TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ

TĂNG HUYẾT ÁP
TS Trần Hoà
GS TS Trương Quang Bình
Mục tiêu học tập
1. Phân tầng nguy cơ và xác định mức HA cần điều trị, mức HA
mục tiêu
2. Vai trò của chiến lược điều trị không bằng thuốc
3. Trình bày chiến lược điều trị bằng thuốc
- Chọn lựa thuốc khởi trị tăng HA
- Thay đổi, phối hợp thuốc khi cần
- Các nhóm thuốc điều trị tăng HA
- Cá thể hóa trong điều trị tăng HA
4. Đánh giá hiệu quả điều trị, tác dụng phụ, kiểm soát các YTNC
tim mạch đi kèm
1
XÁC ĐỊNH RÕ CÁC VẤN ĐỀ CHẨN ĐOÁN TĂNG HA

• Chẩn đoán xác định THA và đánh giá mức độ nặng của
bệnh
• Chẩn đoán nguyên nhân tăng HA: vô căn hay thứ phát
• Chẩn đoán thể lâm sàng tăng HA
• Chẩn đoán tổn thương cơ quan đích và các biến
chứng.
• Chẩn đoán các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm

Y4 2
Phân tầng nguy cơ tim mạch cho BN tăng HA

3
Phân tầng nguy cơ tim mạch (ESC 2019)

4
Phân tầng nguy cơ tim mạch (ESC 2019)

5
6
Đánh giá độ nặng của bệnh = phân tầng nguy cơ

7
Xác định ngưỡng HA cần điều trị

8
9
Ngưỡng HA cần điều trị

10
11
BP thresholds to treat

JNC 8
12
HA mục tiêu cần đạt

13
 < 140/90 for all
140-150/90 for elderly

14
 Recommendations for Adults with High Blood Pressure or
Hypertension
COR LOE Recommendations
SBP: In adults with confirmed hypertension and a 10-year
B-RSR ASCVD event risk of 10% or higher, a BP target of less
I
DBP: than 130/80 mm Hg is recommended.
C-EO
15
 –Cardiovascular Mortality Risk Doubles
with each 20/10 mmHg Increase in
Systolic/Diastolic BP*
Cardiovascular mortality risk
8
–8X
risk
6

4
4X
risk
2
2X
1X risk risk
0
115/75 135/85 155/95 175/105
Systolic BP/Diastolic BP (mmHg)

16
Individuals aged 40–69 years Lewington et al. Lancet 2002;360:1903–13
 BP REDUCTION IS IMPORTANT; EVEN A
LITTLE GOES A LONG WAY
•Meta-analysis of 61 prospective, observational studies*
•1 million adults, 12.7 million person-years

7% lower
risk of
2 mm Hg IHD death
lower mean
systolic BP
10% lower
risk of stroke
death1

*Epidemiologic studies, not clinical trials of HTN agents.

17
BP, blood pressure; IHD, ischemic heart disease.
Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.
Các biện pháp điều trị tăng HA
Điều trị NN nếu có
Điều trị không dùng thuốc
Điều trị dùng thuốc

18
Điều trị nguyên nhân cho BN tăng HA

19
- THA vô căn (90 – 95%) và THA có nguyên nhân (5-10%).
- Tìm được nguyên nhân gây ra THA là rất quan trọng vì nếu tìm ra được nguyên
nhân thì việc điều trị sẽ tốt hơn.

20
 ĐIỀU TRỊ THA BẰNG
PHƯƠNG PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC
21
 PHƯƠNG PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC
• Là PP an toàn và hiệu quả làm chậm hoặc phòng ngừa THA ở
người có HA bình thường; làm chậm hoặc ngăn ngừa điều trị bằng
thuốc ở BN THA độ I.
• Trực tiếp làm giảm trị số HA ở người bị THA đang điều trị bằng
thuốc.
• Giúp cải thiện chất lượng sống, góp phần kiểm soát các YTNC tim
mạch, giảm các biến cố tim mạch.
• Tiết kiệm chi phí điều trị. Giúp tăng hiệu quả của các thuốc hạ áp.

