Professional Documents
Culture Documents
PHẦN MỘT
Cập nhật Thay thế Huyết tương trong Suy gan cấp (2022)
Bác sĩ CKI. Huỳnh Quang Đại
BTC – HỘI HSCC&CĐ VIỆT NAM. YOUTUBE1
1https://youtu.be/WxG6Gi80KW0
Các sai sót (nếu có) trong bài viết này là do người ghi chép. Nguyễn Đức Thanh Liêm. Việt-nam. Sài-gòn. 01|14|2023.
Tài liệu này được sử dụng cho mục đích học tập của cá nhân người ghi chép, không có mục đích thương mại.
Phần MỘT, được thiết kế để giúp ra quyết định kịp lúc trong thực hành. Phần HAI, đề cập sơ bộ đến các nền tảng bên dưới của
phần đầu. Phần BA đi sâu hơn thông qua một bài viết tóm tắt của The Internet Book of Critical Care (song ngữ Eng-Vie).
3
2 Bệnh Wilson: bệnh lý rối loạn chuyển hóa đồng, nếu không được điều trị, sự lắng đọng đồng gây rối loạn chức năng gan, hệ
thần kinh, tâm thần – hoặc kết hợp các biểu hiện trên ở những bệnh nhân từ 30 – sau 70 tuổi.
Weiss KH, Schilsky M. Wilson Disease. 1999 Oct 22 [updated 2023 Jan 12]. In: Adam MP, Everman DB, Mirzaa GM, Pagon
RA, Wallace SE, Bean LJH, Gripp KW, Amemiya A, editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington,
Seattle; 1993–2023. PMID: 20301685.
3 Hội chứng Budd-Chiari là một bệnh lý phức tạp với bệnh nguyên lẫn biểu hiện lâm sàng đa dạng. Các rối loạn huyết học, đặc
trưng với tình trạng rối loạn sinh tủy thường là nguyên nhân hay gặp nhất của hội chứng này. Biểu hiện lâm sàng tùy vào tốc độ
tắc nghẽn tĩnh mạch gan. Siêu âm Doppler, chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới
thường là phương thức không xâm lấn có hiệu quả để đánh giá tình trạng tắc nghẽn và các hậu quả của nó. Điều trị bước đầu
gồm điều chỉnh tình trạng đông cầm máu, và các yếu tố nguy cơ, lợi tiểu, và các phương pháp giúp giảm tình trạng tăng áp cửa;
sau đó nong mạch giúp chậm diễn tiến xơ hẹp mạch; tiếp theo đặt thông nối cửa chủ trong gan (Trans-jugular Intra-hepatic
Porto-systemic Shunt, TIPS); và cuối cùng là ghép gan. Quá trình điều trị sẽ leo thang tùy vào đáp ứng hay không của các bước
trước đó. Chiến lược này giúp người bệnh đạt được tỉ lệ sống sót đến 70%. Tiên lượng trung hạn tùy vào độ nặng của bệnh gan.
Hefaiedh R, Cheikh M, Marsaoui L, Ennaifer R, Romdhane H, Ben Nejma H, Bel Hadj N, Arfa N, Khalfallah MT. The Budd-
Chiari syndrome. Tunis Med. 2013 Jun;91(6):376-81. PMID: 23868034.
