Hội chứng thận hư nhạy

Steroide
GVHD: TS.BS. Lê Phạm Thu Hà
HVCH: Nguyễn Thị Hải Ngọc
Tổng quan

Hội chứng thận hư là một hội chứng lâm sàng do nhiều nguyên nhân gây ra bao gồm các triệu chứng:
tiểu đạm ngưỡng thận hư (protein niệu⩾1 g/m2/ngày hoặc ⩾40 mg/m2/giờ hoặc uPCR ⩾200mg/mmol)
và giảm albumin máu <3 g/dL hay phù

Hội chứng thận hư là một trong những bệnh thận phổ biến nhất ở trẻ em. Tỷ lệ mắc hàng năm dao
động từ 1.2 đến 16.9 trên 100.000 trẻ.

Trong đó hội chứng thận hư thường là nguyên phát hoặc vô căn, việc đánh giá có thể phát hiện bệnh
lý toàn thân tiềm ẩn ở 5-10% bệnh nhân. Sinh thiết thận cho thấy sang thương tối thiểu ở 80% bệnh
nhân, và xơ chai cầu thận khu trú từng phần (FSGS) và viêm cầu thận tăng sinh trung mô (GN) 7-8%
mỗi trường hợp.
Tổng quan

Điều trị bằng prednisolone đạt lui bệnh hoàn toàn ở 90% bệnh nhân, được gọi là hội chứng thận hư nhạy
steroid (SSNS). Trong đó khoảng 50% trường hợp cho thấy tái phát thường xuyên hoặc phụ thuộc
steroid, 40% tái phát xa và 10% tái phát một lần
Mục tiêu

1. Đánh giá ban đầu và theo dõi HCTH, vai trò của sinh thiết thận, xét nghiệm di truyền và chẩn
đoán phân biệt
2. Quản lý HCTH lần đầu và tái phát không thường xuyên
3. Quản lý HCTH tái phát thường xuyên và lệ thuộc steroide
4. Biến chứng HCTH
Định nghĩa
Tiểu đạm ngưỡng thận hư Protein niệu 3+ đến 4+ hoặc uPCR ⩾2mg/mg (200mg/mmol) mẫu nước tiểu buổi sáng hoặc protein
niệu ⩾40mg/m2/giờ

Lui bệnh Protein niệu âm tính hoặc vết (uPCR <0.2mg/mg) 3 ngày liên tiếp

Tái phát Protein niệu ⩾3+ (uPCR ³2mg/mg) 3 ngày liên tiếp đã đạt lui bệnh

Tái phát thường xuyên FRNS ⩾2 lần tái phát trong 6th sau khi bắt đầu điều trị hoặc ⩾3 lần tái phát trong 6th bất kì hoặc ⩾4 lần tái
phát trong 12th

Lệ thuộc steroid SDNS 2 lần tái phát liên tiếp khi đang cách ngày hoặc trong vòng 14 ngày sau khi ngưng thuốc

Kháng steroid SRNS Không đạt lui bệnh hoàn toàn với điều trị PDN liều chuẩn trong 6w

Lui bệnh ổn định Lui bệnh kéo dài hoặc tái phát không thường xuyên trong lúc điều trị ƯCMD

ISPN 2021
Định nghĩa
Tái phát với biến chứng nặng
Tác dụng phụ Steroid đáng kể
Bệnh nhạy Steroid khó trị
Tái phát kết hợp với biến chứng đe dọa tính mạng:Sốc giảm thể tích
hoặc nhiễm trùng nặng (viêm phúc mạc, viêm mô tế bào, viêm màng
não) hoặc huyết khối
Tăng đường huyết (G0 >100mg/dL, Gsau ăn >140mg/dL, HbA1C
>5.7%); béo phì (BMI > tương đương 27kg/m2 ở người lớn); lùn (CC
<-2SD theo tuổi) với tốc độ tăng chiều cao < -3SD theo tuổi; tăng áp
lực nội nhãn, đục thủy tinh thể; bệnh cơ, hoại tử xương; rối loạn tâm
thần
Tái phát thường xuyên hoặc tái phát không thường xuyên với tác dụng
phụ Steroid đáng kể, và thất bại với ³2 thuốc chia sẽ liều steroid
(levamisode, cyclophosphomide, mycophenolate mofetil)
ISPN 2021
Đánh giá ban đầu và theo dõi HCTH

Hỏi tiền sử gia đình về hội chứng thận hư, hen suyễn và dị ứng, và các bệnh về thận. Các đặc điểm
bao gồm sốt, đau bụng, phát ban, đau khớp, tiểu ít, tiểu máu và tiền sử dùng thuốc hoặc nhiễm trùng
gợi ý nguyên nhân, ví dụ, bệnh Lupus ban đỏ hệ thống và viêm mạch máu IgA. Cần ghi lại chiều cao,
cân nặng và huyết áp; theo dõi cân nặng giúp đánh giá tình trạng phù.

