CHUYÊN ĐỀ NHÓM 4

CLB SẢN PHỤ KHOA

TIẾP CẬN SẢN PHỤ

CHẢY MÁU SAU SINH
Người hướng dẫn:
Ts.Bs Trần Mạnh Linh

Thành viên:
Bsnt. Nguyễn Văn Quang
Bsnt. Hồ Thanh Huyền
Bsnt. Nguyễn Thiện Phương
Sv. Lê Thị Xuân Lài
Sv. Nguyễn Thị Nhi
Sv. Đoàn Thị Thúy Hiền
Sv. Văn Đức Hiếu
Sv. Trần Thị Trà Giang
Sv. Nguyễn Trọng Phát
Sv. Ma Thị Huệ
Sv. Trương Thị Thu Hiền
Sv. Lê Thị Thu Trang
 CHUYÊN ĐỀ TIẾP CẬN CHẢY MÁU SAU SINH
I. Tình hình băng huyết sau sinh trên thế giới và tại Việt Nam
1. Thế giới:
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2017, khoảng 90% các trường hợp
tử vong mẹ xảy ra ở các nước nghèo. Trong đó, hơn 30% trường hợp là do băng
huyết sau sinh (BHSS) [1]. Băng huyết sau sinh là nguyên nhân hàng đầu làm tăng
tỷ lệ tử vong mẹ ở cả các nước phát triển và đang phát triển [2].
Theo Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế (FIGO) năm 2012, hầu hết trường
hợp tử vong mẹ là do BHSS, xảy ra ở các nước có thu nhập thấp trong các bối cảnh
bệnh viện và tại cộng đồng mà ở đó không có người đỡ đẻ hoặc người đỡ đẻ thiếu
các kỹ năng cần thiết hoặc thiếu trang bị cần thiết trong việc dự phòng và xử trí
BHSS và sốc [3].
2. Việt Nam:
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Bộ Y tế năm 2002 tại các tỉnh đại diện
cho 7 vùng kinh tế nước ta, tỉ lệ tử vong mẹ chung cho cả toàn quốc được ước tính
là 165/100.000 trường hợp sinh sống, trong đó BHSS chiếm tỷ lệ 31% các trường
hợp tử vong. Tại miền núi, tỷ lệ này còn cao hơn (411/100.000) [4].
Tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2007-2008, tỷ lệ BHSS là 0,22% đến 0,58% [5].
Tại Bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ BHSS hàng năm là 1,5% [6]. Tại Bệnh viện Đà
Nẵng, tỷ lệ BHSS trong 5 năm từ 2005 – 2010 là 0,32%.
II. Định nghĩa
Theo WHO năm 2017, BHSS được định nghĩa là lượng máu mất ≥ 500 mL
trong vòng 24 giờ sau sinh [7]. Theo WHO, BHSS nguyên phát là băng huyết xảy
ra <24h và BHSS thứ phát là băng huyết xảy ra sau 24h đến 12 tuần sau sinh.
Theo FIGO, BHSS được định nghĩa là lượng máu mất ≥500 mL sau sinh
đường âm đạo hoặc ≥1000 mL sau sinh mổ. Vì các mục đích lâm sàng, bất kỳ
lượng máu mất nào có tiềm năng gây mất ổn định huyết động phải được xem là
BHSS [3].
Theo ACOG 2017, BHSS được định nghĩa là lượng máu mất ≥1000 mL
hoặc mất máu đi kèm với các dấu hiệu hoặc triệu chứng hạ thể tích máu trong vòng
24 giờ sau sinh [8].
 Theo giáo trình sản khoa, ĐHYD Huế, BHSS là chảy máu với số lượng từ
500 mL trở lên, máu chảy từ bộ phận sinh dục trong vòng 24 giờ tính từ sau khi sổ
thai và có ảnh hưởng đến toàn trạng sản phụ [13].
III. Nguyên nhân
1. Yếu tố nguy cơ
a. Yếu tố nguy cơ trước sinh
1. Tuổi: tuổi mẹ tăng là yếu tố nguy cơ độc lập với BHSS. Tuổi ≥ 35 có nguy cơ
BHSS cao [14].
2. Chỉ số khối cơ thể (BMI): béo phì có tỷ lệ cao biến chứng chảy máu trong khi
sinh và sau sinh. BMI >30 có nguy cơ BHSS cao [14].
3. Thai to: Các nghiên cứu: Tại Anh, thai > 4000g; tại Mỹ, thai 4000 - 4499g [14];
tổng quan BHSS của Phạm Việt Thanh [2] cho thấy thai to > 4500g có liên quan
đến BHSS.
4. Đa thai: Các nghiên cứu: Theo Hamamy [15], thai kỳ đa và tổng quan BHSS
của Phạm Việt Thanh [2] cho thấy đa thai là yếu tố nguy cơ BHSS.
5. U xơ tử cung: một nghiên cứu tại Nhật Bản [14] và Theo Unterscheider [16]
cho thấy u xơ tử cung là yếu tố nguy cơ BHSS sau sinh đường âm đạo.
6. Rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ: Theo Hamamy [15], tiền sản giật/tăng
huyết áp thai kỳ là nguy cơ trước sinh gây BHSS.
7. Thiếu máu trước sinh: thiếu máu trước sinh từ trung bình đến nặng và thiếu máu
trước sinh (Hb <9g/dL) là yếu tố nguy cơ gây BHSS [17];
8. Chảy máu trước sinh: Nhau bong non và nhau tiền đạo theo Stones [14] và
Hamamy [15] có nguy cơ BHSS.
9. Tiền sử băng huyết sau sinh: tiền sử BHSS đi kèm với nguy cơ BHSS lần sinh
tiếp theo [15].
b. Yếu tố nguy cơ trong chuyển dạ và sau sinh
1. Khởi phát chuyển dạ: KPCD là yếu tố nguy cơ gây BHSS [15]; Việc sử dụng
Oxytocin tăng go trong chuyển dạ cũng là yếu tố nguy cơ BHSS [14]. Tổng quan
BHSS của Phạm Việt Thanh [2] cho thấy giục sinh >18 giờ gây BHSS.
2. Thời gian chuyển dạ: Chuyển dạ kéo dài >12 giờ là yếu tố nguy cơ [15].
3. Phương pháp sinh: không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về BHSS trong
sinh thường hay sinh. Theo Hamamy [15] sinh hỗ trợ thủ thuật là nguy cơ gây
BHSS.
