11/21/21

SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

PGS. TS. ĐẶNG NGUYỄN ĐOAN TRANG

Đại học Y Dược TP HCM
Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM

MỤC TIÊU

1. Trình bày được các phương pháp chẩn đoán và theo dõi ĐTĐ.

2. Trình bày được mục tiêu điều trị đái tháo đường cho các đối
tương bệnh nhân khác nhau.

3. Phân biệt các loại insulin và trình bày được cách bảo quản và
sử dụng insulin

4. Trình bày được các thuốc điều trị đái tháo đường ngoài insulin
và hướng dẫn lựa chọn các thuốc này trên BN ĐTĐ type 2.

1
 11/21/21

ĐỊNH NGHĨA

- Bệnh mạn tính

- Có yếu tố di truyền

- Do sự thiếu hụt insulin tương đối hay tuyệt đối

Tăng đường huyết, các rối loạn về chuyển hoá đường,

đạm, mỡ và khoáng chất

- Dễ nhiễm khuẩn
- Các biến chứng cấp và mãn tính
3

DỊCH TỄ HỌC
Presentation of the new
IDF DIABETES ATLAS
WORLD DIABETES DAY

2
 11/21/21

DỊCH TỄ HỌC

DỊCH TỄ HỌC

Number of people (20-79 years) with diabetes globally and by IDF Region

3
 11/21/21

http://daithaoduong.kcb.vn/tinh-hinh-dai-thao-duong/

4
 11/21/21

CHẨN ĐOÁN

- Biểu hiện lâm sàng

- Cận lâm sàng

Xét nghiệm chẩn đoán: đường huyết, HbA1c

Xét nghiệm đánh giá và theo dõi

(HbA1c, lipid huyết, đạm niệu,…)

Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào kết quả đo đường huyết

§ Tiền ĐTĐ (pre-diabetes)

- Rối loạn đường huyết đói (IFG)

ĐH đói >=100 mg/dL (5,6 mmol/L) và < 126 mg/dL (7 mmol/L)

- Rối loạn dung nạp glucose (IGT): ĐH trong thử nghiệm dung
nạp glucose (OGTT) >=140 mg/dL (7,8 mmol/L) và < 200 mg/dL
(11 mmol/L)

-HbA1c : 5,7 – 6,4%

(Theo ADA 2021)

10

5
 11/21/21

Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào kết quả đo đường huyết

§ ĐTĐ

- ĐH bất kỳ >= 200 mg/dL (11 mmol/L)

- ĐH đói >=126 mg/dL (7 mmol/L)
- Nghiệm pháp dung nạp glucose >=200 mg/dL (11mmol/L)

Cần xét nghiệm 2 lần vào 2 ngày khác nhau.

11

Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào HbA1c

12

6
 11/21/21

Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào HbA1c

- HbA1c >= 6,5%: chẩn đoán ĐTĐ

(Điều kiện: Các điều kiện xét nghiệm được chuẩn hoá theo các
tiêu chuẩn quốc tế, vd: xét nghiệm theo tiêu chuẩn DCCT
(Diabetes Control and Complications Trial assay))

- HbA1c < 6,5%: không loại trừ ĐTĐ

13

Chẩn đoán ĐTĐ dựa vào HbA1c

Các trường hợp KHÔNG NÊN dùng HbA1c để chẩn đoán ĐTĐ:

- Trẻ em và người trẻ tuổi

- BN nghi ngờ ĐTĐ type 1
- BN có triệu chứng ĐTĐ < 2 tháng
- BN có nguy cơ ĐTĐ cao đang bị bệnh cấp (VD: BN cần
nhập viện)
- BN đang dùng các thuốc có thể làm tăng đường huyết
nhanh (Vd: corticosteroid)
- BN tổn thương tụy
- PN có thai

14

7
 11/21/21

Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả HbA1c

ü Liên quan đến Hemoglobin
Thay đổi di truyền (Vd. HbS, HbC), Hb bị biến đổi (Vd. Hb bị
carbamyl hoá ở BN suy thận, Hb bị acetyl hoá ở BN uống nhiều
aspirin): có thể ảnh hưởng đến độ chính xác HbA1c.
ü Đời sống HC ngắn
Bất cứ tình huống nào làm đời sống HC ngắn lại hay làm giảm
tuổi thọ trung bình của HC (Vd: mất máu cấp, thiếu máu tán
huyết) sẽ làm kết quả HbA1c thấp giả
ü Các yếu tố khác
VItamins C, E được ghi nhận làm hạ thấp giả kết quả HbA1c, có
lẽ do ức chế sự glycat hoá Hb

Clin Chem 2004;50(S6): A110

15

(Quyết định 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020)

16

8
 11/21/21

PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

- ĐTĐ type 1
- ĐTĐ type 2
- ĐTĐ thai kỳ
- Các loại ĐTĐ khác (khiếm khuyết chức năng tế bào beta, giảm hoạt
tính của insulin do gen, bệnh lý của tụy ngoại tiết, do thuốc hoặc hóa
chất khác, do nhiễm trùng, các hội chứng về gen)

Người lớn tuổi có ĐTĐ tự miễn diễn tiến chậm (Latent Autoimmune Diabetes of
Adulthood (LADA)): lúc đầu BN còn đủ insulin nên không nhiễm toan ceton và có
thể điều trị bằng thuốc viên nhưng tình trạng thiếu insulin sẽ năng dần với thời gian.

