TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊSUY HÔ HẤP CẤP

TS. BS LÊ THỊ THU HƯƠNG

Trưởng khoa Hô hấp - Cơ xương khớp - BV Nhân Dân Gia Định
Bộ môn Nội - Khoa Y- Đại học Nguyễn Tất Thành
Mục tiêu bài giảng

1. Trình bày được 6 cơ chế gây suy hô hấp giảm oxy máu
2. Trình bày được 3 cơ chế gây suy hô hấp tăng CO2 máu
3. Hiểu - vận dụng cách tiếp cận chẩn đoán một BN suy hô hấp cấp
4. Trình bày được cách tiếp cận điều trị một BN suy hô hấp cấp
Định nghĩa suy hô hấp (SHH)

Phổi làm chức năng trao đổi khí qua 3 quá trình: thông khí ph ế nang, trao
đổi khí qua màng phế nang - mao mạch & tưới máu
=> đảm bảo duy trì ở mức ổn định O2 và CO2 trong máu

SHH: Khi hệ thống hô hấp không còn đảm bảo khả năng duy trì nồng độ
O2 và/hoặc đào thải CO2 phù hợp với nhu cầu chuyển hoá của cơ thể

.
Phân loại suy hô hấp

Phân loại theo thời gian:

SHH cấp: biểu hiện triệu chứng nhanh trong vài giờ - vài ngày, rầm rộ
SHH mạn: triệu chứng kéo dài vài tuần - vài tháng.
SHH cấp trên nền mạn tính: BN bị bệnh mạn tính gây SHH mạn, có yếu tố thúc
đẩy nào đó dẫn tới một đợt SHH cấp
Phân loại theo nồng độ O2 và CO2 trong máu:
SHH cấp giảm O2 máu ( type I): giảm cấp tính áp suất riêng phần oxy động
mạch < 60 mmHg.
SHH cấp tăng CO2 máu ( type II): khi PaCO2 > 45 mmHg kèm theo toan máu
(pH < 7,3).
Sinh bệnh học suy hô hấp cấp

Các cơ chế gây suy hô hấp giảm oxy máu

Oxy trong khí hít vào thấp; Giảm oxy trong máu tĩnh mạch trộn; Giảm khả năng khuếch
tán; Giảm thông khí phế nang; Shunt, Bất xứng thông khí tưới máu
Sinh bệnh học suy hô hấp cấp

Cơ chế suy hô hấp tăng PaCO2 trong máu

1. Giảm khả năng thông khí:

Tổn thương hệ thần kinh trung ương: Thuốc, bệnh lý

Thay đổi dẫn truyền thần kinh và thần kinh cơ
Bất thường về cơ
Rối loạn thành ngực và màng phổi
Tăng thông khí khoảng chết:
2. Tăng khoảng chết
3. Tăng sản xuất CO2
Các nguyên nhân gây suy hô hấp cấp thường gặp
Tiếp cận chẩn đoán suy hô hấp cấp

Tiếp cận chẩn đoán suy hô hấp, 5 yếu tố:

(1) Thăm khám lâm sàng;

(2) Pulse oximetry;
(3) Khí máu động mạch (tiêu chuẩn vàng);
(4) Xquang ngực thẳng;
(5) Các xét nghiệm khác tìm nguyên nhân
Tiếp cận chẩn đoán suy hô hấp cấp

A. Thăm khám lâm sàng

Kiểm tra dấu hiệu sinh tồn; đồng thời nhận diện các dấu hiệu nguy hiểm cần
phải cấp cứu ngay.
Các dấu hiệu nguy hiểm:
Da niêm: Tím môi, đầu chi, hoặc tím toàn thân
Tri giác: Rối loạn ý thức: ngủ gà, lú lẫn, hôn mê, kích thích, vật vã
Co kéo các cơ hô hấp phụ, Hô hấp đảo nghịch với sự di động ngược chiều của cơ ngực và bụng
trong thì hít vào. Tiếng rít thanh quản
Rối loạn nhịp tim: nhanh chậm không đều, khi nhịp tim chậm có thể là triệu chứng báo hiệu sắp
ngừng tim. Tụt HA, có dấu hiệu sốc: nổi vân tím, vã mồ hôi, đầu chi lạnh.
Những trường hợp này, cần phải ổn định hô hấp – tuần hoàn cho BN trước
hơn là tập trung thời gian khai thác bệnh sử
Tiếp cận chẩn đoán suy hô hấp cấp

