương, không có hình khuyết xương trên Xquang.
12. Cấy vi khuẩn âm tính.
TIÊU CHUẨN PHÂN LOẠI GOUT (ACR/EULAR 2015)
Tiêu chuẩn mới này dựa trên sự hiện diện của tinh thể Mononatri Urat, đặc điểm lâm sàng và các xét
nghiệm cận lâm sàng
Cung cấp hệ thống tính điểm cho từng đợt bệnh có triệu chứng bất kể giai đoạn lâm sàng của bệnh
-Tiêu chuẩn cần : ít nhất một đợt sưng đau ở khớp ngoại vi hoặc bao hoạt dịch
-Tiêu chuẩn đủ : Có sự hiện diện tinh thể Urat ở một khớp có triệu chứng/bao hoạt dịch khớp hoặc
đã có hạt tophy
Các tiêu chuẩn phân loại dưới đây được sử dụng để chẩn đoán phân loại gout khi không thỏa mãn
tiêu chuẩn đủ.Tổng >= 8 thì chẩn đoán xác định
Tiêu chuẩn Điểm
Lâm sàng ( với mỗi đợt có triệu chứng)
Loại khớp hoặc bao hoạt dịch ảnh -Khớp cổ chân hay khớp giữa bàn 1
hưởng chân( có những đợt viêm một
 hoặc một vài khớp trừ khớp bàn
–ngón chân cái) 2
-Khớp bàn ngón chân cái
Đặc điểm đợt cấp -1 đặc điểm 1
-Đỏ khớp -2 đặc điểm 2
-Không chịu được khi sờ vào hoặc tác -3 đặc điểm 3
động khớp đau
-Rất khó khăn khi đi lại hay vận động
khớp
Thời gian
Một đợt cấp điển hình có >= 2 đặc điểm
sau dù điều trị kháng viêm hay không -1 đợt cấp điển hình 1
-Thời gian đau đạt ngưỡng tối đa nhỏ -Đợt cấp điển hình tái phát 2
hơn 24h
-Hầu hết triệu chứng <= 14 ngày
-Khỏi hoàn toàn giữa các đợt cấp
Bằng chứng lâm sàng của hạt Tophy:
Hạt dưới da dạng viên phấn trên nền da
mỏng, thường có mạch máu, nằm ở CÓ 4
những vị trí điển hình : Khớp, tai, bao
hoạt dịch,, mỏm khuỷu, ngón tay, gân (
gân Achilles)
XÉT NGHIỆM SINH HÓA
Nồng độ Urat huyết thanh <4mg/dl (<0,24 mmol/l) -4
4-6 mg/dl(0,24-0,36 mmol/l) 0
6-8 mg/dl (0,36-0,48 mmol/l) 2
8-10 mg/dl (0,48-0,6 mmol/l) 3
>= 10 mg/dl ( >= 0,6 mmol/l) 4
Phân tích dịch khớp với đợt có triệu -Không có tinh thể MSU -2
chứng -Có tinh thể MSU 0
XÉT NGHIỆM HÌNH ẢNH
Bằng chứng lắng đọng Urat tại khớp
hoặc bao hoạt dịch: Dấu viền đôi trên CÓ 4
siêu âm hoặc hình ảnh lắng đọng Urat
trên CT năng lượng kép
Bằng chứng tổn thương khớp liên quan
đến Gout: Ít nhất một hình ảnh bào mòn CÓ 4
bờ trên Xquang thường quy bàn tay
hoặc bàn chân

Một số tiêu chuẩn khác tham khảo ( ít dùng)