17

Phân biệt ĐTĐ type 1 và type 2

(Quyết định 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020

18

9
 11/21/21

CÁC BIẾN CHỨNG CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

BIẾN CHỨNG CẤP

- Hôn mê nhiễm ceton acid
- Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu
- Hôn mê hạ đường huyết
BIẾN CHỨNG MẠN
+ Biến chứng mạch máu lớn
- Bệnh mạch vành
- Tai biến mạch máu não
- Bệnh mạch máu ngoại biên
+ Biến chứng mạch máu nhỏ
- Bệnh võng mạc
- Bệnh thận
- Bệnh thần kinh

19

Các biến chứng mạn tính của đái tháo đường

Nguồn: https://pdb101.rcsb.org/global-
health/diabetes-mellitus/monitoring/complications

Bàn chân
Charcot Loét chân do
ĐTĐ

20

10
 11/21/21

Nhiễm khuẩn bàn chân do đái tháo đường

Loại bệnh lý Tác nhân gây bệnh thường gặp

Viêm tế bào
(Cellulitis)
Nhiễm trùng sâu dưới da và mô
mềm
(Deep-skin and soft-tissue
infection)
Viêm tuỷ xương cấp
(Acute osteomyelitis)
Viêm tuỷ xương mạn
(Chronic osteomyelitis)
Streptococci nhóm A hoặc B
S. aureus (nếu có bọng nước)
Hỗn hợp các vi khuẩn hiếu khí và kỵ
khí
(Escherichia coli, Proteus species,
Klebsiella species, Bacteroides
species, Clostridium species,
Peptococcus, Peptostreptococcus
species, P. aeruginosae
S. aureus
Bacteroides fragilis, E. coli, Proteus
mirabilis, Klebsiella pneumoniae

MRSA: thường gặp trong các trường hợp bn đã nhập viện hay điều trị
kháng sinh trước đó

21

Nhiễm khuẩn bàn chân do đái tháo đường

UpTodate, 2020

22

11
 11/21/21

Nhiễm khuẩn bàn chân do đái tháo đường

UpTodate, 2020

23

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

F Chế độ ăn, dinh dưỡng

FTập luyện thể lực – vận động

FThuốc

24

12
 11/21/21

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

- Ngăn ngừa triệu chứng tăng đường huyết

- Giữ cân nặng lý tưởng
- Ngừa và làm chậm biến chứng (bình ổn đường huyết)

25

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

(Quyết định 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020)

26

13
 11/21/21

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau

-HbA1c < 6,5% : nếu có thể đạt được và không có dấu hiệu đáng kể của hạ
đường huyết và những tác dụng có hại của thuốc (Đối với người bị bệnh
ĐTĐ trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ týp 2 được điều trị bằng thay đổi lối
sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc không có bệnh tim mạch quan
trọng).

-HbA1c từ 7,5% - 8%: BN có tiền sử hạ glucose huyết trầm trọng, lớn tuổi,
các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có nhiều bệnh lý đi kèm
hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị.

-Nếu đã đạt mục tiêu glucose huyết lúc đói nhưng HbA1c còn cao, cần xem
lại mục tiêu glucose huyết sau ăn, đo vào lúc 1-2 giờ sau khi bệnh nhân bắt
đầu ăn.

(Quyết định 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020)

27

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

§ Mục tiêu cho người trưởng thành không mang thai

(ADA 2021)
HbA1C < 7 %
Đường huyết đói: 80 – 130 mg/dL
Đường huyết sau ăn: < 180 mg/dL

29

14
 11/21/21

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (theo ADA 2021)

Huyết áp: < 130/80 mmHg ở bn ĐTĐ với nguy cơ bệnh tim mạch cao

(có BTMXV hoặc có nguy cơ BTMXV 10 năm >= 15%)

< 140/90 mmHg ở bn ĐTĐ với nguy cơ bệnh tim mạch thấp

(nguy cơ BTMXV 10 năm < 15%)

(Đánh giá nguy cơ BTMXV có thể sử dụng công cụ ước tính của Hội tim mạch Hoa
Kỳ http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/)

Lipid huyết: Việc lựa chọn thuốc và liều thuốc dựa trên BTMXV, nguy cơ BTMXV
10 năm, yếu tố nguy cơ BTMXV, tuổi, LDL cholesterol ban đầu, khả năng dung nạp
thuốc.

Cần tích cực điều chỉnh lối sống và tối ưu hoá việc kiểm soát lipid trên các bệnh
nhân có triglycerid cao (> 150 mg/dL (1,7 mmol/L)) và/hoặc HDL cholesterol thấp (<
40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và < 50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ)).

30

LỰA CHỌN THUỐC VÀ

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

HbA1c > 10% và/hoặc đường huyết > 300mg/dL và/hoặc có

triệu chứng rõ (Vd: cetone niệu)
-> có thể chỉ định ngay insulin

(ADA 2021)

31

15
 11/21/21

TẦM SOÁT ĐTĐ

ADA 2021 khuyến cáo tầm soát ĐTĐ:

-Trên các bn thừa cân hoặc béo phì (BMI >= 25 kg/m2 hoặc
BMI >= 23 kg/m2 đối với người Mỹ gốc châu Á) có kèm ít nhất
1 yếu tố nguy cơ của ĐTĐ, tiến hành trên mọi độ tuổi.

-Trên tất cả bn không phân biệt cân nặng, tiến hành từ 45 tuổi
trở lên.

Nếu kết quả bình thường, tầm soát lại mỗi 3 năm.

32

33

16
 11/21/21

INSULIN

34

NGUỒN GỐC

- Insulin có nguồn gốc động vật: trích từ tuỵ tạng bò

hoặc heo.
- Insulin bán tổng hợp: thay thành phần acid amin khác
nhau ở bò hay heo bằng thành phần acid amin tương
tự insulin ngườii.
- Insulin sinh tổng hợp bằng công nghệ di truyền hoàn
toàn giống insulin người (tái tổ hợp từ DNA của E. coli).

