Vai trò kiểm soát đường huyết trong

phòng ngừa biến chứng đột quị ở

bệnh nhân đái tháo đường

TS.BS Trần Quang Nam

Bộ môn nội tiết, ĐH Y Dược TP HCM
Khoa nội tiết, BV Đại Học Y Dược
 Nội dung
• Dịch tễ học
• Nguy cơ đột quỵ trên ĐTĐ
• Vai trò kiểm soát đường huyết và đột quỵ
• Chiến lược điều trị đái tháo đường phòng
ngừa biến chứng đột quỵ
 140%

154%

IDF atlas 2015

 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐƯỢC VÍ NHƯ
D “DỊCH BỆNH CỦA THẾ KỈ 21”

1 in 11 adults have diabetes (415 million)

By 2040, 1 adult in 10 (642 million) will have diabetes

IDF Diabetes Atlas – 7th edition 2015
IDF atlas
2015
Đột Quị và ĐTĐ trong 10 nguyên nhân
tử vong hàng đầu

WHO methods and data sources for life tables 1990‐2015 (Global Health Estimates
Technical Paper WHO/HIS/IER/GHE/2016.2
Nguyên Nhân Tử Vong Ở Bệnh Nhân
Đái Tháo ĐưỜng Týp 2
% tử vong
50

40

30

20

10

0
BMV Bệnh ĐTĐ Ung thư Đột quỳ Nhiễm Khác
tim trung
khác

Geiss LS, et al. In: Diabetes in America, 2nd ed. 1995. Bethesda, MD:
National Institutes of Health; 1995:chap 11.
ĐTĐ tăng nguy cơ đột quỳ thiếu máu và
đột quỳ xuất huyết, so với không ĐTĐ
Trong 20 năm các biến chứng mạch máu lớn
khuynh hướng giảm
Khuynh hướng tỉ lệ biến chứng chuẩn theo tuổi ở Mỹ từ 1990 -2010

N Engl J Med 2014;370:1514-23

 Nội dung
• Dịch tễ học
• Nguy cơ đột quỵ trên ĐTĐ
• Vai trò kiểm soát đường huyết và đột quỵ
• Chiến lược điều trị đái tháo đường phòng
ngừa biến chứng đột quỵ
Mỗi 10 giây, 1 người chết vì biến chứng
1
của bệnh Đái tháo đường týp 2
Đái tháo đường gia tăng đáng kể nguy cơ của:

Bệnh tim mạch Đột quỵ

Tăng 2–4 lần2 Tăng trên 2–4 lần2

Trong 24h tới, tại Hoa Kỳ, 17 280 bệnh nhân ĐTĐ tiến triển thành biến chứng:

62 BN mới bị mất thị lực2 137 BN mới phải lọc 186 BN mới phải
thận2 cắt cụt chi2

1. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, Fifth Edition: www.diabetesatlas.org. Accessed 25 June 2012.
Estimated based on mortality data;
2. Adapted from: CDC 2011 National Diabetes Fact Sheet: http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/estimates11.htm#12.
Accessed June 2011.
 Nguy cơ biến cố tim mạch trên ĐTĐ
Framingham Study
Age-adjusted
Biennial Rate Age-adjusted
Per 1000 Risk Ratio
Cardiovascular Event Men Women Men Women
Coronary Disease 39 21 1.5** 2.2***
Stroke 15 6 2.9*** 2.6***
Peripheral Artery Dis. 18 18 3.4*** 6.4***
Cardiac Failure 23 21 4.4*** 7.8***
All CVD Events 76 65 2.2*** 3.7***

Subjects 35-64 36-year Follow-up **P<.001,***P<.0001

 Vai trò của đề kháng insulin gây
biến chứng trong đái tháo đường típ 2

RL chức năng
RL lipid máu Tế bào nội mạc Hiện tượng viêm
TG, LDL

HDL

Xơ vữa
Đề kháng
RL tiêu động
sợi huyết Insulin mạch

Tăng huyết áp Béo bụng

ĐTĐ típ 2

Adapted from the ADA. Diabetes Care. 1998;21:310-314;

Pradhan AD et al. JAMA. 2001;286:327-334.
 Tử vong tim mạch và các yếu tố nguy cơ

140 Người không bị ĐTĐ

120 Người bị ĐTĐ typ 2

100

Number of 80
deaths per
10,000 patient- 60
years
40

20

0
0 1 2 3
Số các yếu tố nguy cơ

Số lượng yếu tố nguy cơ (cholesterol, HA, thuốc lá)

Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), Diabetes Care 1993; 2: 434-44
BN ĐTĐ có nguy cơ tim mạch tương tự
BN không ĐTĐ có bệnh tim mạch

Adapted from Malmberg K, et al. Circulation. 2000;102:1014-1019.

