TIẾP CẬN VÀ CẬN LÂM SÀNG SUY HÔ HẤP Ở

TRẺ EM

BS CK2 NGUYỄN VĂN LỘC

 Mục tiêu

1. Hiểu được định nghĩa, phân loại và sinh lý

bệnh liên quan đến tình trạng suy hô hấp
2. Biết cách tiếp cận chẩn đoán trẻ bị suy hô hấp
 Nội dung

1. Định nghĩa
2. Sinh lý bệnh
3. Nguyên nhân
4. Lâm sàng
5. Cận lâm sàng
6. Chẩn đoán
7. Một số ca lâm sàng suy hô hấp
 Định nghĩa

● Hệ hô hấp không thể thực hiện đầy đủ chức năng trao

đổi khí, làm giảm oxy, có thể kèm theo CO2 tăng hay
bình thường
● Giảm oxy máu: giảm oxy máu động mạch do hậu quả
giảm chức năng trao đổi khí, hay giảm ái lực của
hemoglobin với oxy.
 Sinh lý bệnh
Cơ chế suy hô hấp:
Bất xứng thông khí/tưới máu V/Q (Ventilation/ Perfusion)
● Tương hợp giữa Thông khí và tưới máu. Tỉ lệ tốt nhất: V/Q 0,8.
● V/Q nhỏ hơn bình thường: có 1 lượng máu chảy qua mao mạch phổi không được
oxy hóa, máu tới nhưng khí giảm hoặc không tới → shunt máu
● V/Q lớn hơn bình thường: có 1 lượng khí không được trao đổi với máu, khí tới
nhưng máu không tới hay giảm → khoảng chết
● Trong điều kiện sinh lý, ở đỉnh phổi áp suất máu rất thấp, thấp hơn áp suất khí
trong phế nang, mao mạch xẹp, tưới máu Q giảm nhiều so với thông khí VA do đó
vùng này có khoảng chết sinh lý. Ngược lại ở đáy phổi, thông khí ít hơn bình
thường, đó là shunt sinh lý
● Bình thường shunt sinh lý sẽ thấp
 Sinh lý bệnh
Shunt:
● Shunt: dòng máu từ tim Phải sang Trái, không trao đổi khí.
● Shunt giải phẫu (shunt trong tim): shunt từ tim P → T, không qua nhu mô phổi → không
trao đổi khí
● Shunt thật: shunt qua phế nang không được thông khí (xẹp phổi, viêm phổi) và qua nối tắt
động-tĩnh mạch tại phế nang, tại đó, máu không được trao đổi khí
● Phân suất Shunt: tỉ lệ lưu lượng dòng máu qua shunt (Qs) và cung lượng tim (Qt). Bình
thường, Qs/Qt < 10%
● Shunt tăng trong các trường hợp:
- Tắc nghẽn phế quản nhỏ (hen)
- Phế nang bị lấp đầy dịch (phù phổi, viêm phổi)
- Phế nang bị xẹp (xẹp phổi)
- Tưới máu vượt mức (tại vùng phổi bình thường trong nhồi máu phổi)
● Khi phân suất shunt chiếm từ 10 – 50%, sự tăng FIO 2 tạo ra sự tăng nhẹ PO2.
● Nhưng khi phân suất shunt >50% (ví dụ ARDS), thay đổi PO2 không phụ thuộc vào FIO2
nữa, tăng FiO2 không cải thiện PaO2
 Sinh lý bệnh

Giảm thông khí:

● Gây giảm oxy máu và tăng CO2 đồng thời
● Nguyên nhân:
- Trung ương: tổn thương trung tâm hô hấp (chấn thương, tai
biến, tăng áp lực nội sọ…), ức chế trung tâm hô hấp (do
thuốc: midazolam, morphin…)
- Ngoại biên: bệnh thần kinh ngoại biên (Guilian – Barre, hội
chứng trung gian trong ngộ độc phospho hữu cơ…), thuốc
(dãn cơ, amikacin…), bệnh lý cơ (nhược cơ, hạ kali,
phosphat, mỏi cơ do tăng công thở kéo dài….)
 Sinh lý bệnh

Bất thường tại màng phế nang mao mạch:

● Tốc độ khuếch tán khí tại phế nang vào mao mạch (Vx) : tỉ lệ
thuận với khuynh áp khí giữa phế nang và mao mạch (ΔP), diện
tích bề mặt trao đổi khí (A), tỉ lệ nghịch với độ dày màng phế nang
– mao mạch (Δx), được thể hiện qua phương trình Fick:
Vx= (D×A×ΔP)/Δx
● D là hệ số khuếch tán
● Như vậy, suy giảm khuếch tán có thể do dày màng phế nang – mao
mạch (như xơ phổi), giảm PAO2 hoặc giảm số lượng mao mạch
phổi.
 Sinh lý bệnh

Giảm áp lực oxy trong khí hít vào :

 PiO2 = FiO2 x (Pbar – Phum).