35

17
 11/21/21

NGUỒN GỐC

Insulin do tế bào b của đảo Langerhans tuỵ tiết ra dưới

dạng proinsulin. Sau đó, proinsulin bị phân giải thành
Insulin và C-peptid.
Insulin bị phân huỷ chủ yếu bởi gan (50%), thận. Do
đó, không thể dùng insulin bằng đường uống.

36

Chuỗi A: 21 acid amin, chuỗi B: 30 acid amin

37

18
 11/21/21

PHÂN LOẠI INSULIN Theo cấu trúc phân tử

Insulin người
- Insulin thường (regular insulin)
- Insulin NPH (Neutral Protamine Hagedorn) (còn gọi là insulin isophan).
Insulin analog
- Loại tác dụng nhanh: aspart, lispro, glulisine, faster aspart
- Loại tác dụng chậm, kéo dài: detemir, glargine U100, glargine U300, degludec
- Insulin aspart: thay thế prolin ở vị trí B28 bằng acid aspartic.
- Insulin lispro: prolin ở vị trí B28 đổi chỗ với lysin ở vị trí B29
- Insulin glulisine: asparagin ở vị trí B3 được thay thế bằng lysin và lysin ở vị trí B29 được thay thế bằng glutamic acid.
- Insulin glargine: asparagin ở vị trí A21 được thay thế bằng glycin và 2 phân tử asparagin được gắn thêm vào đầu tận
carboxyl của chuỗi B.
- Insulin detemir: threonin ở vị trí B30 được lấy đi và chuỗi acid béo C14 (tetradecanoic acid được gắn với lysin ở vị trí
B29 bằng phản ứng acyl hóa).
- Insulin degludec: threonin ở vị trí B30 bị cắt bỏ và lysin ở vị trí B29 được gắn kết với hexdecanoic acid thông qua
gamma-L-glutamyl.

38

PHÂN LOẠI INSULIN Theo thời gian tác dụng

+ Insulin tác dụng nhanh (rapid acting): insulin aspart, lispro, glulisine, faster aspart
+ Insulin tác dụng ngắn (short acting): insulin thường (regular insulin)
+ Insulin tác dụng trung bình, trung gian: insulin NPH
+ Insulin tác dụng chậm, kéo dài: insulin detemir, glargine U100, glargine U300,
degludec
+ Insulin trộn, hỗn hợp: insulin trộn sẵn gồm 2 loại tác dụng nhanh (hoặc ngắn) và
tác dụng dài (hoặc trung bình) trong một lọ hoặc một bút tiêm.
- Loại 70% insulin isophan/30% insulin thường (insulin hoà tan)
- Loại 70% insulin aspart kết tinh với protamin/30% insulin aspart hòa tan
- Loại 70% insulin degludec/30% insulin aspart
- Loại 70% NPL (neutral protamin lispro)/30% insulin lispro
- Loại 75% NPL (neutral protamin lispro)/25% insulin lispro
- Loại 50% NPL (neutral protamin lispro)/50% insulin lispro

39

19
 11/21/21

PHÂN LOẠI INSULIN

40

TÓM TẮT CÁC LOẠI INSULIN VÀ ĐẶC TÍNH

Loại insulin Biệt dược Hàm lượng và dạng Thời gian Thời gian đạt Thời gian Thời điểm dùng thuốc
bào chế khởi phát tác tác dụng tối đa tác dụng (tiêm dưới da)
dụng
Tác dụng Lispro Humalog Lọ U-100 0,25 - 0,5 0,5 - 2,5 giờ ≤ 5 giờ Dùng trong vòng 15 phút trước
nhanh Humalog Junior Bút tiêm U-100 giờ hoặc ngay sau bữa ăn
(analog) Kwikpen
Humalog
Kwikpen Bút tiêm U-200
Aspart Novolog Lọ U-100 0,2 - 0,3 giờ 1 - 3 giờ 3 - 5 giờ Dùng ngay (trong vòng 5 -10 phút)
Novolog Bút tiêm U-100 trước bữa ăn
Flexpen
Novorapid
Glulisin Apidra Lọ U-100 0,2 - 0,5 giờ 1,6 - 2,8 giờ 3 - 4 giờ Dùng trong vòng 15 phút trước
Apidra Solostar Bút tiêm U-100 hoặc trong vòng 20 phút sau bữa
ăn
Tác dụng Regular Humulin R Lọ U-100 0,25 - 0,5 2,5 - 5 giờ 4 - 12 giờ Dùng khoảng 30 phút trước bữa
ngắn Actrapid giờ ăn

Regular Humulin R U- Lọ U-500 0,25 - 0,5 4 - 8 giờ 13 - 24 giờ Dùng khoảng 30 phút trước bữa
đậm đặc 500 giờ ăn

Humulin R U- Bút tiêm U-500

500 Kwikpen
Tác dụng NPH Humulin N Lọ U-100 1 - 2 giờ 4 - 12 giờ 14 - 24 giờ Dùng 1-2 lần /ngày
trung bình Insulatard
Humulin N Bút tiêm U-100
Kwikpen

