SUY HÔ HẤP CẤP

BS CK II. NGUYỄN DUY CƯỜNG

PHÓ KHOA HÔ HẤP BV THỐNG NHẤT
 ĐỊNH NGHĨA
• SHH cấp: tình trạng phổi đột nhiên không đảm bảo chức năng trao đổi khí
gây ra thiếu oxy máu, kèm theo hoặc không kèm theo tăng CO2 máu

• Biến chứng của nhiều bệnh lý 🡪 rối loạn khí máu và thăng bằng toan kiềm 🡪
đe dọa tính mạng.

• Thống kê tại Việt Nam, mỗi năm cả nước có khoảng 800.000 – 900.000
người mắc các bệnh lý hô hấp do ảnh hưởng của cúm mùa
 ĐỊNH NGHĨA
SHH cấp ba loại: tăng CO2, giảm Oxy máu và dạng hỗn hợp

• SHH kèm tăng CO2 (PaCO2 > 45 mmHg) gây toan hô hấp (pH < 7,35).
• SHH không kèm tăng CO2 xảy ra khi có rối loạn quá trình trao đổi khí 🡪
giảm PaO2 máu (PaO2 < 60 mmHg hay SpO2 < 90%).

• SHH thể hỗn hợp khi có kèm theo cả giảm PaO2 và tăng PaCO2
 SINH LÝ BỆNH

Suy hô hấp có thể xẩy ra do rối loạn một trong ba yếu tố

• Thông khí phế nang

• Tuần hoàn của dòng máu trong phổi, phụ thuộc vào cung lượng tim.
• Khả năng khuyếch tán khí qua màng phế nang mao mạch.
 SINH LÝ BỆNH
• Suy hô hấp giảm oxy máu

PaO2 = PAO2 – Aa gradient (AaDO2)

PaO2 = FiO2 (PATM – PH2O) – PACO2/R – Aa gradient

• PaO2: (phân suất Oxy trong máu đông mạch);

• FiO2 (phân suất Oxy trong khí thở vào); PATM (Áp lực khí quyển); PH2O (Áp lực hơi nước); R
(Thương số hô hấp: là tương quan giữa lượng CO2 sinh ra và lượng Oxy tiêu thụ).

• Aa gradient (khác biệt oxy phế nang và mao mạch)

 SINH LÝ BỆNH

↓ P aO 2

• Giảm thông khí: ↑ PaCO2 , ↓ PaO2

• Độ cao : ↓ PATM (Áp lực khí quyển) 🡪 ↓ FiO2 (PATM – PH2O)

• ↑ Aa gradient (chênh áp oxy phế nang và mao mạch): AaDO2

• ↓ Oxy TM trộn : thiếu máu, ↓ cung lượng tim, ↓ Oxy máu, ↑ tiêu thụ Oxy
 SINH LÝ BỆNH

•AaDO2 bình thường < 10 mmHg, ảnh hưởng: tuổi, FiO2. Nguyên nhân ↑ AaDO2

- Rối loạn khuyếch tán ở một số vùng phế nang mô kẽ.

- Shunt: Vùng có tưới máu nhưng không có thông khí 🡪 lượng máu tĩnh mạch
trộn vào máu động mạch sau khi trao đổi khí.

- Mất tương xứng thông khí tưới máu (V/Q): COPD, hen, viêm mô kẽ (viêm phổi),
thuyên tắc phổi
 SINH LÝ BỆNH
• Suy hô hấp Tăng CO2

• Giảm cung cấp thông khí: giảm thông khí phút

• Tăng khoảng chết: do vùng phổi được thông khí nhưng không tưới máu hay giảm
tưới máu nhiều hơn giảm thông khí (COPD, hen, xơ nang, xơ phổi, gù vẹo cột sống).

• Tăng sản xuất CO2: sốt, nhiễm trùng, co giật, tiêu thụ nhiều đường.
 LÂM SÀNG
• Khó thở

• Nhịp thở: > 25 lần/phút hay <12 lần/phút, co kéo cơ hô hấp phụ,.

• Tím đầu chi: môi, đầu chi ngón (SHH giảm PaO2). Không có xanh tím mà
đỏ tía, vã mồ hôi, ngón tay dùi trống (SHH tăng PaCO2)

• Khám phổi: co kéo cơ hô hấp, ran phổi, rì rào phế nang giảm. Liệt hô hấp:
Liệt cơ gian sườn: lồng ngực xẹp khi thở vào, cơ hoành vẫn di động bình
thường).
 LÂM SÀNG
• Rối loạn tim mạch:
• Nhịp tim: nhịp nhanh. Rung thất thường là biểu hiện cuối cùng.
• Huyết áp: ban đầu HA tăng cao, giai đoạn sau hạ dần 🡪can thiệp ngay
• Ngừng tim do thiếu oxy nặng hoặc tăng PaCO2 cần cấp cứu ngay. Có thể
phục hồi nhanh nếu can thiệp trước 5 phút.

