CCSKBĐ BỆNH NHÂN CAO HUYẾT ÁP

1
 MỤC TIÊU HỌC TẬP

1. Trình bày định nghĩa, nguyên nhân và phân độ tăng huyết

áp

2. Trình bày phân loại thuốc điều trị bệnh tăng huyết áp

3. Trình bày lời khuyên và các lưu ý đối với bệnh nhân tăng
huyết áp

2
Tỷ lệ tử vong dưới 70 tuổi do các bệnh không lây
truyền
Bệnh tim mạch

23% Đái tháo đường

38%
Bệnh hô hấp

27% Ung thư

4%
8%
Bệnh không lây truyền khác

3
 DỊCH TỂ HỌC

 Cứ trung bình 10 người lớn có 4 người bị THA.

 Theo WHO, mỗi năm có 17,5 triệu người chết về
các bệnh tim mạch trên Thế giới, nhiều hơn gấp 4
lần tổng số người tử vong của 3 bệnh lý HIV/AIDS,
sốt rét và lao phổi.
 Trong đó, bệnh nhân tử vong vì tăng huyết áp và
biến chứng của tăng huyết áp trên 7 triệu người.
4
 Tại Việt Nam
Năm 2000 Năm 2016
16,3% người lớn bị 48% người lớn bị
THA THA

Năm 2009
25,4% người lớn bị
THA

5
HUYẾT ÁP LÀ GÌ?
Huyết áp là áp lực máu lưu thông tác động
lên thành mạch

Các thành phần tạo nên HA

+ Sức co bóp cơ tim

+ Thể tích tuần hoàn
+ Sức cản thành mạch
6
7
 CƠ CHẾ HÌNH THÀNH HUYẾT ÁP
Huyết áp phụ thuộc vào: cung lượng tim
(CO) và tổng sức cản ngoại biên (R)

- Cung lượng tim (CO) = thể tích nhát

bóp x nhịp tim

- R: sức cản tiểu động mạch

8
 Nhịp tim
Cung lượng tim
Thể tích nhát bóp

Huyết áp Đường kính mạch

máu

Tổng sức cản Khả năng đàn hồi

ngoại biên của mạch máu

Độ nhớt của máu

9
Tuổi: Chế độ ăn:
Huyết áp tỉ lệ thuận với tuổi đời, Ăn nhiều đạm, ăn mặn thì huyết áp
càng về già, huyết áp càng cao tăng.
theo mức độ xơ hóa động mạch.

 Giới tính: Nhịp sinh học:

Giữa nam và nữ chênh nhau không
nhiều
• 11-14 tuổi: gái hơn trai,
• 15 tuổi: bằng nhau,
• trên 15 tuổi: nam cao hơn nữ
Huyết áp thay đổi theo ngày đêm
như hình sin, huyết áp hạ vào sáng
sớm, tăng dần đến trưa rồi chiều
giảm.

MỘT SỐ YẾU TỐ KHÁC ẢNH HƯỞNG ĐẾN HUYẾT ÁP 10

TĂNG HUYẾT ÁP LÀ GÌ?

Theo WHO, THA là khi HA tâm

thu ≥ 140 mmHg và hoặc HA
tâm trương ≥ 90 mmHg

11
 NGUYÊN NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP

NGUYÊN PHÁT THỨ PHÁT

 Thứ phát sau một bệnh lý/ sử dụng
 Không rõ nguyên nhân ( vô căn).
thuốc.
 Chiếm > 90%.
 Chiếm < 10%.
 Thường gặp ở trẻ em.

12
PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP THEO JNC 8

13
PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP THEO HỘI TIM
MẠCH HỌC VIỆT NAM

14
 PHÂN LOẠI THUỐC ĐIỀU TRỊ THA
1. Thuốc tác động trên hệ giao cảm
2. Thuốc giãn mạch
3. Thuốc lợi tiểu
4. Thuốc chẹn kênh canxi
5. Thuốc tác động lên hệ RAA
Tác động trung ương: Methyldopa
Ức chế hạch: trimethaphan
Ức chế tận cùng thần kinh giao cảm:
reserpin, guanethidin.
Tác động thụ thể: ức chế α, β
Giãn động mạch
Giãn tĩnh mạch
DHP và Non-DHP
Ức chế renin
Ức chế men chuyển
Chẹn thụ thể Angiotensin II 15
 1. THUỐC ỨC CHẾ THỤ THỂ
Ức chế Beta chọn lọc: METOPROLOL, ATENOLOL, ACEBUTALOL, BISOPROLOL

