9/21/2019

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BS.CK2.Đinh Thị Thảo Mai

Phó khoa Nội Tiết BVCR

NỘI DUNG
1. Bệnh ĐTĐ (sinh bệnh học, chẩn đoán & phân loại
ĐTĐ)
2. Thuốc hạ ĐH
3. Điều trị ĐTĐ

1
 9/21/2019

NỘI DUNG
1. Bệnh ĐTĐ (sinh bệnh học, chẩn đoán & phân loại
ĐTĐ)
2. Thuốc hạ ĐH
3. Điều trị ĐTĐ

ĐTĐ đang gia tăng nhanh chóng ở khu vực châu Á

IDF 2017 (Liên đoàn ĐTĐ thế giới 2017)

80% người bệnh ĐTĐ sống ở các quốc gia có thu nhập thấp và trung bình
4
IDF Diabetes Atlas - 8th Edition 2017

2
 9/21/2019

Cơ chế bệnh sinh chính của ĐTĐ típ 2

Các yếu tố khác trong cơ chế bệnh sinh

của ĐTĐ type 2
Tụy giảm
Tác động tiết Insulin
incretin
Tụy tăng tiết
glucagon
_
Hấp thu ?
carbohydrate
tại ruột Tăng đường huyết

+ Thu nạp
Gan Bài tiết glucose
tăng tổng glucose ngoại vi
hợp glucose qua thận
Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011

3
 9/21/2019

Phân loại ĐTĐ

1. ĐTĐ típ 1:
Do tự miễn, phá hủy tế bào β ở tụy dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối
2. ĐTĐ típ 2:
Do đề kháng indulin, dần dần giảm tiết insulin do suy chức năng tế
bào β tụy
3. ĐTĐ thai kỳ:
ĐTĐ được chẩn đoán trong tam cá nguyệt thứ 2, thứ 3 của thai kỳ
4. Típ đặc biệt:
ĐTĐ khởi phát ở người trẻ
Bệnh lý tụy
Do thuốc (glucocorticoid, điều trị HIVAIDS, hay sau ghép tạng)

ADA 2019

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ

Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ - ADA 2019

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ

1. ĐH đói ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L) (nhịn đói tối thiểu 8 giờ).
Hoặc
2. ĐH 2 giờ sau làm nghiệm pháp dung nạp ≥ 200mg/dL (11.1mmol/L)
(uống 75-g glucose theo tiêu chuẩn của WHO)
Hoặc
3. HbA1C ≥ 6.5% (48 mmol/mol). (Xét nghiệm theo P.Pháp NGSP hay
DCCT)
Hoặc
4. ĐH bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) với triệu chứng của tăng ĐH
(uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân

4
 9/21/2019

Các biến chứng mãn cảu Đái tháo đường

BiẾN CHỨNG MẠCH MÁU BiẾN CHỨNG MẠCH MÁU
NHỎ LỚN
Bệnh võng mạc ĐTĐ
Nguyên nhân hàng đầu gây Đột quỵ
mù mắt ở tuổi lao động ĐTĐ gia tăng 150–400%
nguy cơ

Bệnh thận ĐTĐ

Nguyên nhân hàng đầu gây Bệnh tim mạch
ra bệnh thận gđ cuối Nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong ở BN ĐTĐ típ 2

Bệnh thần kinh ĐTĐ Bệnh mạch máu ngoại biên

Nguyên nhân hàng đầu của hội Nguyên nhân hàng đầu của cắt
chứng bàn chân đái tháo đường cụt chi dưới không do chấn
và cắt cụt chi dưới không do thương
chấn thương
CVD, cardiovascular disease; QoL, quality of life; T2DM, type 2 diabetes mellitus
2013 Edition. International Diabetes Federation. http://www.idf.org/sites/default/files/EN_6E_Atlas_Full_0.pdf. Accessed August 2014
9
Fowler MJ. Clinical Diabetes 2008;26:77-82
ADA. Diabetes Care. 2013;36:1033-46

UKPDF--KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT TÍCH CỰC SỚM LÀM

UKPDF
GiẢM BiẾN CHỨNG

Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008;359:1577-1589; UKPDS Study Group. Lancet. 1998;352:837-853.