RL đường huyết đói và RL dung nạp cũng làm
tăng nguy cơ đột quỳ

Meng Lee. Br Med J. 2012; 344:e3564

Đái tháo đường có ĐH đói tăng cao, tăng nguy cơ đột quỵ
Nhiều hơn BN có ĐH đói <126 mg/dL

Diabetes Care 31:1132–1137, 2008

Đái tháo đường và nguy cơ đột quị

•Tần suất ĐTĐ ở BN đột quỵ khoảng 15%-33%.

•ĐTĐ là yếu tố nguy cơ đột quỵ

•Tăng nguy cơ đột quị lỗ khuyết

 Nội dung
• Dịch tễ học
• Nguy cơ đột quỵ trên ĐTĐ
• Vai trò kiểm soát đường huyết và đột quỵ
• Chiến lược điều trị đái tháo đường phòng
ngừa biến chứng đột quỵ
UKPDS 35: Giảm 1% HbA1c trung bình làm giảm có ý
nghĩa các biến chứng của ĐTĐ typ 2
N=3642 Giảm nguy cơ khi giảm 1% HbA1c sau điều trị

P <0.0001 P=0.035 P=0.021 P <0.0001 P <0.0001

0

14% 12% 16% 19% 21%

15
37% 43%

30

45
Bệnh Bệnh mạch NMCT Đột quỳ Suy tim Mổ đục Tử vong
vi mạch máu ngoại biên xung huyết TTT liên quan
đến ĐTĐ

CHF=congestive heart failure; HbA1c=hemoglobin A1c; PVD=peripheral vascular disease; MI=myocardial infarction
Adapted from Stratton IM, et al. BMJ. 2000; 321: 405–412.
Giảm đột quị tử vong và không tử vong
5

p=0.035
Hazard ratio

0 .5
12% decrease per 1% decrement in HbA1c
0 5 6 7 8 9 1 0 1 1

Updated mean HbA1c

UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12
UKPDS: Hiệu quả kiểm soát HA tích cực

40 Tử vong liên quan ĐTĐ

KS HA tích cực:
- 32% 144/82 mm Hg
% tử vong
30
P<0.02
20
KS HA thông thuờng:
10 154/87 mm Hg

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

20 Biến chứng vi mạch Năm 20 Đột quỳ

% biến cố

% biến cố
- 37% - 44%
10
P<0.01 P=0.013
10

0 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Năm Năm
UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713
 KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT TÍCH CỰC SỚM
(HIỆU ỨNG KẾ THỪA)

Ngưng can thiệp

UKPDS UKPDS
Can thiệp Gđ theo dõi
10

9
Conventional
8
HbA1c (%)

HbA1c tương tự
7
nhau ở 2 nhóm
Intensive
6

0 5 10 15 5 10
1977 1997 2007

Năm theo dõi

Holman RR, et al. N Engl J Med 2008; 359:1577–1589.

Các hiệu quả tích cực khi glucose máu được
kiểm soát sớm (LEGACY EFFECT)
Làm giảm về lâu dài cả biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ
RRR* lúc kết thúc nghiên cứu UKPDS (1997)

RRR* lúc kết thúc theo dõi (trung vị là 8,5 năm) 2007

16% 15% 25% 24% 6% 13% 12% 9%

p=0.05 p=0.01 p=0.0099 p=0.001 p=0.44 p=0.00 p=0.03 p=0.04
2 7

Nhồi máu Tử vong Kết cục

cơ tim (nguyên bất kỳ của
nhân bất đái tháo
Biến chứng
kỳ) đường
mạch máu
nhỏ
RRR: giảm nguy cơ tương đối khi so sánh liệu pháp điều trị tích cực so với điều trị thông
thường
UKPDS 80. Holman et al. NEJM 2008; 359:1577-89.
 CAN THIỆP SỚM so với MUỘN:
UKPDS CHỌN NHỮNG BN MỚI CHẨN ĐOÁN

UKPDS1 ADVANCE2 ACCORD3 VADT4

(n=3867) (n=11,140) (n=10,251) (n=1791)