41

20
 11/21/21

Loại insulin Biệt dược Hàm lượng Thời gian khởi Thời gian đạt Thời gian Thời điểm dùng thuốc
và dạng bào phát tác dụng tác dụng tối đa tác dụng (tiêm dưới da)
chế
Tác dụng Glargine Lantus Lọ U-100 3 - 4 giờ Gần như không có đỉnh tác Khoảng 24 Dùng 1 lần /ngày, dùng cùng
dài (Insulin Lantus Bút tiêm U- dụng giờ (10,8 - thời điểm mỗi ngày
nền Solostar 100 trên 24 giờ
(analog)) (khoảng 30
giờ trong một
số nghiên
cứu)
Toujeo Max Bút tiêm U- 6 giờ Có thể đạt tác dụng giảm > 24 giờ Dùng 1 lần /ngày, dùng cùng
Solostar 300 glucose huyết tối đa sau 5 thời điểm mỗi ngày
ngày nếu sử dụng liều lặp
Toujeo lại. Ở trạng thái ổn định, tác
Solostar dụng giảm glucose huyết
24 giờ thấp hơn 27% so với
Lantus ở liều tương đương
Basaglar Bút tiêm U- 3 - 4 giờ Gần như không có đỉnh tác Khoảng 24 giờ Dùng 1 lần /ngày, dùng cùng
Kwikpen 100 dụng thời điểm mỗi ngày
(Tương đồng
sinh học)
Detemir Levemir Lọ U-100 3 - 4 giờ 3 - 9 giờ 6 - 23 giờ (phụ 2 lần /ngày hoặc 1 lần /ngày
Levemir Bút tiêm U- thuộc liều) vào bữa ăn tối hoặc trước khi
FlexTouch 100 đi ngủ
Degludec Tresiba Bút tiêm U- Khoảng 1 giờ 9 giờ > 42 giờ Dùng 1 lần /ngày vào bất kỳ
FlexTouch 100 thời điểm nào trong ngày
Bút tiêm U-
200

42

Loại insulin Biệt dược Hàm lượng và Thời gian khởi Thời gian đạt Thời gian Thời điểm dùng thuốc
dạng bào chế phát tác dụng tác dụng tối đa tác dụng (tiêm dưới da)
Insulin hỗn NPH/Regular Humulin 70/30 Lọ U-100 0,5 giờ 2-12 giờ 18-24 giờ Dùng 1-2 lần/ngày
hợp 70/30 (70% Mixtard Dùng khoảng 30 – 45 phút
NPH/30% Humulin 70/30 Bút tiêm U- trước bữa ăn
regular) Kwikpen 100
LisproMix 50/50 Humalog Mix Lọ U-100 0,25-0,5 giờ 0,8-4,8 giờ 14-24 giờ Dùng 1-2 lần /ngày
(50% lispro 50/50 Dùng trong vòng 15 phút
protamin /50% Humalog Mix Bút tiêm U- trước bữa ăn
lispro) 50/50 Kwikpen 100
LisproMix 75/25 Humalog Mix Lọ U-100 0,25-0,5 giờ 1-6,5 giờ 14-24 giờ Dùng 1-2 lần /ngày
(75% lispro 75/25 Dùng trong vòng 15 phút
protamin/ 25% Humalog Mix Bút tiêm U- trước bữa ăn
lispro) 75/25 Kwikpen 100
Aspart Novolog Mix Lọ U-100 10 - 20 phút 1 - 4 giờ 18 - 24 giờ Thường dùng 2 lần /ngày
2 pha (biphasic) 70/30 Dùng trong vòng 15 phút
70/30 (70% trước bữa ăn (đái tháo
aspart protamin/ đường typ 1) hoặc trong
30% aspart) vòng 15 phút trước hoặc
Novolog Mix Bút tiêm U- ngay sau bữa ăn (ĐTĐ typ
70/30 Flexpen 100 2)
Novomix

43

21
 11/21/21

MỘT SỐ DẠNG INSULIN KHÁC

+ Insulin dạng phun ( Inhaled insulin) :

Được phun vào miệng dưới dạng khí dung và được hấp thu qua màng niêm mạc ở
họng, phải sử dụng với liều cao. FDA chấp thuận AFREZZA (MannKind) 27/6/2014
(CCĐ: COPD)

+ Insulin uống: Khả năng hạ đường huyết yếu nên phải dùng liều cao, bị tiêu huỷ
bởi men tiêu hoá nên phải có vỏ bọc (Vẫn trong giai đoạn thử nghiệm)

+ Insulin dạng toạ dược: liều phải mạnh gấp 10 lần bình thường do độ hấp thu tại
trực tràng rất kém (Vẫn trong giai đoạn thử nghiệm).

44

CHỈ ĐỊNH INSULIN

- HbA1C > 10 % và/hoặc đường huyết > 300mg/dL hoặc có triệu chứng rõ
(Vd: cetone niệu)
- Người bệnh ĐTĐ đang mắc một bệnh cấp tính khác (nhiễm trùng nặng,
nhồi máu cơ tim, đột quỵ…)
- Bệnh nhân suy thận hoặc suy gan bị chống chỉ định dùng thuốc hạ đường
huyết uống
- Người bệnh ĐTĐ mang thai hoặc ĐTĐ thai kỳ.
- Các thuốc hạ đường huyết uống không hiệu quả hay dị ứng với các thuốc
hạ đường huyết uống.

45

22
 11/21/21

LƯU Ý KHI SỬ DỤNG INSULIN

- Ống tiêm insulin phải thật phù hợp với loại insulin mà
bệnh nhân đang dùng
- Vị trí tiêm insulin phải thay đổi. Các vị trí tiêm insulin
thường là cánh tay, bụng và đùi.
- Có thể khởi đầu từ liều rất thấp (0,1 – 0,2 UI/kg).

46

CHẾ PHẨM INSULIN VÀ CÁCH SỬ DỤNG

+ Độ mạnh:

- Thường dùng đơn vị quốc tế (UI), 1UI= 0,04082 mg, 1mg=28 UI

- Hiện nay hàm lượng insulin được biểu thị bằng số đơn vị quốc tế
insulin cho một ml chế phẩm (UI/ml), được ký hiệu là U

Vd : U40 (40 UI insulin cho một ml), U100

+ Độ tinh khiết:
Qui ước : ≤ 30000 ppm

47

23
 11/21/21

CÁCH SỬ DỤNG VÀ BẢO QUẢN INSULIN

+ Bảo quản lọ/bút tiêm insulin

2 - 8oC khi chưa mở, 25-30oC trong 4-6 tuần khi đã mở lọ/bút

+ Cách sử dụng các loại insulin

- Loại tác dụng nhanh: tiêm tĩnh mạch, tiêm dưới da (TDD)
(Insulin Lispro : chỉ TDD).