4. Nhiễm khuẩn ối: Nhiêu nghiên cứu cho thấy, nhiễm khuẩn ối là một yếu tố nguy
cơ BHSS sau sinh đường âm đạo [2], [14].
5. Cắt tầng sinh môn: theo Bais, cắt tầng sinh môn đi kèm với nguy cơ BHSS [14].
Các yếu tố nguy cơ BHSS được Hamamy [15], tóm tắt như sau:
2. Nguyên nhân
2.1. Các nguyên nhân của BHSS sớm (nguyên phát)
2.1.1. Đờ tử cung
- Tử cung quá căng: đa thai, đa ối, thai quá to
- Các thuốc làm giãn tử cung: Nifedipine, Magnesium, beta-mimetics,
indomethacin, nitric oxide donor
- Chuyển dạ (CD) nhanh hoặc chuyển dạ kéo dài
- Các thuốc co cơ tử cung để gây chuyển dạ
- Nhiễm khuẩn ối
- Gây mê bằng Halogen
- U xơ tử cung [12], [16]
2.1.2. Bất thường về bong nhau và sổ nhau
- Vật gây trở ngại đối với sự co thắt/co hồi tử cung: nhiều u xơ, sót nhau
- Bất thường bánh nhau: nhau cài răng lược, bánh nhau phụ
- Tiền sử phẫu thuật ở tử cung: bóc nhân xơ, đường mổ lấy thai cổ điển (mổ dọc
thân) hoặc đường mổ đoạn dưới
- Chuyển dạ đình trệ (không tiến triển)
- Giai đoạn ba chuyển dạ bị kéo dài
- Sự kéo quá mạnh dây rốn [12], [16]
2.1.3. Tổn thương đường sinh dục
- Do thai quá to
- Sinh quá nhanh [12], [16].
- Tổn thương âm hộ - âm đạo
- Cắt tầng sinh môn/rách tầng sinh môn
2.1.4. Rối loạn đông máu
- Mắc phải trong thai kỳ: giảm tiểu cầu của hội chứng HELLP, đông máu nội mạch
rải rác (sản giật, thai chết lưu trong tử cung, nhiễm khuẩn huyết, nhau bong non,
tắc mạch ối), tăng huyết áp trong thai kỳ, tình trạng nhiễm khuẩn huyết (sepsis).
- Di truyền: bệnh Von Willebrand.
- Liệu pháp chống đông: thay van tim, những bệnh nhân nằm bất động tại giường
tuyệt đối [12], [16].
2.2. Các nguyên nhân của BHSS muộn (thứ phát)
- Nhiễm trùng tử cung
- Sót nhau
- Rối loạn đông máu
IV. Sinh lí bệnh
Vào khoảng cuối thai kì, tử cung và bánh nhau nhận trung bình 500-700 ml
máu mỗi phút qua hệ thống mao mạch kháng lực thấp chiếm khoảng 15% cung
lượng tim. Lưu lượng máu qua tử cung cao khi có thai sẽ khiến nếu có chảy máu vì
một bất thường nào đó sẽ làm cơ thể mất máu đáng kể. Tuy nhiên, trong suốt thai
kì, thể tích máu mẹ tăng khoảng 50% giúp tăng khả năng chịu đựng của cơ thể đối
với sự mất máu khi sinh.
Quá trình chuyển dạ gồm có 3 giai đoạn: xóa mở cổ tử cung, sổ thai, sổ
nhau. Sau khi sổ thai, tử cung co hồi lại để giảm thể tích. Do nhau không có tính
đàn hồi nên sự thu nhỏ của tử cung sẽ làm nhau tróc ra một phần khỏi vị trí bám.
Máu từ nơi nhau bám chảy ra tạo thành khối máu tụ sau nhau và chính khối máu tụ
này sẽ làm nhau tiếp tục bong ra. Các cơn co tử cung sẽ làm tống nhau ra ngoài.
Sau sổ nhau, tử cung sẽ bắt đầu co rút, các sợi cơ đan chéo của tử cung co rút ngắn
lại sẽ siết mạch máu của tử cung ở vị trí nhau bám như những nút thắt được gọi là
các “nút thắt sinh lí”. Bàng quang căng đầy cùng với bất cứ thứ gì còn sót lại trong
tử cung sau sinh như sót nhau, sót màng hay cục máu đông đều cản trở khả năng co
bóp của tử cung và khiến sản phụ chảy máu nhiều sau sinh. Tiến trình này cùng với
cơ chế đông máu gồm yếu tố cầm máu màng rụng tại chỗ (yếu tố mô [18,19], chất
ức chế hoạt hóa plasminogen type-1 [20,21], và các yếu tố cầm máu hệ thống (ví
dụ tiểu cầu, các yếu tố đông máu lưu hành), tạo cục máu đông ở các mạch máu
giúp ngưng chảy máu. Trong trường hợp tử cung không co hồi được hoặc nhau
không tróc và sổ ra ngoài, băng huyết sẽ xảy ra. Hầu hết trường hợp BHSS là do
đờ tử cung chiếm 80% các nguyên nhân gây băng huyết và các nguyên nhân chính
khác gồm có vị trí nhau bám bất thường hoặc sót nhau. Nhận thấy rằng, giai đoạn 3
chuyển dạ là giai đoạn từ sau khi sổ thai đến sổ nhau kết thúc. Thời gian và các
biến chứng của nó bị ảnh hưởng bởi co bóp tử cung và thời gian sổ nhau. Có bằng
chứng rõ ràng ủng hộ sử dụng thường quy thuốc co hồi tử cung để ngăn ngừa
BHSS nhằm tăng cường co bóp tử cung trong giai đoạn 3 chuyển dạ giảm 40% sự
xuất hiện BHSS. Do đó, FIGO và WHO đều khiến nghị quản lí tích cực giai đoạn 3
chuyển dạ để ngăn ngừa BHSS [22].
Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ bao gồm:
- Tiêm Oxytocin.
- Kéo dây rốn có kiểm soát.
- Xoa đáy tử cung.
V. Tiếp cận xử trí sản phụ băng huyết sau sinh
1. Đánh giá trước sinh và lập kế hoạch [23]
 Nhận dạng và chuẩn bị cho bệnh nhân có yếu tố nguy cơ.
 Sàng lọc và điều trị thiếu máu (công thức máu, bộ xét nghiệm thăm dò sắt,
điện di huyết sắc tố, cân nhắc sử dụng sắt uống hay sắt truyền tĩnh mạch).

