BỆNH ÁN SẢN KHOA

bệnh án làm lúc 09h00 ngày 29/10/2019

I. HÀNH CHÁNH:
- Họ tên sản phụ: Nguyễn T. Thanh T. Tuổi: 27 PARA:0000
- Nghề nghiệp: kế toán
- Địa chỉ: X.Phước Tỉnh-H.Long Điền-Bà Rịa- Vũng Tàu
- Ngày giờ NV: 11h34 ngày 26/10/2019

II. LÝ DO NHẬP VIỆN : Ra huyết/ thai 38 tuần 2 ngày

III. BỆNH SỬ
1. Kinh cuối:quên
2. Quá trình mang thai: sản phụ đi khám thai định kỳ mỗi tháng ở phòng khám bác sĩ tư
❖ Tam cá nguyệt 1:
- Sản phụ nghén ít,, không ra huyết âm đạo, không đau bụng.
- SA1 (28/03/2019): thai 8 tuần 00 ngày=> dự sanh theo SA1: 07/11/2019
- Test đã làm : HIV (-), HBsAg(-),VDRL(-) nhóm máu A,Rh(+)
- Rubella- IgM (-), Rubella –IgG (+) : 16.9 IU/ml
- HA bình thường
- Double test: nguy cơ thấp.
- Công thức máu, tổng phân tích nước tiểu: trong giới hạn bình thường.
❖ Tam cá nguyệt 2:
- Thai máy từ tuần 18, thai máy tốt, chưa ghi nhận bất thường.
- Test 75gr đường (-)
- Siêu âm hình thái học chưa ghi nhận bất thường
- VAT 2 mũi ( 17/06/2019 và 17/07/2019)
- CTM, TPTNT: bình thường.
❖ Tam cá nguyệt 3:
- Sản phụ khám lần cuối ngày 24/10/2019 siêu âm: 1 thai sống ngôi mông 38 tuần
- Chưa ghi nhận bệnh lý nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng đường sinh dục..
⇒ tổng cân tăng: 20 kg.

3. Lý do nhập viện:
18h30 ngày 25/10/2019, sản phụ khi đi vệ sinh thay băng thì thấy ra huyết nâu đặc thấm
băng lẫn với dịch nhày trong, lượng ít không kèm máu cục. Trước đó, sản phụ không đau bụng,
không thấy gò, không sốt, tiêu tiểu bình thường, không buồn nôn hay nôn.Vì thấy lượng ít không
đáng kể nên sản phụ đóng băng và theo dõi.
7h30-8h00 ngày 26/10/2019, sản phụ ra huyết với tính chất tương tự => NV Từ Dũ.
Tình trạng lúc nhập viện:
Mạch: 98 lần/phút
Nhiệt độ: 37oC
 Huyết áp: 130/70 mmHg.
Nhịp thở: 20 lần/phút.
Cân nặng: 72kg. Chiều cao: 1m60. ⇒ BMI: 28.1 kg/m2
Tổng trạng trung bình.
Da niêm hồng, tim đều, phổi trong.
BCTC: 32 cm – tim thai : 145l/phút
Cơn co TC :không có
Âm hộ: bình thường, Âm đạo: huyết dợt
CTC: 2cm. Xóa: 60%
Ối còn
Ngôi: mông
Nitrazine test (-)
Chần đoán lúc nhập viện: Con so, thai 38 tuần 3 ngày, ngôi mông, chưa chuyển dạ thật sự

Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám:

Ngày 26/10/2019, sản phụ vẫn còn ra huyết với tính chất tương tự 2 lần
Ngày 27/10/2019, sản phụ ra huyết nhưng màu nhạt hơn 1 lần
Sau đó, không còn ra huyết cho đến lúc khám

-Đã được tiêm 1 mũi: beten (10h00 ngày 28/10/2019)

Hiện tại:
- Sản phụ không ra nước âm đạo, không ra huyết âm đạo, không đau bụng.

IV. TIỀN CĂN

1. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý
2. Bản thân:
+ Nội khoa:
_Không ghi nhận bệnh lý THA hay ĐTĐ
_Đã tiêm chủng ngừa mũi 3 trong 1 Rubella-Cúm-Sởi năm 2013 ở Pasteur
+ Ngoại khoa: chưa ghi nhận phẫu thuật
+ Sản khoa:
● Lập gia đình: năm 22 tuổi (2014)
● PARA: 0000
+Phụ khoa:
● Kinh nguyệt:
Kinh lần đầu: 15 tuổi
Chu kì kinh nguyệt: không đều, chu kỳ ngắn nhất 25 ngày, dài nhất 32 ngày
Số ngày hành kinh 3-4 ngày
Lượng máu kinh: trung bình , 2-3 BVS/ ngày
Máu kinh đỏ sẫm, không máu cục
Không thống kinh, không xuất huyết âm đạo bất thường.
Không đau lưng và căng tức vú trước hành kinh.
● Bệnh lý phụ nội khoa: chưa ghi nhận bất thường
 ● Phẫu thuật phụ khoa, khối u sinh dục: chưa ghi nhận bất thường
● Kế hoạch hóa gia đình: không dùng biện pháp tránh thai.