Xét nghiệm ban đầu khi khởi bệnh

- TPTNT, Protein niệu 24h, uPCR
- Ure, creatinin máu, ĐGĐ, albumin máu, cholesterol máu
- TPTTBM
- Test lao

ISPN 2021
Đánh giá ban đầu và theo dõi HCTH

Xét nghiệm bổ sung

- Xquang ngực khi test lao dương tính hoặc tiền sử tiếp xúc lao hoặc nghi ngờ NTHH dưới
- Siêu âm thận kế hoạch sinh thiết thận hoặc tiểu máu đại thể hoặc nghi ngờ huyết khối mạch thận
- TPTTBM nghi ngờ nhiễm trùng hệ thống hoặc sốc giảm thể tích
- Ure, creatinin máu, ĐGĐ, albumin máu khi phù nặng, sốc giảm thể tích/mất nước, thiểu niệu/vô niệu,
dùng lợi tiểu >72h
- C3, C4, ANA, ASLO khi tiểu máu đại thể, tiểu máu vi thể kéo dài, tăng huyết áp cố định, nghi ngờ
nguyên nhân thứ phát (Lupus, viêm mạch máu IgA, bệnh cầu thận C3)
- AST, ALT, HBsAg, anti-HCV khi có tiền sử vàng da hoặc bệnh gan

Xét nghiệm định kỳ khi bệnh tái phát

- Creatinin máu, ĐGĐ, albumin máu
ISPN 2021
Đánh giá ban đầu và theo dõi HCTH
Cha mẹ được hướng dẫn theo dõi nước tiểu của trẻ tại nhà bằng que nhúng nước tiểu và được giải
thích các đặc điểm của trẻ tái phát. Trong thời gian lui bệnh, họ nên thử protein niệu 2-3 lần một tuần;
trẻ được khám khi bị nhiễm trùng hoặc nếu có phù.

ISPN 2021
Sinh thiết thận

ISPN khuyến cáo sinh thiết thận trong hội chứng thận hư khi có: (i)tiểu máu vi thể dai dẳng, tiểu máu đại
thể hoặc tổn thương thận cấp tính không do giảm thể tích máu; (ii) có biểu hiện toàn thân: sốt, phát
ban, đau khớp, giảm bổ thể C3; (iii)kháng corticosteroid sớm hoặc muộn; (iv) điều trị kéo dài (>30-36
tháng) bằng thuốc ức chế calcineurin (CNI), hoặc giảm chức năng thận trong quá trình sử dụng. (1B)

Khuyến nghị thực hiện sinh thiết thận trước khi bắt đầu điều trị bằng CNI. (X)

Khuyên nên kiểm tra kính hiển vi quang học và miễn dịch huỳnh quang trên tất cả các sinh thiết thận.
Kính hiển vi điện tử được yêu cầu ở những bệnh nhân tiểu máu vi thể nặng hoặc dai dẳng, C3 thấp và
nghi ngờ rối loạn ở màng đáy cầu thận. (X)

ISPN 2021
Sinh thiết thận
Một mẫu sinh thiết đầy đủ tốt nhất nên bao gồm vùng vỏ tuỷ và khoảng 20 cầu thận để loại trừ chẩn
đoán FSGS.

Ngoài mô học thận, sinh thiết còn cung cấp thông tin về mức độ và hình thái của xơ chai cầu thận và
những thay đổi liên quan đến ống thận, mô kẽ. Chẩn đoán bệnh thận IgA, bệnh cầu thận C3 và bệnh thận
màng được đề xuất bởi soi kính hiển vi miễn dịch huỳnh quang. Mặc dù sinh thiết thận của tất cả các
bệnh nhân mắc hội chứng thận hư cần được kiểm tra bằng kính hiển vi điện tử nhưng cơ sở vật chất
thường không có sẵn. Kiểm tra kính hiện vi điện tử giúp xác nhận chẩn đoán sang thường tối thiểu (xóa
các mỏm chân; không có lắng đọng điện tử), phân biệt FSGS nguyên phát với thứ phát (xóa chân khu trú
và lan tỏa), phân loại bệnh thận màng và bệnh cầu thận C3, và xác định các rối loạn của màng đáy cầu
thận.