Ức chế Beta không chọn lọc: PROPRANOLOL, NADOLOL, TIMOLOL, PINDOLOL,

SOTALOL, BETAXOLOL, CARTEOLOL

Ức chế Alpha chọn lọc: PRAZOSIN, PHENOXYBENZAMIN

Ức chế Alpha không chọn lọc: PHENTOLAMIN

Ức chế Alpha và Beta: LABETALOL, CARVEDILOL, NEBIVOLOL

16
 Có 3 loại receptor 𝜷 là 𝜷𝟏, 𝜷𝟐 và 𝜷3

Hoạt hóa β1 receptor:

𝜷1 • Tăng nhịp tim.
• Tăng co bóp cơ tim.
• Tăng tiết renin tại thận.

Hoạt hóa β2 receptor:

• Giãn cơ trơn phế quản,
𝜷𝟐 làm giãn và mở rộng
đường thở.
Phong bế các receptor trên màng tế bào, • Giãn cơ trơn mạch máu.
ngăn cản epinephrine và norepinephrine • Phân giải glycogen
gắn kết vào các receptor đó. thành glucose.
17
TÁC DỤNG DƯỢC LÝ NHÓM CHẸN BETA GIAO CẢM

18
 ADR

Tính chọn lọc phụ thuộc liều:

Liều thấp: tính chọn lọc cao
Liều cao: tính chọn lọc giảm/mất
Không nên sử dụng BB ở những
Gây co thắt phế quản ở những bệnh nhân mắc hen phế quản hay
bệnh nhân nhạy cảm. co thắt phế quản mạn tính hoặc khí
phế thủng.
Sự phục hồi hạ đường huyết có thể
bị trì hoãn bởi các thuốc chẹn
𝛽 không chọn lọc, che dấu các dấu Thận trọng ở BN đái tháo đường
hiệu của cơn hạ đường huyết.

Trên chuyển hóa: Tăng LDL-C và

TG, giảm HDL-C.
19
2. THUỐC GIÃN MẠCH

20
 Thuốc giãn động mạch
Hydralazin, minoxidil, diazoxid
 Cơ chế tác dụng: giãn động mạch và tiểu
ĐM
 Độc tính:
* Hydralazin:
- Nhức đầu, buồn nôn, đỏ bừng Thuốc giãn động tĩnh mạch
- Phản xạ giao cảm: tăng nhịp tim, tăng đau Sodium nitroprusside
thắt ngực.
- Hội chứng sốt, đỏ da, đau khớp, đau cơ
giống lupus ban đỏ
* Minoxidil: kích thích giao cảm, giữ muối nước
* Diazoxid: có thể tụt HA quá mức, ức chế
phóng thích insulin, giữ muối nước

21
3. THUỐC ỨC CHẾ KÊNH CANXI - CCB

22
- Có 4 loại kênh canxi trong cơ thể: L, T, P, N
- Týp L: là loại kênh vận chuyển ion can xi có nhiều ở màng
tế bào cơ trơn thành động mạch (đặc biệt ở các tiểu động
mạch), cơ tim. Ngoài ra nó còn có thể có trong một số mô
khác như: phế quản, dạ dày-ruột, tử cung...
- Týp T: là loại kênh có chủ yếu ở các tế bào thần kinh tự
động của tim, đặc biệt ở nút xoang và nút nhĩ thất. Loại
kênh này ít có ở tế bào cơ trơn động mạch và hoạt động
mang tính bị động nhiều hơn týp L

23
 Ca++
Ca++ Thuốc chẹn
Ca++ Canxi

Ca++

MẠCH MÁU TIM

- GIẢM NHỊP TIM
GIÃN MẠCH - GIẢM SCBCT
(NHÓM DHP) - GIẢM DẪN TRUYỀN
NHĨ THẤT
(NHÓM NON-DHP) 24
1. Dihydropyridines (DHP: amlodipine,
nifedipine): chọn lọc tương đối trên
mạch máu
2. Non-dihydropyridines (NON-DHP:
verapamil, diltiazem): chọn lọc hơn
trên tim.
 Verapamil có tính chọn lọc cao nhất trên
tim;
 Diltiazem có tác dụng/ mạch máu
25
26
4. Vị trí trong điều trị THA

CCB, đặc biệt là các DHP tác dụng kéo dài là chỉ định phổ biến và thích hợp
cho việc kiểm soát THA ở tất cả các giai đoạn. Phối hợp giữa CCB và ACEI
được chứng minh là có hiệu quả.