Bệnh tiến triển

Thời gian bị
0* 8 10 11.5
ĐTĐ (năm)
HbA1c TB ban
7.1 7.5 8.3 9.4
đầu (%)
ĐH đói TB ban
8.0 8.5 9.7 11.4
đầu (mmol/L)
Tuổi TB (năm) 53 66 62 60
Microvascular   ± =
Cần phải kiểm soát đường huyết sớm và tích cực
Macrovascular  =  =
*ĐTĐ mới chẩn đoán, không có tiền sử bệnh tim mạch

1UKPDS Group. Lancet 1998;352:837. 2ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560
3ACCORD Study Group. N Engl J Med 2008;358:2545. 4Duckworth et al N Engl J Med 2009;360:129
 Các nghiên cứu lâm sàng chủ yếu về tác động
của kiểm soát đường huyết tích cực
Nghiên cứu ban đầu Theo dõi trong thời gian dài

Nghiên cứu Microvascular CVD Mortality

UKPDS1,2

DCCT/EDIC3.4
Action to Control
Cardiovascular Risk in
Diabetes (ACCORD)5
ADVANCE6
Veterans Affairs
Diabetes Trial (VADT)7

1UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854-65.

2Holman RR, et al. N Engl J Med 2008;359:1577-89.
3The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329;977-86.
4Nathan DM, et al. N Engl J Med 2005;353:2643-53.
5Gerstein HC, et al. N Engl J Med 2008;358:2545-59.
6Patel A, et al. N Engl J Med 2008;358:2560-72.
7Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360:129-39.
KS đường huyết tích cực không giảm
tần suất đột quỳ mới:
(RR, 0.96; 95% CI, 0.88–1.06; P=0.445)

Chi Zhang . PLoS One. 2013;8:e54465.

STENO-2
 Điều trị tích cực đa yếu tố ngăn ngừa
bệnh tim mạch ở ĐTĐ2
NHÓM ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC
Dùng điều trị đạt mục tiêu
ĐTĐ2 + ĐH, HA, lipid, và
Microalbuminuria microalbuminuria
ASA and ACE inhibitors
n = 160

NHÓM ĐIỀU TRỊ THƯỜNG

BS Theo guideline địa phương

Kết cục gộp theo dõi trong 8 năm:

CV death, MI, CABG, PCI, Stroke, Amputation, or PVD surgery
Gaede et al. NEJM. 2003: 348;383-393
STENO-2: Intensive Group Achieved Targets

Gaede et al. NEJM. 2003: 348;383-393

 STENO-2: Điều trị tích cực đa yếu tố giảm
Tử suất và biến cố tim mạch trên BN ĐTĐ
Biến cố TM và tử suất do TM (%)
60
P=0.007 Thường quy
50
Hazard Ratio=0.47
40 (95% CI, 0.24-0.73; P=0.008) 53%

30

20

Tích cực
10

0
0 12 24 36 48 60 72 84 96
Chất béo <30%, >30 phút vận động 3–5 lần/tuần, Tháng
ACEI, aspirin, HA <130/80 mm Hg,
total-C <175 mg/dL, TG <150mg/dL, A1C <6.5% Gaede P, et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393.
STENO-2: Điều trị tích cực đa yếu tố giảm
BC tim mạch và đột quị trên BN ĐTĐ

Gaede P, et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393.

 THỜI GIAN XUẤT HIỆN BIẾN CỐ
ĐỘT QUỲ LẦN ĐẦU
Log-rank test: P=0.02
Probability
for stroke
(%)

Hazard ratio 0.25 (0.07 – 0.89); p = 0.03

Conventional

Intensive

Months of follow-up
STENO-2
 Phòng ngừa tiên phát ĐQ trên
đái tháo đường
AHA/ASA Guidelines for the Primary Prevention of Stroke
(Stroke. 2014;45:00-00.)
 Nội dung
• Dịch tễ học
• Nguy cơ đột quỵ trên ĐTĐ
• Vai trò kiểm soát đường huyết và đột quỵ
• Chiến lược điều trị đái tháo đường phòng
ngừa biến chứng đột quỵ
 Kiểm soát đường huyết và các yếu tố
nguy cơ khác để ngăn ngừa biến chứng

Thay đổi lối sống BP <140/90

khoẻ mạnh, giảm
cân

Ngưng thuốc lá HbA1C ≤7%

Vận động thể lực Thuốc:

Statins
ACEi/ARB
 Mục tiêu điều trị ĐTĐ2
theo khuyến cáo của ADA 2017
Chỉ số Mục tiêu
ĐH trước ăn 80-130 mg/dL (4,4-7.2 mmol/l)
ĐH sau ăn < 180 mg/dL (< 10 mmol/L)
HbA1C < 7.0% (cá thể hóa)
<6,5%: nếu không bị hạ ĐH và tác dụng phụ

7-8%: tiền căn hạ ĐH nặng, bệnh kèm sống còn

ngắn, BC tim mạch, có tình trạng bệnh làm khó
đạt <7%

Tránh hạ đường huyết

Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S48-S56
Cơ chế thuốc điều trị ĐTĐ tác động lên bệnh sinh

GLP-1a; AGIs

GLP-1a; TZDs,
DPP-4i, SU TZDs

GLP-1a;
DPP-4i SGLT-2
inhibitor

Metformin, TZDs,
TZDs, metformin
GLP-1a

GLP-1a
AGI, alpha-glucosidase inhibitor; DPP4i, dipeptidyl
peptidase-4 inhibitor; GLP-1a, glucagon-like peptide-1
receptor agonist; TZD, thiazolidinedione. DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58(4):773–795; Tahrani AA, et al. Lancet. 2011;378:182–197.
 Đặc điểm của các thuốc hạ ĐH
Phân loại Ưu điểm Nhược điểm

Biguanides • Nhiều kinh nghiệm • RL tiêu hóa

(Metformin) • Không gây hạ ĐH • Toan lactic
• Không ảnh hưởng cân • Thiếu vitamin B12
nặng • CCĐ: suy thận
• ?  biến cố TM
• Rẻ

SUs / • Nhiều kinh nghiệm • Hạ ĐH

Meglitinides •  nguy cơ biến chứng • Tăng cân
mạch máu nhỏ • KS đường không bền
• Rẻ • ?  tiền thích nghi thiếu
máu cục bộ

Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460

 Đặc điểm của các thuốc hạ ĐH
Phân loại Ưu điểm Nhược điểm

TZDs • Không gây hạ ĐH • Tăng cân

• KS ĐH bền • Phù / Suy tim
•  TGs (pioglitazone) • Gãy xương
•  HDL-C • ?  NMCT (rosi)
• ?  bệnh TM (pio) • ?  Ung thư bàng quang
(pio)
Ức chế men • Không gây hạ ĐH • Rối loạn tiêu hóa
a-Glucosidase • Tác dụng tại chỗ • Dùng nhiều lần
•  ĐH sau ăn •  A1c ít
• ?  biến cố bệnh TM

Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460

 UKPDS 34: Metformin và biến chứng
tim mạch
Tác dụng của kiểm sóat tích cực đường huyết bằng
Metformin lên các biến chứng ở BN ĐTĐ týp 2
Metformin Insulin/Sulfonylurea Thường quy
(n=342) (n=951) (n=411)

Absolute risk (events per 1,000 patient-years)

Nhồi máu cơ tim 11.0* 14.4 18.0

Đột quỵ 3.3 6.2 5.5

Tử vong do mọi
13.5* 18.9 20.6
nguyên nhân

Metformin giảm đột quị so với SU và insulin

Nhóm Met: RR = 0,59
Nhóm SU hoặc Insulin: RR = 1,14
P = 0.032
*p<0.05 vs conventional; * p<0.05 vs insulin/SU
Adapted from UK Prospective Diabetes Group. Lancet 1998;352:854-65
PROACTIVE: a recent morbidity/mortality
trial with a thiazolidinedione
• NC mù đôi, ngẫu nhiên có đối chứng đánh giá
thiazolidinedione (pioglitazone)
• BN ĐTĐ 2 kiểm soát chưa tốt (HbA1C >6.5%)
• Tiền sử bệnh tim mạch: >= 1
– NMCT, đột quỵ hoặc tái thông MV
– HC vành cấp
– Bệnh mạch vành
– Bệnh sử BLMMNB có triệu chứng

Charbonnel B et al. Diabetes Care 2004;27:1647-53

Dormandy J et al. Lancet 2005;366:1279-89
 PROactive:
All-Cause Mortality, MI, ACS, Coronary or Peripheral
Revascularization, Amputation, Stroke
25
10% Relative
risk reduction Placebo
20
HR* 0.90 (0.80–1.02) (572 events)
Proportion of Events (%)