4 Asian Pacific Association for the Study for the Liver (APASL) Hiệp hội nghiên cứu Gan Đông-nam-á
5 European Association for the Study of the Liver-Chronic Liver Failure Consortium (EASL-CLIF) Hiệp hội nghiên cứu tình
Tiêu chuẩn tiên lượng xấu – King’s College Criteria Clichy-Villejuif Criteria
(Thay huyết tương trong ALF)
Paracetamol Non-Paracetamol (Non)-Paracetamol
• pH máu < 7.3 HOẶC • INR > 6.5 VÀ bất kỳ giai • Bệnh não gan độ 3 hoặc 4
• Lactate máu > 3 HOẶC đoạn nào của bệnh não gan VÀ yếu tố V < 20% ở bệnh
• Có 3 tiêu chuẩn sau: HOẶC nhân < 30 tuổi
o Bệnh não gan độ 3 • Thỏa mãn 3/ 5 tiêu chí: HOẶC
o INR > 6.5 o INR > 3.5 • Bệnh não gan độ 3 hoặc 4
o Creatinine > 3.4 mg/dL o Bilirubin > 17.5 mg/dL VÀ yếu tố V < 30% ở bệnh
o Tuổi < 10 hoặc > 40 nhân > 30 tuổi
o Nguyên nhân ít khả
năng hồi phục: viêm
gan non-A-B, tổn
thương gan do thuốc
hoặc không xác định
o Thời gian từ vàng da >
não gan: > 7 ngày
Nên thay huyết tương (Therapeutic Plasma Exchange, TPE) SỚM khi:
• ALF có bệnh não gan độ II mà: Không giảm sau điều trị nội khoa 24-48 giờ HOẶC Khả năng
chuyển sang độ III
• ALF có rối loạn đông máu nặng (INR> 2.5)
• ALF có vàng da nặng (Bilirubin 10-15 mg/dL)
Trước khi có các tiêu chuẩn tiên lượng xấu:
• Bệnh não gan độ III, IV
• INR> 3.5
• Bilirubin > 17.5mg/dL
Phân độ bệnh não gan theo West Haven6
Độ I II III IV
Tri giác Giảm nhẹ Lừ đừ Ngủ gà Hôn mê
GCS 14-15 GCS 11-13 GCS 8-10 GCS < 8
Trí năng và hành Giảm khả năng Rối loạn định Mất định hướng Không đáp ứng
vi tập trung hướng, hành vi toàn bộ, hành vi
không phù hợp kích động
Dấu hiệu thần Giảm khả năng Run, nói lắp Tăng phản xạ gân Co giật, duỗi, mất
kinh cộng trừ xương phản xạ
Run tay Co cứng cơ
6Grek A, Arasi L. Acute Liver Failure. AACN Adv Crit Care. 2016 Oct;27(4):420-429. doi: 10.4037/aacnacc2016324. PMID:
27959298.
5
Nguồn:
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HỒI SỨC TÍCH CỰC (Ban hành kèm theo Quyết định số
1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015của Bộ trưởng Bộ Y tế)7.
Liên quan đến thay huyết tương và Gan nhân tạo, tham khảo tại HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ
THUẬT CHUYÊN NGÀNH HỒ SỨC - CẤP CỨU VÀ CHỐNG ĐỘC (Ban hành kèm theo Quyết định
số 1904/QĐ-BYT ngày 30/5/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế)8
Các điểm lưu ý thêm (so với nội dung còn lại trong bản ghi chép này) Suy gan cấp9
• Hồi sức cơ bản: Nằm đầu cao 30-45o nếu không có tụt huyết áp, hạn chế tối đa việc sử dụng
thuốc an thần.
• Hồi sức tuần hoàn:
o Duy trì Hgb ≥ 10 g/dL
• Chống phù não:
o Manitol 20% 0.5g/kg truyền tĩnh mạch trong 15 phút, lặ lại nếu áp lực thẩm thấu máu
dưới 320 mOsm/L (có thể thấy trong thông số khí máu ở một vài loại máy xét nghiệm
khí máu).
o Duy trì Natri máu 145 – 155 mMol/L bằng việc truyền dung dịch Natrichlorua 3%
o Theo dõi và kiểm soát áp lực nội sọ nếu được. Chỉ định khi bệnh nhân bệnh não gan
giai đoạn III-IV. Đảm bảo áp lực nội sọ < 25 mmHg, và áp lực tưới máu não là 50 -80
mmHg
o Thuốc an thần nên sử dụng Pentobarbital (3 – 5 mg/kg liều đầu, sau đó duy trì 1-3
mg/ kg/ giờ). Chỉ định khi bệnh nhân kích thích, co giật và đau.
• Điều trị rối loạn đông máu: truyền Plasma tươi, tiểu cầu, yếu tố tủa khi có xuất huyết tự phát
hoặc khi làm thủ thuật xâm lấn mà INR > 1.5, tiểu cầu < 50.000, fibrinogen < 100mg/dL.
