BS.

PHẠM LONG THỦY TÚ

1
 MỤC TIÊU
1. Giải thích được nguyên nhân- cơ chế bệnh sinh VKDT theo YHHĐ và
YHCT
2. Phân tích được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc trưng của bệnh
VKDT theo YHHD
3. Vận dụng được tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT theo ARA (ACR) 1987 và
EULAR 2010
4. Phân tích và giải thích được đặc điểm các hội chứng bệnh của VKDT theo
YHCT
5. Giải thích được cơ sở lí luận của việc điều trị VKDT theo phương pháp Y
học hiện đại và Y học cổ truyền
6. Giải thích được vai trò và tác dụng của từng vị thuốc YHCT trong mỗi bài
thuốc
7. Vận dụng kiến thức để theo dõi, đánh giá và tiên lượng được diễn tiến của
bệnh VKDT, nhằm phòng ngừa biến chứng của bệnh và biến chứng của
điều trị
PRE-TEST
 MỘT SỐ THUẬT NGỮ VIẾT TẮT
• RA: Rheumatoid Athritis
• ACR: American College of Rheumatology
• EULAR: European League Against
Rhumatism)
• RF: Rheumatoid factor
• Anti CCP: Anti citrullinated protein
• VS - Vitesse de Sédimentation
• ESR - Erythrocyte Sediment Rate hay Sed
Rate
• CRP: C-reactive protein
 ĐẠI CƯƠNG
Khái niệm chung:
• Viêm khớp dạng thấp là một bệnh lý
tự miễn điển hình, diễn biến mạn tính
với các biểu hiện tại khớp, ngoài
khớp và toàn thân ở nhiều mức độ
khác nhau.
• Tổn thương cơ bản của bệnh là hiện
tượng viêm của màng hoạt dịch.
• Bệnh diễn biến phức tạp, gây hậu quả
nặng nề vì vậy cần được điều trị tích
cực ngay từ đầu để làm ngưng hoặc
làm chậm diễn tiến của bệnh, hạn chế
tàn phế và nâng cao chất lượng sống
cho người bệnh
 ĐẠI CƯƠNG
Lịch sử của bệnh VKDT:
• Bệnh được biết đến từ thời Hyppocrate, thế kỉ thứ V
trước Công nguyên
• Từ thế kỷ XVII, hiểu biết về bệnh ngày càng rõ hơn
- Năm 1800, bác sĩ Landré Beauvrais A.J (Pháp) đã mô
tả bệnh qua 9 BN nữ trong luận án tiến sĩ y học của
mình.
- Năm 1858, bác sĩ Garrod A.B ( Anh) đã đặt tên bệnh
là Rheumatoid Arthritis (VKDT), tên này được sử
dụng trên toàn thế giới đến nay
• Năm 1896: Bs Bannatyne G.A ( Anh) đã mô tả được
tổn thương khớp trên hình ảnh X quang
• Năm 1912: Bs Billing F (Mỹ) phát hiện được yếu tố
dạng thấp (RF) trong máu người bệnh
• Năm 1958: Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) đưa ra tiêu
chuẩn chẩn đoán VKDT đầu tiên
• Năm 1987: Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) đưa ra tiêu
chuẩn chẩn đoán VKDT thứ 2
• Năm 2010: Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) và Liên
đoàn chống thấp khớp Châu Âu (EULAR) đưa ra tiêu
chuẩn chẩn đoán VKDT mới, giúp chẩn đoán bệnh
sớm hơn, đáp ứng nhu cầu cần điều trị sớm của bệnh.
 ĐẠI CƯƠNG
• DỊCH TỄ HỌC:
✓ Tỉ lệ mắc bệnh chung: 0.5-1% dân số người lớn
✓ Lứa tuổi thường gặp: 30-60 tuổi, có thể ở bất kỳ tuổi
nào, kể cả trẻ em
✓ Thường gặp ở nữ, tỉ lệ nữ/nam là 2- 3/1. Sau 50 tuổi,
tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ gần bằng nhau
✓ Khoảng 50% bị ảnh hưởng chức năng nặng nề và
giảm 5-7 năm tuổi thọ
HẬU QUẢ CỦA VKDT
33% giảm hay mất khả năng lao động sau 5 năm
40% tàn phế do biến dạng khớp sau 10 năm
60% BN có tổn thương khớp trong 2 năm đầu
 Diễn tiến tự nhiên của bệnh
• Thời gian xuất hiện bệnh rất khác nhau
• Trong những năm đầu tiên: (5 năm), VKDT thường diễn
tiến tự nhiên như sau:
- Chỉ có 1 đợt viêm duy nhất, rồi tự lui bệnh trong thời
gian 1 năm (20% trường hợp)
- Có nhiều đợt tiến triển, có xu hướng tăng nặng dần,
chiếm 70% các trường hợp
- Bệnh tiến triển nặng ngay từ đầu, không có đợt tạm lui
bệnh, chiếm 10%

37
 DIỄN TIẾN CỦA VKDT

https://www.researchgate.net/figure/Clinical-course-patterns-in-rheumatoid-
arthritis_fig3_264384635
 NGUYÊN NHÂN VKDT
Nguyên nhân bệnh VKDT cho đến nay vẫn chưa được làm
rõ, tuy nhiên có lên quan đến các yếu tố sau:
- Yếu tố nhiễm trùng: virus, vi khuẩn, dị nguyên, nấm, vi
khuẩn đường tiêu hóa, virus Epstein Barr, Rubella, v
khuẩn Porphyromonas Gingivalis gây bệnh viêm nha
chu… đã và đang được nghiên cứu
- Yếu tố Hormon: liên quan rõ rêt với tuổi và giới ( 70-
80% ở nữ, 60-70% ở nam, gặp ở người trên 30 tuổi)
- Yếu tố di truyền: chiếm 50% nguy cơ mắc bệnh. Bệnh
liên quan đến phức hợp hòa hợp tổ chức chính ( Major
Histocompatibility Complex-MHC) và các kháng nguyên
bạch cầu người (Human Leukocyte Antigen-HLA) HLA
DR4 và HLA DR1. Khoảng 70-80% bệnh nhân VKDT có
yếu tố này
- Các đáp ứng miễn dịch: miễn dịch dịch thể và miễn
dịch qua trung gian tế bào, sự hiện diện của các
cytokines ( Interleukine 6, Interleukine 1, TNF α…)
và các lympho T và B …trong cơ chế bệnh sinh phức
táp của bệnh
- Yếu tố thuận lợi khác: hút thuốc lá, môi trường ẩm
thấp, cơ thể suy yếu mệt mỏi, nhiễm lạnh, phẫu thuật,
căng thẳng…có thể ảnh hưởng đến diễn tiến và mức
độ bệnh.
 CƠ CHẾ BỆNH SINH VKDT
Có vai trò quan trọng của các đáp ứng miễn dịch,
cytokines và những yếu tố khác như:
• Lympho B ( miễn dịch dịch thể)
• Lympho T ( miễn dịch qua trung gian tế bào )
• Các tế bào (đại thực bào, nội mạc mạch máu,
tương bào, tế bào tua gai…)
• Yếu tố cơ địa ( tuổi, giới, HLA…)
• Các cytokines ( TNFα, IL6, IL1...)
 CƠ CHẾ BỆNH SINH
Các tế bào lympho T, sau khi nhận diện và tiếp xúc với
kháng nguyên” có đặc tính gây viêm khớp” ở màng
hoạt dịch. Các tế bào trình diện kháng nguyên có thể là
kháng nguyên ngoại sinh (vi khuẩn, virus…) hay nội
sinh (các peptide bị citrullin hóa). Sự nhận diện kháng
nguyên sẽ kích hoạt 1 loạt đáp ứng miễn dịch như:
➢ Kích thích tế bào lympho B sản sinh ra các tự kháng
thể ( RF, antiCCP)
➢ Kích thích các BC đa nhân, đại thực bào, tế bào tua
gai, tế bào hoạt dịch dạng nguyên bào sợi…sản xuất
các cytokines gây viêm (IL1, IL6, TNFα…), các men
tiêu protein, các NO, các chất trung gian gây viêm…
 CƠ CHẾ BỆNH SINH
➢Hậu quả của quá trình này dẫn đến: Màng
hoạt dịch bị viêm (phù nề và dày lên), tăng
sinh, hình thành các màng mạch mới (panus),
xâm lấn vào sụn khớp, phá hủy đầu xương tạo
nên tổn thương “ăn mòn” hay “khuyết” xương
đặc trưng của bệnh VKDT
 Đáp ứng miễn dịch trong VKDT: tương tác
giữa các tế bào và cytokines
RF
Limpho Phức hợp miễn dịch
anti-CCP
B

Limpho Bổ thể
T -IFN &

Cytokines BC trung
Các tế bào tính
trình diện khác (IL-17) Đại thực bào
kháng nguyên

Limpho B hoặc TB Mast

Đại thực bào Tế bào hoạt TNF
dịch IL-1, IL-6, Tế bào sụn
MÀNG …
MẠCH
Hủy cốt bào

Sụn khớp Sản sinh các men collagenase và

những chất tiêu protein khác Xương
 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA TỔN THƯƠNG
NGOÀI KHỚP

•Toàn thân
– Đáp ứng viêm
– Thiếu máu
– Mệt mỏi, trầm
cảm
– Loãng xương
– Bệnh tim
mạch

N Engl J Med 2011;365:2205-19.