V. LÂM SÀNG
1. Khám tổng quát
- Tổng trạng khá, BN tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu: Mạch: 90 lần/phút HA: 120/80 mmHg
Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 20 lần/phút

- Chiều cao: 160 cm Cân nặng: 72kg

- Phù (-)
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Tuyến giáp không to
- Tim: T1, T2 đều rõ, tần số 90 lần/phút, không tiếng tim bất thường
- Phổi: rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không ran.
- Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
2. Chuyên khoa
*Vú: cân đối, không chảy dịch.
*Bụng:
- Tử cung: hình trứng, trục dọc. Ấn không đau
- Bề cao tử cung: 32 cm -Cơn gò: không
-Tim thai : 145 lần/phút
-Âm hộ - TSM: bình thường.
Âm đạo: thành trơn láng, không có máu trong âm đạo
CTC: 2cm. Xóa: 60%
2 phần phụ không sờ chạm
Khung chậu bình thường trên lâm sàng

Cận lâm sàng đã có:

CTM: bình thường

Chức năng đông máu: bình thường
TPTNT : bình thường
ECG: bình thường
X-quang phổi: bình thường
Sinh hóa máu: (26/10/2019 ) (27/10/2019)
AST:18.41 U/L
ALT:14.99 U/L
Creatinin/serum :48 umol/l
Glucose: 6.93 mmol/l Glucose: 4.95 mmol/l
Urea :3.7 HbA1c: 5.8 mmol/l
Protein toàn phần: 72.67 g/l
 Siêu âm: (25/10/2019):
1 thai sống ngôi mông 38 tuần 2 ngày theo SA1
Tim thai: 140 lần/phút
ĐKLĐ: 89 mm
Chu vi đầu: 331 mm
CDXĐ: 70 mm
ĐKNB: 97 mm
CVB: 315 mm
Ước lượng cân nặng: #2800 (13%) (± 10%)
Lượng ối: bình thường
Nhau bám mặt sau nhóm 1, độ trưởng thành III
Kết luận: Một thai sống ngôi mông # 38 tuần 2 ngày ( theo SA1)
Chưa phát hiện bất thường trên siêu âm doppler màu

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Sản phụ 27 tuổi, PARA 0000, NV lúc 11h34 ngày 26/10/2019 với lý do: ra huyết âm đạo/ thai 38 tuần 5
ngày
*TCCN:
- Ra huyết âm đạo nâu, lượng ít, không vốn cục,
- Không đau bụng,không gò, không sốt, không tiểu gắt buốt
*TCTT:
- Mạch: 90 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
- BCTC: 32cm - Tim thai: 145l/p
- Ngôi: mông
- Cơn gò: không
- CTC mở 2cm, xóa 60%
- Nitrazine test (-)
*Tiền căn: chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, hô hấp, thiếu máu
*CLS
- Siêu âm: Một thai sống, ngôi mông, chưa phát hiện bất thường trên siêu âm doppler màu

VI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: con so, thai 38 tuần 5 ngày, ngôi mông, chưa chuyển dạ thật
sự

VII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

1. Sản phụ có PARA 0000 nên đây là con so.
2. Tuổi thai: Kinh cuối quên, ngày dự sanh theo SA1(28/03/2019) thai 8 tuần 00 ngày là 07/11/2019
=> thai 38 tuần 5 ngày
3. Dựa vào siêu âm: xác định ngôi mông.
4. Chưa chuyển dạ vì SP không có cơn gò đều đặn, tăng dần về cường độ và tần số, CTC mở 2cm xóa
60% không thay đổi qua lần khám giữa ngày 26/10 và 29/10.
 5. Sản phụ có ra ít huyết với tính chất giảm dần về lượng cũng như màu nhạt dần, kèm ra chút dịch
nhầy
_Các nguyên nhân của ra huyết 3 tháng cuối thai kỳ:
+Nhau tiền đạo và mạch máu tiền đạo có thể loại trừ dựa vào siêu âm giữa các lần khám thai
+Nhau bong non không nghĩ đến vì sản phụ không đau bụng cũng như tình trạng sức khỏe thai hiện
vẫn ổn
+Vỡ tử cung: không nghĩ đến do sản phụ không có vết mổ cũ cũng như không đau bụng, khám
bụng thấy bụng mềm, ấn không đau.
Vậy nguyên nhân ra huyết trên sản phụ này kèm theo dịch nhầy có thể là do bung nút nhầy CTC
6. Do CTC mở 2cm nên khám không xác định được dạng của ngôi mông nên chỉ định MLT .

VIII. XỬ TRÍ
- Theo dõi sinh hiệu, tim thai, cơn gò tử cung, ra nước ra huyết âm đạo.
- Beten lần 2
- Xếp lịch MLT chủ động.