- PiO2 là áp lực oxy thờ vào
- FiO2 là nồng độ oxy
- Pbar là áp suất khí quyển
- Phum là áp suất hơi nước (độ ẩm không khí).
● Như vậy, những nguyên nhân giảm PiO2 bao gồm:
- Giảm nồng độ oxy thở vào (do ngạt)
- Giảm áp suất khí quyển (theo độ cao)
- Tăng độ ẩm không khí.
 Nguyên nhân

Phân loại nguyên nhân suy hô hấp ở trẻ em theo vị trí giải phẫu
• Trung tâm hô hấp
- Thuốc: Qúa liều thuốc (an thần, gây mê). Ngộ độc thuốc (opioid,
thuốc ngủ, thuốc động kinh), ngộ độc phospho hữu cơ
- Bẩm sinh: Hội chứng giảm thông khí trung ương
- Mắc phải Xuất huyết/ Nhồi máu não, u não, bệnh lý chuyển hóa
• Hành tủy
- Tổn thương tủy sống cổ: Chấn thương, viêm nhiễm, u, dị dạng..
• Thần kinh cơ và cơ hô hấp
- Mất myelin do viêm mạn tính: Guillain – Barre
- Tổn thương thần kinh hoành: Chấn thương, phẫu thuật tim
- Cơ hô hấp: thuốc, bẩm sinh, mắc phải: Thuốc chẹn thần kinh cơ, hạ
phospho máu, gù lưng, chấn thương
 Nguyên nhân
Đường thở trên: Viêm nắp thanh môn, viêm thanh khí
quản, phì đại amydal - hạch, áp xe thành sau họng,
nhuyễn thanh quản, dị dạng đường thở trên, dị vật đường
thở,
Đường thở dưới và phế nang: Viêm tiểu phế quản,
suyển, dị vật đường thở, mềm sụn phế quản, xẹp phổi,
hội chứng nguy kịch hô hấp cấp, thuyên tắc phổi, xuất
huyết phổi, viêm phổi, áp xe phổi, viêm phổi hít, bệnh
phổi mô kẽ (do thuốc, vi trùng, siêu vi)
Bệnh lý màng phổi, xương sườn: Tràn khí, tràn dịch
màng phổi, mảng sườn di động,…
 Nguyên nhân

Hệ tim mạch: Suy tim cấp, phù phổi cấp, tim bẩm sinh,
thiếu máu
Rối loạn giao nhận oxy cho mô: MetHb, COHb,..
Rối loạn sử dụng oxy trong chu trình Krebs (bệnh lý
chuyển hóa)
 Lâm sàng
Dấu hiệu chung:
a. Suy hô hấp: quan sát nhịp thở, công thở, hiệu quả thở, màu sắc da, tổng trạng
 Thở nhanh: dấu hiệu bù trừ của suy hô hấp, thở co lõm ngực (đối với trẻ nhỏ), thở co kéo các
khoảng liên sườn (đối với trẻ lớn), co lõm hõm ức, co kéo cơ ức đòn chũm, phập phồng cánh
mũi. Nghe tiếng thở bất thường (thở rít, khò khè, thở rên), thở gật gù, thở nấc. Trẻ sơ sinh, trẻ
nhỏ sung huyết mũi gây suy hô hấp nặng. Trẻ không thể nuốt và/hoặc không xuất tiết đàm
được là dấu hiệu tắc nghẽn thanh khí quản hay vùng hầu họng.
 Khi suy hô hấp tiến triển, nhịp thở giảm, sau đó thở không đều, thở nấc → dấu hiệu xấu, nguy
hiểm, cần phải xử trí ngay; nếu không can thiệp, trẻ sẽ ngưng thở.
 Quan sát hiệu quả thở thông qua:
- Tổng trạng chung của trẻ: kích thích, vật vã, li bì, dấu hiệu của thiếu khí hay giảm oxy máu.
Khi trẻ lơ mơ, là dấu hiệu giảm oxy máu hay ứ CO 2 máu nặng.
- Màu sắc da trẻ: tím tái, xanh tái, nhợt nhạt, dấu hiệu của suy hô hấp nặng hay kèm theo sốc.
- Biên độ di động lồng ngực
 Tất cả các đánh giá này nên làm trong vòng 1 phút.
 Lâm sàng