Vitamin K 10mg tiêm tĩnh mạch để dự phòng.
• Kháng sinh diệt khuẩn đường ruột chọn lọc Neomycine, Rifampicine.
• Ngộ độc Paracetamol (và suy gan nhiễm độc cấp tính khác): N-acetylcysteine 140mg/kg
trọng lượng người bệnh liều đầu, sau đó mỗi 4 giờ một liều 70mg/kg/ 1 lần (17 liều).
9 HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HỒI SỨC TÍCH CỰC (Ban hành kèm theo Quyết định số 1493/QĐ-BYT ngày
22/4/2015của Bộ trưởng Bộ Y tế), trang 95.
8
PHẦN HAI
Định nghĩa, phân loại, cơ chế sinh bệnh học
i Sub-fulminant= bán tối cấp Bernau et al.10
ii Acute = cấp Sub-acute = bán cấp O’Grady et al.11
ii Fulminant Sub-acute = bán cấp Tandon et al. (INASL)12
iii Sub-acute LOHF Mochida et al.13
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 … 24 wks
Thời gian từ khi vàng da đến khi có bệnh lý não (tuần)
i Fulminant ii Hyper-acute iii acute
LOHF = late onset hepatic failure = suy gan khởi phát muộn
Bảng 1 Các giai đoạn suy gan cấp theo các nghiên cứu khác nhau
10 Bernuau J, Rueff B, Benhamou JP. Fulminant and subfulminant liver failure: definitions and causes. Semin Liver Dis. 1986
May;6(2):97-106. doi: 10.1055/s-2008-1040593. PMID: 3529410.
11 O'Grady JG. Acute liver failure. Postgrad Med J. 2005 Mar;81(953):148-54. doi: 10.1136/pgmj.2004.026005. PMID:
International Association for the Study of the Liver Subcommittee on nomenclature of acute and subacute liver failure. J
Gastroenterol Hepatol. 1999 May;14(5):403-4. doi: 10.1046/j.1440-1746.1999.01905.x. PMID: 10355501.
13 Fujiwara K, Mochida S, Matsui A, Nakayama N, Nagoshi S, Toda G; Intractable Liver Diseases Study Group of Japan.
Fulminant hepatitis and late onset hepatic failure in Japan. Hepatol Res. 2008 Jul;38(7):646-57. doi: 10.1111/j.1872-
034X.2008.00322.x. Epub 2008 Mar 5. PMID: 18328067.
9
Suy gan tối cấp Suy gan cấp Suy gan bán cấp
(hyper-acute liver failure, (Acute Liver Failure, ALF) (Sub-acute Liver Failure,
HALF) SALF)
Thuốc/ độc chất Thuốc/ độc chất Thuốc/ độc chất
Virus Virus Viêm gan có kết quả xét
Liên quan đến thai kỳ Liên quan đến thai kỳ nghiệm virus âm tính14
Bệnh lý liên quan mạch máu Bệnh lý liên quan mạch máu Bệnh lý liên quan mạch máu
Khác Khác Khác
Khoảng thời gian từ khi khởi phát vàng da đến khi có bệnh não gan.
< 7 ngày 8-28 ngày 29 ngày – 12 tuần
Ghi chú:
• Thuốc/ độc chất: paracetamol, hóa trị, statins, carbamazepine, flucloxacillin, thuốc kháng lao,
‘ecstasy’ (thuốc hướng thần bất hợp pháp, ví dụ các chất ma túy tổng hợp), phenytoin.
• Liên quan đến thai kỳ: tiền sản dật, hội chứng HELLP, gan nhiễm mỡ ở thai kỳ
• Bệnh lý mạch máu: viêm gan giảm oxygen15, hội chứng Budd-Chiari
• Khác: bệnh Wilson, bệnh lý ác tính, bệnh lý tự miễn, haemo-phagocytic lympho-histio-
cytosis (HLH)16, sốc nhiệt
14 Seronegative hepatitis is a recognized cause of liver failure requiring transplantation. The aetiology is unknown, but might
relate to an unidentified virus or immune dysregulation. There are few data on seronegative hepatitis presenting to nontransplant
centres.