5
 9/21/2019

Các nghiên cứu liên quan kiểm soát đường huyết tích cực

Study Microvasc CVD Mortality

UKPDS      
DCCT /
EDIC*      

ACCORD   
ADVANCE   
VADT   
Initial Trial
Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854.
Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977.
Long Term Follow-up
Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545.
Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: * in T1DM
Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024)

Mục tiêu điều trị ĐTĐ (theo ADA 2019)

Mục tiêu điều trị

HbA1C < 7 % (53 mmol/mol).

ĐH mao mạch đói 80-130 mg/dL (4.4-7.2 mmol/L)

ĐH mao mạch sau ăn <180 mg/dL (10.0 mmol/L)

Mục tiêu điều trị tùy thuộc từng cá nhân dựa trên: thời gian ĐTĐ, tuổi/kỳ vọng
sống, bệnh phối hợp, bệnh tim mạch, biến chứng mạch máu nhỏ do ĐTĐ, nguy
cơ hạ ĐH

ĐH sau ăn: 1-2 giờ sau ăn

6
 9/21/2019

ADL:activities of daily living

Tình hình kiểm soát ĐH tại Châu Á

Hơn 50% BN ĐTĐ châu Á không đạt mục tiêu HbA1c <7.0%

~70%

Data in parentheses are the number of patients with young-onset diabetes/number of patients with late-onset diabetes with valid data included in the
analysis. *p<0·05. †p<0·01. ‡p<0·001. Error bars indicate 95% CIs.

0 20 40 60 80 100%

Data in parentheses are the number of patients with young-onset diabetes/number of patients with late-onset diabetes with valid data included in the
analysis. *p<0·05. †p<0·01. ‡p<0·001. Error bars indicate 95% CIs. 14
Yeung RO, et al. JADE Programme. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: 935–43

7
 9/21/2019

Diễn tiến tự nhiên của ĐTĐ týp 2

Biến chứng xuất hiện từ những giai đoạn rất sớm

Brunton SA. Int J Clin Pract, October 2015, 69, 10, 1071–1087

NỘI DUNG
1. Bệnh ĐTĐ (sinh bệnh học, chẩn đoán & phân loại
ĐTĐ)
2. Thuốc hạ ĐH
3. Điều trị ĐTĐ

8
 9/21/2019

Lịch sử thuốc hạ ĐH

Diabetes Spectrum 2014 May; 27(2): 82-86

9
 9/21/2019

So sánh hiệu quả giảm HbA1c (%) của các thuốc hạ ĐH

Australian Diabetes Society. A new blood glucose management algorithm for type 2
diabetes. A position statement of the Australian Diabetes Society. Australia:
Australian Diabetes Society, 2014

http:/ /www.nps.org.au/publications/health-professional/medicinewise-news/2016/diabetes

Vị trí tác động của thuốc hạ ĐH củ

10
 9/21/2019

Các thuốc hạ ĐH củ
Agent MOA Dosage Avoid Side Effects Notes
Sulfonylureas: stimulate -Once or twice Severe - hypoglycemia (esp - take 30 min before a
insulin daily hepatic /renal glyburide) if elderly, meal
glyburide secretion -gliclazide dysfxn poor meal schedules, - Alcohol  risk of
gliclazide extended worsening renal hypoglycemia
glimepiride release is QD function - β-blockers – mask
- weight gain (esp hypoglycemia cardiac
glyburide) Sx’s
- nausea, anorexia
Biguanides: - Inhibits -Particularly - renal - GI discomfort - does not cause
metformin gluconeogene suitable if impaired - weight loss (mild) hypoglycemia
sis overweight (ClCR<60) - lactic acidosis (rare) - has  lipid effect
- insulin -500 mg qd up - liver **stop it before
sensitivity to 2250 mg impaired using iodinated
daily in divided - heart contrast media**
doses failure - B12 deficiency
-glucosidase delays CHO 50 mg qd up to - severe renal - GI discomfort - does not cause
Inhibitors: absorption 50-100 mg tid dysfunction/ -  LFT’s – dose hypoglycemia by itself
acarbose from GI tract with first bit of liver cirrhosis related (rare) -  digoxin levels
each meal - IBD