Corwin HL, Schwartz MM, Lewis EJ. The importance of sample size in the interpretation of the renal biopsy. Am J Nephrol. 1988;8:85–9. doi: 10.1159/000167563.
Pavlisko EN, Howell DN. The continued vital role of electron microscopy in the diagnosis of renal disease/dysfunction. Ultrastruct Pathol. 2013;37:1–8. doi:ISPN 2021
Xét nghiệm gen

- Hội chứng thận hư bẩm sinh (⩽3 tháng tuổi)

- Hội chứng thận hư khởi phát sớm (4-12 tháng tuổi)

- Hội chứng thận hư kháng corticoid có tính gia đình

- Hội chứng thận hư nằm trong hội chứng (VD như hội chứng MELAS, Denys-Drash, Fraiser, Pierson…)

- Hội chứng thận hư kháng steroid, kháng CNI

Điều trị HCTH lần đầu

Giai đoạn tấn công: prednisone 2mg/kg/ngày (liều tối đa 60mg/ngày) trong 4-6 tuần

Giai đoạn duy trì: prednisone 1.5mg/kg/cách ngày (liều tối đa 50mg/ngày) trong 4-6 tuần

Theo ISKDC phần lớn đáp ứng điều trị trong vòng 10-15 ngày, 90% trường hợp lui bệnh trong vòng 4w
sau điều trị prednison tấn công và <10% lui bệnh sau 2-4w điều trị thêm prednison mỗi ngày
Điều trị HCTH tái phát không thường xuyên

Giai đoạn tấn công: prednisone 2 mg/kg/ngày (liều tối đa 60 mg/ngày) cho đến khi đạm niệu âm tính 3
ngày liên tiếp và điều trị tối thiểu 14 ngày.

Giai đoạn duy trì: prednisone 1,5 mg/kg cách ngày (liều tối đa 50 mg/ngày) trong 4 tuần kế tiếp

Theo ISPN gần một nửa số ca tái phát là do nhiễm trùng nhẹ, thường là ở đường hô hấp trên.
Điều trị HCTH tái phát thường xuyên và lệ thuộc steroid
Định nghĩa:

Tái phát thường xuyên FRNS ⩾2 lần tái phát trong 6th sau khi bắt đầu điều trị hoặc ⩾3 lần tái phát trong 6th bất kì hoặc ⩾4 lần tái
phát trong 12th

Lệ thuộc steroid SDNS 2 lần tái phát liên tiếp khi đang cách ngày hoặc trong vòng 14 ngày sau khi ngưng thuốc

Điều trị tấn công: prednison 2mg/kg/ngày (liều tối đa 60 mg/ngày) cho đến khi đạm niệu âm tính 3 ngày liên tiếp và
điều trị tối thiểu 14 ngày.

Điều trị duy trì: prednison 1,5 mg/kg cách ngày (liều tối đa 50 mg/ngày) và giảm liều

Chọn thuốc ức chế miễn dịch cho bệnh nhân tái phát thường xuyên phải dựa trên việc cân nhắc về hiệu quả và tác
dụng phụ, tuổi bệnh nhân, ngưỡng steroid, mức độ nghiêm trọng của tái phát và tác dụng phụ của steroid

ISPN 2021
Điều trị HCTH tái phát thường xuyên và lệ thuộc steroid

Tái phát với biến chứng nặng Tái phát kết hợp với biến chứng đe dọa tính mạng:Sốc giảm thể tích
hoặc nhiễm trùng nặng (viêm phúc mạc, viêm mô tế bào, viêm màng
não) hoặc huyết khối

Tác dụng phụ Steroid đáng kể Tăng đường huyết (G0 >100mg/dL, Gsau ăn >140mg/dL, HbA1C >5.7%);
béo phì (BMI > tương đương 27kg/m2 ở người lớn); lùn (CC <-2SD
theo tuổi) với tốc độ tăng chiều cao < -3SD theo tuổi; tăng áp lực nội
nhãn, đục thủy tinh thể; bệnh cơ, hoại tử xương; rối loạn tâm thần

Bệnh nhạy Steroid khó trị Tái phát thường xuyên hoặc tái phát không thường xuyên với tác dụng
phụ Steroid đáng kể, và thất bại với ³2 thuốc chia sẽ liều steroid
(levamisode, cyclophosphomide, mycophenolate mofetil)

ISPN 2021
Điều trị HCTH tái phát thường xuyên và lệ thuộc steroid
Tái phát liều 0,5-0,7 mg/kg cách ngày, lui bệnh ổn định có
thể giảm dần xuống 0,2-0,3 mg/kg cách ngày trong 6-12
tháng. Điều trị hàng ngày với liều tương tự trong 5 - 7 ngày,
trong trường hợp nhiễm trùng nhẹ, ngăn ngừa tái phát liên
quan đến nhiễm trùng.