TIÊU CHUẨN ROME 1963 ( ít dùng)
Đáp ứng ít nhất 2 trong số các tiêu chuẩn sau :
Acid urid máu > 70mg/l ( 416,5 umol/l)
Có hạt Tophy
Có tinh thể natri urat trong dịch khớp hay lắng đọng urat trong các tổ chức khi soi kính hiển vi hay
kiểm tra hóa học
Tiền sử có viêm khớp rõ, ít nhất lúc khởi đầu bệnh, viêm khớp xuất hiện đột ngột đau dữ dội và khỏi
hoàn toàn sau 1-2 tuần
TIÊU CHUẨN NEWYORK 1966
Đáp ứng ít nhất 2 trong số các tiêu chuẩn sau:
Ít nhất có 2 đợt viêm cấp một khớp ở chi, khởi bệnh đột ngột và khỏi sau 1-2 tuần
Có 1 đợt như trên nhưng liên quan đến khớp bàn ngón chân cái
Có hạt Tophy
Dùng Colchicin giảm viêm nhiều trong 48h
VIII.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Bệnh giả Gout
Viêm khớp nhiễm khuẩn
Viêm khớp dạng thấp
Viêm khớp phản ứng
Bệnh lí khác : Viêm mô tế bào, bệnh mạch máu ngoại biên
IX.ĐIỀU TRỊ ( Tham khảo EULAR 2016 và Phác đồ Bộ y tế 2016)
1.Mục đích
-Khống chế các đợt viêm khớp gout cấp
-Ngừa tái phát
-Kiểm soát tốt các bệnh kèm theo
2.Nguyên tắc điều trị
-Khống chế các đợt gout cấp càng nhanh, càng sớm, càng tốt
− Dự phòng tái phát cơn gút, dự phòng lắng đọng urat trong các tổ chức và dự phòng biến chứng
thông qua điều trị hội chứng tăng acid uric máu với mục tiêu kiểm soát acid uric máu dưới 360 µmol/l
(60 mg/l) với gút chưa có hạt tô phi và dưới 320 µmol/l (50 mg/l) khi gút có hạt tô phi.
-Điều trị các bệnh đi kèm
3.Điều trị cụ thể
Điều trị cơn gout cấp
+ Colchicin:
Với mục đích chống viêm, giảm đau trong cơn gút cấp hoặc đợt cấp của gút mạn tính: theo quan
điểm mới colchicin không nên sử dụng liều cao vì có tác dụng không mong muốn. Nên sử dụng liều
1mg/ngày, nhưng cần dùng càng sớm càng tốt (trong vòng 12 giờ đầu khởi phát cơn gút). Phối hợp
với một thuốc nhóm chống viêm không steroid nếu không có chống chỉ định của thuốc này) để đạt
hiệu quả cắt cơn gút.
Trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định với chống viêm không steroid, colchicin dùng với liều 1mg
x 3 lần trong ngày đầu tiên (có thể cho 0,5mg cách nhau 2 giờ một lần, nhưng tối đa không quá 4mg),
1 mg x 2 lần trong ngày thứ 2, 1mg từ ngày thứ 3 trở đi. Thông thường sau 24-48 giờ sử dụng, triệu
chứng tại khớp sẽ giảm nhanh.
Test colchicin: hai ngày đầu: 1mg x 3 lần; triệu chứng tại khớp sẽ giảm nhanh sau 48 giờ. Tuy nhiên,
sau 48 giờ thường có tiêu chảy, cần kết hợp một số thuốc như loperamid 2 mg ngày 02 –viên, chia 2
lần nhằm kiểm soát triệu chứng này.
-Ngưng Colchicin trong 2-3 ngày sau khi giải quyết hết cơn cấp
-Giarm liều ở người có eGFR< 45ml/phút
CCD :
+Sử dụng Colchicin trong vòng 14 ngày trước ở BN suy gan nặng hoặc suy thận nặng, độ lọc cầu
thận < 30ml/phút
+Sử dụng đồng thời với thuốc ức chế hệ Cyt P450 hoặc ức chế P-Glycoprotein với sự hiện diện của
suy thận hoặc gan
TDP : Hay gặp tiêu chảy và đau bụng
NSAIDS
-Nên điều trị trong vòng 12-24h đầu của gout cấp
-Điều trị đơn độc hoặc phối hợp với colchicin
-Tổng số thời gian điều trị 5-7 ngày hoặc có thể dài hơn ( nên sử dụng kèm PPI)
-Ngưng 1-2 ngày sau khi lâm sàng cải thiện
CCD
-Bệnh thận mạn với độ lọc cầu thận < 60ml/phút/1,73 m2 da
-Loét dạ dày tá tràng hoạt động
-bệnh tim mạch , đặc biệt là suy tim và cao huyết áp khó kiểm soát
-Dị ứng
-Đang dùng thuốc chông đông
Các thuốc :
Diclofenac( Voltaren ) : 75-150mg/ngày, chia liều
Meloxicam (Mobic): 15mg/ngày
Celecoxib(Celebrex): 100-200mg uống mỗi 12h
Etoricoxib( Arcoxia): 120mg/ngày mỗi 24h
Glucocorticoid: Bao gồm dạng tiêm khớp, dạng uống, dạng tiêm (TM, bắp)
-Glucocorticoid tiêm khớp được chỉ định cho BN không thể uống NSAIDS hoặc Colchicin và chỉ
viêm 1-2 khớp dễ tiếp cận.Cần loại trừ nhiễm trùng khớp và áp dụng đúng quy trình kỹ thuật.
Thuốc sử dụng : Dexamethasone, Triamcinolon, Methylprednisolone
-Glucocorticoid toàn thân đường uống hay tiêm chỉ định cho người bệnh viêm nhiều khớp
Thuốc sử dụng :
Prednisolone 30-35 mg mỗi ngày vào buổi sáng khi hết cơn gout cấp, sau đó giảm liều thường 7-10
ngày thậm chí nhiều hơn nếu BN bị cơn gout cấp tái phát nhiều lần
TTM: MethylPrednisolone 40mg tiêm 1 lần mỗi sáng sau đó chuyển sang dạng uống và giảm liều
Thuốc sinh học ức chế IL1:
CD: BN không đáp ứng hoặc có chống chỉ định với các biện pháp điều trị nêu trên và những người
có cơn gout cấp tái phát thường xuyên
Các thuốc chấp thuận gồm : Canakinumab, anakinra