Bệnh sử và tiền sử giúp tới nguyên nhân

Triệu chứng thường gặp: khó thở, ho, ho ra máu, khạc đờm, khò khè;
triệu chứng từ các cơ quan khác như đau ngực, chán ăn, ợ nóng, sốt, sụt
cân nhanh…
Suy giảm miễn dịch / dùng thuốc ức chế miễn dịch
Bệnh phổi mạn tính; tuân thủ và kỹ thuật sử dụng thuốc hít, thuốc đang
điều trị, liều lượng, quá trình điều trị, các đợt nhập viện,..
Thói quen - sở thích
Tiền sử nghề nghiệp, phơi nhiễm
Tiền sử gia đình
Cận lâm sàng

1) Khí máu động mạch

Đánh giá thông khí của BN với PaO2, SaO2
Giá trị bình thường của PaO2 trong máu là: 80 - 100mmHg.
Giá trị bình thường của SaO2 trong máu là: 95 - 100%.
Đánh giá thăng bằng kiềm - toan
4 rối loạn cơ bản: toan hô hấp; kiềm hô hấp; toan chuyển hóa; kiềm chuyển hóa
Nguyên tắc đọc: Bước 1: Xác định toan máu hay kiềm máu dựa trên pH. Bước
2: Xác định rối loạn hô hấp hay chuyển hóa dựa vào thay đổi của pCO2 và
HCO3. Bước 3: Xác định rối loạn kiềm - toan hỗn hợp.
Bước 4: Xác định khoảng trống Anion
Cận lâm sàng

2) Điện tâm đồ
nên được thực hiện đầu tiên chung với khí máu động mạch, đặc biệt khi
BN có đau ngực, rối loạn nhịp tim
3) X quang ngực thẳng giúp xác định nguyên nhân SHHS trong một số
trường hợp, như viêm phổi, phù phổi, hít sặc, bệnh phổi mô kẽ tiến triển,
dập phổi, xuất huyết phế nang,, tràn khí/ dịch màng phổi, xẹp phổi,...căng
phồng phổi ( hen, COPD)..liên quan tắc nghẽn nghiêm trọng đường dẫn
khí nhỏ
Cận lâm sàng

5) Xét nghiệm máu

Xét nghiệm máu là rất cần thiết đối với những BN suy hô hấp.
Xét nghiệm thường quy
Tùy nguyên nhân nghi ngờ, BN được chỉ định các XN:
XN troponin hs giúp cho chẩn đoán hội chứng vành cấp.
D-dimer: gợi ý có tình trạng thuyên tắc phổi.
NT-proBNP: đánh giá xem suy hô hấp cấp có do suy tim cấp hay không
Cận lâm sàng

6) Chụp CT-scan ngực có cản quang

Khảo sát động mạch phổi ở BN có D-dimer cao bất thường hoặc khả
năng thuyên tắc phổi cao.
Chụp CT có tiêm TM chất tương phản cho phép thấy khiếm khuyết lấp
đầy trong các nhánh phân đoạn và phân thùy của tuần hoàn phổi. Độ
chính xác chẩn đoán thuyên tắc phổi cao nhất trong tất cả các PP. hình
ảnh không xâm lấn tiên tiến; khảo sát nhu mô phổi, tạng trong trung
thất để tìm nguyên như gây suy hô hấp cấp khác như ung thư phổi, áp
xe trung thất…
Chống chỉ định ở BN dị ứng với chất cản quang hoặc bị suy thận.
Tiếp cận điều trị suy hô hấp cấp