P = 0.095
Pioglitazone
15
(514 events)

10

0
0 6 12 18 24 30 36
Time From Randomization
Number at risk

Pioglitazone 2488 2373 2302 2218 2146 348

Placebo 2530 2413 2317 2215 2122 345
*Unadjusted Reprinted with permission from Dormandy JA, et al. Lancet. 2005;366:1279-89.
 PROactive: Secondary Outcome
All-cause mortality, MI (excluding silent MI), stroke
25

20
Placebo
Proportion of Events (%)

16% Relative (358 events)

15
risk reduction
HR* 0.84 (0.72–0.98)
10 P = 0.027
Pioglitazone
(301 events)
5

0
0 6 12 18 24 30 36
Time From Randomization
Number at risk
Pioglitazone 2536 2487 2435 2381 2336 396
Placebo 2566 2504 2442 2371 2315 390
*Unadjusted Reprinted with permission from Dormandy JA et al. Lancet. 2005;366:1279-89.
 Nghiên cứu PROACTIVE:
giảm tiêu chí phụ, giảm đột quị tái phát

Tiêu chí chínha p=0.095

Tiêu chí phụb p=0.027

Đột quị tái phát p=0.009

NMCT tái phát p=0.045

0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1

Hazard ratio (95% CI) vs. placebo

aAll-causemortality, nonfatal MI, acute coronary syndrome, cardiac intervention (including coronary
artery bypass graft or percutaneous intervention), stroke, leg amputation above the ankle, or leg
revascularisation; ball-cause mortality + non-fatal MI (excluding silent MI) and stroke.

Dormandy JA et al. Lancet 2005;366:1279-89;

Erdmann E et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:1772-80; Wilcox R et al. Stroke 2007;38:865-73.
 IRIS Trial

Primary Outcome.

N Engl J Med 2016;374:1321-31

 Thuốc cải thiện hiệu ứng incretin
Cơ chế tác dụng của ức chế DPP-4
Thức ăn
Tụy
Phụ thuộc Glucose
Sử dụng
Tiết hormone  Insulin từ tế bào β glucose tại cơ
incretins* từ (GLP-1 và GIP)
Bộ máy
ruột ↓ ĐH khi đói
TH
Tế bào β và sau ăn
GLP-1 & GIP Tế bào α
hoạt động Sản xuất
glucose tại
DPP-4 DPP-4 Phụ thuộc Glucose gan

inhibitor) X  Glucagon từ tế bào

α (GLP-1)

GLP-1 GIP
bất hoạt bất hoạt
*Incretins luôn được tiết ra ở nồng độ nền

Kieffer TJ, Habener JF. Endocr Rev. 1999;20:876–913; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;2:365–372; Drucker
DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441.
 Đặc điểm của các thuốc hạ ĐH
Phân loại Ưu điểm Nhược điểm

Ức chế DPP-4 • Không gây hạ ĐH •  Giảm A1c ít

• Dung nạp tốt • ? Viêm tụy
• Mề đay
• Giá cao
Đồng vận thụ • Giảm cân • RL tiêu hóa
thể GLP-1 • Không gây hạ ĐH • ? Gây viêm tụy
• Giảm ĐH sau ăn •  nhịp tim
•  vài nguy cơ tim • K tủy giáp trên chuột
mạch • dạng tiêm
• NC LEADER: giảm tử • cần huấn luyện
vong TM •Giá cao

Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460

Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S48-S56
 Liều dùng của các thuốc ức chế DPP-4

GFR GFR 30- GFR

>50ml/ph 50mml/ph <30mml/ph
Sitagliptin 100mg/ng 50mg/ng 25mg/ng
Saxagliptin 5mg/ng 2,5mg/ng
Vildagliptin 50 mg x 2 50mg/ng
Linagliptin 5mg 5 mg 5mg
 TV tim mạch, NMCT không TV, đột quỳ không TV

TV tim mạch
Kết luận: Uc DPP-4 an
toàn trên tim mạch.
Không giảm biến cố
NMCT không TV TM, không giảm đột
quỳ

