SUY HÔ HẤP/

SXH DENGUE NẶNG

BSCKI. TRƯƠNG NGỌC TRUNG

PHÒNG CHỈ ĐẠO TUYẾN
BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI
drngoctrung2984@gmail.com
0908214877
NỘ I DUNG:

 Định nghĩa
 Phân loại theo nguyên nhân

 Xử trí: phổ quát và đặc hiệu.

SUY HÔ HẤP

ĐỊNH NGHĨA
 SHH (Respiratory failure) là tình trạng lâm sàng xảy
ra khi hệ thống hô hấp không đủ duy trì chức năng
trao đổi khí, trong đó PaO2 < 60 mmHg(8Kpa)
và/hoặc PaCO2 > 50 mmHg (6Kpa).

Shebl E, Burns B. Respiratory Failure. [Updated 2019 May 6]. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526127/
SUY HÔ HẤP

Phân loại:
Dựa vào khí máu:
 Type 1(hypoxemic): PaO2 < 60 mmHg và PaCO2 bình
thường hoặc tăng ➔Suy chức năng phế nang – mao mạch:
phù phổi do tim / không do tim, viêm phổi.
 Type 2 (hypercapnic): PaCO2 > 50 mmHg. ➔ thường do
thông khí (Respiratory pump).
Dựa vào thời gian khởi phát: cấp / mạn / cấp trên nề mạn…
SUY HÔ HẤP: MỨC ĐỘ:
THEO MỨC ĐỘ GIẢM OXY MÁU CẤP TÍNH.

Möùc ñoä PaO2 (mmHg) SaO2

Nheï 60 – 79 90 – 94
Trung bình 40 – 59 75 – 89
Naëng < 40 < 75

THEO MỨC ĐỘ TĂNG CO2 MÁU: ???

45 / 50

pH
SUY HÔ HẤP: NGUYÊN NHÂN:
Phổi / ngoài phổi:
 Thần kinh trung ương: thuốc an thần, chấn thương cổ

 Thần kinh ngoại biên: G-B, uốn ván, thuốc dãn cơ…

 Cơ học: TDMP, TKMP, …

 Tắc nghẽn đường thở: trên, dưới: COPD, Hen, dị vật,…

 Bất thường phế nang: viêm, phù phổi,…

Patel S, Sharma S. StatPearls [Internet]. StatPearls

Publishing; Treasure Island (FL): Mar 3, 2019. Physiology,
Respiratory Acidosis.
SUY HÔ HẤP: BỆNH HỌC
 Hypoventilation:
 V/P mismatch: this is the most common cause of
hypoxemia.
❖ Shunt: bypasses
❖ Khoảng chết:

-Respiratory Failure: Eman Shebl; Bracken Burns.

-Patel S, Sharma S. StatPearls [Internet]. StatPearls
Publishing; Treasure Island (FL): Mar 3, 2019. Physiology,
Respiratory Acidosis.
SUY HÔ HẤP/SXH DENGUE NẶNG

NGUYÊN NHÂN:

o Do TKTW (Dengue thể não, thuốc): rất hiếm gặp;

oQuá tải dịch truyền (TDMB, TDMP);

oToan chuyển hóa nặng do sốc kéo dài;

o Phù phổi cấp;

o ARDS;

o Viêm phổi (bội nhiễm).

SUY HÔ HẤP/SXH DENGUE NẶNG
ĐIỀU TRỊ:

 Đánh giá mức độ;

 Điều trị nguyên nhân;
 Hỗ trợ thông khí đủ;
 Điều chỉnh bất thường khí máu và các
yếu tố thứ phát.
HỖ TRỢ HÔ HẤP ĐỦ: O2
 Mục tiêu: đủ tưới máu mô:
 PaO2 of 60 mmHg/ SaO2: 90%. (55-
65mmHg / 88-92%)
 Ngộ độc O2, CO2: ???

 Duy trì mức FiO2 thấp nhất có thể.

 Oxygen: Canulla, mask, NIV, IV,…
 ECMO ?
HỖ TRỢ HÔ HẤP ĐỦ: CO2
 Điều chỉnh CO2, toan hô hấp: Rx:
nguyên nhân, Hỗ trợ hô hấp.
 Mục tiêu thông khí cơ học:
 Oxy máu.

 Chỉnh CO2

 Giảm công cơ hô hấp.