b. Hậu quả suy hô hấp: rối loạn toan kiềm, điện giải, chức năng cơ
quan (hô hấp, tuần hoàn, thận, tiêu hóa, thần kinh) do thiếu oxy máu
 Thần kinh: trẻ kích thích, vật vã, bứt rứt, nặng hơn là lơ mơ, hôn
mê.
 Tuần hoàn: ứ CO2, toan hóa máu do ứ CO2 gây dãn mạch, hạ
huyết áp
 Thận: tiểu ít
 Tiêu hóa: trẻ nôn ói, sung huyết dạ dày ruột…
 Các rối loạn điện giải, toan kiềm
 Lâm sàng

Nhịp thở theo tuổi

Nhóm tuổi Tần số thở
Dưới 1 tuổi 30-60
1-2 tuổi 25-35
2-5 tuổi 25-30
>5 -12 tuổi 18-30
>12 tuổi 15-20
Người lớn và trẻ lớn 12-15
 Lâm sàng
Dấu hiệu gợi ý nguyên nhân:
 Tắc nghẽn đường thở trên: trẻ thở rít, tư thế ngồi cúi người ra trước, thở co kéo hõm
trên ức, khó thở thì hít vào
 Tắc nghẽn đường thở dưới: trẻ khò khè, thở co kéo các khoảng liên sườn, nghe ran
ngáy, ran rít. Khó thở 2 thì hoặc thì thở ra
 Bệnh lí nhu mô phổi: ran ẩm nhỏ hạt, ran nổ, sốt cao, ho đàm vàng xanh, thở co lõm
ngực, co kéo liên sườn.
 Nguyên nhân thần kinh trung ương và hành tủy: trẻ lơ mơ, hôn mê, rối loạn nhịp thở
(thở chậm, thở không đều) không tương xứng với mức độ nặng của tổn thương
đường thở, phổi, yếu liệt chi, rối loạn phản xạ gân xương
 Bệnh tim mạch: nghe âm thổi ở tim, tiếng tim bất thường, tím tái không tương xứng
với mức độ suy hô hấp, gan to, ran ẩm, mạch nhẹ, chi mát, ẩm, huyết áp kẹp, suy
dinh dưỡng, chậm phát triển gợi ý nguyên nhân suy tim.
 Ngộ độc: do thuốc, hóa chất
 Cận lâm sàng

Xác định suy hô hấp

 Khí máu:
- Đánh giá thông khí và oxy máu
- Xác định suy hô hấp và mức độ suy hô hấp
- Tham khảo để điều trị, gợi ý tìm nguyên nhân
 Cận lâm sàng

Đánh giá hậu quả suy hô hấp:

• Đánh giá ảnh hưởng chức năng cơ quan do thiếu oxy
và / hoặc ứ CO2
• Chức năng gan thận, troponin I, lactate máu
 Cận lâm sàng

Xác định nguyên nhân và hỗ trợ điều trị:

 Công thức máu, CRP, Procalcitonine, cấy, PCR máu và
các bệnh phẩm khác để phân lập tác nhân.
 Chọc dò dịch não tủy tìm phân ly đạm tế bào (Hội
chứng Guillain - Barre), nhiễm trùng hệ thần kinh trung
ương
 Đường huyết nhanh, điện giải.
 Xét nghiệm gen: xác định bất thường kiểu hình, dị tật
liên quan ảnh hưởng hô hấp, tư vấn người nhà
 Cận lâm sàng
 Hình ảnh học:
- X quang mô mềm vùng cổ bên: xác định áp xe lớn sau hầu, viêm khí quản
do viêm thực quản hay dị vật, lâm sàng là croup nặng do tắc nghẽn đường
thở trên
- X quang ngực thẳng và nghiêng bên xác định nguyên nhân bệnh lý tim,
phổi và trung thất như đông đặc phổi, xẹp phổi, tràn dịch màng ngoài tim,
màng phổi, tràn khí, u trung thất
- X quang ngực thẳng thì hít vào sâu để xác định dị vật đường thở
- X quang bụng không sửa soạn hay nghiêng bên, tìm nguyên nhân suy hô
hấp từ bụng.
- CT scan cổ, ngực bụng trong trường hợp để xác định chẩn đoán nguyên
nhân trong và ngoài ngực như u, bất thường mạch máu hay cấu trúc khác
- Nội soi hô hấp chẩn đoán bất thường đường thở, dị vật; có thể kết hợp lấy
chất tiết hô hấp, dị vật, bệnh phẩm (dịch rửa phế quản)
 Cận lâm sàng

- Siêu âm tim xác định bệnh nhân suy tim do bất thường cấu trúc
hay chức năng, tràn dịch màng ngoài tim, chèn ép tim, hỗ trợ chọc
màng ngoài tim tại giường
- Siêu âm phổi chẩn đoán tràn khí, tràn dịch, tràn máu màng phổi,
viêm phổi, phù phổi, hỗ trợ điều trị nhanh chóng chọc dò màng
phổi để giảm áp
- Siêu âm bụng tìm dịch tự do, u, viêm phúc mạc, tắc ruột, căng
chướng bụng gây suy hô hấp
 Chẩn đoán

• Chẩn đoán xác định

• Chẩn đoán mức độ suy hô hấp
• Chẩn đoán nguyên nhân suy hô hấp
 Chẩn đoán xác định

• Lâm sàng là chủ yếu:

- Bệnh sử: triệu chứng khởi phát (sốt, ho, khò khè, khàn tiếng…),
hội chứng xâm nhập, triệu chứng kèm theo (sốc, yếu liệt, nuốt khó, co
giật, rối loạn tri giác,…), diễn tiến. Tiền sử (suyễn, bệnh lý tim mạch,
nhược cơ, ngộ độc,…)
- Nhịp thở:
+ Thở nhanh
 Dưới 2 tháng tuổi: nhịp thở > 60 lần/phút
 2 tháng – 2 tuổi: nhịp thở > 50 lần/ phút
 2 – 5 tuổi: nhịp thở > 40 lần/phút
+ Nhịp thở giảm, thở không đều, thở nấc, ngưng thở
 Chẩn đoán xác định

- Kiểu thở: khó thở thì hít vào, khó thở thì thở ra, thở bụng, tiếng
rít, khò khè
- Công thở: thở co lõm ngực, thở co kéo các khoảng liên sườn, co
lõm hõm ức, co kéo cơ ức đòn chũm, phập phồng cánh mũi
- Hiệu quả thở:
+ Tổng trạng chung: kích thích, vật vã, li bì, lơ mơ.
+ Mạch nhanh, HA tăng → giảm, SpO2 giảm, EtCO2 tăng
+ Màu sắc da trẻ: tím tái, xanh tái, nhợt nhạt.
+ Biên độ di động lồng ngực kém
 Chẩn đoán xác định

• Cận lâm sàng:

PaO2 < 55 mmHg ở sơ sinh, < 60 mmHg ở trẻ ngoài tuổi
sơ sinh, và/hoặc PaCO2 > 50 mmHg
 Chẩn đoán mức độ suy hô hấp
Lâm sàng Độ 1 Độ 2 Độ 3
Hô hấp Nhịp thở tăng Nhịp thở tăng 30- Nhịp thở tăng >
<30% 50% 50%
Không co kéo Co kéo cơ hô hấp Thở chậm, không
phụ đều, ngưng thở
Tim mạch Nhịp tim nhanh Nhịp tim nhanh Nhịp tim nhanh
(+/-) hay chậm
Huyết áp tăng Huyết áp tăng Huyết áp tăng hay
giảm
Tri giác Tỉnh Kích thích, li bì Lơ mơ, mê
Đáp ứng oxy Không tím/khí trời Không tím/ với Tím / với oxy
oxy
PaO2 (FiO2: 21%) 60-80 mmHg 40-60 mmHg < 40 mmHg