CÁC GIAI ĐOẠN TỔN THƯƠNG CỦA VKDT
ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH TRONG VKDT
 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
• Dấu hiệu sớm của bệnh VKDT:
- Cứng khớp buổi sáng
- Viêm nhẹ một vài khớp ở chi. Ở tuổi trung niên, dấu
hiệu đau cơ thường dễ nhầm lẫn.
- Thời gian vài ngày đến vài tuần
- Thời điểm chẩn đoán xác định VKDT thường là sau
khi khởi bệnh ít nhất 6 tháng, nhiều trường hợp chẩn
đoán trễ, có thể nhiều năm
• Dấu hiệu toàn phát:
- Toàn thân: Gầy sút, sốt, mệt mỏi, chán ăn, mất ngủ,
tê mỏi các đầu chi, ra nhiều mồ hôi…
11
Biểu hiện tại khớp

• Cứng khớp buổi sáng ≥ 1 giờ

• Viêm màng hoạt dịch các
khớp ngoại biên, vị trí
thường gặp như :
• Thường đối xứng
• Có thể tràn dịch khớp gối
hoặc khớp cổ tay
Tùy theo diễn tiến bệnh, có thể phân làm 2 nhóm
triệu chứng:
• Các dấu hiệu và triệu chứng có thể hồi phục, liên
quan đến tình trạng viêm màng hoạt dịch:
- Cứng khớp buổi sáng
- Viêm (sưng nóng đỏ đau) các khớp ngoại vi
- Tràn dịch khớp (thường 2 khớp gối)
• Cấu dấu hiệu và triệu chứng không thể hồi phục
- Hư hỏng về chức năng và giải phẫu của khớp
- Tổn thương sụn khớp, đầu xương, gân cơ, dây chằng

13
 MỘT SỐ BIỂU HIỆN ĐẶC TRƯNG

DẤU GIÓ LÙA (lệch trụ) BD DẠNG NÚT

VIÊM BAO HOẠT DỊCH

NGÓN TAY CỔ CÒ BÀN CHÂN BIẾN DẠNG

https://www.waynecheng.com/rheumatoid-arthritis-of-the-cervical-spine/
 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG NGOÀI KHỚP
• Viêm mạch máu: thường
gặp cở động mạch nhỏ ở
bàn tay, bàn chân, dẫn đến
các nhồi máu ở vùng mòng
• Nốt thấp (da, phổi)
• Viêm khô giác- kết mạc
mắt
• H/C ống cổ tay, cổ chân
• Viêm màng phổi, tràn dịch
màng phổi, viêm phổi mô
kẽ, viêm màng ngoài tim,
viêm cơ tim, thận…
• Thiếu máu
• Loãng xương và gãy
xương
 CẬN LÂM SÀNG
• Yếu tố dạng thấp RF: (Rheumatoid Factor)
- Dương tính ở 50-75% bệnh nhân VKDT
- Thường xuất hiện muộn : 6 tháng đến 1 năm sau khởi
phát bệnh
• 3 – 5% (+) ở người bình thường
• (+) giả: Lupus, Xơ gan, Viêm gan B & C, nhiễm virus
(Rubella, EBV, CMV), nhiễm khuẩn mạn (lao, giang
mai), bệnh lý ác tính (lymphoma),…
• Dấu hiệu tiên lượng bệnh nặng, nhất là (+) với hiệu giá
cao

24
Kháng thể kháng peptid citrulline vòng (Anti CCP)
(Anti- cyclic citrulinated peptide antibodies)
Là một IgG của một tự kháng thể trong huyết thanh
hoặc huyết tương đặc hiệu với peptide được tổng hợp
từ gan dạng vòng
- Anti CCP có độ đặc hiệu cao, có thể lên tới 90%
- Dương tính trong 70-80% bệnh nhân VKDT đã được
chẩn đoán rõ và 50% trong VKDT sớm
- Nếu BN đã được chẩn đoán VKDT, anti CCP được
dung để tiên lượng
• Công thức máu: giảm số lượng hồng cầu,
tăng tiểu cầu và tăng nhẹ bạch cầu là dấu hiệu
thường gặp nhất.
• Tốc độ máu lắng (VS hay ESR): đánh giá
tình trạng viêm hay hoạt tính của bệnh, theo
dõi tiến triển của bệnh cũng như đáp ứng điều
trị
• CRP: thường tăng trong bệnh lý viêm, tự miễn
và nhiễm khuẩn. Nếu trên BN VKDT mà CRP
tăng rất cao, cần xem xét cẩn thận khả năng
BN có bội nhiễm.
 Hình ảnh học
✓ X quang: chụp 2 bàn tay thẳng hoặc các khớp bị tổn
thương
- Giai đoạn đầu XQ thường bình thường hoặc chỉ thấy sưng
mô mềm hoặc mất chất khoáng ở đầu xương
- Giai đoạn muộn: tổn thương ăn mòn ở đầu xương và nặng
dần theo tiến trình của bệnh, nặng hơn là hình ảnh ăn mòn
sụn khớp, hẹp khe khớp, lệch trục, trật khớp, thoái hóa
thứ phát…
✓ Siêu âm khớp, siêu âm doppler: đánh giá tình trạng viêm
màng hoạt dịch
✓ Đo mật độ xương (BMD: Bone mineral density): đánh
giá khối lượng xương, chẩn đoán thiếu xương-loãng
xương và nguy cơ gãy xương trên BN VKDT
25
26
 TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VKDT THEO ACR 1987
1. Cứng khớp buổi sáng: kéo dài trên 1 giờ.
2. Viêm tối thiểu 3 trong số 14 nhóm khớp sau: ngón tay gần, bàn ngón
tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (2 bên).
3. Trong đó ít nhất một khớp thuộc vị trí sau: ngón gần, bàn ngón tay,
cổ tay.
4. Viêm khớp đối xứng.
5. Hạt dưới da ( nốt thấp).
6. Yếu tố thấp RF (+).
7. Dấu hiệu X-quang khớp điển hình : bàn tay và cổ tay thấy bào mòn
và mất khoáng đầu xương.
Chẩn đoán xác định khi: có ≥ 4 tiêu chuẩn và tiêu chuẩn 1-4 kéo dài ít nhất 6
tuần.
Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91-94% và độ đặc hiệu 89% trên BN VKDT đã
tiến triển
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN VKDT THEO ACR/EULAR 2010
Dân số mục tiêu : Bệnh nhân
1) Có ít nhất 1 khớp được xác định viêm màng hoạt dịch trên LS (sưng)
2) Viêm màng hoạt dịch không do các bệnh lý khác
Chẩn đoán xác định VKDT: ≥ 6/10 điểm
A. Biểu hiện viêm tại khớp Điểm
1 khớp lớn 0
2−10 khớp lớn 1
1−3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 2
4−10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 3
>10 khớp (ít nhất phải có 1 khớp nhỏ) 5
B. XN huyết thanh (ít nhất phải có 1 XN)
RF âm tính và Anti CCP âm tính 0
RF dương tính thấp hoặc Anti CCP dương tính thấp (≤ 3 lần bt) 2
RF dương tính cao hoặc Anti CCP dương tính cao 3
C. Các phản ứng xảy ra trong đợt cấp (ít nhất phải có 1 XN)
CRP bình thường và ESR bình thường 0
CRP hoặc ESR tăng 1
D. Thời gian của triệu chứng
<6 tuần 0
≥6 tuần 1
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Lupus ban đỏ hệ thống