Là thuật ngữ ghi nhận tình trạng suy gan cần phải ghép gan. Không tìm thấy bệnh nguyên, nhưng có thể liên quan đến các virus
mà không cách nào xác định được bàng các xét nghiệm hoặc do rối loạn điều hòa miễn dịch. Có rất ít dữ liệu về tình trạng này ở
các trung tâm không ghép tạng.
Donaghy L, Barry FJ, Hunter JG, Stableforth W, Murray IA, Palmer J, Bendall RP, Elsharkawy AM, Dalton HR. Clinical and
laboratory features and natural history of seronegative hepatitis in a nontransplant centre. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013
Oct;25(10):1159-64. doi: 10.1097/MEG.0b013e3283610484. PMID: 23652914.
15 Hypoxic hepatitis (HH), còn được biết tới dưới thuật ngữ “viêm gan thiếu máu” hoặc “sốc gan”, đặc trưng bởi tình trạng
hoại tử tế bào gan ở trung tâm tiểu thùy tế bào gan và tình trạng tăng đột ngột men gan (serum aminotransferase) trong bôi cảnh
suy tim – tuần hoàn, suy hô hấp. Hiện nay, tình trạng này được xem là nguyên nhân hay gặp nhất trong tổn thương gan cấp tính
với tỉ lệ được báo cáo đến 10% ở các khoa ICU. Bệnh nhân HH cần điều trị với vận mạch và có tỉ lệ tử vong cao trong nhóm các
bệnh nhân hồi sức. Nguyên nhân gây ra HH là cung lượng tim kém và sốc nhiễm khuẩn, dù rằng có nhiều yếu tố khác tham gia
vào tiến trình này.
HH gây ra các biến chứng như hạ đường máu tự phát, suy hô hấp do hội chứng gan-phổi, tăng ammoniac máu. HH sẽ giảm đi
sau khi điều trị thành công các nguyên nhân thúc đẩy. Cho đến nay (2010) không có điều trị đặc hiệu nào giúp cải thiện được
chức năng gan ở bệnh nhân HH. Việc nhận biết sớm HH và nguyên nhân thúc đẩy cũng như áp dụng nhanh chóng các can thiệp
bước đầu là yếu tố chính giúp cải thiện tiên lượng.
Fuhrmann V, Jäger B, Zubkova A, Drolz A. Hypoxic hepatitis - epidemiology, pathophysiology and clinical management. Wien
Klin Wochenschr. 2010 Mar;122(5-6):129-39. doi: 10.1007/s00508-010-1357-6. PMID: 20361374.
16 HLH là một bệnh hiếm gặp thường thấy ở trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ. Có thể xảy ra ở người lớn. Trẻ nhỏ thường mắc bệnh do di
truyền bẩm sinh. Người lớn mắc bệnh bởi nhiều nguyên nhân, như nhiễm trùng, ung thư. Có hai dạng HLH: bẩm sinh/ di truyền,
và mắc phải. HLH bẩm sinh xảy ra ở 25% các bé sinh ra trong một gia đình. Nêu cả ba và mẹ đều mang gene bệnh HLH, trẻ có
25% mắc bệnh, 25% không mắc bệnh và 50% trở thành trẻ mang gene bệnh (nhưng không biểu hiện). Nguyên nhân gồm: nhiễm
virus, đặc biệt virus Epstein-Barr, các nhiễm khuẩn khác, hệ thống miễn dichj suy yêu hoặc mắc bệnh, ung thư.
Triệu chứng HLH gồm: gan to, sưng hạch bạch huyết, ban da, vàng da (và kết mạc mắt), ho, khó thở, đau bụng, ói, ỉa lỏng, đau
đầu, khó đi lại, nhìn méo mó, và yếu liệt. Thường trẻ có bệnh lý này không phát triển thể chất và tinh thần bình thường.