Bệnh nhân THA nghiêm trọng, độ II, III, đòi hỏi cần phối hợp thuốc trong đó có
thể có CCB, ngoại trừ bệnh nhân bị rối loạn thất trái.

Ở bệnh nhân suy thận có protein niệu (không mắc đái tháo đường), nếu ACEI
bị chống chỉ định hay kém hiệu quả, non-DHP có thể được sử dụng.

27
4.1 THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

28
 Tăng hoạt
động giao cảm

Tuyến thượng
thận tăng tiết
Aldosterone

Co mạch

Tuyến tụy tăng

tiết ADH

29
 THUỐC
Angiotensinogen (gan)
ƯCMC
Renin (thận) ACEI
Angiotensin I Bradykinin
ACE
Angiotensin II Chất bất hoạt

Co mạch Tăng tiết Aldosteron

↑ sức đề kháng ↑ Giữ muối, nước

ngoại biên

↑ HA 30
Đa số các thuốc ức chế men chuyển (tận cùng bằng –pril) đều là những
tiền thuốc (prodrug) trừ Captopril và Lisinopril
31
 ADR

VAI TRÒ CỦA ACEI TRONG  Ho khan: phổ biến nhất (5%-15%)
ĐIỀU TRỊ THA

 ACEI là chỉ định đầu tay trong phần lớn bệnh

nhân THA.
 ACEI được khuyến cáo trong các trường hợp:
BN THA mắc đái tháo đường, ACEI là lựa chọn
đầu tay không có tác dụng phụ lên chuyển hóa
glucose, có tác dụng làm giảm protein niệu,
làm tăng sự hấp thụ glucose thông qua vai trò
của insulin.
 ACEI là chi định đầu tay trong THA mắc kèm  Hạ huyết áp khi dùng liều khởi đầu
bệnh thận mãn vì có chức năng bảo vệ thận.
 Tăng Kali huyết
 Phù mạch
Nguồn: Cardiac Drug Therapy, 8e 2015 32
JNC8 - 2014  Suy thận cấp ( hiếm nhưng nghiêm trọng)
4.2 THUỐC CHẸN THỤ THỂ ANGIOTENSIN II
ARB

33
 Co mạch, hoạt hóa giao cảm,
AT1
phì đại tế bào
2 loại receptor
của angiotensin II
Giãn mạch, chống tăng sinh,
AT2
Sửa chữa mô, chống phì đại tim

34
Mức độ ái lực của receptor AT1 đối với ARBs là
candesartan > irbesartan = eprosartan> telmisartan = valsartan > losartan
35
 TÁC DỤNG PHỤ NHÓM ARB

HẠ HUYẾT ÁP LIỀU ĐẦU

SUY THẬN

TĂNG K+ HUYẾT

PHÙ MẠCH (ÍT HƠN ACEI)

HO KHAN (ÍT HƠN ACEI)

36
 Vai trò trong điều trị THA

Hiệu quả tương đương với ACEI.

ARB/ ACEI là chỉ định đầu tay trong phần lớn bệnh nhân THA, đặc biệt trong
trường hợp bệnh nhân THA mắc kèm đái tháo đường, bệnh thận mạn.

Nếu bệnh nhân không dung nạp với ACEI (ho khan, phù mạch), ARB có thể
dung để thay thế ACEI.

37
5. THUỐC LỢI TIỂU

38
Nhóm thuốc lợi tiểu Thiazide

39
2. ADR

Rối loạn điện giải:

• Hạ kali máu
• Hạ natri máu
• Tăng Calci máu
• Hạ Magie máu
Tăng acid uric huyết, tăng
cholesterol và triglyceride.
Kháng insulin hoặc không dung nạp
glucose đều có thể xảy ra.

Dị ứng (do cấu trúc có nhóm

sulfonamide), nhiễm kiềm, giảm thể
tích máu
40
Vai trò lợi tiểu thiazid trong điều trị THA

Lợi tiểu thiazide là chỉ định đầu tay trong điều trị tăng huyết áp.

Được chứng minh làm giảm nguy cơ tim mạch, đột quỵ, nhồi máu cơ tim và tử
vong.