• Rối loạn thần kinh và ý thức: hậu quả sớm nhất của thiếu oxy hay tăng
CO2 máu.

• Rối loạn thần kinh: giãy dụa, lẫn lộn, mất phản xạ gân xương
 CẬN LÂM SÀNG
• KMĐM: chẩn đoán nguyên nhân SHH, PaO2 : Bình thường 80 – 100mmHg,
PaCO2: 35 – 45 mmHg, HCO3: 22 -26

• Xquang phỏi: luôn luon chụp khi SHH

• Các xét nghiệm khác tùy theo trường hợp cụ thể và tình trạng nặng : Siêu âm
tim, Chụp CT scan phổi, Định lượng D-dimer.
 CẬN LÂM SÀNG
Nhẹ Vừa Nặng
PaO2 mmHg 60 -79 40 – 59 < 40
SaO2 (%) 90 – 94 75 – 89 < 75

PaCO2 PaO2 pH
Cấp tính ↑ → ↓
Mạn tính ↑ ↑ →
Đợt cấp của mạn ↑ ↑ ↓
 CẬN LÂM SÀNG
PaO2 PaCO2 HCO3

SHH nhóm 1 ↓ ↓/→ →

SHH nhóm 2 cấp ↓/→ ↑ →
SHH nhóm 2 mạn* ↓/→ ↑ ↑
Tăng thông khí → ↓ →/↓

*
Đợt cấp của mạn được xác định khi có tăng H+ trên BN mạn tính
CẬN LÂM SÀNG
 TIẾP CẬN BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP
• Khó thở, bứt rứt, lo lắng, kèm theo những triệu chứng nguyên nhân gây
SHH. Khám có thể phát hiện rối loạn ý thức, tím, thở nhanh, tim nhanh và
toát mồ hôi, đôi khi rối loạn nhịp hay hôn mê. Phổi có ran nổ, ẩm lan tỏa.

• 🡪 SHH giảm Oxy máu khi SpO2 < 90% 🡪 cung cấp Oxy ngay 🡪 KMĐM,
Xquang ngực, xét nghiệm khác 🡪 điều trị Oxy không cải thiện (SpO2 vẫn
còn < 90%) cần nghi ngờ shunt phải - trái.

• 🡪 SHH tăng CO2 thông thường nhất là cơn hen hay đợt cấp COPD, thần
kinh cơ. TC chủ yếu là khó thở, co kéo cơ hô hấp phụ, lơ mơ, ngủ gà hay
hôn mê. Khám phổi phát hiện ran rít ran ngáy
 CHẨN ĐOÁN
• Chẩn đoán xác định suy hô hấp cấp thường là dễ, đó là một chẩn
đoán lâm sàng.

• Xác định thể loại suy hô hấp cấp có thể khó khăn hơn vì phải dựa
vào xét nghiệm.

• Cách giải quyết tốt nhất là xác định nguyên nhân rồi từ đó tìm ra cơ
chế sinh bệnh để quyết định thái độ xử trí.
 CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ
Trung bình Nặng Nguy kịch
Khó thở, Liên tục, lồng ngực di Lồng ngực không di động, Thở nông, cơ hô hấp hoạt
lồng ngực động khó cơ hô hấp còn hoạt động động yếu

Glasgow 15 13-14 < 13

Mạch (l/p) 100 -120 120 – 140 >140 hay chậm dần

Huyết áp Bình thường Tăng Tụt

Tần số (l/p) 25 - 30 31. – 40 >40 hay < 10
Lời nói Câu dài Câu ngắn Từng từ
Tím + (môi, đầu chi) ++ (mặt, mô, đầu chi) +++ (toàn than)
Vã mồ hôi + + +++
pH 7,35 – 7,45 7,25 – 7,35 < 7,25
PaCO2 45 – 55 55 – 60 >60
PaO2 >60 55- 60 < 55
Dự trữ kiềm Bình thường Giảm Giảm
 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Phù phổi do tim(tính thấm thấp, - Nhồi máu cơ tim cấp
áp lực thủy tĩnh cao) - Suy thất trái cấp
- Hở, hẹp 2 lá
- Rối loạn chức năng tâm trương
Phù phổi không do tim (tính - Hít , Đa chấn thương , Viêm tụy cấp, Ngạt nước, Viêm phổi
thấm cao, áp lực thủy tĩnh thấp) -Tổn thương tái tưới máu
-Tổn thương do hít các chất khí
-Phản ứng thuốc: aspirin, thuốc phiện, IL-2
Phù phổi kết hợp(tính thấm Thiếu máu cơ tim hay quá tải tuần hoàn kết hợp với nhiễm
cao, áp lực thủy tĩnh cao) trùng nặng, hít …