22
23
 Hypertension (Guidelines 2019)
Recommendations for Adults with High Blood Pressure or Hypertension
COR LOE Recommendations
In adults with elevated blood pressure (BP) or hypertension, including
those requiring antihypertensive medications nonpharmacological
interventions are recommended to reduce BP. These include:
• weight loss,
• a heart-healthy dietary pattern,
I A • sodium reduction,
• dietary potassium supplementation,
130/80
• increased physical activity with a structured exercise program; and
• limited alcohol.

24
 Cao = 1,84m
Nặng = 69 kg
BMI = 20,35
25
Tháp thức ăn của chế độ ăn Địa Trung Hải 26
All adults should consume a healthy diet

27
Chế độ ăn giảm muối

Một số biện pháp để giảm ăn muối:

Giảm bớt lượng mắm muối nêm vào khi nấu nướng
Hạn chế thực phẩm chế biến sẵn
Nước chấm nên pha loãng
Hạn chế ăn bên ngoài

28
Adults should engage in at least :
- 150 minutes per week of moderate-intensity, or
- 75 minutes per week of vigorous-intensity physical activity

29
 All adults should be assessed at every healthcare
visit for tobacco use, and those who use tobacco
should be assisted and strongly advised to quit.
Recommendations for Treatment of Tobacco Use
COR LOE Recommendations
1. All adults should be assessed at every healthcare visit for
tobacco use and their tobacco use status recorded as a
I A
vital sign to facilitate tobacco cessation.

2. To achieve tobacco abstinence, all adults who use tobacco

I A should be firmly advised to quit.

30
 Điều trị bằng thuốc
• Các loại thuốc dùng hạ áp
• Hiệu quả của các loại thuốc hạ áp
• Vì sao phải phối hợp thuốc hạ áp
• Phối hợp thuốc như thế nào
• Thời điểm nào phối hợp thuốc
• Tuân thủ điều trị

31
Tìm hiểu các loại thuốc hạ áp

32
Các loại thuốc dùng hạ áp

33
Các loại thuốc dùng hạ áp

34
Các loại thuốc ức chế men chuyển

35
Các loại thuốc Angiotensine Receptor Blockers

36
Các loại thuốc Angiotensine Receptor Blockers

37
38
 39
M.Y.A.Mawla 40
Các loại thuốc lợi tiểu

40
Các loại thuốc lợi tiểu

41
NGHỆ THUẬT DÙNG THUỐC HẠ ÁP

42
 Multiple Antihypertensive Agents
Are Needed to Achieve Target BP
Number of antihypertensive agents
Trial Target BP (mm Hg) 1 2 3 4

ALLHAT SBP <140/DBP <90

UKPDS DBP <85
ABCD DBP <75
MDRD MAP <92
HOT DBP <80
AASK MAP <92
IDNT SBP <135/DBP <85

DBP, diastolic blood pressure; MAP, mean arterial pressure; SBP, systolic blood pressure.
Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.
Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860. 43
Cushman WC et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-405.
Combination therapy is more effective
than increasing the dose of one drug

TĂNG LiỀU GẤP ĐÔI:

TÁC DỤNG HẠ ÁP TĂNG 20-30%

PHỐI HỢP THÊM THUỐC KHÁC:

TÁC DỤNG HẠ ÁP TĂNG 100%

44
–Cơ chế sinh lý bệnh phức tạp và khác
nhau với mỗi bệnh nhân
–Patient 1 –Patient 2 –Patient 3

– Sympathetic nervous system

–Renin-angiotensin system
–Extracellular fluid volume

–
45
–Waeber B, March 2007, with kind permission
Hiệu quả phụ trợ của UCMC phối hợp ức chế
calci : giảm phù do ức chế calci++
I.
Arterial hypertension
n Constricted blood vessels, high resistance