- Loại tác dụng trung bình và dài: TDD

48

49

24
 11/21/21

CÁC VỊ TRÍ TIÊM INSULIN

https://s0www.utdlab.com/contents/image
?imageKey=PI%2F74635&topicKey=PI%2F
1745&source=see_link

50

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN

TÁC DỤNG CỦA INSULIN

+ Yếu tố làm tăng tiêu thụ insulin:

Tác nhân tại chỗ:

Bụng: nơi hấp thu insulin nhanh nhất, kế đến là cánh tay, đùi Tiêm sâu dưới da
Xoa bóp hoặc chườm nóng chỗ tiêm
Vận động cơ nơi tiêm
Tác nhân toàn thể:
Nhiệt độ môi trường cao
Tác nhân liên quan đến insulin:
Loại insulin có pH trung tính, loại giống insulin
Nồng độ loãng
Tiêm lượng ít, liều thấp

51

25
 11/21/21

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN

TÁC DỤNG CỦA INSULIN

+ Yếu tố làm chậm tiêu thụ insulin

Tác nhân tại chỗ:
Cách tay, đùi
Tiêm nông dưới da
Có loạn dưỡng mỡ, xơ nơi tiêm
Tác nhân liên quan đến insulin:
Loại Insulin có pH toan, loại insulin chiết xuất (bò, heo)
Nồng độ cao (U100)
Tieâm löôïng nhieàu, lieàu cao

+ Tình trạng cơ thể

52

TÁC DỤNG PHỤ

- Hạ đường huyết (run, vã mồ hôi, đói cồn cào, nhức

đầu, nhìn đôi,…)

- Dị ứng (phản ứng viêm nơi tiêm, choáng phản vệ)

- Loạn dưỡng mỡ (phì đại mô mỡ, teo mô mỡ dưới da)

- Kháng insulin (khi sử dụng quá 200 đơn vị/ngày trong 2-3
ngày mà đường huyết vẫn không hạ)

53

26
 11/21/21

TÁC DỤNG PHỤ

Lipoatrophy Lipohypertrophy

54

Khuyến cáo sử dụng insulin trên bn ĐTĐ type 1

(ADA 2021)

1. Tiêm nhiều mũi dưới da (3 – 4 mũi insulin nền và insulin trước bữa
ăn) hoặc truyền insulin dưới da liên tục.

2. Xác định lượng insulin trước bữa ăn dựa trên lượng carbohydrate
tiêu thụ, đường huyết trước ăn và mức độ hoạt động thể lực.

3. Sử dụng insulin analog cho hầu hết bn (đặc biệt các bn co nguy cơ bị
hạ đường huyết cao)

55

27
 11/21/21

Khuyến cáo sử dụng insulin trên bn ĐTĐ type 2

(Hướng dẫn của Bộ y tế 2020)

Điều trị với insulin nền:

- Khởi đầu điều trị với insulin nền (insulin người như NPH (tiêm 1-2 lần/
ngày) hay insulin analog như glargine, detemir (tiêm 1 lần/ngày),
degludec (tiêm 1 lần/ngày) liều khởi đầu 0,1-0,2 đơn vị/kg/ngày.
-Nếu tiêm Insulin NPH, 2 mũi tiêm nên cách nhau 11-12 giờ

Điều trị với insulin trộn, hỗn hợp:

- Điều chỉnh liều: tăng liều 10 - 15% hay tăng 1 - 2 đơn vị mỗi một hoặc
2 lần mỗi tuần cho đến khi đạt mục tiêu đường huyết
- Insulin trộn, hỗn hợp cần tiêm trước bữa ăn, thời gian tiêm trước ăn
tùy thuộc loại insulin nhanh trong hỗn hợp

56

Hướng dẫn sử dụng insulin trên bn ĐTĐ type 2 (BYT, 2020)

American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes.

Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S64-S74

57

28
 11/21/21

58

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ, 18 tuổi, nặng 50 kg, đến khám bệnh vì các triệu
chứng khát nước, tiểu đêm (6 lần/đêm), mệt mỏi, sụt cân (6 kg),
hay bồn chồn lo lắng xuất hiện khoảng 4 tuần nay.

Kết quả xét nghiệm:

- Đường huyết đói: 280 mg/dL
- HbA1C : 14 %
- Cetone niệu : (-)

Gia đình không có người bị ĐTĐ.

59

29
 11/21/21

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG

1. Chẩn đoán trong trường hợp này?

2. Mục tiêu điều trị?

3. Biện pháp điều trị?

4. Phác đồ điều trị có thể áp dụng trên bn này?

5. Bn được cung cấp máy đo đường huyết cá nhân. Độ chính xác của máy
này như thế nào? Tần suất tự kiểm tra đường huyết bao nhiêu là phù hợp
? (Mấy lần/ngày, tuần…)

60

61

30
 11/21/21

CÁC THUỐC HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

NGOÀI INSULIN

62

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

63

31
 11/21/21

CÁC NHÓM THUỐC KÍCH THÍCH

TIẾT INSULIN TỪ TẾ BÀO b TUỴ

64

VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ

ĐTĐ TYPE 2

https://bjcardio.co.uk/2015/03/embracing-the-future-not-forgetting-the-past/

65

32
 11/21/21

NHÓM SULFONYLUREA

Ø Cơ chế

Kích thích tế bào b tuỵ tạng tiết insulin

Ø Dược động học

Chuyển hoá qua gan, đào thải qua gan, thận. Qua được nhau thai.