Thiazolidinedio - PPAR-γ -Pioglitazone - caution in - weight gain - 3 week onset, peak

nes: receptor 15-45 mg qd HF - edema 8-12 weeks
Pioglitazone agonist -Rosiglitazone - Use with - anemia -with or w/o food
Rosiglitazone -  insulin 2-8 mg qd insulin may - LDL but  after 8 -Should not cause
sensitivity precipitate weeks hypoglycemia if used
HF - triglycerides alone
- Class 3,4 HF -Monitor LFT’s
Meglitinides: Stimulate Repaglinide 0.5 -hepatic - weight gain -take immed. before
Repaglinide insulin to 4 mg tid ac dysfunction - Hypoglycemia less meals. Skip dose if
Nateglinide production Nateglinide than SU’s meal is missed.
like 120-180 mg ac
sulfonylureas tid

New Vị trí tác động của thuốc hạ ĐH mới

11
 9/21/2019

Vai trò của Incretins trong cân bằng ĐH

Thức ăn
Pancreas
Glucose-dependent
Insulin from beta
cells Hấp thu
(GLP-1 & GIP)
glucose ở cơ
Phóng thích
incretin ở ruột
Beta cells
Alpha cells giảm ĐH
Active
GLP-1 & GIP
Cơ quan Glucose dependent
tiêu hóa
DPP-4
Glucagon from sx glucose
enzyme
alpha cells ở gan
(GLP-1)

GLP-1 không GLP-1 không

hoạt động hoạt động

DPP-4=dipeptidyl-peptidase 4
GIP=glucose-dependent insulinotropic peptide
GLP-1=glucagon-like peptide-1

Điều trị incretin

Mixed meal
GLP-1 (9-
GLP- (9-36)
Intestinal inactive
DPP--IV
DPP
GLP-1
release GLP
GLP--1 (7-
(7-36) Rapid inactivation
active DPP IV
(>80% of pool)
Plasma Inhibitor

GLP--1 actions
GLP Renal
clearance
GLP-1 Receptor Agonist
Kieffer TJ, Habener JF. Endocr R ev. 1999;20:876-913 Deacon CF et al. Diabetes. 1995;44:1126-1131

12
 9/21/2019

Điều trị incretin

DPP-4 Inhibitors GLP-1 Receptor Agonists

Orally administered SC administered exogenous peptide
Inhibits degradation of native GLP-1 Direct interaction with GLP-1R
Physiologic concentrations of GLP-1, GIP Pharmacological concentrations of GLP-1R
and other peptides agonist

Native Exendin-4 Analogs of Hman GLP-1

Sitagliptin
Vildagliptin Exenatide BID
Saxagliptin Liraglutide

Alogliptin Exenatide QW
Albiglutide

Linagliptin Lixisenetide Taspoglutide

Nhóm thuốc ức chế men DPP-4

Tên hoạt chất Tên thương mại Nhà sản xuất Năm được Liều dùng
cấp phép

Sitagliptin Januvia® Merck 2006 100mg qd

(US, EU)
Vildagliptin Galvus® Novartis 2007 50mg bid
(EU)
Saxagliptin Onglyza® AZ/BMS 2009 5mg qd
(US, EU)
Alogliptin Nesina® Takeda 2010 25mg qd
(Japan, US)
Linagliptin Tradjenta® Boehringer 2011 5mg qd
Ingelheim/Lilly (US, EU)

13
 9/21/2019

Thuốc ức SGLT2 (Sodium-glucose co-transporter 2)

http:/ /www.diabetesincontrol.com/sglt2-inhibitors-a-new-class-of- http://tmedweb.tulane.edu/pharmwiki/doku.php/oral_hypoglycemic_drugs

diabetes-medications/

Thuốc ức SGLT2 đã được công nhận ở Hoa Kỳ & Châu

Âu

Molecule Approval/development status

40 countries including EU, USA, China,

Canagliflozin
Russia

Dapagliflozin 40 countries including EU, USA, Japan,

Empagliflozin Empa-Reg outcomt study

Ipragliflozin Japan

Luseogliflozin Under review for approval in Japan

Tofogliflozin Phase 3

http:/ /www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4269649/

14
 9/21/2019

Clinical pharmacology of sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors

Oral
Elimination
Molecule Dose range bioavaila Dose modifications
pathway
bility (%)
Should not be initiated in patients with
5–10 mg once Hepatic and renal eGFR <60 ml/mt/1.73 m2
Dapagliflozin 78
daily UGT1A9 No dose adjustment in patients with
eGFR >60 ml/min/1.73 m2
Dose limited to 100 mg once daily in
patients with
100–300 mg
Canagliflozin 65 UGT1A9 and 2B4 eGFR >45 <60 ml/min/1.73 m2
once daily
Stopped in patients with
eGFR <45 ml/min/1.73 m2
Dose adjustment in patients with
UGT1A3,
creatinine clearance <60 ml/min
10–25 mg UGT1A8,
Empagliflozin N/a Contraindicated in patients with
once daily UGT1A9, and
creatinine clearance <45 ml/min
UGT2B7
No adjustment in hepatic failure
Dose limited to 100 mg once daily in
patients with
100–300 mg UGT1A9 and
Ipragliflozin 65 eGFR >45 <60 ml/min/1.73 m2
once daily UGT2B4
Not recommended in patients with
eGFR <45 ml/min/1.73 m2

NỘI DUNG
1. Bệnh ĐTĐ (sinh bệnh học, chẩn đoán & phân loại
ĐTĐ)
2. Thuốc hạ ĐH
3. Điều trị ĐTĐ

15
 9/21/2019

1977-1997

1998-2008

http:/ /www.nejm.org /doi/full/10.1056/NEJMoa0806470

16
 9/21/2019

METFORMIN: Lựa chọn đầu tay điều trị ĐTĐ týp 2 trong tất cả các khuyến
cáo

Hướng dẫn IDF

Hướng dẫn
ADA (Liên đoàn ĐTĐ
Thế giới)
(Hội ĐTĐ Hoa
Kỳ)

Đồng thuận
ADA/EASD
(Hội N/C ĐTĐ Hướng dẫn Hội Nội
châu Âu) Tiết & ĐTĐ VN

33

Tiếp cận thuốc hạ ĐH theo Hiệp Hội ĐTĐ Hoa Kỳ 2019

2018 by American Diabetes Association Melanie J. Davies et al. Dia Care 2018;41:2669-2701

17
 9/21/2019

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TÍP 2 -HỘI NỘI TIẾT & ĐTĐ VN (VADE) 2017
Stepwise approach

35

18
9/21/2019

19
 9/21/2019

Chỉ định insulin trong điều trị ĐTĐ típ 2

Tạm thời :
Phẫu thuật
Thai kỳ, sanh sản
NMCT, nhiễm trùng cấp
Biến chứng cấp của ĐTĐ
Liên tục :
− Khi chức năng của tế bào beta tụy giảm, thất bại với
thuốc viên hạ ĐH
• Nguyên phát
• Thứ phát
– Tuy nhiên vẫn còn tồn tại 2 câu hỏi:
• Bắt đầu điều trị insulin khi nào ?
• Phương pháp điều trị nào là thích hợp nhất?

20
 9/21/2019

ADA 2017

ADA 2017

21
 9/21/2019

Kết luận
• Kiểm soát ĐH tích cực làm giảm các biến chứng
mm lớn & mm nhỏ

• Điều trị ĐTĐ tùy thuộc từng cá thể, bệnh phối

hợp, bệnh lý tom mạch đi kèm

• Lựa chọn thuốc điều trị ĐTĐ dựa vào hiệu quả,
an toàn & giảm được nguy cơ tim mạch

22