Phối hợp được với nhiều thuốc điều trị THA khác và có sẵn ở dạng chế phẩm
phối hợp cố định liều  Tăng tuân thủ điều trị.

41
Tóm tắt đặc điểm các nhóm thuốc trong điều trị THA

Nhóm
Thuốc lựa chọn trong nhóm Nhận xét
thuốc
Theo dõi hạ K+ huyết
Hydrochlorothiazide 12,5 mg-50mg, indapamide 1,25mg –
Hiệu quả nhất khi phối hợp với ACEI
2,5mg. Bằng chứng lâm sàng mạnh mẽ hơn với
Lợi tiểu Giữ K+ : spironolactone 25-50mg, amiloride 5-10mg, chlorthalidone
triamterene 100mg Spironolactone – nữ hóa tuyến vú và tăng kali
huyết
Furosemide 20-80mg 2 lần/ngày, torsemide 10-40mg
Lợi tiểu quai cần thiết khi GFR<40 ml/min
ACEI: lisinopril, benazapril, fosinopril và quinapril 10- Ho (chỉ với ACEI), phù mạch (gặp nhiều hơn với
40mg, ramipril 5-10mg, trandolapril 2-8 mg ACEI), tăng K+ huyết
ACEI/ARB ARB: candesartan 8-32 mg, valsartan 80-320mg, Losartan làm gảm nồng độ acid uric,
losartan 50-100mg, olmesartan 20-40mg, telmisartan candesartan có thể làm ngăn ngừa chứng đau
20-80mg nửa đầu

Metoprolol succinate 50-100mg và tartrate 50-100mg 2 Không phải là lựa chọn đầu tay – dự phòng sau
Beta lần/ngày, nebivolol 5-10mg, propranolol 40-120mg 2 nhồi máu cơ tim và suy tim sung huyết.
blocker lần/ngày, carvedilol 6,25-25mg 2 lần/ngày, bisoprolol 5- Gây mệt mỏi và giảm nhịp tim
10mg, labetalol 100-300mg 2 lần.ngày Che giấu các dấu hiệu của hạ đường huyết42
Tóm tắt đặc điểm các nhóm thuốc trong điều trị THA

Nhóm
Thuốc lựa chọn trong nhóm Nhận xét
thuốc
Dihydropyridine: amlodipine 5-10mg, nifedipine
Gây phù, dihydropyridines có thể được
ER: 30-90mg,
phối hợp an toàn với BB
CCB Non-dihydropyridine: diltiazem ER 180-
Nondihydropyrindine có thể gây giảm nhịp
360mg, verapamil 80-120mg 3 lần/ngày hoặc
tim và protein niệu
ER 240-480mg
Hydralazine và Minoxidil có thể gây nhịp
Hydralazine 25-100mg 2 lần/ngày. Minoxidil 5-
nhanh phản xạ và giữ nước – thường đòi
Dãn mạch 10mg, terazosin 1-5mg, doxazosin 1-4mg
hỏi sử dụng thêm lợi tiểu và BB
trước khi đi ngủ
Chẹn anpha có thể gây hạ huyết áp tư thế
Clonidine có thể được sử dụng dưới dạng
Thuốc tác Clonidine 0,1-0,2 mg 2 lần/ngày, methyldopa
miếng dán (1 tuần/lần) trong tăng huyết áp
dụng TW 250-500mg 2 lần/ngày, guanfacine 1-3mg
kháng trị
43
 Lời khuyên thay đổi lối sống cho bệnh nhân THA

 Giảm ăn mặn <5-6g muối/ngày

 Giảm béo phì: duy trì BMI < 25 kg/m2 hoặc giảm 10% trọng lượng
cơ thể ban đầu
 Thường xuyên hoạt động thể chất 30 phút x 3 lần mỗi tuần
 Ngưng hút thuốc và giảm các đồ uống chứa cồn.
 Chế độ ăn ít chất béo bão hòa, nhiều trái cây, rau quả.