®Thận trọng ở bn có bệnh lý gan thận, đặc biệt ở người cao tuổi
® Không dùng cho phụ nữ có thai.

66

NHÓM SULFONYLUREA

Hàm T 1/2 Thời gian Liều/ngày

lượng (giờ) tác dụng
(viên) (giờ)

THẾ HỆ 1
Tolbutamide 500mg 4-6 6-12 1000mg- 3000mg

Carbutamide 500mg 40 nhiều ngày 100mg- 500mg

Chlorpropamide 250mg 36 60 100mg- 500mg

67

33
 11/21/21

Hàm lượng T 1/2 Thời gian Liều/ngày

(viên) (giờ) tác dụng
(giờ)

THẾ HỆ 2
Gliclazide 80mg 10- 12 6-12 40-80mg x 2 lần/ngày
30mg * 30-60mg x 1 lần/ngày

Glibornuride 25mg 8-12 8-12 12,5 mg – 75 mg

Glipizide 5mg, 10mg 3-5 12-14 5 – 10mg

Glibenclamide 5mg, 2,5mg, 5 16-24 1,25 – 5mg

(Glyburide) 1,25mg ³ 24 **
THẾ HỆ 3
Glimepiride 1-2-3-4mg 5 24-48-60 1-4mg x 1 lần/ngày

68

NHÓM SULFONYLUREA

Ø Tác dụng phụ:

- Hạ đường huyết quá mức (tác dụng càng dài, nguy cơ hạ đường
huyết càng cao)

- Tăng cân
- Da : hồng ban đa dạng

Ø Chống chỉ định:

- Rối loạn chức năng gan, thận rõ rệt.

69

34
 11/21/21

NHÓM SULFONYLUREA

Ø Lưu ý:
- Thường uống trước bữa ăn (khoảng 30 phút)

- Đối với dạng thuốc phóng thích chậm (Gliclazide 30mg MR) : nên uống
duy nhất 1 lần/ngày vào buổi ăn sáng hay ngay trước bữa ăn sáng.

70

NHÓM MEGLITINIDE (GLINIDES)

Bao gồm : Repaglinide (NOVONORM), Methiglinide, Nateglinide

Có cấu trúc tương tự gốc sulfonylurea của glibenclamide.

Ø Cơ chế
Kích thích tế bào b tuỵ tạng tiết insulin nhưng gắn lên các thụ thể khác
với thụ thể SU.
Nateglinide đặc biệt kích thích sự tiết insulin khi đường huyết tăng
cao nhưng ít kích thích tiết insulin khi đói.
Ø Lưu ý
- Dùng ngay trước bữa ăn hay 15-30 phút trước bữa ăn

- ONE MEAL-ONE DOSE, NO MEAL-NO DOSE

- Có thể kết hợp với Metformin hay TZD.

71

35
 11/21/21

CÁC NHÓM THUỐC LÀM TĂNG NHẠY CẢM VỚI INSULIN

TẠI MÔ SỬ DỤNG

72

VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ

ĐTĐ TYPE 2

https://bjcardio.co.uk/2015/03/embracing-the-future-not-forgetting-the-past/

73

36
 11/21/21

NHÓM BIGUANIDE

Hiện chỉ còn sử dụng Metformin

Ø Cơ chế
- Tăng nhạy cảm với insulin ở mô ngoại biên

- Ức chế quá trình tân tạo đường tại gan

- Cải thiện chuyển hoá lipid

Ø Dược động học

-Chuyển hoá gần như hoàn toàn tại gan.

74

NHÓM BIGUANIDE

Ø Tác dụng phụ

Nhiễm toan acid lac tic, rối loạn tiêu hoá (khó tiêu, tiêu chảy)
Ø Lưu ý
- Không gây hạ đường huyết quá mức, không tăng cân

- Không dùng cho bn suy thận nặng (CCĐ: SrCr >=1.4 mg/dL (nữ),
SrCr >=1,5 mg/dL (nam)) và suy tế bào gan nặng.

ADA 2017: CCĐ khi eGFR < 30/ml/phút/1,73m2 da

- Thận trọng trên các đối tượng: suy tim sung huyết, nghiện rượu,
nhiễm toan chuyển hoá
- Dùng lâu ngày có thể dẫn đến mất Vit. B12
- Dùng một mình hay phối hợp (sulfonylurea, acarbose, insulin),
uống trong hoặc sau khi ăn
75

37
 11/21/21

NHÓM THIAZOLIDINEDIONE (TZD)

Bao gồm : Pioglitazone, Rosiglitazone, Englitazone

Ø Cơ chế
- ¯ tạo glucose ở gan

- ­ nhạy cảm với insulin, ¯ đề kháng insulin

- ¯ đường huyết, ¯ triglyceride, ­ HDL-cholesterol

- Phụ thuộc sự hiện diện của insulin để hoạt động

76

NHÓM THIAZOLIDINEDIONE (TZD)

Ø Lưu ý
- Tác dụng phụ hay gặp nhất là phù nề, có thể đưa đến suy tim sung
huyết ® CCĐ cho bn suy tim độ III và độ IV theo phân loại của
NYHA.