HỖ TRỢ HÔ HẤP ĐỦ: THỞ MÁY:
 Common indications for mechanical ventilation
include the following:
 Apnea with respiratory arrest
 Tachypnea with respiratory rate >30 breaths per minute
 Disturbed conscious level or coma
 Respiratory muscle fatigue
 Hemodynamic instability
 Failure of supplemental oxygen to increase PaO2 to 55-
60 mm Hg
 Hypercapnea with arterial pH less than 7.25[5].
 The choice of invasive or noninvasive ventilatory support
depends on the clinical situation whether the condition is
acute or chronic and how severe it is. It also depends on the
underlying cause.
MEHTA RL AND BOUCHARD J: 2011 - AKI
 Daily fluid balance (cân bằng dịch mỗi ngày): nhập – xuất.

 Cumulative fluid balance: (cân bằng tích luỹ) theo thời gian.

 Fluid overload: (Quá tải dịch): ám chỉ mức độ

phù phổi / phù ngoại biên.

 Fluid accumulation: (Tích tụ dịch) : cân bằng

dương.
Mehta RL, Bouchard J. Controversies in acute kidney injury: effects of fluid
overload on outcome. Contrib Nephrol. 2011;174:200–11.
MEHTA RL AND BOUCHARD J: 2011 - AKI

 Cân bằng tích luỹ dịch dương tính > 10% ➔ gia tăng tử vong.

% Fluid overload = (total fluid in−total fluid out /admission body x 100%)

Mehta RL, Bouchard J. Controversies in acute kidney injury: effects of fluid overload on
outcome. Contrib Nephrol. 2011;174:200–11.
 QUÁ TẢI DỊCH TRUYỀN

NGUYÊN NHÂN
 Truyền dịch quá nhiều, quá nhanh và kéo dài (>48h từ khi
bắt đầu thoát huyết tương có ý nghĩa)

 Truyền không đúng loại dịch truyền (nhược trương NaCl

0.45%, Glucose 5%, CPT …)
 Truyền lượng lớn dịch không thích hợp ở BN xuất huyết nặng.

 Truyền chế phẩm máu không thích hợp (HTĐL, TC, KTL)

 Bệnh nền phối hợp (bệnh tim bẩm sinh, suy tim,xơ gan và
thận mạn)
QUÁ TẢI DỊCH TRUYỀN
DẤU HIỆU LÂM SÀNG SỚM:
 Phù mặt, TM cổ nổi

 TDMP, TDMB lượng nhiều

 Khó thở, thở nhanh

 Thở co lõm hõm ức và co kéo cơ liên sườn

 Phù vùng thấp, phản hồi gan TM cảnh, TMC nổi,

 Thay đổi CRT,…

DẤU HIỆU LÂM SÀNG MUỘN:

 Phù phổi (ho đàm bọt hồng, khò khè, ran ẩm, tím tái)

 Sốc bất hồi phục (suy tim, thường kết hợp giảm thể
tích tuần hoàn).
QUÁ TẢI DỊCH TRUYỀN

XÉT NGHIỆM:
 KMĐM và Lactate

 XQ ngực: bóng tim to, TDMP, vòm hoành nâng

cao, hình ảnh cánh bướm ± Kerley B (20% bình thường
trong Suy bơm)

 ECG để loại trừ rối loạn nhịp tim

 Siêu âm tim đánh giá chức năng thất (T), thể tích
thất (T) cuối kỳ tâm trương, rối loạn vận động
thành cơ tim, kích thước TM chủ dưới.
 Men tim.
QUÁ TẢI DỊCH TRUYỀN
ĐIỀU TRỊ
 Oxy liệu pháp. Và:
Có 5 tình huống:
1. Huyết động ổn định+ qua gđ thoát huyết tương
2. Huyết động ổn định+ còn gđ thoát huyết tương
3. Còn sốc + Hct tăng cao
4. Còn sốc + Hct bình thường hoặc thấp
5. Vừa thoát huyết tương, vừa xuất huyết nặng
QUÁ TẢI DỊCH TRUYỀN

Còn sốc + Hct tăng cao

Huyết động ổn định +
QUA giai đoạn
thoát huyết tương
Còn sốc + Hct bình thường / thấpHuyết động ổn định +
CHƯA hết thoát
huyết tương

sốc
 QUÁ TẢI DỊCH TRUYỀN
ĐIỀU TRỊ
1. Huyết động ổn định + QUA giai đoạn thoát huyết tương
Mạch rõ, chi ấm
Hct giảm xuống (1 số TH Hct còn cao)
Không toan CH, lactate bình thường
→ Hỗ trợ hô hấp tùy theo mức độ SHH: oxy mũi, oxy mask,
NIV
→ Ngưng/ giảm dịch truyền ngay
→ Lợi tiểu liều thấp: Furosemide 0.1 - 0.5mg/kg/dose x 2-3
lần/ ngày hoặc truyền liên tục 0.1mg/kg/h. Điều chỉnh K máu
→ Đề phòng và điều trị tăng huyết áp ở giai đoạn tái hấp thu
QUÁ TẢI DỊCH TRUYỀN