1. Nguyên tắc điều trị

Xác định nơi chăm sóc. Các yếu tố giúp quyết định: mức độ cấp tính
của SHH, mức độ giảm oxy máu, tăng CO2 và toan máu, bệnh đồng
mắc
Bảo đảm sự toàn vẹn đường thở, oxy và thông khí. Điều chỉnh sự
giảm Oxy và tăng CO2 với mục đích điều trị là duy trì PaO2 đủ cho mô
và ngăn ngừa tăng CO2.
Tìm và trị nguyên nhân căn bản.
BN cần theo dõi sát
Xử trí cấp cứu ban đầu

A. Đảm bảo cung cấp oxy

Nhằm đảm bảo SaO2 & SpO2 trên 94%, PaO2 trên 60 mmHg. Chọn phương thức
thở oxy phù hợp như thở oxy qua kính mũi 1-4 L/ph, thở oxy nồng độ thấp với
BN COPD, thở oxy qua mặt nạ liều oxy cao từ đầu cho nhóm các tổn thương có
shunt trong phổi, thở máy không xâm nhập... Nếu thở oxy không kết quả => thực
hiện ngay các biện pháp nhằm kiểm soát hô hấp như khai thông đường thở: đặt BN
tư thế cổ ưỡn dẫn lưu tư thế, đặt canuyn miệng chống tụt lưỡi. Hút đờm dãi, nằm
nghiêng nếu có nguy cơ sặc. NP Heimlich nếu có dị vật đường thở. Nếu vẫn không
kiểm soát được tình trạng hô hấp => đặt nội khí quản
Kiểm soát thông khí: hút đờm dãi thông thoáng đường thở, thiếu oxy máu nặng
cần hỗ trợ thông khí cho BN ngay như bóp bóng Ambu có oxy hoặc thở máy.
Xử trí cấp cứu ban đầu

A. Đảm bảo cung cấp oxy (tt)

Điều trị nguyên nhân gây suy hô hấp: thuốc giãn PQ nếu BN co thắt PQ, kháng
sinh nếu viêm phổi, chống đông – tiêu sợi huyết nếu có nhồi máu phổi, phù phổi
cấp cho thuốc lợi tiểu, giãn mạch, thuốc tăng co bóp cơ tim... Xử trí ban đầu
nguyên nhân như tràn khí màng phổi (chọc hút, dẫn lưu), vết thương ngực hở (băng
kín vết thương), mảng sườn di động (băng cố định mảng sườn),...
Đảm bảo tuần hoàn huyết động: Đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền dịch nếu tụt
huyết áp. Duy trì cung lượng tim đầy đủ, kiểm soát nhịp tim, huyết động.
Giảm tiêu thụ oxy: Kiểm soát nhiệt độ, không để BN sốt, giảm công hô hấp bằng
thông khí nhân tạo sớm.
 Xử trí cấp cứu ban đầu

B. Chỉ định đặt nội khí quản

Bảo vệ đường thở, đảm bảo thông khí và đảm bảo oxy hóa máu.
1) Ngưng tim hoặc ngưng thở
2) Thở nhanh (>35l/ph) hay thở chậm dần, kiệt cơ hô hấp, dọa ngưng thở
3) Toan hô hấp cấp (PaCO2 > 55 mmHg với pH < 7.35)
4) Giảm O2 máu nặng (PaO2 không thể duy trì > 60mmHg với FiO2>90%) hay Pa02/Fi02 < 200
5) Giảm oxy tế bào: ngộ độc Cyanic hay Carbon monoxide
6) Shock với tình trạng tăng công thở
7) Suy giảm ý thức, không có khả năng bảo vệ đường thở (GSC< 8)
8) Không khạc đàm được gây giảm thông khí hoặc tăng công thở
9) Bệnh thần kinh cơ mới chẩn đoán với dung tích sống
10) Kiểm soát thông khí trong tăng áp lực nội sọ cấp tính
11) NIPPV thất bại
Xử trí cấp cứu ban đầu