Tái phát liều > 0,7 mg/kg cách ngày hoặc có tác dụng phụ
đáng kể steroid cần điều trị bằng thuốc chia sẻ liều steroid.
Levamisole hoặc mycophenolate mofetil (MMF) là những
loại thuốc được ưu tiên dùng cho bệnh nhẹ.

Tái phát liều >1 mg/kg cách ngày, tái phát với biến chứng
đe dọa tính mạng và những bệnh nhân có tác dụng phụ
đáng kể steroid có thể được điều trị bằng MMF với liều cao
hơn (1000-1200 mg/m2/ngày) hoặc cyclophosphamide.

Những bệnh nhân tái phát mặc dù đã điều trị bằng hai hoặc
nhiều thuốc không chứa steroid (bệnh nhạy steroid khó
điều trị) được xem xét điều trị bằng thuốc ức chế
calcineurin và nếu không điều trị được thì dùng rituximab.
ISPN 2021
Điều trị HCTH tái phát thường xuyên và lệ thuộc steroid

ISPN 2021
Điều trị HCTH tái phát thường xuyên và lệ thuộc steroid

ISPN 2021
Điều trị giảm thể tích tuần hoàn và phù
Phù là một đặc điểm chính của hội chứng thận hư, phù được phân loại dựa trên phần trăm tăng cân
so với ban đầu, ở mức độ nhẹ (tăng <7%), trung bình (8-15%) và nặng (tăng >15%)

Bệnh nhân bị phù nặng có tình trạng giảm albumin máu rõ rệt (albumin huyết thanh <1,5 g/dL), cùng
với tràn dịch màng bụng và phù toàn thân gây cản trở các hoạt động hàng ngày.

Sự suy giảm thể tích nội mạch thường gặp ở những bệnh nhân bị phù vừa hoặc nặng và cần được
đánh giá thể tích nội mạch trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc lợi tiểu.

Kaku Y, Ohtsuka Y, Komatsu Y, Japanese Society for Pediatric Nephrology et al. Clinical Practice Guideline for Pediatric Idiopathic
Nephrotic Syndrome 2013: General Therapy. Clin Exp Nephrol. 2015;19:34–53. doi: 10.1007/s10157-014-1031-9.
Büyükavci MA, Çivilibal M, Elevli M, Selçuk Duru HN. Hypo- and hypervolemic edema in children with steroid sensitive nephrotic
syndrome. Turk J Med Sci. 2015;45:178–83. doi: 10.3906/sag-1312-130.

ISPN 2021
Điều trị giảm thể tích tuần hoàn và phù
ISPN khuyến cáo những bệnh nhân bị phù mức độ trung bình đến nặng nên đánh giá tình trạng thể
tích nội mạch trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc lợi tiểu (X)

ISPN 2021
ISPN 2021
Điều trị giảm thể tích tuần hoàn và phù
ISPN khuyến cáo sử dụng dung dịch điện giải và albumin truyền tĩnh mạch ở những bệnh nhân tái
phát bệnh và giảm thể tích tuần hoàn. (1C)

Giảm thể tích tuần hoàn có thể xảy ra khi bệnh khởi phát bệnh hoặc tái phát, đặc biệt khi bị tiêu chảy,
nôn mửa hoặc điều trị bằng thuốc lợi tiểu không được giám sát. Nên ngừng điều trị bằng thuốc lợi
tiểu. Bệnh nhân hạ huyết áp nên được truyền nhanh 1-2 liều nước muối đẳng trương (10-20 ml/kg
truyền trong 20-30 phút) và/hoặc 5% albumin (10-15 ml/kg trong 30-60 phút). Sau đó, bệnh nhân được
bù nước qua đường tĩnh mạch và đường uống, và albumin qua đường tĩnh mạch (20%; 0,5-1 g/kg
trong 3-4 giờ)].

Meena J, Bagga A. Current perspectives in management of edema in nephrotic syndrome. Indian J Pediatr. 2020;87:633–40. doi:
10.1007/s12098-020-03252-9.