Huyết động ổn định + QUA giai đoạn thoát

huyết tương

→ Ngưng/ giảm dịch truyền ngay

→ Lợi tiểu liều thấp:

sốc
 QUÁ TẢI DỊCH TRUYỀN

ĐIỀU TRỊ
2. Huyết động ổn định + CÒN giai đoạn thoát huyết tương
Mạch rõ, chi ấm
Hct còn cao
Không toan CH, lactate bình thường
→ Hỗ trợ hô hấp tùy theo mức độ SHH

→ Giảm dịch truyền

→ Không dùng lợi tiểu

→ Điều trị như tình huống 1 khi qua giai đoạn thoát huyết
tương (>48h).
QUÁ TẢI DỊCH TRUYỀN

Huyết động ổn định + CHƯA hết

thoát huyết tương

→ Giảm dịch truyền

→ Không dùng lợi tiểu

sốc
QUÁ TẢI DỊCH TRUYỀN

ĐIỀU TRỊ
3. Huyết động không ổn định + Hct tăng cao
Nguyên nhân: do được truyền nhanh dung dịch tinh thể
hoặc nhược trương hoặc các chế phẩm máu.
→ Hỗ trợ hô hấp tùy theo mức độ SHH: oxy mũi, mask,
NIV, IV, xem xét chọc tháo DMP
→ Truyền CPT 5-10ml/kg/h trong 1-2h rồi giảm dịch
nhanh.
→ Ngưng dịch truyền trước 48h

→ Xem xét lợi tiểu

QUÁ TẢI DỊCH TRUYỀN

Còn sốc + Hct tăng cao

→ Truyền CPT 5-10ml/kg/h trong 1-2h
rồi giảm dịch nhanh.

sốc
QUÁ TẢI DỊCH TRUYỀN
ĐIỀU TRỊ
4. Huyết động không ổn định + Hct bình thường hoặc thấp
Nguyên nhân: thường do xuất huyết nặng.
→ Nếu HA thấp → truyền vận mạch

→ Tránh truyền dịch thêm

→ Truyền máu: thận trọng khi truyền máu tươi toàn phần,
lượng máu cần tối thiểu 10ml/kg. Nên chọn lọc thành
phần máu thiếu để truyền.
→ Đánh giá lại đáp ứng lâm sàng KMĐM, lactate sau
truyền máu
→ Thường cần thông khí cơ học
QUÁ TẢI DỊCH TRUYỀN
Xuất huyết nặng.
Sốc Nhiễm trùng
Sốc tim

Còn sốc + Hct bình thường / thấp

→ Tránh truyền dịch thêm
→ Truyền máu:
→ Điều trị nguyên nhân kèm theo

sốc
2. QUÁ TẢI DỊCH TRUYỀN

ĐIỀU TRỊ
5. Huyết động không ổn định do vừa thoát huyết tương
vừa xuất huyết nặng.
BN quá tải dịch trong và ngoài lòng mạch kèm toan
chuyển hóa
→ Truyền máu và các chế phẩm máu thích hợp kết hợp
truyền CPT thận trọng
→ Vận mạch khi bắt đầu có hạ HA

→ Cần theo dõi sát tình trạng hô hấp, hỗ trợ hô hấp tùy
theo mức độ SHH, thường cần thở máy xâm lấn
TOAN CHUYỂN HOÁ
 TOAN CHUYỂN HOÁ NẶNG DO SỐC KÉO DÀI

NGUYÊN NHÂN:
Giảm tưới máu mô (thoát huyết tương gây sốc kéo dài
hoặc tái sốc nhiều lần, sốc mất máu, suy bơm hoặc
bệnh cảnh phối hợp)
LÂM SÀNG:
 Kiểu thở Kussmaul: thở nhanh sâu
 Sốc
 Dấu hiệu thiếu máu ???
 Nằm đầu bằng BN thấy dễ chịu hơn # NN tại phổi, quá
tải.
TOAN CHUYỂN HOÁ NẶNG DO SỐC KÉO DÀI

CẬN LÂM SÀNG:

 Hct : đánh giá mức độ cô đặc máu ??? mất máu??
 DIC test:
 KMĐM và Lactate.
 Xquang ngực, Siêu âm bụng TQ → thường thấy
mức độ tràn dịch màng phổi không tương xứng
tình trạng SHH.
ĐIỀU TRỊ:
 Hỗ trợ hô hấp: thở oxy mũi, mask, đặt NKQ-thở máy

 Truyền NaHCO3 không phải là bước điều trị đầu tiên

 Điều trị theo nguyên nhân: truyền dịch, truyền máu…

XỬ TRÍ:

 Chống sốc: dịch ?? Máu??? Đường huyết??? thận trọng

vì đang dư dịch toàn cơ thể.

