ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

GS.TS.Nguyễn Hải Thủy

 Định nghĩa ĐTĐ
• ĐTĐ là một nhóm bệnh chuyển hoá với đặc trưng
tăng glucose máu do hậu quả khiếm khuyết tiết
hoặc tác dụng của insulin hoặc do cả hai.
• Tăng glucose máu mạn tính trong bệnh ĐTĐ phối
hợp với thương tổn, rối loạn chức năng và suy một
số cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và
mạch máu.
• Diabetes is a group of metabolic diseases characterized by
hyperglycemia resulting from defects in insulin secretion, insulin action,
or both. The chronic hyperglycemia of diabetes is associated with long-
term damage, dysfunction, and failure of different organs, especially the
eyes, kidneys, nerves, heart,and blood vessels.
 Theo tài liệu IDF
(2019)

- 463 triệu bệnh nhân ĐTĐ

(20-79 tuổi)
- 232 triệu bn ĐTĐ chưa được
chẩn đoán
- 374 triệu có nguy cơ tiến
triễn ĐTĐ
- 700 triệu (năm 2045)

- 1/5 ĐTĐ trên 65 tuổi

- ĐTĐ típ 2 tăng chủ yếu
- 79% Bệnh nhân ở các quốc
3 gia thu nhập thấp và VN_GM_DIA_
trung
 Tình hình Đái Tháo Đường tại Việt
Nam

201 204
9 5

3.8 6.3
triệu triệu

Năm 2019 số BN mắc ĐTĐ : 3,8 triệu

Năm 2045 số BN mắc ĐTĐ : 6.3 triệu

ĐTĐ Tiền
ĐTĐ
International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas
9th edition. 2019 VN_GM_DIA_91
VNM/GLUX/0520/00
 Estimated Number of People with Diabetes in
2000 and 2030

+212%
+242%

+75%

Wild, S et al.: Global prevalence of diabetes: Estimates for 2000

and projections for 2030 Diabetes Care 2004 In press
 Estimated Number of People with Diabetes in
2000 and 2030 (and % change)

+247%

+308%

+189%

Wild, S et al.: Global prevalence of diabetes: Estimates for

2000 and projections for 2030 Diabetes Care 2004 In press
ĐTĐ là một trong 10 căn bệnh gây tử vong
cao nhất
trên toàn
thế giới

VN_GM_DIA_170
Tử vong tim mạch: nguyên nhân hàng đầu
của ĐTĐ típ 2
Nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân
ĐTĐ týp 22
Khác

23%
Bện
h 52%
tim 14%
Ung thư
mạc 11%
h
Bệnh
Mean follow-up was 9.4 years for men and 9.8 years for women; thậnN=709
1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 7th edn. 2015.
www.idf.org/diabetesatlas (accessed June 2017);
8 2. Morrish NJ et al. Diabetologia 2001;44(Suppl. 2):S14
VN_GM_DIA_
 Factsdevelops diabetes
Every 5 seconds 1 person

Every 10 seconds 1 person dies of diabetes

Every 30 seconds a limb is lost to diabetes

“Diabetes is a chronic, debilitating and costly disease

associated with severe complications, which poses severe risks
for families, Member States and the entire world.”
UN Resolution 61/225. World Diabetes Day
Nguyên nhân tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ
chủ yếu là bệnh tim mạch
 Biến chứng tim mạch đã xẩy ra trước khi
Chẩn đoán ĐTĐT2
Post-meal glucose
Fasting glucose

PG 200 mg/dL

Meets ADA diagnostic criteria

PG 126 mg/dL for T2DM

Bệnh mạch Insulin

máu lớn Resistance
Bệnh mạch
máu nhỏ

Beta-cell Function

DeFronzo R. Diabetes Care. 1992;15:318-368.

Time (years)
Haffner S, et al. Diabetes Care. 1999;22:562-568.
Haffner S, et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.
American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003;26:S33-S50.
 50% bệnh nhân có biến chứng
tim mạch ngay khi phát hiện ĐTĐ
 II. PHÂN LOẠI
ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
 Phân Loại Đái Tháo Đường
1. Type 1 diabetes (due to autoimmuneb-cell destruction, usually
leading to absolute insulin deficiency)
2. Type 2 diabetes (due to a progressive loss of b-cell insulin secretion
frequently on the background of insulin resistance)
3. Gestational diabetes mellitus (GDM) (diabetes diagnosed in the
second or third trimester of pregnancy that was not clearly overt
diabetes prior to gestation)
4. Specific types of diabetes due to other causes, e.g., monogenic
diabetes syndromes (such as neonatal diabetes and maturity-onset
diabetes of the young [MODY]), diseases of the exocrine pancreas
(such as cysticfibrosis and pancreatitis), and drug- or chemical-induced
diabetes (such as with glucocorticoid use, in the treatment of
HIV/AIDS, or after organ transplantation)

Classification and Diagnosis of Diabetes:

Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S13-S27
 Định nghĩa (TCYTTG-1999)
• Đái Tháo Đường Thai Kỳ là tình trạng Rối loạn
glucose máu ở bất kỳ mức độ nào, khởi phát hoặc
được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai
Định nghĩa này
• Không loại trừ khả năng RLDN glucose máu có thể đã
xảy ra từ trước khi mang thai nhưng không được phát
hiện.
• Áp dụng cho bất luận sản phụ sử dụng insulin để kiểm
soát glucose máu hay không hoặc tình trạng này có
còn tồn tại sau sinh hay không.
• Nhóm nghiên cứu ĐTĐ và Thai kỳ quốc tế
• ( International Association of Diabetes in Pregnancy
Study Group = IADPSG) năm 2010 là phân biệt :
1.ĐTĐ Thai Kỳ (Gestational DM) được chẩn đoán theo
tiêu chuẩn của IADPSG
2.ĐTĐ hiễn nhiên ” (Overt DM) với sự gia tăng tỷ lệ
ĐTĐ týp 2 trong dân chúng kể cả ở độ tuổi sinh đẻ của
phụ nữ. Thuật ngữ “ĐTĐ hiễn nhiên” đã được thay
bằng “ĐTĐ mang thai”và được chẩn đoán theo tiêu
chuẩn của TCYTTG-2006 áp dụng cho người không
mang thai và cũng được Hội ĐTĐ Mỹ áp dụng từ năm
2011 và TCYTTG đồng thuận 2013,
III. CƠ CHẾ BỆNH SINH
ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 1

Di truyền Môi trường ?

HLA-DR3/DR4 Nhiễm virus..??

Viêm đảo tụy tự miễn (GAD,ICA, IAA,IA2)

Hủy hoại tế bào ß

Thiếu hụt Insulin

Đái tháo đường týp 1

 Natural History of “Pre”–Type 1 Diabetes
Putative
trigger
-Cell Cellular autoimmunity
mass 100% Circulating autoantibodies (ICA, GAD65, ICA512A, IAA)

Loss of first-phase
insulin response (IVGTT)

Abnormal glucose
tolerance (OGTT) Clinical
onset

Genetic Insulitis -Cell

predisposition -Cell injury insufficienc Diabetes
y
Time
Eisenbarth GS. N Engl J Med. 1986;314:1360-1368
 Staging of Type 1 Diabetes

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes.

Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S11-S24
ĐTĐ Týp 2 là phần nỗi của tảng băng RLCH

GĐ III Type 2 DM

GĐ II Macroangiopathy Postprandial Microangiopathy

Impaired plasma glucose 
glucose Glucose production 
tolerance Glucose transport 
Insulin secretory deficiency
GĐ I Atherogenesis
Lipogenesis TG
Normal
Hyperinsulinemia
glucose Obesity HDL
tolerance Insulin resistance

Waist/hip ratio HTN

Diabetes Genes 22
Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest. 1994;94:1714–1721.
23
Chức năng insulin trên cơ quan đích
Vận chuyển glucose nội bào
 Kháng insulin

 Kháng insulin là tình trạng suy giảm tác

dụng sinh học của insulin, biểu hiện bằng
gia tăng nồng độ insulin máu.
 Kháng insulin xảy ra khi tế bào của mô
đích không đáp ứng hoặc bản thân các tế
bào chống lại sự tăng insulin máu.
FFA & kháng insulin nội bào trong ĐTĐ
GH, IGF1 và các cytokine (IL-6, TNFα) gây kháng insulin
do giao thoa tín hiệu hậu thụ thể insulin
I Thụ thể insulin
P P P
IL6
Tyr-k
P
IRS1/2
Thụ thể P P (-)
P
TNFα P P (-)
(-)
Ser-k jak2
(-)
Tyr-k Thụ thể
P P P GH
IRS 2 PI3K
Thụ thể
IGF1
 Dieãn tieán khaùng insulin vaø noàng ñoä insulin
trong ÑTÑ tip 2
% of Normal Function

250
200
150 Insulin Resistance
100
50
0
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Insulin Level
At risk for Diabetes Beta cell dysfunction

Years of Diabetes

©2004 International Diabetes Center. All rights reserved

 Carrier-Mediated Transport Competition
Vận chuyển glucose vào nội bào

Extracellular fluid
Glucose
Glucose
Maltose

GLUT
transporter

Intracellular fluid

(a) The GLUT transporter (b) Maltose

Figure 5-18
Kháng/cường insulin kéo dài gây suy chức năng tế bào 
theo thời gian bệnh ĐTĐ
Initially, loss of glucose induced (first phase) insulin secretion
Eventually, reduction in beta cell mass

Beta cells produce insulin and

store it in secretory vesicles
Voltage-gated
Calcium Channel*
Glucose
Transporter
(Glut 2) G Pyruvate Ca++
G G GG G
G G G G
GG ATP
ADP G
G Potassium
K Channel
Note: Glucose toxicity +
occurs when there is
chronic exposure to K+
high glucose levels
©2004 International Diabetes Center. All rights reserved
 Vào thời điểm chẩn đoán ĐTĐ
50% tế bào  mất chức năng

Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40 (suppl 1):S21–25

 Đái tháo đƣờng týp 2
kháng insulin và khiếm khuyết tiết insulin

Tế bào  còn bù trừ Tế bào  mất bù

Đề kháng Đề kháng
Insulin Insulin
Hội chứng chuyển hóa Tăng đường huyết

Heine RJ, Spijkerman AM. 2006.

 Nguyên nhân suy giảm
chức năng tế bào  tụy

↓ hiệu ứng Tuổi Di truyền

Incretin (TCF 7L2)

Lắng đọng
chất dạng RL chức năng Đề kháng
bột tế bào  tụy Insulin

Nhiễm độc Nhiễm độc lipid

Glucose ↑ Acid béo tự do
 CHỨC NĂNG TẾ BÀO β TỤY
còn 50% vào thời điểm chẩn đoán
còn 28% sau khi phát hiện 6 năm

Sau 6 năm chỉ còn 28% tế bào β tiết insulin

1. Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40 (suppl 1):S21–25

 Tiến triễn tự nhiên ĐTĐ týp 2
Glucose (mg/dL)
350 Postmeal Glucose
Prediabetes Diabetes
300
(Obesity, IFG, IGT) diagnosis
250
200
Fasting glucose
150
100
50
-15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30
250 Years
Relative Amount

200 β-cell failure Insulin resistance

150
100
50 Insulin level

0
-15 -10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Onset Years
diabetes
Macrovascular changes
Clinical
features Microvascular changes
IFG, impaired fasting glucose;
Kendall DM, et al. Am J Med 2009;122:S37-S50.
IGT, impaired glucose tolerance.
Kendall DM, et al. Am J Manag Care 2001;7(suppl):S327-S343.
 ĐTĐ Thai Kỳ
ĐTĐ trước mang thai : Pre-gestational Diabetes
(PGDM)- Diabetes diagnosed before conception.
Includes women with Type 1 and Type 2 Diabetes

Tiền ĐTĐ trước mang thai: Pre-gestational Pre-

Diabetes – Pre-Diabetes diagnosed before conception.

ĐTĐ thai kỳ : Gestational Diabetes (GDM)-Diabetes

not detected before pregnancy but discovered during
pregnancy. Nearly all (but not all) cases are Type 2
Diabetes
Taùc duïng insulin treân teá baøo nhaïy caûm vôùi insulin

Insulin

Glucose G
Insulin
Receptor
G
G G
Glucose
G Nucleus
Transporter
G GG (GLUT 4)
G G
G G
G
Adipose and muscle tissues require insulin for 90-95% of glucose uptake.
Liver, pancreas and brain do not require insulin for glucose uptake.
©2004 International Diabetes Center. All rights reserved
Gia tăng nồng độ hPL, hCG, Progesterone và Oestradiol trong thai kỳ bình thường
Cơ chế tăng đƣờng huyết
 Cơ chế tăng glucose trong bệnh ĐTĐ
Giảm hiệu ứng incretin
Tế bào β: Béo phì và
Rối loạn đề kháng
tiết insulin insulin

TĂNG ĐƯỜNG Tăng tái

TB α: HUYẾT hấp thu
Tăng tiết glucose
glucagon tại thận

Tân tạo
glucose tại
gan Giảm thu
nhận glucose
Rối loạn dẫn truyền TK
1.Tác dụng của insulin trên cơ quan đích
2. Glucagon & ĐTĐ
 3. Hiệu ứng Incretin & ĐTĐ
Oral Glucose
Intravenous (IV) Glucose

*
200 2.0
*
Plasma Glucose (mg/dL)

C-Peptide (nmol/L)
1.5 * Incretin Effect
*
*
100 1.0

*
0.5

0 0.0
0 60 120 180 0 60 120 180
Time (min) Time (min)

N = 6; Mean (SE); *P0.05

Data from Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab 1986;63:492-498.
 Suy giảm nồng độ GLP-1 sau ăn
ở bệnh nhân tiền và ĐTĐ týp 2
Healthy Subjects
Impaired Glucose Tolerance
Meal Type 2 Diabetes

20
* * * *
*
*
15 *
GLP-1 (pmol/L)

10

*
5

0
0 60 120 180 240
Time (min)

N = 102; Mean (SE); *P<0.05 between type 2 diabetes and healthy subjects
Data from Toft-Nielsen MB, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3717-3723.
 4. Các hormon chống điều hoà

Hormon Tân sinh Gan sinh Sử dụng Thoái biến

G gan Ketone G cơ lipid
Insulin ↓ ↓ ↑ ↓

Glucagon ↑ ↑ → →

Epinephrin ↑ ↑ ↓ ↑

Cortisol ↑ ↑ ↓ ↑

GH → ↑ ↓ ↑
5. Hệ thống đồng vận chuyển Glucose/Natri
IV. Sàng Lọc và Chẩn Đoán
Tiền ĐTĐ – ĐTĐ Típ 2
 Tiêu chuẩn sàng lọc ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ ở người
không có triệu chứng ĐTĐ ( VADE 2020)
a) Người lớn có BMI ≥ 23 kg/m2, hoặc cân nặng lớn hơn
120% cân nặng lý tưởng và có một hoặc nhiều hơn một trong
các yếu tố nguy cơ sau:
• Ít vận động thể lực
• Gia đình có người bị đái tháo đường ở thế hệ cận kề (bố,
mẹ, anh chị em ruột)
• Tăng huyết áp (HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc HA tâm
trương ≥ 90 mmHg hay đang điều trị thuốc hạ huyết áp)
• Nồng độ HDL cholesterol <35 mg/ (0,9 mmol/L) và/hoặc nồng
độ triglyceride > 250 mg/dL (2,82 mmol/L)
• Vòng bụng nam ≥ 90 cm, ở nữ ≥ 80 cm
• Phụ nữ bị buồng trứng đa nang
• Phụ nữ đã mắc đái tháo đường thai kỳ
•
Tiêu chuẩn sàng lọc ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ ở người
không có triệu chứng ĐTĐ ( VADE 2020)

•HbA1c ≥ 5,7% (39 mmol/mol), rối loạn glucose huyết đói hay
rối loạn dung nạp glucose ở lần xét nghiệm trước đó.
• Có các dấu hiệu đề kháng insulin trên lâm sàng (như béo
phì, dấu gai đen...).
• Tiền sử có bệnh tim mạch do xơ vữa .
b) Ở bệnh nhân không có các dấu hiệu/triệu chứng trên, bắt
đầu thực hiện xét nghiệm phát hiện sớm đái tháo đường ở
người ≥ 45 tuổi.
c) Nếu kết quả xét nghiệm bình thường, nên lặp lại xét nghiệm
sau mỗi 1-3 năm. Có thể thực hiện xét nghiệm sớm hơn tùy
thuộc vào kết quả xét nghiệm trước đó và yếu tố nguy cơ. Đối
với người tiền đái tháo đường: thực hiện xét nghiệm hàng
năm.
Chứng gai đen ( Acanthosis Nigricans)
Hội chứng buồng trứng đa nang
 Testing for Diabetes or Prediabetes in Asymptomatic Adults

Classification and Diagnosis of Diabetes:

Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S13-S27
Chẩn đoán
 Categories of Increased Risk for Diabetes (Prediabetes)

Classification and Diagnosis of Diabetes:

Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S13-S27
 Criteria for the Diagnosis of Diabetes

Classification and Diagnosis of Diabetes:

Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S13-S27
 Insulin resistance index ( IR)
1. Fasting Insulin : ≥ 12 µU/ml

2. HOMA (Homestatis model assessment)

Insulin (mU/m) x [glucose (mmol/L)/22.5]: ≥ 2,6
3. QUICKI (Quantilative Insulin Sensitivity Check Index) (Kazt 2000)
1/(log insulin+log glycemia in mg/dL): < 0,33
4. McAuley (McA)
Exp [2.63 – 0.28 ln (insulin in mU/L) – 0.31 ln (triglycerides
in mmol/L)] : < 5,8
HOMA-%B = Beta cell function
[ 20 x Fasting insulin µU/ml /(Fasting Glucose mmol/l -3.5)] : 116 %
< 116%: Dysfunction
Dự báo đái tháo đường
 FINDRISC
(FINnish Diabetes Risk Score)
Thang điểm đánh giá nguy cơ ĐTĐ type 2 trong 10 năm

• Ryden Lars et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular

diseases : executive summary. Eur. H. Journal 2007 ; 28 : 88-130
 Tuổi Hoạt động /tập thể dục 30 phút/ngày
0 dưới 45 0 Có
2 45-54 2 Không
3 55-64 Ăn rau, trái cây
4 Trên 64 0 Hàng ngày
BMI 1 Không thường xuyên
0 dưới 25 Đã dùng thuốc hạ HA
1 25-30 0 Có
3 Trên 30 2 không
Tăng G máu (thai kỳ,đau ốm,tình cờ) Vòng bụng
0 Không Nam Nữ
5 Có 0 <94 cm <80 cm
Gia đình có người bị ĐTĐ type 1 hoặc 3 94-102 cm 80-88 cm
type 2
0 Không 5 >102 cm >88 cm
3 Ông bà nội, chú bác, cô dì Tổng điểm
5 Cha me, anh chị em ruột, cộng Nguy cơ ĐTĐ trong 10 năm
 Đánh giá nguy cơ ĐTĐ type 2 trong 10 năm
FINDRISC (FINnish Diabetes Risk Score)

Điểm Nguy cơ trong vòng 10 năm

Dưới 7 Thấp: 1/100
7-11 Nhẹ: 1/25
12-14 Trung bình: 1/6
15-20 Cao: 1/3
Trên 20 Rất cao: 1/2

•Ryden Lars et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular diseases :

•executive summary. Eur. H. Journal 2007 ; 28 : 88-130
Framingham DM Risk Score
Points 8 yr. Risk%
≤10 <3
Prediction of Incident DM in Adults 11 4
12 4
Variable Points 13 5
14 6
Fasting glucose level 100-126 mg/dL 10 15 7

BMI 25.0-29.9 2 16 9
17 11
BMI >30.0 5 18 13
HDL-C level <40 mg Men, <50 mg 19 15
5
Women 20 18
Parental H/o of Diabetes Mellitus 3 21 21
22 25
Triglyceride level >150 mg/dL 3
23 29
Blood pressure >130/85 mm or on Rx. 2 24 33
≥25 >35

Wilson, P. W. F., J. B. Meigs, et al. (2007). Arch Intern Med 167(10): 1068-1074.