Bảng 1: Phân tầng nguy cơ

Thấp Trung bình Cao

Tiền sử ≤ 4 lần sinh qua Nhau tiền đạo
Hb < 8
ngã âm đạo
Nghi ngờ nhau cài răng
Con so Tiểu cầu < 100.000 lược (thể accreta)

Tiền sử < 2 lần mổ lấy thai
Không có tiền sử bị BHSS
Không phát hiện rối loạn
đông máu
Tiền sử ≥3 lần mổ lấy thai hoặc Vỡ tử cung
bóc u xơ tử cung
Tiền sử >4 lần sinh qua ngã âm đạo Rối loạn đông máu
Nhiễm trùng màng ối
Sử dụng Magie sulfat
Đa thai
U xơ – cơ tử cung lớn
Cân nặng thai ước tính > 4250g
Người da đen
Tiền sử bị BHSS
Bệnh béo phì (BMI > 40)

Bảng 2: Chuẩn bị cho chuyển dạ trong BHSS

Chuẩn bị oxytocin: 30 UI trong dung dịch 500 cc (167 cc=10 UI).

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao
“+” (> 1 yếu tố
nguy cơ trung bình)

1.Phân loại và sàng 1.Phân loại và sàng 1.Làm phản ứng 1.Làm phản ứng chéo 4 (hoặc
lọc (nếu kháng thể lọc chéo 2 đơn vị hơn) đơn vị
dương tính, bệnh 2.Giải thích những 2.Giải thích những 2.Giải thích những nguy cơ
nhân cần xét nguy cơ của BHSS nguy cơ của BHSS của BHSS và truyền máu cho
nghiệm phản ứng cho bệnh nhân cho bệnh nhân bệnh nhân
chéo) 3.Giai đoạn hậu sản: 3.Giai đoạn hậu sản: 3.Giai đoạn hậu sản: 10UI
2.Giai đoạn hậu 10UI oxytocin tiêm 10UI oxytocin bolus oxytocin bolus tĩnh mạch, sau
sản:10UI oxytocin tĩnh mạch nhanh, sau tĩnh mạch, sau đó đó 2.5UI/h trong vòng 24 giờ
bolus tĩnh mạch, đó 2.5UI/h trong 2.5UI/h trong vòng 8 4.Theo dõi sát diễn tiến hậu
sau đó 2.5UI/h vòng 8 giờ giờ phẫu dựa vào lượng máu mất
trong vòng 4 giờ hoặc sau ít nhất 4h (tùy cái
nào lâu hơn)

2. Đánh giá băng huyết sau sinh

 2.1. Thời điểm đánh giá: Giai đoạn 3 chuyển dạ.
2.2. Phương pháp đánh giá: Phương pháp lâm sàng và phương pháp định lượng.
a. Phương pháp lâm sàng: Đánh giá lượng máu mất dựa vào những dấu hiệu lâm
sàng tùy thuộc vào đáp ứng sinh lý của cơ thể khi mất một lượng thể tích tuần
hoàn. Thường dựa vào những triệu chứng choáng mất máu trên sản phụ như thay
đổi về mạch, huyết áp tâm thu, lượng nước tiểu, thần kinh. Tuy nhiên, thay đổi trên
lâm sàng thường chậm hơn so với mất máu do bù trừ của cơ thể dẫn đến chậm trễ
trong can thiệp và làm tăng tỷ lệ tử vong.
Bảng 5: Các triệu chứng liên quan đến mất máu trong băng huyết sau sinh [24]
Giai đoạn Mất máu % (mL) HATT (mmHg) Dấu hiệu và triệu chứng
Hồi hộp
Giai đoạn I 10-15%
≥90 Chóng mặt
(Còn bù) (500-1000mL)
Mạch tăng nhẹ
Mệt lả
Giai đoạn II 15-25%
80-90 Đổ mồ hôi
(Nhẹ) (1000-1500mL)
Nhịp tim tăng 100-120 lần/phút
Bứt rứt
Giai đoạn III 25-35% Xanh tái
70-80
(Trung bình) (1500-2000mL) Thiểu niệu
Nhịp tim tăng 120-140 lần/phút
Hôn mê
Giai đoạn IV 35-45% Khó thở (air hunger)
50-70
(Nặng) (2000-3000mL) Vô niệu
Nhịp tim tăng >140 lần/phút

b. Phương pháp định lượng

- Đánh giá lượng máu mất bằng mắt thường: Phương pháp này thường mang tính
chủ quan và khác nhau từ người này sang người khác, tùy thuộc vào việc nhận
định lâm sàng của từng người.
 Hình 1: Thẻ bỏ túi có hình ảnh về thể tích máu ước tính

- Đánh giá lượng máu mất bằng túi đựng máu bằng túi BRASSS-V: Túi này gồm
1 túi thu thập hình phễu có vạch phân chia thể tích ở phía dưới và 1 tấm nhựa kê ở
bên dưới mông sản phụ, phía trên có 1 vành đai dùng để đeo vào bụng sản phụ
ngay sau khi kẹp và cắt rốn. Theo dõi đến khi hoàn thành giai đoạn 3 chuyển dạ và
sản phụ đuợc chuyển về phòng hậu sản. Thời gian này trung bình kéo dài khoảng 1
giờ.