ISPN 2021
ISPN 2021
Điều trị giảm thể tích tuần hoàn và phù

ISPN khuyên dùng furosemide đường uống là liệu pháp đầu tiên cho những bệnh nhân bị phù vừa
phải mà không bị giảm thể tích máu (1C)

Những bệnh nhân bị phù kháng furosemide nên được: (i) kết hợp thuốc lợi tiểu quai với thiazide; (ii)
sử dụng đồng thời albumin với furosemide tiêm tĩnh mạch. (X)

ISPN 2021
Điều trị giảm thể tích tuần hoàn và phù
Bệnh nhân bị phù nặng có thể không đáp ứng với liều tối đa của thuốc lợi tiểu furosemide và thiazide.
Các yếu tố góp phần gây kháng lợi tiểu là tuân thủ kém việc hạn chế muối, giảm khả dụng sinh học
của furosemide, giảm albumin máu, giảm thể tích máu và tái hấp thu muối ở ống lượn xa. Sinh khả
dụng của furosemide đường uống là 20-60% và bị suy yếu do phù ruột trong hội chứng thận hư.

Ở những bệnh nhân không đáp ứng với furosemide đường uống, được đánh giá là không còn tác
dụng lợi tiểu trong vòng 2-4 giờ sau khi dùng thuốc, việc chuyển sang liệu pháp tiêm tĩnh mạch có thể
có tác dụng. Furosemide tiêm tĩnh mạch, dùng 1-2 mg/kg mỗi 8-12 giờ hoặc bolus 1 mg/kg sau đó
truyền 0,1-0,4 mg/kg/giờ có hiệu quả

Hoorn EJ, Ellison DH. Diuretic resistance. Amer J Kidney Dis. 2017;69:136–42. doi: 10.1053/j.ajkd.2016.08.027.

ISPN 2021
Điều trị giảm thể tích tuần hoàn và phù

Furosemide, liên kết chặt chẽ với albumin máu, được bài tiết tích cực ở nhánh lên của Henle. Sự bài
tiết ở ống thận bị suy giảm ở những bệnh nhân bị hạ albumin máu nặng, dẫn đến tình trạng kháng
thuốc lợi tiểu

Sự kết hợp của 20% albumin (0,5-1 g/kg truyền trong 3-4 giờ) và furosemide (1-2 mg/kg khi kết thúc
truyền) giúp tăng cường vận chuyển thuốc đến ống thận, tăng hiệu quả về lượng nước tiểu và giảm
cân

Meena J, Bagga A. Current perspectives in management of edema in nephrotic syndrome. Indian J Pediatr. 2020;87:633–40. doi:
10.1007/s12098-020-03252-9.
Elwell RJ, Spencer AP, Eisele G. Combined furosemide and human albumin treatment for diuretic-resistant edema. Ann
Pharmacother. 2003;37:695–700. doi: 10.1345/aph.1C320.

ISPN 2021
Điều trị nhiễm trùng
Nhiễm trùng là biến chứng chính ở bệnh nhân SSNS, chiếm 19-44% số ca nhập viện. Các yếu tố góp
phần bao gồm việc sử dụng các chất ức chế miễn dịch, phù toàn thân, mất IgG và các yếu tố bổ thể
qua nước tiểu, dẫn đến nhiễm trùng với các vi khuẩn có vỏ bọc. Viêm phúc mạc là bệnh nhiễm trùng
nặng phổ biến nhất, tiếp theo là viêm phổi và viêm mô tế bào.

Tác nhân gây bệnh chính gây viêm phúc mạc là phế cầu và E. coli; những tác nhân gây viêm phổi bao
gồm phế cầu, H.influenzae và S.ureus; và những vi khuẩn gây viêm mô tế bào là tụ cầu, liên cầu
nhóm A và H.influenzae.

Alfakeekh K, Azar M, Sowailmi BA, et al. Immunosuppressive burden and risk factors of infection in primary childhood nephrotic syndrome. J
Infect Public Health. 2019;12:90–4. doi: 10.1016/j.jiph.2018.09.006.
ISPN 2021
Điều trị nhiễm trùng

ISPN 2021
Tiêm chủng

ISPN khuyến cáo những bệnh nhân mắc hội chứng thận hư nên tiêm: (i) vắc xin chết, vắc xin tiểu đơn vị
hoặc vắc xin bất hoạt phù hợp với lứa tuổi; (ii) vắc xin sống theo nguyên tắc nêu tại Bảng IV; (iii) vắc xin
ngừa phế cầu, thủy đậu, cúm và viêm gan B (Bảng V). (X)

ISPN 2021
Tiêm chủng

ISPN 2021
ISPN 2021
Tài liệu tham khảo

1. Sách giáo trình Nhi khoa tập 1, tập 3 Đại học Y dược TPHCM
2. Guidelines of the Indian Society of Pediatric Nephrology, 2021, Steroid Sensitive Nephrotic
Syndrome: Revised Guidelines
3. Pediatric Nephrology, Idiopathic Nephrotic Syndrome in Children: Clinical Aspects