- Nên theo dõi chức năng gan trong thời gian điều trị. Nếu
transaminase tăng gấp 2,5 lần ® CCĐ

- CCĐ trên bn ĐTĐ type 1

- Dùng 1 lần/ngày, trong hoặc ngoài bữa ăn

77

38
 11/21/21

NHÓM THIAZOLIDINEDIONE (TZD)

Rosiglitazone ì nguy cơ nhồi máu cơ tim và tử vong

Pioglitazone ì nguy cơ ung thư bàng quang

78

CÁC NHÓM THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN

SỰ HẤP THU GLUCOSE TRÊN HỆ TIÊU HOÁ

79

39
 11/21/21

VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ

ĐTĐ TYPE 2

https://bjcardio.co.uk/2015/03/embracing-the-future-not-forgetting-the-past/

80

NHÓM ỨC CHẾ MEN a- GLUCOSIDASE

Bao gồm : Acarbose, Voglibose, Miglitol

Ø Cơ chế
- Ức chế a-amylase và a-glucosidase trong ống tiêu hoá® làm chậm
biến đổi carbohydrate thành glucose ® chậm hấp thu glucose

Ø Tác dụng phụ

Chủ yếu trên đường tiêu hoá: sình bụng, đầy hơi, tiêu chảy

81

40
 11/21/21

NHÓM ỨC CHẾ MEN a- GLUCOSIDASE

Ø Chống chỉ định

Các bệnh lý dạ dày-ruột gây kém hấp thu, các bệnh lý tăng tạo gas
trong ống tiêu hoá, loét ruột

Ø Lưu ý
Dùng thuốc ngay khi bắt đầu ăn

82

NHÓM CHỦ VẬN AMYLIN

(AMYLIN AGONIST)

Bao gồm : Pramlintide

Dẫn chất của amylin, 1 hormone có tác dụng tương tự

insulin.

Tác dụng: kéo dài thời gian làm trống dạ dày, ức chế tiết
glucagon

83

41
 11/21/21

NHÓM CHỦ VẬN AMYLIN

(AMYLIN AGONIST)
- Được khuyến cáo sử dụng chung insulin.

- Là thuốc duy nhất được FDA chấp thuận cho sử dụng trên bn ĐTĐ type 1 bên
cạnh insulin.

- Có tác dụng làm giảm cân

- Tiêm dưới da trước mỗi bữa ăn

- Có nhiều tác dụng phụ trên đường tiêu hoá (buồn nôn, chán ăn, ói mửa

84

CÁC NHÓM THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN INCRETIN

85

42
 11/21/21

VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ

ĐTĐ TYPE 2

https://bjcardio.co.uk/2015/03/embracing-the-future-not-forgetting-the-past/

86

INCRETIN (Hormone tiết ra từ ống dạ dày-ruột)

Incretin bao gồm GLP-1 (Glucagon-like peptide-1) và

GIP (glucose-dependent insulinotropic polypeptide)

87

43
 11/21/21

Vai trò của GLP-1 và GIP

- Kích thích tiết insulin phụ thuộc glucose

- Ức chế tiết glucagon

- Giảm tốc độ làm rỗng dạ dày

- Đưa glucose vào trong tế bào mô ngoại vi phụ thuộc insulin

- Xúc tiến cảm giác no

-Tăng khối lượng tế bào beta

88

Nhược điểm của GLP-1 và GIP

T1/2 quá ngắn (90 giây) và bị phân huỷ bởi enzyme dipeptidyl
peptidase (DPP-4)

Þ Tạo ra dẫn chất của GLP-1 có tác dụng dài và/hoặc đề

kháng (ức chế tác dụng) DPP-4

89

44
 11/21/21

NHÓM THUỐC “BẮT CHƯỚC” GLP-1

(ĐỒNG VẬN TẠI THỤ THỂ GLP-1)

Exenatide (BYETTA)

- Giống 50% GLP-1 tự nhiên ở người

- T1/2 = 10 giờ
- Tiêm dưới da

- Chỉ định: Không kiểm soát được glucose bằng metformin,

sulfonylurea hay cả hai (còn có tác dụng làm giảm cân)

- TDP: Rối loạn tiêu hoá, buồn nôn, nôn, tiêu chảy

90

NHÓM THUỐC “BẮT CHƯỚC” GLP-1

(ĐỒNG VẬN TẠI THỤ THỂ GLP-1)

Liraglutide (VICTOZA)

Semaglutide

Tirzepatide

91

45
 11/21/21

NHÓM THUỐC ỨC CHẾ DPP-4

Sitagliptin (JANUVIA) (2006)

Vildagliptin (GALVUS) (2007)
SaxaglipSn (ONGLYZA) (2009)
Linagliptin (TRADJENTA) (2011)

- Dung nạp tốt. Hấp thu tốt bằng đường uống. Đào thải chủ yếu qua
thận.
- Dùng đơn trị hay phối hợp SU, metformin trong điều trị ĐTĐ type 2.

92

NHÓM THUỐC ỨC CHẾ DPP-4

Ø Tác dụng phụ

-Viêm mũi hầu
-Nhiễm trùng hô hấp trên
-Nhức đầu

93

46
 11/21/21

NHÓM THUỐC ỨC CHẾ DPP-4

Ức chế DPP4 Hiệu chỉnh liều

Sitagliptine GFR > 50 mL/phút: 100 mg/ngày
GFR 30 - 50 mL/phút: 50 mg/ngày
GFR < 30 mL/phút: 25 mg/ngày
Vildagliptine GFR > 50 mL/phút: 50 mg x 2 lần/ngày
GFR < 50 mL/phút: 50 mg/ngày
Saxagliptine GFR > 50 mL/phút: 5 mg/ngày
GFR < 50 mL/phút: 2,5 mg/ngày
Linagliptine Không cần hiệu chỉnh liều

94

NHÓM THUỐC TÁC ĐỘNG LÊN

SỰ TÁI HẤP THU GLUCOSE Ở ỐNG THẬN

95

47
 11/21/21

VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG CỦA CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ

ĐTĐ TYPE 2

https://bjcardio.co.uk/2015/03/embracing-the-future-not-forgetting-the-past/

96

THUỐC ỨC CHẾ KÊNH ĐỒNG VẬN CHUYỂN NATRI-GLUCOSE 2

(SODIUM-GLUCOSE COTRANSPORTER 2)