Hình 2: Túi BRASSS-V

- Phương pháp phân tích trọng lượng: Dùng những dụng cụ trực quan như băng lót
dành cho sản phụ, ga trải giường, gạc y tế với lượng máu được bề mặt đó hấp thụ.
Đo tổng trọng lượng của vật liệu sau khi dính máu và trừ đi trọng lượng khô ban
đầu của nó. Sự chênh lệch trọng lượng tính bằng gram xấp xỉ với thể tích máu tính
bằng mililit. Đối với phương pháp này, bác sĩ lâm sàng nên cố gắng tính các lượng
chất lỏng khác ngoài máu (ví dụ: nước ối, dung dịch rửa, nước tiểu) được hấp thụ.
3. Xử trí băng huyết sau sinh
Nguyên tắc xử trí : Kết hợp đánh giá và xử trí ban đầu song song với tìm nguyên
nhân để điều trị.
a. Đánh giá xử trí ban đầu:
1. Gọi giúp đỡ
2. Đánh giá đường thở, hô hấp, tuần hoàn (ABC)
3. Cho bệnh nhân thở Oxy
4. Lập đường truyền tĩnh mạch
5. Truyền dung dịch điện giải đẳng trương
6. Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở
7. Thông tiểu và theo dõi lượng nước tiểu
8. Tìm nguyên nhân
9. Đánh giá nhu cầu truyền máu
10. Các xét nghiệm công thức máu, chức năng đông máu, nhóm máu

Bảng 6. Tổng quan hướng dẫn về băng huyết sản khoa (California) [25]
Đánh giá Xử trí Ngân hàng máu
Giai đoạn
Bất kỳ sản phụ nào đang chuyển dạ
0
Giai đoạn 1.Đánh giá yếu tố Xử trí tích cực giai -Nguy cơ trung bình:
0 tập trung nguy cơ về chảy máu đoạn 3: phân loại và sàng lọc.
vào đánh cho mỗi sản phụ (bảng 1.Oxytocin truyền tĩnh -Nguy cơ cao: Phân loại
 và làm phản ứng chéo 2
đơn vị.
-Nếu sàng lọc kháng
thể dương tính (giai
giá nguy cơ 1). mạch hoặc tiêm bắp 10
đoạn tiền sản hay hiện
và xử trí 2.Định lượng lượng đơn vị.
tại, bao gồm cả mức
tích cực máu mất cho mỗi ca 2.Xoa mạnh đáy tử
anti-D thấp từ
giai đoạn 3. sinh. cung, 15 giây/phút.
RhoGAM): Phân loại và
làm phản ứng chéo 2
đơn vị.

Lượng máu mất: >500ml đối với sinh thường hoặc >1000ml đối với sinh
Giai đoạn
mổ, hoặc thay đổi dấu hiệu sống (>15% hoặc M ≥110, HA ≤85/45,
1
SpO2<95%)
1.Thực hiện danh sách
kiểm
1.Lập đường truyền tĩnh
tra và biểu mẫu đánh
mạch: tối thiểu 18G.
giá tình trạng chảy
2.Tăng lượng dịch truyền
máu sản khoa
tĩnh mạch (Ringer
Giai đoạn 1 2.Thông báo cho y tá
lactate) và tỷ lệ oxytocin,
thì phụ trách, bác sĩ sản
lặp lại xoa đáy tử cung.
ngắn:kích khoa/nữ hộ sinh – y tá,
3.Methergine 0,2mg tiêm
hoạt phác đơn vị gây mê. Phân loại và làm phản
bắp (không có tăng huyết
đồ điều trị 3.Đánh giá dấu hiệu ứng chéo 2 đơn vị hồng
áp). Có thể lặp lại nếu
xuất huyết, sống, độ bão hòa O2 cầu khối (nếu chưa hoàn
đáp ứng tốt với liều đầu
chuẩn bị mỗi 5 phút. thành).
tiên, nếu không chuyển
ban đầu và 4.Đánh giá lượng máu
sang thuốc co tử cung
tiêm bắp mất mỗi 5-15 phút.
mức 2 (xem bên dưới).
Methergine. 5.Cân các đồ vật thấm
4.Làm rỗng bàng quang:
máu.
ống sonde thẳng hoặc đặt
6.Cẩn thận kiểm tra
sonde Foley với túi đo
bộc lộ tốt thành âm
lượng nước tiểu.
đạo, cổ tử cung, buồng
tử cung, bánh nhau.
Giai đoạn
Lượng máu mất dưới 1500ml
2
Giai đoạn Các bác sĩ sản khoa Các thuốc co tử cung  Thông báo ngân
2 tập trung quay trở lại giường mức 2: hàng máu của băng
vào nâng bệnh (nếu chưa có ở Hemabate 250mcg tiêm huyết sản khoa.
cao tuần tự đây):
  Hỗ trợ thêm: bác sĩ bắp hoặc
sản khoa thứ 2, đội Misoprotol 800 mcg
phản ứng nhanh (của ngậm dưới lưỡi.
bệnh viện), phân chia Lập đường truyền tĩnh
vai trò. mạch lần: tối thiểu 18G.
 Kiểm tra dấu hiệu Xoa đáy tử cung bằng
sống và lượng máu tay.  Chuẩn bị sẵn 2
mất mỗi 5-10 phút. Sinh ngã âm đạo: (thứ đơn vị hồng cầu khối,
thông qua y  Cân các đồ vật thấm tự điển hình) truyền cho bệnh nhân
tế và các  Chuyển qua phòng có triệu chứng lâm
máu.
chế phẩm, mổ. sàng – không đợi kết
 Hoàn thành việc
huy động quả cận lâm sàng.
đánh giá thành âm  Sửa lại các vết rách.
sự giúp đỡ  Truyền máu nhiệt
đạo, cổ tử cung,  Nong & nạo: loại bỏ
và ủng hộ độ đủ ấm.
buồng tử cung, bánh nhau sót.
của ngân  Cân nhắc rã đông
nhau.  Đặt bóng chèn tử
hàng máu, 2 plasma tươi đông
 Gửi thêm các phòng cung.
và giữ ổn lạnh (trên 35 phút),
thí nghiệm bổ sung,  Tắc mạch chọn lọc
định thế dùng nếu truyền > 2
bao gồm kiểm tra (X-quang can thiệp).
tích với các đơn vị hồng cầu khối.
DIC.  Sinh mổ: (vẫn đang
chế phẩm  Xác định tính khả
 Nếu trong thời kỳ phẫu thuật) (thứ tự
máu. thi khi thêm hồng cầu
hậu sản: chuyển qua điển hình).
và các chế phẩm máu
phòng sinh/phòng  Kiểm tra dây chẳng
khác.
mổ. rộng, thành sau tử
 Đánh giá các trường cung và sót nhau.
hợp đặc biệt:  Khâu B-Lynch.
- Lộn lòng tử cung.  Đặt bóng chèn tử
- Tắc nước ối. cung.