Đánh giá Còn bù Còn bù Mất bù

 Chẩn đoán nguyên nhân suy hô hấp
 Bệnh lý đường thở trên: trẻ thở rít, tư thế ngồi cúi người ra trước,
ho sặc sụa (hội chứng xâm nhập), thở co kéo hõm trên ức, gợi ý dị
vật đường thở, nếu có sốt nghi ngờ viêm khí quản, áp xe thành sau
họng..
 Bệnh lý đường thở dưới: trẻ khò khè, thở co kéo các khoảng liên
sườn, nghe ran ngáy, ran rít, nghi ngờ viêm tiểu phế quản, hen
suyễn, viêm phổi, xẹp phổi,…
 Chấn thương: trẻ chấn thương có thể suy hô hấp do chấn thương
ngực nặng hay tổn thương trung khu hô hấp ở não và hành tủy gây
suy hô hấp. Siêu âm tại giường xác định các tình trạng nguy hiểm
như tràn máu màng tim, màng phổi nhiều, trán máu ổ bụng
 Chẩn đoán nguyên nhân suy hô hấp
 Không chấn thương:
- Khò khè/ ran phổi + sốt:
+ Viêm phổi: ran nổ khu trú, âm phế bào giảm, gợi ý nguyên nhân vi
trùng, ran nổ lan tỏa hay khò khè gợi ý nguyên nhân siêu vi hay vi khuẩn
không điển hỉnh. Tuy nhiên, phổi không nghe ran hay khò khè không
loại trừ viêm phổi. X quang ngực thẳng đánh giá chẩn đoán
+ Viêm tiểu phế quản: thường ở trẻ dưới 2 tuổi, thường sốt, chảy mũi,
thở co lõm ngực, khò khè
+ Hen suyễn: nếu đi kèm sốt, thường có viêm phổi hay xẹp phổi
+ Viêm phổi không điển hình: hầu như do Mycoplasma ở tuổi đi học hay
do Chlamydia ở tuổi nhỏ dưới 3 tháng do bị nhiễm từ mẹ. Thường ho
khan, ho gắt giọng, sung huyết mũi, viêm kết mạc (nhiễm Chlamydia),
thở nông, đau ngực, khò khè (Mycoplasma), có thể có sốt hay không
 Chẩn đoán nguyên nhân suy hô hấp

+ U trung thất: u, bướu máu, nang phế quản hay hạch lympho lớn
chèn ép đường thở gây khò khè, ho, Xquang và CT scan xác định
chẩn đoán
+ Suy tim: ran phổi lan tỏa, dấu hiệu bệnh tim (tiếng tim bất
thường, phù, gan to), siêu âm, điện tim và Xquang để chẩn đoán
+ Phù phổi: phù phổi không do tim hiếm gặp ở trẻ em, thường do
tổn thương thần kinh nặng hay trong bệnh cảnh tay chân miệng
nặng, ngộ độc salicylate cấp.
+ Xẹp phổi: dấu hiệu lâm sàng ít
 Chẩn đoán nguyên nhân suy hô hấp
- Thở nhanh + sốt: Những bệnh nhi không có khò khè/ ran phổi, thở nhanh là
dấu hiệu chỉ điểm bệnh lý hô hấp, đặc biệt ở trẻ dưới 6 tháng. Nguyên nhân
nhiễm trùng ngoài phổi hay tại phổi: Viêm phổi, COVID-19 (hỏi lại dịch tễ,
bệnh sử tiếp xúc, thường hiếm khi gây suy hô hấp nặng ở nhi), xẹp phổi,
nhiễm trùng huyết, viêm não màng não, lao phổi
- Thở nhanh mà không sốt: có thể do virus hay mycoplasma, hay nguyên
nhân không nhiễm trùng
+ Do virus hay Mycoplasma: thở nhanh nhưng thường kèm ho. Sars-CoV-2
cũng có thể gây thở nhanh, không sốt, giảm oxy máu, khó thở, đau ngực,
và/hoặc ho
+ Chất kích ứng phổi: tác nhân sinh học hay hóa học có thể gây kích thích hay
viêm phổi (viêm không nhiễm) làm thở nhanh. Tác nhân sinh học, đặc biệt các
khí độc ảnh hưởng thần kinh, thường nặng hơn không khí nên ở mức thấp
ngang tầm trẻ em, do đó trẻ em hít nhanh hơn và bị ngộ độc nhanh hơn người
lớn
 Chẩn đoán nguyên nhân suy hô hấp

• Hô hấp:
- Hô hấp trên: khó thở hít vào, rút lõm hõm ức, thở rít, khàn tiếng
- Hô hấp dưới: khó thở thở ra, khó thở 2 thì, khò khè, ran phổi, hội
chứng đông đặc, Xquang ngực , CT scan ngực
• Bệnh lý màng phổi, xương sườn: tiền sử chấn thương, tràn khí,
tràn dịch màng phổi, mảng sườn di động
• Thần kinh: bệnh lý não (hôn mê, co giật, thở chậm, thở không
đều…), bệnh lý thần kinh cơ (yếu liệt chi, thở nông, thở bụng,…),
tiền sử bệnh lý thần kinh (nhược cơ, u não,…)
• Tuần hoàn: tiền sử bệnh lý tim mạch, khám tim bất thường, gan
to, Xquang ngực, siêu âm tim
• Rối loạn giao nhận và sử dụng oxy mô:
Một số ca lâm sàng suy hô hấp