Đột quỳ không TV

Diabetes, Obesity and Metabolism 18: 295–299, 2016

 LEADER – Giảm tiêu chí chính 3-point MACE
Liraglutide Versus Placebo

Liraglutide Giả dược

Hazard ratio
(95% CI) p-value N % R N % R

Số bệnh nhân 4668100.0 4672100.0

0.78
Tử vong tim mạch 0.007 219 4.7 1.2 278 6.0 1.6
(0.66 ; 0.93)
Nhồi máu cơ tim không tử 0.88
0.11 281 6.0 1.6 317 6.8 1.8
vong (0.75 ; 1.03)
0.89
Đột quỳ không tử vong 0.30 159 3.4 0.9 177 3.8 1.0
(0.72 ; 1.11)
0 .5 1 1 .5

Hazard ratio (95% CI)

Favours Liraglutide Favours Placebo

Hazard ratios and p-values were estimated with the use of a Cox proportional-hazards model with
treatment as a covariate. %, percentage of group; CI, confidence interval; CV, cardiovascular; HR,
hazard ratio; N, number of patients; R, incidence rate per 100 patient-years of observation.
Marso SP et al. N Engl J Med 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1603827.
Cơ chế thận của ức chế SGLT 2: độc lập với insulin

Cầu thận Ống lượn gần Ống lượn xa Ống thu thập

S1S1

Đường lọc qua

nước tiểu
SGLT2 SGLT1
SGLT1 S3S3

SGLT2 inhibitor
Đường được tái hấp
Đường được tái hấp thu
thu
Tăng đường
Không có đường
thải
trongra nước
nước tiểu
Quai Henle tiểu

~70 g/ngày
tương ứng với
280 kcal/ngàya
aIncreases urinary volume by only ~1 additional void/day (~375 mL/day) in a 12-week study of healthy subjects and patients with T2DM
Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–8; Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S27–35;
Han S. Diabetes 2008;57:1723–9.
 Đặc điểm của các thuốc hạ ĐH
Phân loại Ưu điểm Nhược điểm

SGLT2 •  cân • nhiễm trùng niệu dục

inhibitors • Không hạ ĐH quá • tiểu nhiều
•  huyết áp • giảm thể tích
• Tác dụng tất cả các •  LDL-C
giai đoạn ĐTĐ • Creatinin (thoáng qua)
• EMPA-REG • giá cao
OUTCOME: giảm tử
vong tim mạch

Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460

Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S48-S56
AACE 2018
 Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education
Mono-
therapy Metformin
Efficacy* high
Hypo risk low risk
Weight neutral/loss
Side effects GI / lactic acidosis
Costs
Me ormin low

intolerance or If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
contraindica on Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin
+ + + + + +
Dual Sulfonylurea Thiazolidine- DPP-4 SGLT2 GLP-1 receptor Insulin (basal)
therapy† dione inhibitor inhibitor agonist
Efficacy* high high intermediate intermediate high highest
Hypo risk moderate risk low risk low risk low risk low risk high risk
HbA1c Weight gain gain neutral loss loss gain
≥9% Side effects hypoglycemia edema, HF, fxs rare GU, dehydration GI hypoglycemia
Costs low low high high high variable

If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote
any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors):
Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin
+ + + + + +
Triple Sulfonylurea Thiazolidine-
dione
DPP-4
Inhibitor
SGLT-2
Inhibitor
GLP-1 receptor
agonist
Insulin (basal)
therapy + + + + + +
TZD SU SU SU SU TZD

or DPP-4-i or DPP-4-i or TZD or TZD or TZD or DPP-4-i

or SGLT2-i or SGLT2-i or SGLT2-i or DPP-4-i or Insulin§ or SGLT2-i

Uncontrolled or GLP-1-RA or GLP-1-RA or Insulin§ or Insulin§ or GLP-1-RA

hyperglycemia or Insulin§ or Insulin§
(catabolic features,
BG ≥300-350 mg/dl,
If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add
HbA1c ≥10-12%) basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i:
Metformin
+
Combination
injectable Basal Insulin + Mealtime Insulin or GLP-1-RA
therapy‡
Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460-0
ADA 2018
EMPAGLIFLOZIN,
CANA
LIRAGLUTIDE
 Kết luận
• ĐTĐ làm tăng nguy cơ đột quỵ
• Hiện tại chưa đủ bằng chứng cho thấy kiểm
soát ĐH tích cực có thể phòng ngừa đột quỵ
• Kiểm soát tích cực toàn diện ĐH, HA, RL lipid
và các yếu tố nguy cơ có thể giảm nguy cơ
đột quỵ có ý nghĩa (nghiên cứu STENO-2)
• Chọn lựa thuốc kiểm soát ĐH cần cá thể hoá
để đạt mục tiêu.
Xin cám ơn