C. Oxy liệu pháp

Các biện pháp giúp điều chỉnh tình trạng giảm oxy máu
=> giúp làm giảm biến cố bất lợi
Có 2 hệ thống cung cấp Oxy:
Hệ thống lưu lượng thấp
Ống thông mũi (cannula); mask đơn giản, mask thở lại một phần hay không thở
lại, mặt nạ Venturi.
Hệ thống lưu lượng cao
HFNC; Thở máy không xâm lấn; Thở máy xâm lấn
 Hệ thống lưu lượng thấp:
lưu lượng thấp hơn nhu cầu hít vào của BN
- Cannula mũi (Nasal cannula): “oxy gọng kính”. Lượng oxy cung cấp tối đa 6 lít/ph,
đạt nồng độ oxy trong khí thở vào lên tối đa 40%
(nồng độ oxy tự nhiên của không khí là 21%)
 Hệ thống lưu lượng thấp (tt):
- Mặt nạ (mask): dòng oxy có thể 15 lít/phút, nồng độ oxy trong
khí hít vào có thể tới 65%
• Mask đơn giản (Simple face mask): không có van & bóng dự
trữ; cung cấp nồng độ oxy khí thở ổn định hơn qua cannula; với
lưu lượng 5-6 lít/ phút cung cấp FiO2 là 35-60%. Thông thường
ở người lớn nên thở ít nhất là 5 lít/p để tránh thở lại CO2

• Mask không thở lại (Non-rebreather mask): có bóng dự trữ &

van 1 chiều tránh thở lại; có thể cung cấp FiO2 đạt 100% nhưng
phải kín & lưu lượng khí phải đủ để làm căng bóng dự trữ
 Hệ thống lưu lượng thấp (tt):
• Mask thở lại một phần: chỉ có bóng dự trữ, không
có van 1 chiều. Với lưu lượng 10 lít/ phút có thể cung
cấp FiO2 50-65%

• Mask Venturi: cấu tạo theo nguyên lý Bernulli để

dẫn 1 thể tích lớn không khí (đến 100 lít/ phút) để
trộn với dòng oxy vào (2-12 lít/ phút). Kết quả: tạo
khí trộn có nồng độ oxy ổn định 24-40% phụ thuộc
vào lưu lượng oxy
 Hệ thống lưu lượng cao:
Lưu lượng đủ thỏa mãn nhu cầu hít vào của BN, cung cấp
FiO2 chính xác, kiểm soát được nhiệt độ, độ ẩm của khí hít
vào. FiO2 được cung cấp là 24%, 28%, 31%, 35%, 40% và
50%
Bất lợi là ồn ào, không tiện dụng.
- Thở oxy dòng cao (HFNC-High Flow Nasal Cannula):
Dòng oxy được máy hòa trộn rồi cung cấp qua ống dẫn
đường kính lớn đến mũi với tốc độ rất cao, có thể tới 60
lít/phút, nồng độ oxy có thể tới 100%. Dòng khí oxy lưu
lượng cao làm tăng nồng độ oxy máu nhanh, tăng áp suất
trong phế nang, mở nhiều phế nang tham gia hô hấp, chống
xẹp phổi
 Hệ thống lưu lượng cao (tt):

- Thở máy không xâm nhập CPAP và BIPAP: Khi

khó thở nặng, cần dùng máy thở, tạo áp lực dương
giúp BN hít vào, giảm công hô hấp

- Thở máy xâm nhập: qua ống nội khí quản hoặc
ống mở khí quản
BS cài đặt kiểu thở (mode), tần số thở (f), lượng
khí mỗi lần thở vào (Vt), tỷ lệ thời gian giữa thở
vào và thở ra (I/E), nồng độ oxy trong dòng khí thở
vào (FiO2)…
Biến chứng trong suy hô hấp cấp