• Thoái hóa khớp
• Viêm khớp Gout mạn và giả Gout
• Viêm cột sống dính khớp
• Viêm khớp vảy nến
• Viêm khớp nhiễm khuẩn ( bao gồm lao khớp)

43
 ĐÁNH GIÁ ĐỢT TIẾN TRIỂN
VKDT THEO EULAR
Có ít nhất 3 khớp sưng.
Và có ít nhất một trong số 3 tiêu chí sau:
Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên.
•Khi thầy thuốc ấn ngón tay cái vào một khớp
– Nếu bệnh nhân không đau: 0 điểm
– Đau nhẹ: 1 điểm
– Đau vừa (nhăn mặt): 2 điểm
– Đau nhiều (gạt tay thầy thuốc ra): 3 điểm.
•Chỉ số Ritchie là tổng điểm của các khớp trong cơ thể.
Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút.
Tốc độ máu lắng giờ đầu 28 mm.
 Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh
theo DAS 28 (DAS: Disease activity score)

• DAS 28 < 2,6 Bệnh không hoạt động

• 2,6 ≤ DAS 28 < 3,2 Hoạt động bệnh mức

độ nhẹ

• 3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1 Hoạt động bệnh mức

độ trung bình

• DAS 28 >5,1 Bệnh hoạt động mạnh

http://www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html
 BIẾN CHỨNG VKDT
Biến chứng của bệnh:
•Teo cơ
•Cứng khớp, biến dạng khớp, lệch trục khớp
•Lỏng lẻo các dây chằng, co rút gân cơ
•Thiếu máu, Loãng xương…
Biến chứng của điều trị:
•Tác dụng phụ của các thuốc kháng viêm: trên hệ tiêu hóa,
hệ tim mạch, hệ hô hấp, hệ cơ xương, hệ niệu, hệ tạo máu.
•Tác dụng phụ của các thuốc điều trị cơ bản: trên cơ quan
tạo máu, hệ miễn dịch (tăng nguy cơ nhiễm trùng và
nhiễm lao…)

41
 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
HÀNH CHÍNH
•- Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ X
•- Giới: Nữ
•- Tuổi: 50
- Địa chỉ: Đắk Lắk
- Nghề nghiệp: Làm nông (đã nghỉ)
LDNV: Đau nhiều khớp
BỆNH SỬ:
•Cách nhập viện 3 tuần, sau khi ngủ dậy bệnh nhân sưng đau khớp cổ tay, khớp bàn
ngón 2,3 bàn tay P, cứng khớp buổi sáng khoảng 45 phút, bệnh nhân tập vận động các
khớp thì giảm cứng khớp. Bệnh nhân không sốt, cảm giác ớn lạnh, các khớp đau tăng
khi gặp lạnh, người mệt mỏi, ăn uống tiêu tiểu bình thường. Bệnh nhân tự mua thuốc
uống triệu chứng giảm ít.
•Cách nhập viện 2 ngày, bênh nhân cảm thấy sốt, sưng đau nhiều các khớp cổ tay, bàn
ngón tay 2,3 hai bên, khớp gối bên T, cứng khớp buổi sáng trên 1 giờ nên nhập viện
Nhân dân Gia Định
•Trong thời gian bệnh, bệnh nhân cảm thấy người mệt mỏi, không ho, không khó thở,
không đau đầu, không đau ngực, không sụt cân, ăn uống ít do đau, tiêu tiểu tự chủ.
 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
TIÊN CĂN
1. Bản thân
a)Sản phụ khoa: PARA 4004, mãn kinh 3 năm
b)Bệnh lý
-Chưa ghi nhận tiền căn THA, Đái tháo đường, Rối loạn lipid máu, viêm loét dạ dày tá
tràng
a)Thói quen:
-Không hút thuốc lá, không uống rượu bia
a)Dị ứng thuốc và thực phẩm: chưa ghi nhận trước đây
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

CÂU HỎI:
•Anh chị cần khai thác thêm những thông tin gì
trong bệnh sử và tiền căn?
 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
KHÁM
Sinh hiệu:
Huyết áp 120/70, nhiệt độ 38 độ C, nhịp thở 16 lần/ phút
KHÁM CƠ XƯƠNG KHỚP
❖Khớp gối :
-Sưng nóng đỏ khớp gối T, không biến dạng
-Ấn đau quanh khớp gối
-Không giới hạn biên độ vận động khớp gối.
❖Khớp bàn tay :
-Sưng nóng đỏ khớp cổ tay, bàn ngón tay 2,3 hai bên; Ấn đau.
-Giới hạn gập duỗi các khớp, không biến dạng khớp.
❖Nốt thấp (-), Hạt Tophi (-)
CÁC CƠ QUAN KHÁC TRONG GIỚI HẠN BÌNH
THƯỜNG
 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
• KẾT QUẢ CLS
• CTM bình thường, RF (-)
Glucose 5.43 4.11-6.05 mmol/L
SGOT(AST) 36 49 U/L
SGPT(ALT) 39 <41 U/L
Ure 5.55 2.5 -7.5 mmol/L
Creatinine 59.76 62-106 µmol/L
Cholesterol 3.91 <5.2 mmol/L
LDL-c 2.44 <3.4 mmol/L
HDL-c 0.37 1.3-1.5 mmol/L
Triglyceride 2.42 <1.7 mmol/L
Acid uric 360 200-420 umol/l
VS 35
60
 MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ VKDT

ĐẠT VÀ DUY TRÌ TÌNH TRẠNG HOẠT TÍNH

BỆNH THẤP HOẶC LUI BỆNH:
1. Lâm sàng:
2,6 ≤ DAS 28 < 3,2 hoặc DAS 28 < 2.6
2. XQ: ngăn ngừa huỷ hoại khớp
3. Duy trì-cải thiện chức năng vận động và sinh
hoạt
 MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
LUI BỆNH LUI BỆNH LUI BỆNH
LÂM SÀNG XQUANG CHỨC NĂNG

Mục tiêu lâm sàng Mục tiêu trên Xquang Mục tiêu về chức năng
Clinical outcomes1 Radiographic outcomes2 Functional outcomes2

Giảm /phòng ngừa Ngăn chặn TỔN

VIÊM THƯƠNG KHỚP
Duy trì, cải thiện
CHỨC NĂNG KHỚP
Kiểm soát ĐAU

CHẤT LƯỢNG SỐNG

1. Combo B et al Ann Rheum Dis 2007;66:34-45

2. Mader R, Keystone E J Rheum 2007;34 (Suppl 80):16-24
3. American College of Rheumatology (ACR) Arthritis Rheum 2002;46:328-346
4. Kosinski M et al Am J Manag Care 2002;8:231-240
 ĐIỀU TRỊ VKDT
• NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Điều trị tích cực, toàn diện và dài hạn ngay từ đầu,
gồm:
- Điều trị triệu chứng bằng thuốc kháng viêm, giảm
liều duy trì liều thấp nhất có hiệu quả
- Điều trị cơ bản bằng các thuốc DMARDs kinh điển,
thuốc sinh học tùy thuộc vào từng người bệnh
- Phục hồi chức năng vận động của khớp
- Theo dõi, phòng ngừa và điều trị các biến chứng của
bệnh và biến chứng của điều trị
 ĐIỀU TRỊ VKDT

TRIỆU Nội khoa

CHỨNG
Ngoại khoa
ĐIỀU TRỊ
TOÀN DIỆN Biện pháp
khác

DMARDs
CƠ BẢN Cổ điển
Sinh học
 ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ
ĐIỀU TRỊ THUỐC
Điều trị triệu chứng: nhằm cải thiện triệu chứng viêm,
giảm đau, duy trì khả năng vận động (nhưng không làm
thay đổi được sự tiến triển của bệnh). Các nhóm thuốc
thường sử dụng gồm có:
• Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs)
• Thuốc Corticosteroids ( prednisolone, prednisone,
methylprednisolone)
• Thuốc giảm đau đơn thuần
 NSAIDS
Thuốc Biệt Dạng sử Liều tối T T Chỉnh liều
dược dụng (mg) đa max 1/2 trong các
(mg/ngà (giờ) (giờ bệnh lý đặc
y) ) biệt
Acetic Acids

Diclofenac Voltaren Viên nén: 225 1-2 2 Tần suất tăng

25, 50,75 men gan cao

Oxicams

Meloxicam Mobic Viên nén: 15 5-6 20

7.5, 15

COX2 Selective
Inhibitors
(Coxibs)
Celecoxib Celebre Viên nhộng: 400 3 11 CCĐ ở BN dị
x 100, 200, ứng
400 Sulfonamide
 CORTICOSTEROIDS
(Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone)

- Là nhóm thuốc kháng viêm mạnh, thường sử dụng ngắn hạn

trong lúc chờ đợi các thuốc điều trị cơ bản có hiệu lực, nhất
là khi hoạt tính bệnh cao.