Chẩn đoán: thường bệnh nhân có dấu hiệu sốt kéo dài, gan lách lớn. Lúc này xét nghiệm có: ba dòng tế bào (bạch cầu, hồng cầu
và tiểu cầu thấp), Triglycerid, ferritin (protein gắn và trữ sắt) máu cao, fibrinogen thấp, tăng nồng độ CD25 trong máu do hệ
miễn dịch bị kích hoạt. Sinh thiết tủy xương và xét nghiệm gene, cấy máu và các xét nghiệm liên quan nhiễm trùng sẽ hữu ích.
Điều trị: hóa trị, miễn dịch trị liệu, steroid, kháng sinh và kháng virus. Ghép tủy có thể chữa lành hầu hết các trường hợp HLH.
Hemophagocytic Lymphohistiocystosis | Johns Hopkins Medicine
10
Bảng 2: So sánh các đặc điểm dịch tễ, kết quả cận lâm sàng và kết cục điều trị giữa các nhóm
nguyên nhân gây suy gan cấp khác nhau
• Thể tối cấp, cấp: khởi phát sớm, phục hồi sớm; Thể bán cấp, muộn: suy gan dần, vào hôn mê
gan: tiên lượng xấu
• Nguyên nhân: Ví dụ, tỉ lệ sống sót viêm gan cấp do Viêm gan siêu vi B 53%, nhưng sống sót
mà không cần phải ghép gan chỉ 19% (40% phải ghép gan).
Tại sao phải thay thế huyết tương (hay Thay thế huyết tương giúp được gì trong suy gan cấp)?
• Loại bỏ các yếu tố gây phá hủy (Damage associated molecular patterns, DAMPs), các yếu tố
sinh bệnh (Pathogen-associated molecular patterns, PAMPs), cytokines
• Bổ sung các globulin miễn dịch, albumin, yếu tố đông cầm máu, ADAMTS-13, phục hồi tính
co mạch của nội mạc, cải thiện chức năng tế bào đơn nhân giúp cải thiện khả năng kháng
nhiễm trùng.17
17 Cải thiện các yếu tố cận lâm sàng so sánh trước và sau khi thay huyết tương: INR, Fibrinogen, AST, Bilirubin Total,
Ammoniac, BUN, yếu tố V. Tỉ lệ sống sót 21/39 (54%), tỉ lệ sống sót mà không phải ghép gan 10/27 (37%), tỉ lệ ghép gan 12/39
(31%) và tỉ lệ sống (1 năm) sau ghép gan 11/12 (92%)
Akdogan M, Camci C, Gurakar A, Gilcher R, Alamian S, Wright H, Nour B, Sebastian A. The effect of total plasma exchange on
fulminant hepatic failure. J Clin Apher. 2006 Jul;21(2):96-9. doi: 10.1002/jca.20064. PMID: 16142721.
11
Hình 1: Minh họa các biến đổi sinh hóa trong suy gan cấp và tác dụng của thay huyết tương
Khi nào nên thay thế huyết tương?
• Tỉ lệ tử vong tăng dần theo:
• Bệnh lý não gan 1-3, độ 4 tỉ lệ tử vong 100%
• Rối loạn đông máu INR (gây ra biến chứng xuất huyết não)
Khi nào ghép gan
18Larsen FS, Schmidt LE, Bernsmeier C, Rasmussen A, Isoniemi H, Patel VC, Triantafyllou E, Bernal W, Auzinger G, Shawcross
D, Eefsen M, Bjerring PN, Clemmesen JO, Hockerstedt K, Frederiksen HJ, Hansen BA, Antoniades CG, Wendon J. High-volume
plasma exchange in patients with acute liver failure: An open randomised controlled trial. J Hepatol. 2016 Jan;64(1):69-78. doi:
10.1016/j.jhep.2015.08.018. Epub 2015 Aug 29. PMID: 26325537.
13
19Stahl K, Hadem J, Schneider A, Manns MP, Wiesner O, Schmidt BMW, Hoeper MM, Busch M, David S. Therapeutic plasma
exchange in acute liver failure. J Clin Apher. 2019 Oct;34(5):589-597. doi: 10.1002/jca.21737. Epub 2019 Jul 26. PMID:
31348553.