Giai đoạn Lượng máu mất trên 1500ml, hoặc truyền >2 đơn vị hồng cầu khối hoặc
3 dấu hiệu sống không ổn định hoặc nghi ngờ DIC
Giai đoạn 3  Huy động,  Phác đồ băng Truyền dịch tích cực
tập trung thành lập đội huyết lượng nhiều lượng nhiều
vào việc o Bác sĩ phẫu  Mổ đường bụng.  Hồng cầu khối :
truyền thuật phụ khoa. o Khâu B-Lynch. Plasma tươi đông
lượng lớn o Bác sĩ gây tê o Thắt động mạch tử lạnh xấp xỉ 1:1.hản
dịch và thứ 2. cung. ứng
phẫu thuật o Nhân viên o Cắt bỏ tử cung. Rối loạn đông máu:
xâm nhập phòng mổ.  Hỗ trợ bệnh nhân. Sau 8-10 đơn vị HCK
nhằm kiểm o Những người và thay thế toàn bộ
 soát chảy cao lớn khỏe o Làm ấm dịch. các yếu tố đông máu:
máu. mạnh. o Thiết bị làm ấm xem xét lợi ích/tác
 Lặp lại các xét phần trên cơ thể. hại của rFactor
nghiệm bao gồm VIIa.ctor VIIa
các xét nghiệm
đông máu và khí
máu động mạch.
 Central line?
 Nhân viên xã
hội.ỗ trợ người nhà

b. Tìm nguyên nhân và điểu trị theo nguyên nhân

Bảng 7: Tiếp cận xử trí băng huyết sau sinh [26]
Triệu Nếu vẫn Nếu vẫn
Đánh giá và xử Nguyên Nếu vẫn tiếp
chứng Điều trị tiếp tục tiếp tục
trí ban đầu nhân tục chảy máu
chính chảy máu chảy máu
1.Gọi giúp đỡ. Chèn tử cung
1. Khâu 1. Cắt bỏ
2.Đánh giá không phẫu
Xoa đáy tử cung ép tử tử cung
đường thở, hô thuật
Thuốc co hồi tử cung 2. Nếu
hấp, tuần hoàn 1.Chèn tử
cung 2. Thắt vẫn còn
(ABC). cung bằng hai
1.Oxytocin động chảy máu
3.Cho bệnh nhân Tử cung tay
Đờ tử 2.Ergometrin mạch (tử trong ổ
thở Oxy. mềm nhão, 2. Chèn buồng
cung 3.Prostaglandin cung, hạ bụng sau
4.Lập đường không go tử cung bằng
Misoprostol vị) cắt tử
truyền tĩnh bóng hoặc
Prostaglandin 3. Thuyên cung: cân
mạch. tamponade
F2 alpha tắc động nhắc chèn
5.Truyền dung Tranexamic
mạch tử gạc buồng
dịch điện giải acid
cung tử cung
đẳng trương.
6.Theo dõi Sót nhau Sót Sót toàn bộ Nhau vẫn Nhau vẫn
mạch, huyết áp, hoặc sót 1 nhau bánh nhau trong không bong không
nhịp thở. phần bánh tử cung Bóc nhau bong
7.Thông tiểu và nhau 1.Oxytocin bằng tay (cần (nhau cài
theo dõi lượng 2.Kéo dây rốn sử dụng kháng răng lược)
nước tiểu. có kiểm soát sinh dự Cắt tử
8.Tìm nguyên 3.Tiêm tĩnh phòng) cung
nhân. mạch rốn (nếu
9.Đánh giá nhu không chảy
cầu truyền máu. máu)
10.Các xét
nghiệm công Sót một phần
thức máu, chức bánh nhau
năng đông máu, 1.Oxytocin Xử trí giống
nhóm máu. 2.Kiểm tra tử như đờ tử
Can thiệp tạm cung bằng tay cung
thời và chuyển 3.Nạo hoặc hút
viện buồng tử cung
Luôn sẵn sàng May các tổn
chuyển đến Chấn thương ở cổ tử
tuyến cao hơn thương cung, âm đạo,
Tranexamic
nếu bệnh nhân đường tầng sinh môn
acid
không đáp ứng sinh dục Xé khối máu tụ
điều trị hoặc Chảy máu
dưới và may cầm
không thể thực nhiều hoặc
máu
hiện tại cơ sở choáng
Vỡ tử
đó. ngay sau
cung
Bắt đầu can sinh, tử
(hoàn Mở bụng
thiệp truyền cung go tốt
toàn 1.May phục hồi Tranexamic
Oxytocin và hoặc (chỗ vỡ) acid
xem xét: dưới 2.Cắt tử cung
1.Xoa đáy tử phúc
cung. mạc)
2.Chèn tử cung Không sờ 1.Phục hồi tử
bằng hai tay. thấy đáy tử cung bằng tay
3.Chèn động Mở bụng:
cung trên ngay (nếu dễ
mạch chủ từ bên Lộn 1.Phục hồi tử
bụng hoặc dàng)
ngoài. lòng tử cung bằng
thấy đáy tử 2.Phục hồi tử
4.Chèn buồng tử cung phẫu thuật
cung thò ra cung tại phòng
cung bằng bóng. 2.Cắt tử cung
ngoài âm mổ bằng gây mê
đạo nội khí quản
Truyền tĩnh Chảy máu Rối loạn Điều trị bằng
mạch liên tục không có đông các chế phẩm
thuốc co bóp tử những triệu máu máu phù hợp
cung. Xoa đáy chứng ở
tử cung liên tục trên
và nếu cần chèn
tử cung bằng
phương pháp cơ

VI. Biến chứng:

1.Tai biến truyền máu
Trong một thử nghiệm với hơn 20000 phụ nữ trên toàn thế giới bị BHSS,
54% được truyền máu [27]. Để so sánh, tỷ lệ truyền máu ở các sản phụ tại Hoa Kỳ
là 4 - 7 ca trên 1000 ca sinh [28], và tỷ lệ truyền máu trong các ca bị BHSS là 16%
vào năm 2014. Các nguy cơ khi truyền máu bao gồm nhiễm trùng, bất thường về
điện giải, phản ứng dị ứng, bất đồng nhóm máu và quá tải thể tích.

2.Thuyên tắc huyết khối

Trong các thử nghiệm của WOMAN, 0,3% phụ nữ bị BHSS có thuyên tắc
huyết khối (huyết khối tĩnh mạch sâu, thuyên tắc phổi, đột quỵ, NMCT) trong vòng
42 ngày sau sinh [27].

3.Huyết động không ổn định và suy cơ quan

Trong các thử nghiệm của WOMAN, 60% phụ nữ bị BHSS có các dấu hiệu
lâm sàng về tình trạng mất ổn định huyết động lúc chẩn đoán BHSS và gần 4% tiến
triển thành suy thận, suy tim, suy hô hấp, hoặc suy gan [27]. Điều trị tình trạng này
bằng truyền dịch và máu có thể dẫn đến quá tải thể tích, dẫn đến phù phổi và rối
loạn chức năng đông máu do pha loãng.

4.Hội chứng Sheehan

Hội chứng Sheehan (Suy tuyến yên sau sinh) là một biến chứng hiếm gặp
nhưng có khả năng đe dọa tính mạng. Tuyến yên tăng kích thước trong thai kỳ và
dễ bị nhồi máu do sốc giảm thể tích. Tổn thương tuyến yên có thể nhẹ hoặc nặng,
và có thể ảnh hưởng đến sự bài tiết một, nhiều hoặc tất cả hormon của tuyến yên.
Một biểu hiện phổ biến là sự kết hợp giữa triệu chứng không đủ sữa cho con bú và
vô kinh hoặc thiểu kinh, nhưng bất kỳ biểu hiện nào của suy tuyến yên (ví dụ, hạ
huyết áp, hạ natri máu, suy giáp) có thể xảy ra bất cứ lúc nào từ ngay sau sinh đến
nhiều năm sau khi sinh. Nếu bệnh nhân vẫn hạ huyết áp sau khi đã kiểm soát được
tình trạng xuất huyết và bù thể tích, bệnh nhân cần được đánh giá và điều trị suy
tuyến thượng thận ngay lập tức; đánh giá sự thiếu hụt các hormon khác có thể hoãn
lại cho đến 4 - 6 tuần sau sinh.

5.Hội chứng chèn ép khoang bụng

Hội chứng chèn ép khoang bụng (rối loạn chức năng cơ quan do tăng áp lực
trong ổ bụng) là một biến chứng hiếm gặp nhưng đe dọa tính mạng của BHSS với
chảy máu trong ổ bụng. Chẩn đoán nên được xem xét ở những bệnh nhân có bụng
căng tức và thiểu niệu đang tiến triển đến suy đa cơ quan. Đáng chú ý, sản phụ
bình thường sau khi sinh mổ được báo cáo là có áp lực ổ bụng gần bằng với hội
chứng chèn ép khoang bụng ở người không mang thai [29].

6.Hội chứng Asherman

Dính buồng tử cung (gọi là hội chứng Asherman) có thể dẫn đến bất thường
kinh nguyệt và vô sinh. Khoảng 90% trường hợp dính buồng tử cung nặng có liên
quan đến việc nạo buồng tử cung vì các biến chứng thai kỳ, như BHSS [30,31].
Khâu ép tử cung được sử dụng để điều trị BHSS cũng có liên quan đến sự phát
triển của dính buồng tử cung [32-35].