- Liều trung bình đối với hoạt tính bệnh mức độ vừa:
Methylprednisolon (hoặc tương đương): 16-32mg/
ngày, uống hàng ngày vào 8 giờ sáng, sau ăn.
- Corticoseroids sử dụng dài hạn trong những trường hợp bệnh
nhân nặng, bệnh kéo dài, phụ thuộc corticoid hay suy thượng
thận do thuốc. Khi đạt được mục tiêu điều trị, giảm liều dần
và duy trì liều thấp nhất có hiệu quả khi điều trị cơ bản có
hiệu lực ( 6-8 tuần)
Liều dùng: 5-8mg/ ngày hoặc cách ngày hoặc ngưng (
nếu có thể)
Chuyển đổi liều Glucocorticoid
CORTICOIDS: TÁC DỤNG PHỤ
 ĐIỀU TRỊ CƠ BẢN
• Điều trị cơ bản bằng các thuốc chống thấp
làm thay đổi tiến triển của bệnh (Disease
Modifying Anti Rheumatic Drug-DMARDs)
để làm chậm hoặc làm ngừng tiến triển của
bệnh, cần điều trị lâu dài và theo dõi các triệu
chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong suốt thời
gian điều trị).
THUỐC DMARDs CỔ ĐIỂN
 CÁC NHÓM THUỐC DMARDs

• Thuốc kinh điển: methotrexate (MTX), sulfasalazine (SSZ),

hydroxycloroquine (HCQ), Leflunomide …đường uống.
+ Methotrexat (MTX) khởi đầu 10-20 mg một lần mỗi tuần, tối
đa 25mg/ tuần
+ Hoặc sulfasalazin (SSZ) khởi đầu 500 mg/ ngày, tăng mỗi 500
mg mỗi tuần, duy trì ở liều 1000 mg x 2 lần mỗi ngày. Liều tối đa
300mg/ ngày
• Thuốc sinh học: kháng interleukin 6, kháng TNFa, kháng
lympho B, khaa1ng lympho T, kháng interleukin 1…được chỉ
định khi người bệnh kháng trị với DMARDs kinh điển, thể nặng
hoặc tiên lượng nặng.
• Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc DMARDs trên bệnh nhân
VKDT cần phối hợp với chuyên gia về cơ xương khớp để xác
định liều lượng thuốc, theo dõi, đánh giá hiệu quả cũng như quản
lý tác dụng phụ của thuốc một cách phù hợp trên từng bệnh nhân
 DMARDs cổ điển THUỐC SINH HỌC
• Hiệu quả khi đơn trị • Hiệu quả cao hơn
• Hiệu quả hơn khi phối DMARD cổ điển khi đơn
hợp trị cũng như phối hợp
• Cơ chế tác dụng thường • Cơ chế tác dụng được
không rõ làm rõ
• Khởi phát tác dụng chậm • Dung nạp tốt
Mất dần hiệu quả theo • Duy trì đáp ứng trên
thời gian nhiều BN
• Nhiều tác dụng phụ • Nhiều tác dụng phụ
• Rẻ tiền • Chi phí điều trị cao

Mark D Cohen. The role of biologics in optimizing RA treatment:a return to monotherapy. Medscape Multisecialty
 HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ VKDT THEO EULAR 2019

https://www.researchgate.net/figure/Treatment-strategy-for-patients-with-RA-in-EULAR-recommendations-for-the-management-of_fig1_343256495
 ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP KHÁC
Các biện pháp hỗ trợ:
- Duy trì chế độ ăn uống hợp lý, giàu vitamin và khoáng chất,
đầy đủ acid amin cần thiết cho cơ thể. Hạn chế đường, bột,
chất béo bão hòa, muối và không hút thuốc lá.
- BN cần có chế độ luyện tập, vận động thường xuyên chống co
rút gân cơ, chống dính khớp và teo cơ
- Trong đợt viêm cấp: để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê
độn không đúng tại khớp, có thể dùng nẹp chỉnh hình để tránh
co rút các khớp vào ban đêm
- Khuyến khích BN tập khi triệu chứng viêm thuyên giảm, tăng
dần, nhiều lần trong ngày, phù hợp với từng người bệnh
- Giáo dục sức khỏe, khuyến khích người bệnh tuân thủ các chế
độ điều trị, luyện tập và theo dõi.
53
 ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP KHÁC
Phòng ngừa và điều trị các biến chứng của bệnh,
của điều trị, các bệnh kèm theo như:
• Viêm loét dạ dày tá tràng do thuốc và hoặc nhiễm
vi khuẩn HP
• Loãng xương và thiếu xương: bổ sung Calcium và
vitamin D nếu BN sử dụng corticosteroid trên 1
tháng, Biphosphonate khi có loãng xương
• Thiếu máu: Bổ sung acid folic, sắt, B12 và nhất là
kiểm soát tình trạng viêm.
• Điều trị ngoại khoa khi có chỉ định
 THEO DÕI, TIÊN LƯỢNG

THEO DÕI:
- Xét nghiệm định kỳ: CTM, VS, CRP, creatinine, AST,
ALT mỗi 2 tuần trong tháng đầu, mỗi tháng trong 3
tháng tiếp theo, sau đó mỗi 3-6 tháng tùy diễn tiến của
bệnh, đáp ứng của điều trị hoặc tác dụng phụ (độc tính
của thuốc )
- Xét nghiệm bất kỳ ( khi cần)
- Đo BMD mỗi 6 tháng hoặc 1 năm để đánh giá tình
trạng mất xương do bệnh lý hoặc do điều trị thuốc
glucocorticoid kéo dài
TIÊN LƯỢNG
TIÊN LƯỢNG NẶNG KHI:
• Tổn thương nhiều khớp ngay từ khi khởi phát bệnh
• Chức năng hoạt động khớp giảm nhiều
• Hoạt tính của bệnh (DAS 28) thường xuyên cao, đáp ứng kém
với điều trị
• BN là nữ, BN lớn tuổi hoặc khởi bệnh sớm trước 30 tuổi
• Hình ảnh ăn mòn trên XQ sớm
• RF (hoặc Anti CCP) (+) cao
• Tăng VS (hoặc CRP) cao
• HLA-DR1 hoặc HLA-DR4 (+)
• Biểu hiện ngoài khớp: nốt thấp, viêm mạch máu, H/C felty
 Y HỌC CỔ TRUYỀN
• Bệnh danh theo YHCT
• Triệu chứng bệnh lý của VKDT theo YHHĐ nêu
trên cũng được mô tả trong phạm vi các bệnh
chứng của YHCT như:
• Chứng Tý
• Lịch tiết phong, Hạc tất phong.
• Chứng Tý: đồng âm với Bí, tức bế tắc lại không
thông. Tý vừa được dùng để diễn tả biểu hiện của
bệnh như là tình trạng đau, tê, mỏi, nặng, sưng,
nhức, buốt…..ở da thịt, khớp xương; vừa được
dùng để diễn tả tình trạng bệnh sinh là sự bế tắc
không thông của kinh lạc, khí huyết.
• Khái niệm chứng Tý xuất hiện sớm nhất trong sách Hoàng đế
nội kinh. Chủ yếu các ghi chép về chứng Tý được tìm thấy
trong chương Tý luận . Trong các tài liệu kinh điển, nguyên
nhân gây chứng Tý bao gồm ngoại nhân, nội thương và bất nội
ngoại nhân
• Trong các y văn trước đây đều phân loại chứng Tý thành 2 thể
lớn là Phong hàn thấp tý (gồm Phong tý, Hàn tý, Thấp tý) và
Phong thấp nhiệt tý. Tuy nhiên, sự phân loại này không phản
ánh được toàn bộ các chứng trạng của bệnh VKDT.
• Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm khớp dạng thấp
của Hiệp hội Y học cổ truyền Trung Quốc năm 2018, VKDT
được phân thành 8 hội chứng: Phong thấp tý trở, Hàn thấp tý
trở, Thấp nhiệt tý trở, Đàm ứ tý trở, Ứ huyết tý trở, Khí huyết
lưỡng hư,Can Thận hư và Khí âm lưỡng hư
 NGUYÊN NHÂN- CƠ CHẾ BỆNH SINH THEO YHCT
• Do ngoại nhân:
• Ba khí Phong, Hàn, Thấp xâm phạm vào kinh lạc trước sau đó
xâm phạm vào xương khớp thì nặng nề, khó cử động, vào mạch thì
huyết đọng không lưu thông, vào gân thì co duỗi khó khăn. Phong
tính hành, khi phong tà xâm nhập thì đau không cố định mà di
chuyển. Thấp tính nặng, đục, dính, cho nên thấp tà làm cho các
khớp sưng đau, nặng nề. Hàn và thấp là âm tà làm cho khí ngưng
trệ, tắc trở, chủ về co rút, chủ về đau. Khi gặp lạnh và ẩm thì đau
tăng, co duỗi khó khăn, gặp ấm nóng thì dễ chịu. Ngày thuộc
dương, đêm thuộc âm, nên ngày đau nhẹ đêm đau nặng.
• Hoặc Thấp Nhiệt tà xâm nhập vào cơ thể và uất trệ ở kinh lạc, ứ ở
các khớp gây nên đau, tại chỗ sưng, nóng, đỏ và co duỗi khó khăn.
Thấp nhiệt thịnh làm dinh vệ bất hòa nên sốt, sợ gió. Thấp nhiệt ứ
trệ lâu ngày hóa táo tổn thương tân dịch gây khát nước, nước tiểu
màu vàng. Nhiệt tà nhiễu loạn ở tâm gây bứt rứt, khó chịu
 NGUYÊN NHÂN- CƠ CHẾ BỆNH SINH THEO YHCT
• * Do nội thương: Do nguyên khí suy yếu, hoặc có sẵn khí
huyết hư suy, hoặc do bệnh lâu ngày, dùng thuốc kéo dài tổn
thương khí huyết, Can, Tỳ, Thận, tà khí nhân cơ hội xâm nhập
gây bệnh.
➢ Thận chủ cốt tàng chân âm, là nơi trú ngụ của nguyên dương
lấy tiên thiên làm gốc, can chủ cân, điều khiển toàn thân, cân,
khớp. Bệnh lâu ngày làm tổn thương phần âm dẫn đến thận
thủy thiếu hụt. Thận thủy không dưỡng được can mộc, làm
cân cốt, mạch lạc không được nuôi dưỡng gây đau khớp, cơ
thể tê bì, co duỗi hạn chế, vận động khó khăn. Can thận âm
hư, mạch lạc không vinh nhuận, huyết mạch bất thông, khí
huyết ngưng trệ làm khớp sưng, biến dạng.
 Môi trường ẩm thấp, thay đổi Chính khí hư, tiên thiên bất túc,
nhiệt độ đột ngột lao lực, RL tình chí, ăn uống
+ không điều độ
PHONG HÀN THẤP /PHONG +
THẤP NHIỆT TÀ PHONG HÀN THẤP/ THẤP
NHIỆT TÀ

TẮC TRỞ KINH LẠC- QUAN TiẾT

ĐỢT CẤP VKDT : SƯNG- NÓNG – ĐỎ-
ĐAU
Bệnh kéo dài không khỏi
Hoặc điều trị không đúng

RL chức năng Can , Khí trệ huyết ứ/

Khí huyết hư tổn quan tiết
Tỳ, Thận
CẢM PHẢI NGOẠI TÀ
ĐỢT CẤP VKDT/ MẠN
 Bệnh cảnh lâm sàng
• Theo tài liệu Phong thấp bệnh học trong Đông Y của các tác giả
Vương Thừa Đức, Thẩm Phi An và Hồ Âm Kỳ, VKDT được chia ra
các thể bệnh lâm sàng như: Phong thấp tý, Hàn thấp tý, Thấp nhiệt
tý, Đàm ứ tý, Khí huyết lưỡng hư, Can thận bất túc và Ứ huyết
chứng
• Còn Trung Y Nội khoa, chứng Tý được phân thành 10 thể gồm:
Phong thấp tý, Hàn thấp tý, Hàn nhiệt thác tạp tý, Thấp nhiệt tý,
Nhiệt độc tý, Thể Huyết ứ tý, Đàm trọc tý, Đàm ứ tý, Khí âm lưỡng
hư tý, Can thận lưỡng hư tý. Cách phân thể này được tác giả Nguyễn
Nhược Kim biên dịch và giới thiệu trên tạp chí chuyên ngành về
YHCT tại Việt Nam
• Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm khớp dạng thấp của
Hiệp hội Y học cổ truyền Trung Quốc năm 2018, VKDT được phân
thành 8 hội chứng: Phong thấp tý trở, Hàn thấp tý trở, Thấp nhiệt tý
trở, Đàm ứ tý trở, Ứ huyết tý trở, Khí huyết lưỡng hư,Can Thận hư
và Khí âm lưỡng hư
 CÁC HỘI CHỨNG BỆNH THEO YHCT
• Dựa vào đặc điểm về giai đoạn sớm, muộn, hư, thực:
• Gia đoạn đầu: thường do nguyên nhân phong, hàn, thấp,
nhiệt xâm nhập vào cơ thể làm tắc trở kinh lạc (chủ yếu là tà
khí thực).
• Giai đoạn bán cấp và mạn: Bệnh kéo dài dẫn đến khí huyết
hư, huyết ứcan thận hư tổn, cân cốt không được nuôi dưỡng
(giai đoạn này chủ yếu là chính khí hư, tà khí nội uẩn).
 THẤP NHIỆT PHONG HÀN
PHẠM THẤP PHẠM
CÁC HỘI QUAN TIẾT QUAN TIẾT
CHỨNG BỆNH
YHCT CAN THẬN
HUYẾT Ứ
HƯ
 THẤP NHIỆT PHẠM QUAN TIẾT
TRIỆU CHỨNG
• Sưng, nóng, đỏ, đau một hoặc
nhiều khớp (đặc biệt là khớp
bàn ngón chân cái), đau cự án,
co duỗi khó khăn, khởi phát
thường cấp tính.
• Thường kèm theo phát sốt,ra
mồ hôi nhiều, miệng khô
khát, phiền táo bứt rứt không
yên.
• Tiểu vàng lượng ít
• Lưỡi đỏ rêu vàng khô
• Mạch hoạt sác.
PHÂN TÍCH
• Phong thấp nhiệt tà xâm nhập cơ
thể hoặc nội thấp gây tắc trở kinh
lạc, quan tiết. Khí huyết ứ trệ gây
đau, sưng, nóng tại chỗ và co duỗi
khó khăn.
• Thấp nhiệt ủng thịnh làm doanh
vệ bất hòa gây nên sợ gió, phát sốt.
• Thấp nhiệt ứ trệ kéo dài gây tổn
thương tân dịch dẫn đến khát nước,
nước tiểu vàng
• Nhiệt (tà) nhiễu loạn tâm gây bứt
rứt không yên.
 Pháp trị: thanh nhiệt trừ thấp, chỉ thống, sinh tân
Phương dược: Bạch hổ quế chi thang
Vị thuốc Tác dụng Liều lượng (g)

Thạch cao Thanh Dương minh kinh nhiệt, trừ nhiệt thịnh, 40
(Quân) phiền táo

Tri mẫu thanh nhiệt, lương huyết, nhuận táo 18

Quế chi Ôn kinh thông mạch 08
Ngạnh mễ Sinh tân , ôn trung hòa vị 09

Cam thảo Điều hòa các vị thuốc 06

Gia giảm:
Nếu người bệnh thấp trọc nhiều gia Ý dĩ, Thổ phục linh, Kim tiền thảo.
Nếu người bệnh nhiệt nặng gia Liên kiều, Hoàng bá.
Nếu người bệnh âm dịch hao tổn gia Sinh địa, Huyền sâm, Mạch môn.
Nếu người bệnh sưng đau nhiều gia Nhũ hương, Một dược (cho vào sau khi sắc), Tần giao,
Tang chi
Nếu người bệnh có ban đỏ quanh khớp nhiều gia Sinh địa, Đan bì, Xích thược.
Nếu người bệnh đau nhiều tại chi trên gia Khương hoạt, Uy linh tiên, Khương hoàng; đau
nhiều chi dưới gia Độc hoạt, Ngưu tất, Mộc qua.
 Châm cứu
Tên huyệt Nguyên tắc Tác dụng Kỹ thuật