44
 Lời khuyên thay đổi lối sống cho bệnh nhân THA

Bộ ba cần tránh
Rượu, thuốc lá và béo phì là yếu tố góp phần làm tăng huyết áp.
 Hạn chế rượu: tối đa hai cốc mỗi ngày cho phụ nữ và ba đối với
nam giới.
 Ngừng thuốc lá, có thể sử dụng sản phẩm thay thế nicotine.
 Giảm cân nếu cần thiết. Việc giảm 10% trọng lượng ban đầu được
đề nghị và đôi khi có thể là đủ để khôi phục huyết áp.
45
 Lời khuyên thay đổi lối sống cho bệnh nhân THA

Giải trí… theo khả năng

Hoạt động thể chất giúp làm giảm huyết áp, hoạt động tùy khả năng của từng
người nhưng lưu ý:
➔ Sau cơn nhồi máu cơ tim, tiếp tục hoạt động dưới sự giám sát y tế;
➔Tập thể dục thường xuyên, 2-3 lần một tuần, mỗi lần ít nhất 30 phút;
➔ Nên tập các hoạt động bền bỉ như đi bộ, bơi lội, đạp xe, làm vườn, chơi với
cháu;
➔Không bao giờ tập luyện đến mức khó thở: Ngừng ngay khi không còn có thể
nói chuyện trong khi tập luyện
46
 Lời khuyên cho bệnh nhân THA
Thận trọng khi điều trị
• Quy tắc bắt buộc
➔ Không bao giờ ngừng điều trị đột ngột;
➔ Uống thuốc mỗi ngày vào cùng một giờ. Tránh quên thuốc bằng cách kết
hợp với một hoạt động hàng ngày như ăn uống, đánh răng ...
➔ Cẩn thận với gói 28 viên nén và nhớ đi mua thuốc theo đơn lại định kì;
➔Nếu quên thuốc, không tăng gấp đôi liều lượng. Uống thuốc ngay khi nhớ ra
nếu quên trong vòng 12 tiếng.
• Học cách nhận biết các tác dụng phụ:
Sự xuất hiện của các cơn nóng bừng, buồn ngủ, phù nề, ho khan hoặc tụt
huyết áp tư thế (chóng mặt khi thay đổi để đứng) có thể đòi hỏi thay đổi điều trị
và phải được thông báo cho bác sĩ 47
 Lời khuyên cho bệnh nhân THA
Thận trọng khi điều trị
• Thường xuyên đánh giá
Các xét nghiệm máu (creatinine huyết thanh, natri huyết thanh, kali huyết
thanh) giúp theo dõi chức năng thận xem có bị ảnh hưởng bởi thuốc hay
không: được thực hiện ngay khi bắt đầu điều trị và được thực hiện ít nhất hai
lần một năm. Nên kiểm tra huyết áp thường xuyên vào trước hoặc sau mỗi khi
có thay đổi về điều trị, sau đó ít nhất mỗi 6 tháng, hay mỗi 3 tháng trong trường
hợp nguy cơ tim mạch cao.

48
 Sử dụng máy đo HA cá nhân
Lựa chọn máy nào?
➔ Máy băng ở tay (sử dụng đáng tin cậy hơn) và máy đo cổ tay (thuận tiện hơn
nhưng quy tắc sử dụng nghiêm ngặt)
Đo huyết áp lúc nào?
➔ Sau khi ngồi nghỉ 5 phút.
Đo huyết áp bằng cách nào?
➔ Máy băng ở tay: đặt đúng hướng (ống bơm hướng xuống) trên cẳng tay trần
đặt xuống bàn.
➔ Máy đo cổ tay: sau khi đặt máy đo lên cổ tay, gập cánh tay để di chuyển cổ
tay ngang tầm với tim.
➔ Trong khi bơm hơi và xả hơi, không di chuyển, không nói chuyện, thư giãn
và không nắm tay.

49
 Sử dụng máy đo HA cá nhân

Vào thời gian nào trong ngày?

➔ Các buổi sáng từ lúc dậy đến khi ăn sáng trước lúc uống thuốc.
➔ buổi tối trước khi đi ngủ, trước khi dùng thuốc.
Mức độ thường xuyên?
➔ Khi huyết áp không cân bằng, trong trường hợp thay đổi trị liệu, trước khi
khám bác sĩ.
➔ Theo quy tắc bộ ba: đo 3 lần mỗi sáng và 3 lần mỗi tối, mỗi lần cách nhau ít
nhất 1 phút trong 3 ngày liên tiếp. Nếu thiết bị không có bộ nhớ điện tử, lưu ý ghi
rõ kết quả tự đo kèm theo ngày, thời gian và thuốc đang dùng. Đưa các số liệu
này cho bác sĩ xem khi đến khám.

50