Canagliflozin (INVOKANA) (FDA chấp thuận tháng 5/2013)

Dapagliflozin (FORXIGA) (FDA chấp thuận tháng 1/2014)

Empagliflozin (JARDIANCE) (FDA chấp thuận tháng 8/2014)

- Ức chế tái hấp thu glucose tại thận, tăng đào thải glucose.
- Tác dụng phụ thường gặp: nhiễm trùng tiểu, nhiễm candida âm đạo

97

48
 11/21/21

THUỐC ỨC CHẾ KÊNH ĐỒNG VẬN CHUYỂN NATRI-GLUCOSE 2

(SODIUM-GLUCOSE COTRANSPORTER 2)

- CCĐ: Suy thận nặng (GFR < 30 mL/phút/1,73 m2, suy thận giai đoạn
cuối, bn lọc thận

98

Hướng dẫn lựa chọn thuốc trong điều trị ĐTĐ type 2

suất

(Quyết định 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020)

99

49
 11/21/21

LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐTĐ TRÊN BN TIM MẠCH

VÀ BN SUY THẬN

- Insulin degludec và insulin glargine U100: đã chứng minh tính an toàn trên
tim mạch

+ Trên bn bệnh tim mạch do xơ vữa

- Liraglutide, semaglutide, exenatide
- Empagliflozin.canagliflozin
+ Trên bn suy tim
- Empagliflozin, dapagliflozin và canagliflozin: giảm nguy cơ suy tim trên bn
ĐTĐ. Dapagliflozin được chỉ định trên bn suy tim độc lập ĐTĐ.

+ Trên bn suy thận mạn

Empagliflozin, dapagliflozin và canagliflozin: giảm nguy cơ suy thận mạn trên
bn ĐTĐ. Dapagliflozin va canagliflozin: có bang chứng có lợi trên thận.
ADA 2021

100

Sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu trên bn ĐTĐ

• Mục đích phòng ngừa tiên phát BTMXV

- Aspirin (75-162 mg/ngày) được chỉ định để phòng ngừa tiên phát trên bệnh
nhân có nguy cơ bệnh tim mạch gia tăng sau khi đã thảo luận với bệnh nhân
về lợi ích của thuốc và nguy cơ xuất huyết.
- Khuyến cáo sử dụng aspirin để phòng ngừa tiên phát trên bệnh nhân ĐTĐ
nam hoặc nữ trên 50 tuổi có kèm ít nhất một nguy cơ chính (tiền sử gia đình
có BTMXV sớm, tăng huyết áp, rối loạn lipid huyết, hút thuốc hoặc bệnh thận
mạn/albumin niệu) và không có tăng nguy cơ xuất huyết (Vd: tuổi cao, thiếu
máu, bệnh thận).

ADA 2021

102

50
 11/21/21

Sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu trên bn ĐTĐ

• Mục đích phòng ngừa tiên phát BTMXV
- Đối với bệnh nhân > 70 tuổi (có hoặc không có ĐTĐ), dường như nguy cơ
cao hơn lợi ích khi dùng aspirin để phòng ngừa tiên phát. Do đó, cần thận
trọng khi sử dụng aspirin và nhìn chung, có thể không nên khuyến cáo sử
dụng aspirin.
- Đối với bệnh nhân < 50 tuổi, aspirin không được khuyến cáo trên bệnh nhân
có nguy cơ BTMXV thấp (Ví dụ: bệnh nhân nam hoặc nữ < 50 tuổi không có
nguy cơ BTMXV nào khác) vì lợi ích trên tim mạch thấp hơn nguy cơ xuất
huyết. Trên các bệnh nhân nguy cơ BTMXV trung bình (bệnh nhân trẻ tuổi có
³ 1 yếu tố nguy cơ hoặc bệnh nhân cao tuổi hơn không có yếu tố nguy cơ),
cần có sự đánh giá trên lâm sàng để quyết định có sử dụng aspirin hay
không cho đến khi có thêm chứng cứ từ các nghiên cứu.
- Aspirin thường bị chống chỉ định trên bệnh nhân dưới 21 tuổi do liên quan đến
hội chứng Reye.
ADA 2020

103

Sử dụng thuốc kháng kết tập tiểu cầu trên bn ĐTĐ

• Mục đích phòng ngừa thứ phát BTMXV

- Đối với bệnh nhân ĐTĐ và có tiền sử BTMXV: sử dụng aspirin (75-162
mg/ngày) để phòng ngừa thứ phát.
- Đối với bệnh nhân BTMXV và dị ứng aspirin đã xác định: sử dụng
clopidogrel (75 mg/ngày) để thay thế.
- Trên bệnh nhân ĐTĐ có hội chứng vành cấp: dùng kháng kết tập tiểu cầu
kép (aspirin liều thấp + ức chế P2Y12) một năm sau hội chứng vành cấp.

ADA 2020

104

51
 11/21/21

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 1

Một bệnh nhân nam 52 tuổi, mới phát hiện bị ĐTĐ.

Đường huyết đói = 168 mg/dL, đường huyết 2 giờ sau
ăn = 347 mg/dL.
Bên cạnh chế độ ăn và vận động thể lực, nhóm thuốc
nào là phù hợp trong trường hợp này ?

105

TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG 2

Một bệnh nhân nam, 58 tuổi, nghiện rượu mạn tính vừa được chẩn đoán là
xơ gan mất bù. Kết quả xét nghiệm đường huyết = 220 mg/dL, AST = 150 U/l,
ALT = 201 U/l. Hãy lựa chọn thuốc trị ĐTĐ cho bn này và phân tích lý do:

A. Insulin
B. Pioglitazone
C. Metformin
D. Acarbose
E. Glipizide

106

52
 11/21/21

CÂU HỎI???

107

53