Phù phổi nguyên nhân chưa rõ - Tắc đường hô hấp trên - Bệnh thần kinh
- Tái phục hồi thể tích phổi: chọc tháo dịch lượng nhiều
 CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Thần kinh - Thuốc Cơ - Liệt cơ hoành
trung ương - Kiềm chuyển hóa -Bệnh TK -Loạn dưỡng cơ
trung ương - Viêm đa cơ/ viêm da và cơ
- Suy giáp - Thuốc, corticoid, nhiễm trùng, suy
- Ngưng thở/giảm thông khí do giáp
nguyên nhân trung ương
Tế bào sừng - Xơ hóa cột bên teo cơ/ bệnh Đường thở - COPD, hen, xơ nang
trước tủy neuron vận động và phế nang - Xơ phổi
- Bại liệt - Phù phổi
- Tổn thương tủy cổ
Thần kinh - HC Guillain Barre - Bệnh TK Tăng công - Dị dạng lồng ngực, gù vẹo cột sống
vận động ngoại biên thở - Béo phì
- Độc tố - Nhiễm trùng huyết
- Bạch hầu - Toan chuyển hóa - Tắc hô hấp cao
Vùng nối -HC nhược cơ - Cổ chướng quá to, HC khoang ổ
thần kinh- cơ - Ngộ độc phosphor hữu cơ bụng
• Bệnh sử
TEST 1
Bệnh nhân nam, 25 tuổi, không có tiền sử bệnh đặc biệt, vào khoa cấp cứu ngày thứ 2
của bệnh với triệu chứng sốt, ho, khó thở tăng dần.
Thăm khám
Bệnh nhân nóng và đỏ bừng toàn thân, sốt 39.3ºC. Không có biểu hiện suy hô hấp
nhưng có co rút các cơ hô hấp phụ. Giảm giãn nở lồng ngực bên trái kèm gõ đục, ran
phế quản và nghe thấy rale ẩm ở vùng sau dưới phổi trái.

• M: 104 l/p, HA: 118/70, NT: 28, SpO2: 89%

• pH: 7,50; pCO2: 28.1 mmHg, pO2: 57.8 mmHg, HCO3: 23.9
• Câu hỏi:
1. a) Đánh giá trao đổi khí ở BN? Đánh giá trạng thái toan kiềm? Bệnh nhân có cần thở
O2 không?
Ca bệnh này có thể theo dõi bằng bão hoà oxy mạch (SpO2) thay vì làm lại khí máu
không?
 TEST 1
• 1. a) Suy giảm hô hấp type 1 (mức độ vừa) Kiềm hô hấp không bù trừ
2. Bệnh nhân này có tình trạng suy hô hấp type 1 mức độ trung bình. Mặc dù tăng thông khí là
đáp ứng phù hợp cho thiếu oxy máu và cảm giác khó thở, nhưng gây ra kiềm máu nhẹ (cần nhớ
rằng việc bù trừ chuyển hoá không xảy ra trong những trường hợp rối loạn toan kiềm hô hấp
cấp tính).
Hướng điều trị đúng là cung cấp oxy để điều chỉnh thiếu oxy máu và sử dụng kháng sinh thích
hợp để điều trị nhiễm khuẩn.
Với những bệnh nhân như thế, với tình trạng thiếu oxy máu nhẹ và không giảm thông khí, theo dõi
bằng SpO2 phù hợp hơn là làm lại khí máu nhiều lần. Chỉ định làm khí máu khi có dấu hiệu của
suy sụp, hay tăng carbonic máu (trang 23) hoặc giảm đáng kể SaO2
• Bệnh sử
TEST 2
Bệnh nhân nam 78 tuổi, ở khoa ngoại, xuất hiện triệu chứng giảm ý thức, vài giờ sau khi
phẫu thuật mổ mở cắt túi mật phức tạp. Kiểm tra lại hồ sơ thấy bệnh nhân được tiêm 3
lần 10mg morphine từ khi trở về bệnh phòng, trước đó bệnh nhân cũng được dung
morphine trong quá trình gây mê.
Thăm khám
Bệnh nhân có biểu hiện không đáp ứng ý thức, thở nông và đồng tử 2 bên co nhỏ.