Ngừa tái phát :

-Ngừa vào cơn cấp :
Colchicin 0,5 mg 1-2 lần mỗi ngày( Cảnh giác với tác dụng phụ độc thần kinh tiềm tàng và độc cơ ở
bệnh nhân suy thận hay đang dùng statin, chú ý CCD)
Hoặc NSAIDS liều thấp có kèm PPI
Dự phòng ít nhất là 6 tháng hoặc 3 tháng sau khi nồng độ acid uric đạt mục tiêu( Gout không có
tophy), 3 tháng đối với Gout có tophy
Kết hợp với chế độ ăn :
Tránh các chất giàu purin như : phủ tạng động vật, hải sản, thịt đỏ.....Ăn thịt cá không quá 150g/ngày
Tránh uống bia rượu, nước ngọt có ga
Tăng cường uống sữa và ăn các chế phẩm của sữa
Cần giảm cân tập luyện thể dục thường xuyên
Uống nhiều nước
Tránh các thuốc làm tăng acid uric máu
Tránh các yếu tố khởi phát : Stress, chấn thương.....
Vitamin C 500mg/ngày
Thuốc làm giảm acid uric máu :
Nguyên tắc :Không dùng trong đợt cấp
Từ liều thấp tăng dần đến liều điều trị, dùng liên tục không ngắt quãng
Cần dùng các thuốc ngừa gout cấp trong thời kỳ đầu

Thuốc chồng tổng hợp Acid uric ( ức chế Xanthine oxydase) : Đầu tay
-Allopurinol : khởi đầu 100mg/ ngày tăng dần đến 300mg/ ngày uống một lần duy nhất sau ăn( tăng
100mg mỗi 2-4 tuần
Liều tối đa đa 900mg/ ngày nếu không đạt mục tiều băng Allopurinol liều thích hợp chuyển sang
Febuxotat: 80mg mỗi 24h có thể tăng đến 120mg/24h nếu cần

Thuốc tăng đào thải acid uric khỏi cơ thể

Probenecid : Khởi đầu 250mgx2/ngày, tăng 0,5g mỗi tuần và duy trì 500mgx2/ngày
Tối đa 2g/ngày
Tăng nguy cơ sỏi thận

Sulfinpyrazone : Khởi đầu 50mg x2/ngày tăng dần 100mgx3/ngày

Tối đa 200mgx3/ngày
X. TIẾN TRIỂN - BIẾN CHỨNG
− Thông thường có 1 - 2 cơn mỗi năm, khoảng cách các cơn ngắn lại, 10 - 20 năm sau cơn đầu tiên,
xuất hiện các tophi và bệnh khớp urat làm hạn chế vận động. Bệnh nhân chết do suy thận hay do tai
biến mạch máu.
− Có một số thể nhẹ hơn, cơn gút ít xảy ra, không có tophi. Cũng có một số thể nặng hơn, xảy ra ở
người trẻ < 30 tuổi, cơn gút dày liên tiếp, tophi và bệnh khớp do urat xuất hiện sớm.