Edema
II. CCBs
n BP reduction due to arterial vasodilation
n Tendency towards edema due to absent venodilation
n BP reduction stimulates RAS and increases
angiotensin II level
Edema

III. CCBs + RAS inhibitors*

n Blockade of RAS inhibits effects of angiotensin II,
giving rise to additional BP reduction
n Additional venodilation by RAS inhibitors reduces
edema
Messerli. Am J Hypertens 2001;14:978–9

*Angiotensin receptor blockers or angiotensin-converting enzyme inhibitors

47 46
PHỐI HỢP NHỮNG NHÓM THUỐC NÀO ?

47
 Combination therapy is better than monotherapy !

Diuretic Beta-blocker CCB ACE-I ARBs

Which Antihypertensive Drug

Combinations Should be Used?
48
Good Combination?

49
Good Combination

50
51
LỌAI THUỐC NÀO TRONG TỪNG
NHÓM PHỐI HỢP ?

52
Thiazide like Amlodipine

ACEi or ARB
53
PHỐI HỢP VÀO THỜI ĐIỂM NÀO ?

54
JNC 7 (2003): Liệu pháp phối hợp thuốc

Phối hợp
Phối hợp
thuốc
thuốc

55
Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị THA của ESC/ESH 2013:
khởi trị với đơn trị hay phối hợp thuốc?

1 (90%) 2 (10%)
Step 1

Step 2

56
57
 1 pill

1 pill

1 pill
1 pill

Khởi đầu điều trị: Phối hợp đôi

Đơn trị chỉ cân nhắc trên BN THA độ 1 – không YTNC, BN già hoặc rất yếu
58
KHUYNH HƯỚNG MỚI TRONG
ĐIỀU TRỊ THA

Most HTN patients

59
TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

60
 Increased Persistence with FDC compared
with Free combinations Therapy

Fixed-dose
combination
(Valsartan/HCTZ)
54%
(n=8,150)
p<0.0001

Free combination
(Valsartan + HCTZ)
19%
(n=561)

0% 20% 40% 60% 80%

Persistence (defined as patients remaining on treatment

for a duration of 12 months)

61
Jackson et al. Value Health Suppl 2006;9:A363
62
 Các viên thuốc phối hợp liều cố định
• Hyzaar, Cozaar XQ
• Co-Diovan, Exforge, Exforge Hct
• Micardis plus, Twinstar
• Co-Renitec
• Coversyl plus, Coveram, Triplixam
• Co-Aprovel
• …

63
BP control in relation to FDCs usage in Spain
ENRICA
2012
Controlpres
2003 48.5%
Controlpres 51.5%
2001 38.8%
Controlpres 61.2%
1998 28.8%
Controlpres 58% of FDCs
1995 16.3% 71.2%

13.0% 83.7% 42% of FDCs

87.0% 35% of FDCs

29% of FDCs
28% of FDCs

BP <140/90mmHg
64
Coca A. Hipertension 2005;22: 5-14
Banegas, Coca et al. Hypertension 2012; 60: 898-905
KHỞI TRỊ NGAY VỚI PHỐI HỢP THUỐC
Khởi đầu điều trị: Phối hợp đôi

NÂNG VAI TRÒ CỦA

VIÊN PHỐI HỢP LIỀU CỐ ĐỊNH (IIbàI)
65
 Giảm thiểu các nguy cơ tim mạch khác
• Đái tháo đường
• Béo phì
• Rối loạn lipid máu
• Hút thuốc lá
• Thiếu vận động

66
Kết luận
• Trước điều trị: phân tầng nguy cơ bệnh tim mạch
• Chú ý điều trị không bằng thuốc
• Điều trị bằng thuốc: nghệ thuật
• Loại bỏ các yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm
• Chú ý sự tuân trị lâu dài

67