 Can thiệp hô hấp → giảm công HH, đánh giá đúng thực
trạng tưới máu, các chỉ số huyết động.

 Lưu đồ chống sốc không đáp ứng dịch truyền:

HƯỚNG DẪN 3705/BYT
AJ M S Al Ameen J Med Sci (2011)4(4 ):4 05-4 07
(A US National Library of Medicine enlisted journal) ISSN 0974-1143
CODEN: AAJMBG

CASE REPORT

Adult Respiratory Distress Syndrome in Dengue

-A Case Report
Amulya C. Belagavi1, H.S. Sunil1, U. Sudhir2 and K. Punith3*
1
Department of Medicine, M.S. Ramaiah Medical Teaching Hospital, MSRIT Post,
New BEL Road, Bangalore-560054, Karnataka, India, 2Department of Critical Care,
M. S. Ramaiah Medical Teaching Hospital, MSRIT Post, New BEL Road, Bangalore-
560054 Karnataka, India and 3Resident, M.S. Ramaiah Hospitals, MSRIT Post, New
PHÙ PHỔI VÀ ARDS
Đây là 2 nguyên nhân chính gây giảm oxy máu đe
dọa tính mạng
Phù phổi thường gặp hơn ARDS
Nếu được truyền dịch nhiều trong giai đoạn nguy
hiểm sẽ làm nặng hơn tình trạng phù phổi và ARDS
PHÙ PHỔI VÀ ARDS
ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu điều trị là tối ưu hóa oxy hóa máu, giảm
công hô hấp và ổn định huyết động → thường cần hỗ
trợ thông khí cơ học
Để tăng oxy → tăng FiO2, PEEP (thở máy không
xâm lấn và xâm lấn)
THÔNG KHÍ CƠ HỌC
Chỉ định thở máy không xâm lấn:
o Quá tải dịch truyền mức độ vừa hoặc
nặng, phù phổi cấp hoặc ARDS mức độ
nhẹ -trung bình
o và BN hợp tác tốt, tỉnh táo, huyết động ổn
định, không toan chuyển hóa hoặc toan
chuyển hóa nhẹ
Chỉ định thở máy xâm lấn:
o Sốc + kích động/lẫn lộn

o SHH do phù phổi cấp / ARDS ± sốc

o Thất bại với thở máy không xâm lấn

THÔNG KHÍ CƠ HỌC

Đặt NKQ là một thủ thuật xâm lấn nhiều nguy cơ

 Sang chấn đường thở → XH nặng

 An thần, dãn cơ → tụt HA và ngưng tim

 Dãn cơ → làm nặng thêm tình trạng toan chuyển

hóa vì làm mất cơ chế bù trừ bằng hô hấp
 Độ đàn hồi của phổi bị giảm do TDMP, TDMB, do
đó cần thông khí với áp lực cao → giảm lưu lượng
máu về tim
Tuy nhiên, lợi ích của an thần và thở máy xâm lấn là
 Dễ theo dõi huyết động

 Giảm nhu cầu Oxy của cơ thể

VIÊM PHỔI

 Tác nhân bệnh viện: ???, nguồn từ phổi???? Máu???

 Cơ địa: tổn thương đa cơ quan:????

 Nhu mô phổi: thấm dịch:????

THÔNG ĐIỆP
 Shh trong sxhd đa phần do quá tải dịch
 Thận trọng truyền dịch trong sốc, tái sốc: loại, lượng,
thgian.
 Hct luôn đi kèm lâm sàng.

 Hỗ trợ hô hấp

 Điều trị nguyên nhân

 NKQ không phải chọn lựa đầu tay cho tất cả.

 Cảnh giác lợi tiểu.

TÀ I L I ỆU THAM KHẢO

1. Dengue Update: WHO 2009 Guideline

2. Handbook for Clinical Management of
Dengue, 2012
3. Hướng dẫn 3705/BYT 2019
4. https://calthoracic.org/wp-content/uploads/2019/01/01-
Matthay-ARDS-v2-Final.pdf
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526127/
6. https://pdfs.semanticscholar.org/0f6c/c593bb6d4b7240
116ec9bfd5cad5957d6514.pdf
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482430/
8. https://www.karger.com/Article/Abstract/329410