• M: 90, NT: 5, HA: 98/64, SpO2: 99%

• pH: 7.12, pCO2: 62 mmHg, pO2: 87 mmHg, HCO3: 22.4 mmol/L

• Câu hỏi
1. Đánh giá trao đổi khí ở BN? Đánh giá trạng thái toan kiềm? Chẩn đoán phù hợp nhất?
 TEST 2
• 1. Suy hô hấp type 2 cấp tính. Toan hô hấp chưa bù trừ
2. Ngộ độc opioid

3. Dùng đối kháng opioid.

Opiod gây ức chế hô hấp, có thể dẫn đến suy thông khí cấp tính (suy hô hấp type 2).

Bệnh nhân đã được tiêm quá nhiều morphine trong thời gian ngắn, làm co đồng tử và ngộ

độc opioid được coi là nguyên nhân chính của tình trạng suy hô hấp nặng này. Không bù

trừ bằng chuyển hóa kịp, nhiễm toan hô hấp cấp làm toan máu nặng. PaO2 ở bệnh nhân

dù trong khoảng bình thường, nhưng lại là thấp vì bệnh nhân đang được thở oxy tới 28%,

không phù hợp với mức độ giảm thông khí.

Ngoài cấp cứu cơ bản, cần chỉ định cho bệnh nhân đối kháng opioid (như naloxone) để

đảo ngược tình trạng ức chế hô hấp; sau đó theo dõi sát đáp ứng điều trị
 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN TẮC CHUNG
• Xử trí theo ABCD. Nguy kịch: thủ thuật trước, thuốc sau
• Điều chỉnh giảm Oxy và tăng CO2 với mục đích điều trị là duy trì PaO2 và
ngăn ngừa giảm oxy mô.

• Mục tiêu: PaO2 ở mức 60 mmHg

• Bệnh nhân có bệnh mạch vành hay mạch máu não có thể cần Oxy máu
hơi cao hơn một chút.

• Tìm và trị nguyên nhân căn bản.

• Bệnh nhân cần được đặt trong tình trạng theo dõi sát.
 ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ VÀ GIẢI
PHÓNG ĐƯỜNG HÔ HẤP
• Lau hút sạch mồm, họng, mũi.
• Đặt canule Mayo để khỏi tụt lưỡi.
• Hút đàm giải, chất xuất tiết bằng máy hút.
• Rửa phế quản, làm loãng đàm bằng khí dung, bằng bơm dung dịch
NaHCO3 1,4% hay NaCl 0,9%, 2-5 ml mỗi lần rồi hút ra.

• Bồi phụ nước và điện giải và thăng bằng toan-kiềm

• Đảm bảo có sự cân bằng giữa lượng dịch ra và vào hàng ngày, tránh
khô quánh đàm, chất xuất tiết phế quản.
CÁC PHƯƠNG PHÁP HỖ TRỢ HÔ HẤP
• Oxy liệu pháp: canyla, mask dự trự, HFNC
• Thở máy không xâm lấn: xu hướng hiện tại, thuận tiện, giảm đặt
NKQ, thở máy xâm lấn. CPAP, BIPAP

• Thở máy xâm lấn

 ĐIỀU TRỊ OXY
• Là điều trị đầu tay giảm Oxy máu bất kỳ cơ chế nào.
• Cần điều trị ngay Oxy nếu có giảm Oxy máu nặng hay nghi ngờ giảm Oxy mô.
• Giảm Oxy mô ảnh hưởng do nhiều yếu tố nồng độ Hemoglobin (Hb), ái lực
HbO2, cung lượng tim tác động đến cung cấp Oxy cho mô.

• Dụng cụ thở Oxy: canulla mũi, Mask đơn giản, mask thở lại 1 phần, HFNC
Hệ thống Sonde mũi Mask đơn giản
O2 l/p 1 2 3 4 5 6 6 7 8
FiO2 0.24 0.28 0.32 0.36 0.40 0.44 0.4 0.5 0.6

Hệ thống Mask thở lại một phần

O2 l/p 6 7 8 9 10
FiO2 0.6 0.7 0.8 0.9 0.99
 ĐIỀU TRỊ OXY
• FiO2 cao: gây một số rối loạn chức năng, ngộ độc. FiO2 100% làm xẹp phổi do
hấp thu
• PaO2 cao: PaO2 cao ở máu võng mạc gây co mạch dẫn đến mù vĩnh viễn. Bệnh
nhân COPD tăng PO2 dẫn đến giảm thông khí và tăng PaCO2.
• PaO2 > 150 mmHg dẫn đến co mạch vành, rối loạn nhịp.
• Tăng PaCO2 tỉ lệ với tăng FiO2. Trong một nghiên cứu, PaCO2 tăng 5 mmHg khi
FiO2 24%, 8 mmHg khi FiO2 28%.
• Không nên ngưng đột ngột Oxy điều trị vì PaCO2 tăng có thể gây rối loạn thêm
nữa.
• Tăng PaCO2 gây toan máu, lơ mơ đến hôn mê.