7.Thiếu máu sau sinh

Thiếu máu sau sinh khá phổ biến: Một tiêu chuẩn kinh điển của BHSS là
hematocrit sau sinh giảm hơn 10% so với trước sinh. Thiếu máu sau sinh cũng có
thể được định nghĩa là nồng độ hemoglobin <11 g / dL vào một tuần sau sinh và
<12 g / dL vào tám tuần sau sinh [36].

8.Tử vong mẹ

Tử vong mẹ sau BHSS trung bình khoảng 2% với sự khác biệt lớn trên toàn
thế giới phụ thuộc vào sức khỏe của thai phụ và nguồn lực để điều trị BHSS. Tỷ lệ
tử vong dao động khoảng từ 0,6% ở Vương quốc Anh đến 20% ở các nước Châu
Phi, và từ 1/100000 ca sinh ở vương quốc Anh cho đến 1/1000 ca sinh ở các nước
đang phát triển. Những phụ nữ bị thiếu máu khi sinh do dinh dưỡng kém hoặc bị
sốt rét đặc biệt dễ bị các hậu quả nặng nề của BHSS.
VII. Biện pháp dự phòng băng huyết sau sinh:
Với các sản phụ có yếu tố nguy cơ của BHSS, việc triển khai các biện pháp
dự phòng và chuẩn bị là quan trọng và cần thiết. Điều này giúp giảm thiểu hậu quả
của BHSS, giúp việc xử trí BHSS (nếu có xảy ra sau đó) được dễ dàng và thuận lợi
hơn.
1. Các biện pháp thực hiện TRƯỚC SINH
- Xác định các yếu tố nguy cơ gây băng huyết
- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch trước khi sinh
- Xác định hematocrit
- Nhóm máu
- Số lượng tiểu cầu, các yếu tố đông máu
2. Các biện pháp cần tuân thủ TRONG CUỘC SINH
- Cân nhắc kỹ lưỡng khi quyết định hỗ trợ sinh
- Đảm bảo nhau được sổ toàn vẹn
- Tránh kéo dây rốn quá mức
- Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển dạ
- Kiểm tra đường sinh, tránh sót tổn thương
- Nên lấy hết máu cục khỏi tử cung, âm đạo trước khi chuyển khỏi phòng sinh

3. Những việc cần thiết trong giai đoạn HẬU SẢN

- Theo dõi kỹ và phát hiện ngay chảy máu lượng nhiều
- Tiếp tục duy trì thuốc co hồi tử cung
- Xoa đáy tử cung thường xuyên
- Theo dõi sinh hiệu thường xuyên
(**) Xoa đáy tử cung mỗi 15 phút/lần trong vòng 2 giờ đầu, cho đến khi tử cung đã
co hồi tốt.
Một tay khum lại để xoa bóp và nhẹ nhàng ấn đáy tử cung về hướng đoạn dưới tử
cung.

Tay còn lại sẽ khum lại ngang mức xương mu để nâng đỡ tử cung [37].
Hình 3. Hướng dẫn xoa đáy tử cung.
Tài liệu tham khảo
[1] Hồ Xuân Tam, Trịnh Thị Hoài Xuân, Nguyễn Ngọc Hoàng Mai (2014), Nghiên
cứu áp dụng bóng chèn lòng tử cung trong dự phòng và điều trị băng huyết sau
sinh tại bệnh viện Sản Nhi Phú Yên năm 2013, Tạp chí Phụ Sản -12 (1), 50-53,
2014.
[2] Phạm Việt Thanh (2007),”Tổng quan về băng huyết sau sinh”, Tạp chí Phụ Sản
Tháng 7/2007; Số Đặc Biệt; 03-04. Tr. 14-22.
[3] FIGO (2012), “FIGO GUIDELINES Prevention and treatment of postpartum
hemorrhage in low-resource settings”, International Journal of Gynecology and
Obstetrics 117 (2012) 108-118.
[4] Trần Thị Lợi (2014), “Băng huyết sau sanh”, Sản khoa (Chủ biên Nguyễn Duy
Tài),Nxb. Y Học, chi nhánh TP. Hồ Chí Minh; tr. 95-105.
[5] Trần Thị Lợi, Nguyễn Thị Minh Tuyết (2009), “Hiệu quả của bóng chèn lòng
tử cung điều trị băng huyết sau sanh”, Y Học TP. Ho Chi Minh. Vol.13 -
Supplement of No 1 - 2009: 32 - 38.
[6] Trần Sơn Thạch, Tạ Thị Thanh Thủy & Nguyễn Vạn Thông (2005), “Mũi may
B-Lynch cải tiến trong điều trị băng huyết sau sanh trầm trọng: Kinh nghiệm 27
trường hợp tại Bệnh viện Hùng Vương”, Chương trình huấn luyện và bồi dưỡng
chuyên môn. Chuyên đề “Làm mẹ an toàn”; tr. 199-207.
[7] World Health Organization (2018), “WHO recommendations: uterotonics for
the prevention of postpartum haemorrhage”. Geneva: World Health Organization;
2018. Licene: CCBY-NC-SA 3.0 IGO.
[8] ACOG (2017), “Postpartum Hemorrhage”, ACOG Practice Bulletin: Clinical
Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 183, October
2017.
[9] Lê Quang Thanh (2019), “Băng huyết sau sinh”, Phác đồ điều trị Sản Phụ
khoa. Nxb. Thanh Niên, TP. Hồ Chí Minh; tr. 51-55.
[10] ACOG (2017), “ACOG Updates Recommendations on Postpartum
Hemorrhage” - Obstet Gynecol. 2017;130:923-925. Medscape - Sep 25, 2017.
[11] Nguyễn Duy Tài (2014), “Băng huyết sau sinh”, Sổ tay Sản Phụ khoa (tác giả:
Errol R. Norwitz, John O. Schorge. Ấn bản tiếng Việt, Biên dịch: Nguyễn Duy
Tài), Nxb. Y Học; tr. 145.
[12] Coker A. & Oliver R. (2012), “Definitions and Classification”, A
Comprehensive Textbook of Postpartum Hemorrhage (An Essenial Clinical
Reference for Effective Management), 2nd Edition, eds. Sabaratnam Arulkumaran,
Mahantesh Karoshi, L. G. Keith, A.B Lalonde & C. B-Lynch. Sapiens Publishing,
United Kingdom; pp. 129 – 132.
[13] Trương Quang Vinh (2016), “Chảy máu sau sinh”, Giáo trình Sản khoa, Nxb.
Y Học, Hà Nội; tr. 313-323.
[14] Cameron M. J. (2012), “Definitions, Vital Statistics and Risk Factors: An
Overview”, A Comprehensive Textbook of Postpartum Hemorrhage (An Essenial
Clinical Reference for Effective Management), 2nd Edition,eds.
SabaratnamArulkumaran, Mahantesh Karoshi, L. G. Keith, A.B Lalonde & C. B-
Lynch. Sapiens Publishing, United Kingdom; pp. 133 – 146.
[15] Hamamy E. El, B-Lynch C. (2012), “Learning to Treat Postpartum
Hemorrhage: a Spectrum of Modern Teaching/Learning Modalities”, A
Comprehensive Textbook of Postpartum Hemorrhage, 2nd Edtion,
eds.SabaratnamArulkumaran, Mahantesh Karoshi, L.G. Keith, A.B. Lalonde & C.
B-Lynch, Sapiens Publishing, United Kingdom, pp. 514-515.
[16] Unterscheider J., Breathnach F. & Geary M. (2012), “Standard medical
therapy for Postpartum Hemorrhage”, A Comprehensive Textbook of Postpartum
Hemorrhage, 2ndEdtion, eds. Sabaratnam Arulkumaran, Mahantesh Karoshi, L.G.
Keith, A.B. Lalonde & C. B-Lynch, Sapiens Publishing, United Kingdom; pp. 355-
359.
[17] Ononge et al. (2016), “Incidence and risk factors for postpartum hemorrhage
in Uganda”. Reproductive Health (2016) 13:38
[18] Lockwood CJ, Schatz F , J Soc (1996), “A biological model for the regulation
of peri-implantational hemostasis and menstruation” Gynecol Investig;3(4):159.
[19] Lockwood CJ, Nemerson Y, Krikun G, Hausknecht V, Markiewicz L, Alvarez
M, Guller S, Schatz F ,J Clin, (1993) “Steroid-modulated stromal cell tissue factor
expression: a model for the regulation of endometrial hemostasis and
menstruation” Endocrinol Metab. ;77(4):1014.
[20] Lockwood CJ ,Am J (2001), “Regulation of plasminogen activator inhibitor 1
expression by interaction of epidermal growth factor with progestin during
decidualization of human endometrial stromal cells”, Obstet Gynecol;184(5):798.
[21] Lockwood CJ, Krikun G, Schatz F (1999), “The decidua regulates hemostasis
in human endometrium” ,Semin Reprod Endocrinol;17(1):45.
[22] Yariv yogev (2015), “Management of the third stage of labour”, Rabin
Medical Center.
[23] CMQCC and California Department of Public Health (2015),”Risk Factor
assesment”.Link: https://www.cmqcc.org/resource/ob-hem-risk-factor-assessment
(Accessed on December 02, 2019).
[24] Bonnar J (2000), “Massive obstetric haemorrhage”, Baillieres Best Pract Res
Clin Obstet Gynaecol.
[25] Lyndon A, Lagrew D, Shields L, Main E, Cape V (2015), Improving Health
Care Response to Obstetric Hemorrhage,California Maternal Quality Care
Collaborative Toolkit to Transform Maternity Care.
[26] WHO (2009),WHO guidelines for the management of postpartum
haemorrhage and retained placenta.
[27] Lancet (2017) “WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid
administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with
post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind,
placebo-controlled trial”.
[28] Kuklina EV, Meikle SF, Jamieson DJ và cộng sự (2009), “ Severe obstetric
morbidity in the United States: 1998-2005”, Obstet Gynecol.
[29] Abdel-Razeq SS, Campbell K, Funai EF và cộng sự (2010), “Normative
postpartum intraabdominal pressure: potential implications in the diagnosis of
abdominal compartment syndrome”, Am J Obstet Gynecol.
[30] March CM (1995), “Intrauterine adhesions”, Obstet Gynecol Clin North Am.
[31] Schenker JG (1996), “Etiology of and therapeutic approach to synechia uteri”,
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
[32] Poujade O, Grossetti A, Mougel L và cộng sự (2011), “Risk of synechiae
following uterine compression sutures in the management of major postpartum
haemorrhage”, BJOG.
[33] Rasheed SM, Amin MM, Abd Ellah AH và cộng sự (2014), “Reproductive
performance after conservative surgical treatment of postpartum hemorrhage”, Int
J Gynaecol Obstet.
[34] Rathat G, Do Trinh P, Mercier G và cộng sự (2011), “Synechia after uterine
compression sutures”, Fertil Steril.
[35] Ibrahim MI, Raafat TA, Ellaithy MI, Aly RT (2013), “Risk of postpartum
uterine synechiae following uterine compression suturing during postpartum
haemorrhage”, Aust N Z J Obstet Gynaecol.
[36] Milman N (2012), “Postpartum anemia II: prevention and treatment”, Ann
Hematol.
[37] Lew GH, Pulia MS (2013), “Emergency Childbirth”, in Roberts JR, Hedges
JR, Custalow CB, et al (eds): Clinical Procedures in Emergency Medicine, ed 6.
Philadelphia, Saunders.