Đại chùy Đặc hiệu Khu phong giải biểu, thanh Tả

nhiệt
Khúc trì

Hợp cốc Đặc hiệu Khu phong, hạ sốt

Ngoại quan Đặc hiệu Thanh nhiệt, giải biểu

Huyền chung Đặc hiệu Thanh tủy nhiệt, trừ phong thấp
(Tuyệt cốt)

A thị huyệt Tại chỗ Hành khí hoạt huyết Tả

 PHONG HÀN THẤP PHẠM QUAN TIẾT
TRIỆU CHỨNG
• Sưng đau khớp có tính chất di
chuyển hoặc cố định, hạn chế vận
động các khớp, cảm giác nặng nề
• Sợ gió, sợ lạnh, có thể phát sốt.
• Chất lưỡi hồng, rêu lưỡi trắng
hoặc trắng nhớt
• Mạch phù hoãn hoặc huyền
hoãn
PHÂN TÍCH
• Nếu phong tà thiên thịnh: Phong tà có
tính chất di chuyển và biến đổi gây đau
không cố định, thấp tà tính nặng đục lưu lại
quan tiết gây sưng, nặng nề. Phong thấp phối
hợp gây tắc trở kinh lạc quan tiết làm vận
động vận chế. Mạch phù hoặc nhu hoãn là
mạch của phong thấp tắc trở.
• Nếu Hàn thắng: Hàn tà có tính ngưng
trệ, xâm nhập kinh lạc làm khí huyết không
thông gây đau cố định, tăng khi gặp lạnh.
Thấp tà tính nặng đục nên gây đau kèm nặng
nề, co duõi khó khăn. Rêu lưỡi trắng ngớt,
mạch huyền hoãn là do tính chất của hàn thấp
 Pháp trị: Khứ phong tán hàn trừ thấp, thông lạc chỉ thống
Phương dược: Khương hoạt thắng thấp thang (hoặc Quyên tý thang)

Vị thuốc Tác dụng Liều lượng

(gram)
Khương hoạt Khu phong tán hàn, thông kinh hoạt lạc 10
Độc hoạt 08
Phòng phong Khu phong trừ thấp chỉ thống 06
Xuyên khung Hành khí hoạt huyết 08
Mạn kinh tử Sơ tán phong hàn trừ thấp 08
Cảo bản Sơ tán phong hàn trừ thấp 04
Chích thảo Điều hòa các vị thuốc 04

Gia giảm:
- Nếu phong tà thiên thắng gia thêm các thuốc có tác dụng khứ phong thông lạc như
Tần giao, Hải phong đằng;
- Nếu hàn tà thiên thắng có thể gia thêm thuốc ôn kinh tán hàn như Tế tân;
- Nếu thấp tà thiên thắng gia thêm các vị thuốc thắng thấp thông lạc như Tỳ giải,
Mộc qua, Trư linh, Trạch tả, Xa tiền tử, Hoạt thạch, Thổ phục linh;
- Nếu người bệnh có hạt cạnh khớp gia thêm các vị thuốc hóa thạch thông lạc như
Thiên nam tinh, Kim tiền thảo
 Châm cứu
Tên huyệt Nguyên tắc Châm cứu:
Tác dụng Kỹ thuật
Phong trì Đặc hiệu khu Khu phong vùng đầu mặt, chi trên Tả
phong chi trên
Phong môn
Hợp cốc Khu phong vùng chi trên
Ngoại quan
Bát tà Tăng cường chính khí chống đỡ tà khí

Phong thị Đặc hiệu khu Khu phong vùng chi dưới Tả
phong chi dưới
Bát phong Khu phong, hành khí hoạt huyết
Âm lăng tuyền Đặc hiệu để trừ Trừ đàm, lợi thủy tiêu thũng
đàm thấp

Phong long Trừ đàm hóa thấp

Túc tam lý Khu phong trừ thấp
Thận du Du – Mộ Bồi bổ Thận dương, giúp ôn ấm cơ thể để Ôn châm bổ
trừ hàn tà
 HÀN NHIÊT THÁC TẠP
TRIỆU CHỨNG PHÂN TÍCH
• Bệnh nhân cảm thấy sốt, nhưng đo • Phong hàn thấp uất lại phát nhiệt

nhiệt độ không cao. Thân nhiệt về đêm

có thể tăng, miệng khát, nhưng không
thích uống nước
• Các khớp và cơ nhục sưng, đau,
co duỗi khó khăn, chườm ấm có cảm
giác dễ chịu.
• Lưỡi đỏ, rêu lưỡi trắng hay lưỡi
nhợt, rêu lưỡi vàng. Mạch huyền sác
hoặc huyền khẩn
Pháp trị: Khu phong hàn thấp, thanh nhiệt, chỉ thống
Phương dược: Quế chi thược dược tri mẫu thang
Vị thuốc Tác dụng Liều lượng
(gram)
Quế chi Ôn thông kinh mạch 08
Bạch thược Thư cân, hòa hoãn, chỉ thống 12
Tri mẫu Thanh nhiệt
Ma hoàng Khứ phong hàn, kiện tỳ trừ thấp 08
Bạch truật 12
Phòng phong 10
Phụ tử chế 04
Sinh khương Điều hòa các vị thuốc 04
Cam thảo 06

Gia giảm:
Nếu người bệnh đau chi dưới gia Độc hoạt, ngưu tất.
Người bệnh đau chi trên gia Khương hoạt, Uy linh tiên, Xuyên khung.
 CAN THẬN ÂM HƯ
TRIỆU CHỨNG
• Bệnh diễn biến lâu ngày, ngoài
triệu chứng ở khớp còn xuất hiện thêm
triệu chứng của Can thân hư tổn hoặc
khí huyết suy thiếu.
• Các khớp sưng đau, cứng khớp,
biến dạng khớp.
• Đau lưng, mỏi gối, lao động đau
tăng, nghỉ ngơi giảm đau.
• Tâm phiền mất ngủ, miệng khô,
sắc mặt đỏ, lòng bàn tay chân nóng.
• Chất lưỡi đỏ, mạch tế sác.
PHÂN TÍCH
• Can chủ cân, Thận chủ cốt tủy,
bệnh lâu ngày cân cốt không được nuôi
dưỡng gây đau dai dẳng, âm ỉ, các khớp
biến dạng,
• Tâm phiền mất ngủ, miệng khô, sắc
mặt đỏ, lòng bàn tay chân nóng, chất
lưỡi đỏ, mạch tế sác là triệu chứng của
âm hư.
 Pháp trị: bổ can thận, bổ khí huyết, trừ phong thấp, hoạt lạc chỉ thống.
Phương dược: Độc hoạt tang ký sinh gia giảm
Vị thuốc Tác dụng YHCT Liều lượng (g)
Độc hoạt Khử phong thấp, giải biều tán hàn 08
(Quân)
Phòng phong Trừ phong thấp, giải biểu 06
Tang ký sinh Thanh nhiệt, lương huyết, trừ thấp 08
Đảng sâm Ích khí kiện tỳ, trợ lực trừ phong thấp 08
Đương quy Dưỡng huyết, hoạt huyết 08
Tế tân Phát tán phong hàn, trừ thấp 06
Tần giao Trừ phong thấp, thư cân hoạt lạc 08
Bạch thược Dưỡng huyết, chỉ thống 08
Ngưu tất Trừ thấp, chỉ thống 08
Đỗ trọng Bổ can thận, mạnh gân cốt 10
Quế nhục Ôn kinh thông mạch 06
Xuyên khung Hành khí hoạt huyết 08
Phục linh Lợi thủy thẩm thấp 08
Cam thảo Ôn trung hòa vị 06

Gia giảm: Nếu cảm giác lạnh đau nhiều gia Can khương;
Nếu đau mỏi lưng gối nhiều gia Hoàng kỳ, Tục đoạn, Bổ cốt chỉ, Nhục thung dung, Cốt toái bổ;
Nếu khớp nặng nề sưng đau gia Tỳ giải, Ý dĩ, Thương truật, Kê huyết đằng.
 Châm cứu
Tên huyệt Nguyên tắc Tác dụng Kỹ thuật
Thận du Du – Mộ Bổ Thận Bổ