14
20 Maiwall R, Bajpai M, Singh A, Agarwal T, Kumar G, Bharadwaj A, Nautiyal N, Tevethia H, Jagdish RK, Vijayaraghavan R,
Choudhury A, Mathur RP, Hidam A, Pati NT, Sharma MK, Kumar A, Sarin SK. Standard-Volume Plasma Exchange Improves
Outcomes in Patients With Acute Liver Failure: A Randomized Controlled Trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022
Apr;20(4):e831-e854. doi: 10.1016/j.cgh.2021.01.036. Epub 2021 Jan 29. PMID: 33524593.
21 Thuật ngữ được sử dụng trong nghiên cứu: Standard-volume Plasma Exchange (SVPE), nhưng trong bản chép lại này người
ghi-chép sử dụng TPE-SV để có sự đồng nhất thuật ngữ từ đầu, như TPE-HV, TPE-LV
15
Phân tích
• Tỉ lệ bệnh não gan II, III (90%), hầu hết thở máy, vận mạch trong ICU. Chủ yếu suy gan tối
cấp, do virus.
• Số lần thay trung bình: 2-4 lần. (2.15± 1.42). Thể tích trung bình mỗi lần thay: 1.8 (3-4 L),
thời gian khoảng 4 giờ.
• Trong các bệnh nhân thay huyết tương thể tích trung bình có:
• 15/20 (75%) đáp ứng; 11/15 (73%) đáp ứng sớm (6 case sau 1 lượt thay; 5 case sau 2 lượt);
4/15 (27%) đáp ứng chậm (1 case đáp ứng sau 4 lượt; 3 case sau 5 lượt); 5/20 (25%) không
đáp ứng (1 case ghép gan, 4 tử vong).
• Các yếu tố liên quan đến đáp ứng tốt (so với không đáp ứng): do virus, SOFA thấp hơn (suy
đa cơ quan ít hơn), tiểu cầu cao hơn, và toan máu ít hơn.
• Tỉ lệ sống không ghép gan: 75% so với SMT 45%, có ý nghĩa thống kê.
• So sánh nhiều marker như cytokine, chức năng bạch cầu, DAMPs, ADAMTS-13 đều cải
thiện sau TPE.
Kết luận
• TPE-SV ở bệnh nhân suy gan cấp giúp loại bỏ các cytokines viêm, nội độc tố vi khuẩn,
DAMPs, và độc tố thần kinh, tăng các cytokines kháng viêm.
• Nhờ đó, TPE-SV giúp giảm phản ứng viêm hệ thống, cải thiện phù não và huyết động, phòng
ngừa suy cơ quan tiến triển.
• TPE-SV có hiệu quả như là một cầu nối giúp bệnh nhân tự hồi phục hoặc ghép gan
• Thời điểm chỉ định và tần suất vẫn là câu hỏi lớn NHƯNG nên được thực hiện trong giai
đoạn đầu của bệnh TRƯỚC KHI bị nhiễm trùng bội nhiễm.
16
PHẦN BA
Definition of acute liver failure requires Định nghĩa tình trạng suy gan cấp tính cần
1) Synthetic liver failure (INR > 1.5) with 1) Suy giảm tổng hợp của gan (INR > 1.5)
hepatic encephalopathy. và bệnh não gan.
2) No underlying cirrhosis. 2) Không có tình trạng xơ gan trước đó.
3) Hepatic encephalopathy beginning within 3) Bệnh lý não gan bắt đầu trong khoảng <
roughly <26 weeks. 26 tuần.
Subclassification of acute liver failure Phân loại ALF
• Hyperacute ALF • ALF tôi cấp
o Delay from symptoms (usually 1. Có tình trạng rút ngắn thời gian từ lúc
jaundice) to hepatic encephalopathy có triệu chứng (thường là vàng da)
<1 week. đến lúc biểu hiện bệnh não gan < 1
o Common causes include tuần.
acetaminophen or viral hepatitis. 2. