BỆNH ÁN SẢN KHOA

I. HÀNH CHÁNH
Họ tên sản phụ : TÔ THÁI NHI
Tuổi: 1998 (18 tuổi) PARA 0000
Nghề nghiệp: Nội trợ
Địa chỉ: Quận 8, thành phố HCM
Ngày, giờ nhập viện: 09h30 07/11/2016
Ngày, giờ làm BA: 13h00 08/11/2016

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: đau bụng, ra nước âm đạo / thai 30 tuần 3 ngày

III. BỆNH SỬ
1. Kinh cuối: Không rõ Dự sanh: 14/01/2017 (dự sanh theo KC hay SA1 ?)
2. Quá trình mang thai (theo dõi và khám thai ở cơ sở y tế nào ?)
 Tam cá nguyệt 1:
- Sản phụ chán ăn, nôn ói ít, hơi mệt mỏi.

- Siêm âm (29/05/2016) thai 7 tuần (?) ngày (DS theo SA1 ?).

- Test tầm soát tiền sản quí I: Không làm. (BN nhà Q8, có thể sẽ bị hỏi lý do vì sao ko
làm)

Combine test : nguy cơ thấp

 Tam cá nguyệt 2:

- Thai : tăng trưởng tốt, sức khỏe ổn định (sao em biết ? bỏ ý SK ổn định đi nhé), không
ghi nhận bất thường, thai máy từ tháng thứ mấy ?

- Mẹ: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường, tăng 6.5 kg, còn triệu chứng nghén ko ? Có triệu
chứng cơ năng nào khác như nhức đầu, chóng mặt, hoa mắt, đau bụng, ra huyết/ra nước
ÂĐ gì ko ? (âm tính vẫn phải ghi ra)

- Test tầm soát tiền sản quí II:

 CTM, nước tiểu 13 thông số: chưa ghi nhận bất thường .
 Thử dung nạp đường 75 gr chưa ghi nhận bất thường. (XN này ko thường qui, có
thể em sẽ bị hỏi tại sao sản phụ này lại dc làm)
 Siêu âm hình thái học thai (28/10/2016) mặt thai nhi, ngôi chưa cố định, 26 tuần.
(có ghi nhận bất thường, di tật gì ko, ko có ghi chưa ghi nhận bất thường)
- Tiêm phòng VAT 2 mũi. (chỉ cần biết có tiêm 2 mũi là dc rùi)

 Tam cá nguyệt 3: sản phụ khám lần cuối ngày 28/10/2016.

Tổng tăng cân trong thai kỳ tính đến thời điểm hiện tại ?
3. Lý do nhập viện:
Khoảng 6h ngày nhập viện(cách nhập viện 3 giờ), sản phụ mới ngủ dậy thì thấy gò
vùng bụng dưới, kèm đau bụng , mỗi cơn kéo dài khoảng 5-10s cách nhau 30 phút
(cơn đau có cách nhau đều ko ?) sau đó tăng dần : mỗi cơn kéo dài 30s, cách nhau 7-
10 phút, cường độ đau có tăng dần ? sản phụ không tư thế giảm đau, không ra huyết
âm đạo, không sốt, không rối loạn đi tiểu, thai máy ?
Khoảng 9h cùng ngày, Sản phụ còn cơn gò với tính chất như trên (mô tả lại, như trên
là như thời điểm nào ?) , kèm theo thấy ra nước âm đạo, ra lắt nhắt lượng ít, nước
trong, mùi hơi tanh, không lẫn máu => Nhập viện Hùng Vương.

*Tình trạng lúc NV: 09h30 07/11

- BN tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
- Sinh hiệu:
Mạch: 80 lần/phút Nhịp thở: 20 lần/phút
Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37oC
- Cân nặng: 49kg Chiều cao: 158cm
- BCTC: 28 cm VB ? ULCT ?
- Tim thai: 150 lần/phút
- CTC: đóng, Ối rỉ ít nước.
- Gò(+) 2cơn/10p
-Nitrozine test (+)
-Siêu âm: Ngôi đầu, nước ối: Trung bình.
--> chẩn đoán ban đầu: Con so, thai 30 tuần 3 ngày(SÂ1), dọa sanh non, ối rỉ non.

*Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám

(BA tụi em diễn tiến kéo dài 1 ngày nên tốt nhất là nên ghi rõ từng mốc thời gian khi
diễn tiến có sự thay đổi)
Sản phụ được điều trị Unasyn 1.5g tiêm.
TCCN: Còn đau bụng ? Tính chất đau ? Sốt ? Ra nước ÂĐ: nước có thay đổi màu sắc,
mùi, lượng, lẫn máu ?
Cơn gò (+) 2 cơn/10p (Gò 2 cơn/10’ diễn tiến suốt 23 tiếng từ lúc NV đến khi tụi em
khám ?)
Tim thai 130-150lần/p (Tần số bt ko chắc thai bt đâu em, phải ghi là CTG nhóm nào;
nếu ko biết thì ghi tim thai bao nhiu thui đừng ghi ko bất thường)
Không còn rỉ dịch ối. (thời điểm ngừng ra nước ÂĐ ?)
Cử động thai (+)
IV. TIỀN CĂN
1. Gia đình: chưa ghi nhận bất thường
2. Bản thân:
+ Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường
+ Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường
+ Sản khoa:
 Lập gia đình: 2016 (18 tuổi).
 PARA 0000 : Lần mang thai đầu tiên.
+Phụ khoa:
 Kinh nguyệt:
Kinh lần đầu: 16 tuổi
Chu kình kinh nguyệt: đều, 30 ngày (sẽ bị hỏi kinh đều sao ko nhớ dc KC nè :D )
Số ngày hành kinh 3-4 ngày
Lượng máu kinh: trung bình (khoảng 3 băng không ướt đẫm/ngày)
Máu kinh có lúc đỏ sậm, lúc đỏ tươi
Không thống kinh
Không đau lưng và căng tức vú trước hành kinh
 Bệnh lý phụ nội khoa: chưa ghi nhận bất thường
 Phẫu thuật phụ khoa, khối u sinh dục: chưa ghi nhận bất thường
 Kế hoạch hóa gia đình: không dùng các biện pháp tránh thai

V. LÂM SÀNG (8g30 19/09/2016)

1. Khám tổng quát
- Tổng trạng trung bình, BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu: Mạch: 84 lần/phút HA: 120/80 mmHg
Nhiệt độ: 37 C
o
Nhịp thở: 20 lần/phút
Sp02: 98%
- Chiều cao: 158 cm Cân nặng: 49kg
- Phù (-)
- Phản xạ gân xương (+)
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Tuyến giáp không to
- Tim: T1, T2 đều rõ, tần số 90 lần/phút, không âm thổi, không tiếng tim bất thường
- Phổi: rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không ran.
- Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
2. Chuyên khoa
*Vú: cân đối, không chảy dịch.
*Bụng:
- Không vết mổ cũ
- Tử cung: hình trứng, trục dọc
- Ấn bụng ngoài cơn gò có gây đau ?
- Bề cao tử cung: 28 cm Vòng bụng: 87 cm Ước lượng cân thai: 2875gram
- Thủ thuật Léopold: không thăm khám(thai<36 tuần)
-Cơn gò: nhẹ, khó bắt
-Tim thai: 146 lần/phút, nghe rõ ở vị trí nào trên bụng ?
-Âm hộ – TSM – Âm đạo : Không thăm khám. (Dĩ nhiên BN doạ sanh non, ối rỉ non tụi
em sẽ ko dc khám ÂĐ nhìu đâu nhưng sẽ bị bắt bẻ sao ko liên hệ giảng viên để dc dẫn đi
khám hoặc ko chịu chờ lúc BS khoa khám xin phép khám chung v.v…Hiện tại tụi em rất
cần một thông tin là tình trạng CTC của BN này để xác định sự thay đổi tính chất CTC
trong suốt 23h qua hay ko ? Thui chúc tụi em…may mắn vậy!!)

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Sản phụ 18 tuổi, PARA 0000, NV lúc 9h30 ngày 07/11/2016 với lý do: đau bụng kèm ra
nước âm đạo /thai 30 tuần 3 ngày
*TCCN:
- Gò vùng bụng dưới kèm đau , từng cơn, mỗi cơn cách nhau không đều 7-10p/cơn
và kéo dài khoảng 30s, không tư thế giảm gò.
-Ra nước ÂĐ lượng ít, lắt nhắt, không kèm máu.
*TCTT:
Mạch: 84 lần/phút HA: 120/80 mmHg
Nhiệt độ: 37 C
o
Nhịp thở: 20
- BCTC: 28cm VB: 87 cm ULCT 2875gram
- Tim thai: 146 lần/phút
- Gò (+), 2cơn/10p
- CTC đóng, ối còn, rỉ nước.
KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1. Tổng phân tích nước tiểu
Không ghi nhận bất thường
2. Công thức máu
Không ghi nhận bất thường
Nhóm máu O Rh (+)
3. Siêu âm thai
 (28/10/2016)
Ngôi thai chưa cố định, hiện tại ngôi đầu.
Số đo: Đường kính lưỡng đỉnh: 65mm
Chiều dài xương đùi: 44mm
Nhau: Vị trí: mặt sau tử cung.
Độ trưởng thành O
 Chiều dài kênh CTC d=28mm
Mép dưới bánh nhau che phủ hoàn toàn lỗ trong CTC
Ối: AFI : Trung bình.
Kết luận: một thai sống trong TC, ngôi chưa cố định, 26 tuần. (Sao lệch so với SA1 đến
tận 4 tuần nhỉ, dù SA này ko chính xác = SA1 nhưng em cũng xem chừng lại những
thông tin mà sản phụ cung cấp nhé)
 (18/09/2016)
Số đo: Đường kính lưỡng đỉnh: 78mm
Chiều dài xương đùi: 59mm
Chu vi vòng đầu: 298mm
Chu vi vòng bụng 281mm
Nhau: Vị trí: mặt trước tử cung
Độ trưởng thành II
Mép dưới bánh nhau che phủ hoàn toàn lỗ trong CTC
Ối: Xoang lớn nhất : 35mm
** PCT : 0.134 (<0.05 mg/ml)

VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ

Con so, thai 33 tuần 3 ngày (theo SÂ1), ngôi chưa cố định, dọa sinh non (mức độ nhẹ), ối
rỉ non giờ thứ 23 chưa dấu hiệu nhiễm trùng

VIII. BIỆN LUẬN

1. Sản phụ mang thai lần đầu tiên nên đây là con so.
2. Tuổi thai:
Dựa vào siêu âm (SA nào ?) xác định tuổi thai là 33 tuần 3 ngày (sao ở trên 30
tuần 3 ngày giờ xuống đây lên 33 tuần 3 ngày rùi ?)
Dự sanh theo siêu âm I: (29/5/2016) (do quên kinh cuối)
3. Dựa vào siêu âm xác định hiện tại ngôi đầu.
4. Sản phụ có cơn co tử cung với tần số 2cơn/10p lúc nhập viện, kèm theo rỉ dịch ối
lắt nhắt lượng ít, siêu âm không thấy bất thường, thai phụ không có tiền căn bệnh
lý gì, tuy nhiên thai phụ có yếu tố nguy cơ về cơ địa ( tuổi <20 , tăng cân ít, thiếu
cân) nên nghĩ nhiều là doạ sinh non do có yếu tố thuận lợi (????)
Phải biện luận là, sản phụ có những cơn gò mang tính chất cơn gò chuyển dạ (
những cơn gò gây đau, cách nhau đều đặn, tăng dần về tần số và cường độ theo
thời gian) cộng với thay đổi tính chất CTC theo thời gian (mà tụi em ko khám nên
giờ cũng ko biết sao :D) nên nghĩ là BN đang vào chuyển dạ. Chuyển dạ này xuất
hiện trên 1 thai 30 tuần 3 ngày (<38w) nên nghĩ là chuyển dạ sanh non, rùi hiện tại
BN ko còn diễn tiến của chuyển dạ chẳng hạn nên mình nghĩ là doạ sanh non thôi
chứ ko phải chuyể ndạ sanh non.
 5. Sản phụ có cơn gò tử cung không đều, màng ối còn, không xuất huyết, CTC còn
đóng nên đánh giá mức độ dọa sanh non nhẹ.
6. Ối rỉ non giờ thứ 23 không dấu hiệu nhiễm trùng: định nghĩa ối vỡ/rỉ “nhìn thấy
nước chảy ra từ lỗ trong CTC khi thăm khám mỏ vịt” => trong TH này chắc là BS
khoa đã xác định lúc NV rùi (thường thì ko khám đâu, chỉ xài cách gián tiếp là
Nitrazine thui); rùi hiện tại sinh hiệu BN ổn, ko sốt, tim thai ko nhanh, tính chất ra
nước ÂĐ ko thay đổi, ko đau bụng/ ấn bụng đau ngoài cơn gò; CRP/WBC bt nên
nghĩ chưa có dấu hiệu nhiễm trùng

IX. XỬ TRÍ (Phần này đáng lý nhìu lắm mà chắc Y4 tụi em ko bị hỏi đâu)
- Nằm nghỉ
- Theo dõi
- Thuốc giảm co