Can du Du – Mộ Bổ Can
Thái khê – Nguyên – Lạc Bổ Thận
Phi dương
Thái xung – Nguyên – Lạc Bổ Can
Quang minh
Phục lưu Ngũ du Kinh Kim huyệt của Thận. Bổ Thận
âm
Đại trữ Đặc hiệu Huyệt hội của cốt. Dưỡng cốt tủy.
Huyền chung Đặc hiệu Huyệt hội của tủy. Dưỡng cốt tủy,
thanh tủy nhiệt.
Tam âm giao Đặc hiệu Tư âm
A thị huyệt Tại chỗ Hành khí hoạt huyết Tả
 HUYẾT Ứ TRỞ LẠC
TRIỆU CHỨNG PHÂN TÍCH
• Các khớp đau dữ dội, đau • Đau dữ dội, tăng về đêm do
tăng về đêm khí hư huyết ứ
• Da khô, móng khô mất bóng, • Da móng khô do tân dịch bị
dễ gãy. tổn thương.
• Chất lưỡi xanh tím, có điểm • Lưỡi có điểm ứ huyết là đặc
ứ huyết. trưng của huyết ứ.
• Rêu lưỡi trắng mỏng, mạch
tế sác
Pháp trị: Hoạt huyết hóa ứ thông lạc chỉ thống
Phương dược: Thân thống trục ứ thang
Tên vị thuốc Tác dụng Hàm lượng
Đào nhân (Quân) Phá huyết, hành ứ, nhuận táo 08g

Hồng hoa (Quân) Hoạt huyết phá ứ, sinh huyết 08g

Đương qui Dưỡng huyết hoạt huyết 12g

Xuyên khung Hành khí hoạt huyết, trừ phong, chỉ thống. 12g
Một dược Hoạt huyết, khử ứ, chỉ thống 08g
Cam thảo Ôn trung hòa vị 06g
Hương phụ chế Lý khí chỉ thống 06g
Khương hoạt Phát biểu, tán phong, trừ thấp 04g
Tần giao Trừ phong thấp, thư cân hoạt lạc 04g
Địa long Khử ứ thông lạc 06g
Ngưu tất Bổ Can, Thận, mạnh gân cốt, hoạt huyết, hóa ứ 12g
Ngũ linh chi Hoạt huyết, hóa ứ, chỉ thống 06g
 Châm cứu
Tên huyệt Nguyên tắc Tác dụng Kỹ
thuật
Huyết hải Đặc hiệu Hoạt huyết, khử ứ, thông Tả
kinh lạc
Cách du

A thị Tại chỗ Hành khí hoạt huyết

huyệt
 Đảm bảo nguyên tắc điều trị chung của
Viêm khớp dạng thấp

ĐIỀU Đánh giá mức độ bệnh, giai đoạn bệnh để

TRỊ
lựa chọn phương pháp điều trị cụ thể
(ĐÔNG-TÂY Y) phù hợp nhằm giải quyết
từng nguyên tắc điều trị.

ĐÔNG- Theo dõi và đánh giá hiệu quả, tính an toàn

của từng phương pháp, khi cần có thể thay
thế phương pháp điều trị khác.
TÂY Y
KẾT Theo dõi biến chứng, tác dụng phụ của mỗi
phương pháp khi sử dụng kéo dài

HỢP Điều trị phải dựa trên đặc điểm của từng
người bệnh ( cơ địa, bệnh nền, điều kiện
kinh tế, khả năng tuân thủ điều trị,...)
 PHÒNG BỆNH
• Nâng cao sức khỏe, thể trạng bằng ăn uống, luyện
tập và làm việc điều độ
• Tránh sinh hoạt và làm việc trong môi trường ẩm
thấp kéo dài.
• Phát hiện sớm các bệnh lý nhiễm trùng, các tình
trạng rối loạn miễn dịch.
MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG ĐIỀU TRỊ VKDT
BẰNG YHCT
Understanding Chinese Medicine Patterns of Rheumatoid Arthritis and
Related Biomarkers
Susana Seca1,2,3,* and Giovanna Franconi2,4
Author information Article notes Copyright and License information Disclaimer

Abstract
Background: A considerable number of Rheumatoid Arthritis (RA) patients only experience side
effects from treatment, with little to no actual pain relief. The combination of disease diagnosis in
biomedicine and multi-disciplinary integrative approaches such as Chinese Medicine (CM), can help to
identify different functional diagnosis of RA in the context of biomarker discovery. We aimed to analyse
CM patterns in RA and their biomarker profiles. Methods: Four electronic databases (web of science,
CINAHL, Scopus and PubMed) were searched. The reference list of all identified reports and articles
were searched for additional studies. All study designs were included and no date limits were set.
Studies were considered if they were published in English and explored the possible biomarkers profiles
in RA patients, classified according to the American College of Rheumatology and categorized in CM
as either cold, heat/hot or deficiency patterns. Methodological quality of included studies was assessed
using checklists adapted from the ©Critical Appraisal Skills Programme by two independent reviewers.
A narrative synthesis was conducted, using thematic analysis. Results: A total of 10 articles were
included. The studies examined 77 healthy volunteers and 1150 RA patients categorized as cold,
heat/hot or deficiency pattern and related biomarkers were identified individually or concomitantly.
Conclusions: CM pattern differentiation based on clinical signs and symptoms
showed a diverse range of biomolecules, proteins and genes from RA patients
correlated well with cold, heat/hot or deficiency phenotype-based CM patterns and
could be used as diagnostic biomarkers for early detection, disease monitoring and
therapeutic targets.
• Du-Huo-Ji-Sheng-Tang Attenuates Inflammation of TNF-
Tg Mice Related to Promoting Lymphatic Drainage
Function
• Yan Chen, Jinlong Li, Qiang Li, Tengteng Wang, Lianping
Xing, Hao Xu, Yongjun Wang, Qi Shi, Quan Zhou, and
Qianqian Li

Nghiên cứu của tác giả Yan Chen và cộng sự năm 2016
cho thầy Độc hoạt tang ký sinh có tác dụng ức chế mức độ
nghiêm trọng của viêm và thúc đẩy sự hình thành bạch huyết và
chức năng dẫn lưu bạch huyết trên mô hình chuột TNF-Tg.
 Dược lý Bài thuốc Độc hoạt tang ký sinh
Dược liệu Dược lý YHCT Hoạt chất Dược lý YHHĐ

Độc hoạt Khu phong Tinh dầu, Sterol Giảm đau – Kháng viêm
Tang ký sinh Khu phong – trừ thấp
Tế tân Tán hàn – Chỉ thống Tinh dầu Kháng sinh – Giảm đau
Tần giao Khu phong Alkaloid Kháng viêm
Phòng phong Khu phong-Chỉ thống Tinh dầu Giảm đau
Quế chi Tán hàn – Chỉ thống Tinh dầu Giảm đau
Xuyên khung Hành khí - hoạt huyết Saponin Giảm đau – kháng viêm
Đương quy Bổ huyết Tinh dầu, Vit. B 12 Giảm đau – ĐH miễn
dịch
Bạch linh Trừ thấp Alkaloid  miễn dịch
Ngưu tất Hành khí - hoạt huyết Saponin Kháng viêm

Đỗ trọng Bổ Can – Thận Alkaloid, Glycosid Chống viêm -  miễn

dịch
• Efficacy and Safety of GuiZhi-ShaoYao-ZhiMu Decoction for Treating
Rheumatoid Arthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis of
Randomized Clinical Trials.

Journal Alternative and Complementary Medicine. 2017 Oct.23 (10):756-770.