1. Biến chứng do các liệu pháp oxy

FiO2 cao: gây một số rối loạn chức năng, ngộ độc hệ thần kinh trung ương:
buồn nôn, kích thích, cảm giác châm chích, co giật. FiO2 100% làm xẹp
phổi. Tổn thương phổi: viêm khí phế quản, tổn thương màng phế nang mao
mạch, dày vách phế nang, xơ phổi
PaO2 cao: PaO2 cao ở máu võng mạc gây co mạch => mù vĩnh viễn.
BN COPD với tăng PaCO2, tăng PO2 dẫn đến giảm thông khí và tăng
PaCO2, đôi khi gây ngưng thở ở người nhạy cảm. PaO2 > 150 mmHg dẫn
đến co mạch vành, rối loạn nhịp
Biến chứng trong suy hô hấp cấp

2. Biến chứng do hậu quả của suy hô hấp cấp

Tỉ lệ tử vong ở BN suy hô hấp giảm Oxy là 40 - 60%, BN suy hô hấp tăng CO2 cấp
tính là 10 - 26%.
Biến chứng tại phổi: nhồi máu phổi, chấn thương áp lực, xơ phổi, nhiễm trùng,
thuyên tắc phổi gặp, chấn thương áp lực gồm khí mô kẽ phổi, tràn khí màng phổi,
tràn khí dưới da, tràn khí trung thất. Xơ phổi do thở oxy nồng độ cao kéo dài
Biến chứng tim mạch: hạ huyết áp, giảm cung lượng tim, rối loạn nhịp, viêm màng
ngoài tim, nhồi máu cơ tim cấp
Biến chứng trong suy hô hấp cấp

2. Biến chứng do hậu quả của suy hô hấp cấp (tt)

Biến chứng tiêu hóa: xuất huyết, dãn dạ dày, liệt ruột, tiêu chảy, tràn khí
phúc mạc, loét do stress (thường xảy ra trong chấn thương, sốc, nhiễm trùng,
suy thận, suy gan).
Biến chứng nhiễm trùng : viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng huyết.
Biến chứng thận: suy thận cấp do thiếu nước, hoại tử ống thận cấp do hạ
huyết áp và dùng thuốc độc thận, rối loạn nước điện giải.
- Biến chứng dinh dưỡng: giảm dinh dưỡng trên cơ quan hô hấp và toàn thân,
biến chứng liên quan đến dinh dưỡng qua đường miệng và đường tĩnh mạch
 Tóm Tắt

SHH là một hội chứng do nhiều trạng thái bệnh lý gây ra; tiên lượng
nặng, tỷ lệ tử vong cao.
Chẩn đoán SHH cần cố gắng tìm kiếm các nguyên nhân có thể đảo
ngược sớm.
Trong tiếp cận ban đầu, đảm bảo ABC là việc cần làm đầu tiên. Tuỳ
theo nguyên nhân mà có điều trị khác nhau.
Về liệu pháp cung cấp oxy cần cẩn thận ở BN COPD hoặc tăng CO2
mạn tính (còn gọi là nhóm nhạy cảm với oxy).
A: Airway, có nghĩa là làm sạch/ thông thoáng đường thở
B: Breathing, có nghĩa là duy trì thở cho BN
C: Circulation: duy trì hoạt động của hệ tuần hoàn
Tài liệu tham khảo

1. Hoàng Văn Sỹ. Tiếp cận điều trị bệnh Nội khoa. ĐH Y Dược TPHCM,
NXB ĐHQG TPHCM 2023.
2. Phạm Thị Ngọc Thảo. Hồi Sức Cấp Cứu Chống Độc. Nhà Xuất Bản Y
Học. 2020.
3. Marino, Paul L. Marino's the ICU book. 2017.