• Nghiên cứu đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng
ngẫu nhiên về “ Hiệu quả và tính an toàn của bài thuốc Quế chi thược dược tri mẫu
thang trong điều trị VKDT” trên tạp chí Alternative and Complementary Medicine
năm 2017 cho thấy hiệu quả và tính an toàn vượt trội của bài thuốc Quế chi thược
dược tri mẫu thang trên bệnh nhân VKDT.
“Alleviation of Synovial Inflammation of Juanbi-Tang on Collagen-Induced
Arthritis and TNF-Tg Mice Model”
• Tengteng Wang, Qingyun Jia, Tao Chen et al
• Front Pharmacol, 2020 Feb 14
• Nghiên cứu của tác giả Tengteng Wang và Cộng sự về“Tác
dụng giảm viêm màng hoạt dịch của Quyên tý thang trên chuột
bị gây viêm khớp Collagen và yếu tố hoại tử u đột biến gen”
cho thấy Quyên tý thang làm giảm đáng kể diện tích viêm sự
phá hủy xương tại khớp mắt cá ở cả hai nhóm chuột này, giảm
tế bào hủy cốt bào ở nhóm Quyên tý thang so với nhóm đối
chứng. Bài thuốc ức chế sản xuất các cytokine gây viêm bao
gồm interleukin-6 (IL-6) và IL-8, và ức chế sự biểu hiện của
ma trận metalloproteinase 1 trong các tế bào hoạt dịch giống
nguyên bào sợi có nguồn gốc từ bệnh nhân RA (tế bào
MH7A).
• Clinical Efficacy of Acupuncture on Rheumatoid Arthritis and Associated
Mechanisms: A Systemic Review
• Pei-Chi Chou, Heng-Yi Chu
• Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, Volume 2018, Article
ID 8596918, 21 pages.
• Một nghiên cứu phân tích gộp của nhóm tác giả Đài Loan về hiệu quả lâm
sàng của châm cứu chữa viêm khớp dạng thấp đánh giá dựa trên 43 nghiên
cứu đạt yêu cầu và được thực hiện từ năm 1974 đến năm 2018. Trong đó có
33 nghiên cứu RCT, các nghiên cứu được tiến hành cả trên động vật và trên
người bệnh.
• Kết luận: châm cứu đơn thuần hoặc kết hợp với các phương thức điều trị
khác giúp cải thiện triệu chứng lâm sàng và chất lượng cuộc sống, không
có biến chứng nhiễm trùng bất lợi được báo cáo. Thời gian can thiệp bằng
châm cứu trong các nghiên cứu dao động từ 10 ngày đến 3 tháng. Công
thức huyệt được sử dụng khác nhau nhưng đều tuân theo học thuyết kinh
lạc của Y học cổ truyền, một số huyệt được sử dụng nhiều trong các nghiên
cứu như Túc tam lý, Huyền chung, Thận du được chứng minh có tác dụng
giảm viêm nhờ làm giảm các cytokine như TNF-α, IL-6, IL-10…
 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
HÀNH CHÍNH
•- Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ T
•- Giới: Nữ
•- Tuổi: 60
- Địa chỉ: TPHCM
- Nghề nghiệp: Nội trợ
LDNV: Đau nhiều khớp
BỆNH SỬ:
•Cách nhập viện 1 tuần, sau khi ngủ dậy bệnh nhân sưng đau khớp cổ tay, khớp bàn
ngón 2,3 bàn tay P, khớp gối 2 bên, cứng khớp buổi sáng khoảng 40 phút, bệnh nhân
tập vận động các khớp thì giảm cứng khớp. Bệnh nhân không sốt, cảm giác ớn lạnh,
các khớp đau tăng khi gặp lạnh, chườm ấm dễ chịu. Bệnh nhân tự mua thuốc uống triệu
chứng giảm ít. nên nhập viện Nhân dân Gia Định
•Trong thời gian bệnh, bệnh nhân cảm thấy người mệt mỏi, không sốt, không ho, không
khó thở, không đau đầu, không đau ngực, không sụt cân, ăn uống ít kém ngon, tiêu tiểu
tự chủ.
 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
TIÊN CĂN
1. Bản thân
a)Sản phụ khoa: PARA 4004, mãn kinh 15 năm
b)Bệnh lý
- VKDT đã được chẩn đoán 5 năm tại BV Gia định, điều trị không thường xuyên
- Viêm dạ dày HP (-) 3 năm, thường xuyên đau thượng vị, ợ hơi khi dùng thuốc.
- Đau thắt lưng âm ỉ 2 năm, đau khi vận động giảm khi nghỉ ngơi, chưa được chẩn đoán
và điều trị
- Người nóng, cảm giác khô khát, tiểu đêm 2 lần/ đêm từ 1 năm nay
-Chưa ghi nhận tiền căn THA, Đái tháo đường, Rối loạn lipid máu, viêm loét dạ dày tá
tràng
a)Thói quen:
-Không hút thuốc lá, không uống rượu bia
a)Dị ứng thuốc và thực phẩm: chưa ghi nhận trước đây
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
 TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG
KHÁM
Sinh hiệu:
Huyết áp 120/70, Mạch 65 lần/ phút, nhiệt độ 37 độ C, nhịp thở 16 lần/
phút
KHÁM CƠ XƯƠNG KHỚP
❖Khớp gối :
-Sưng khớp gối T, không nóng, biến dạng lệch trục
-Ấn đau quanh khớp gối
-Giới hạn biên độ vận động khớp gối.
❖Khớp bàn tay :
-Sưng khớp cổ tay, bàn ngón tay 2,3 hai bên; Ấn đau.
-Giới hạn gập duỗi các khớp, biến dạng lệch trụ khớp bàn ngón gần 4, 5 bàn
tay P
❖Nốt thấp (-)
❖Cột sống: Vẹo sang P. Điểm đau cạnh sống L4/5, L5/S1 (+)
KHÁM YHCT
❖ Lòng bàn tay chân ấm, mạch phù hoãn.
❖Mạch
 KẾT LUẬN
• Bệnh VKDT là bênh lý thường gặp và quan trọng nhất trong
chuyên ngành Nội CXK
• VKDT là bệnh tự miễn có biểu hiện LS chủ yếu tại khớp nhưng
cũng có bệnh cảnh LS đa dạng tại nhiều cơ quan
• Diễn biến phức tạp và tổn thương khớp hồi phục.
• Điều trị sớm và tích cực NGAY TỪ ĐẦU là chìa khoá của hiệu
quả điều trị
• Điều trị bao gồm nhiều biện pháp: điều trị triệu chứng, điều trị cơ
bản, phục hồi vận động và phòng ngừa biến chứng
• Bản thân bệnh VKDT là bệnh có nguy cơ mắc một số bệnh như
tim mạch, nhiễm trùng, ung thư, bệnh MD khác…
• Các thuốc điều trị triệu chứng và điều trị cơ bản cũng có những
phản ứng không mong muốn đôi khi nặng nề
 KẾT LUẬN
• Chìa khoá của điều trị VKDT:
• Chẩn đoán sớm
• Điều trị tích cực
• Theo dõi thường xuyên và nghiêm ngặt
• Mục tiêu điều trị: đạt lui bệnh hay hoạt tính bệnh
thấp
• Điều trị phối hợp hoặc điều trị sinh học sớm trong
trường hợp có yếu tố tiên lượng xấu
• Điều trị YHHĐ kết hợp YHCT mang lại hiệu quả và
giảm tác dụng phụ của thuốc
 Tài liệu tham khảo
1. Bộ Y tế (2016). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp.
2. Bộ Y tế (2020), “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh theo y học cổ truyền, kết
hợp y học cổ truyền với y học hiện đại”, Quyết đinh số 5013/QĐ-BYT
3. Khoa Y học cổ truyền - Trường Đại học Y Hà Nội (2012), Bệnh học nội khoa Y học
cổ truyền, Nhà xuất bản Y học.
4. Hội thấp khớp học TPHCM (2020), Viêm khớp dạng thấp, Bệnh học những bệnh cơ
xương khớp thường gặp, trang 107-133, NXB Y học.
5. Trần Quốc Bảo (2012), Bệnh học cổ truyền, NXB Quân Đội Nhân Dân, Hà Nội.
6. Nguyễn Thị Bay (2007), Bệnh học và điều trị Đông Tây y kết hợp, NXB Y học
7. Trịnh Thị Diệu Thường (2021), Châm cứu học tập 1, NXB Y học TP. HCM, trang
139 – 231.
8. Trịnh Thị Diệu Thường (2019), Châm cứu học tập 2, NXB Y học TP. HCM, trang
20 – 34.
9. Trịnh Thị Diệu Thường (2019), Châm cứu học ứng dụng, NXB Y học TP. HCM,
trang 32 – 35
10. https://www.eular.org/recommendations_classification_response_criteria_diagnosti
c.cfm
11. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7302630/#:~:text=Deficiency%20o
f%20qi%2C%20blood%2C%20liver,thousands%20of%20years%20in%20China.
12. Tengteng Wang, Qingyun Jia, Tao Chen et al., “Alleviation of Synovial
Inflammation of Juanbi-Tang on Collagen-Induced Arthritis and TNF-Tg Mice
Model”, Front Pharmacol, 2020 Feb 14
13. Bob Flaws & Philippe Sionneau (2001), The treatment of modern western medical
diseases with Chinese medicine, 2nd edition, Blue Poppy Press, pp. 485 – 490.
CẢM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG
NGHE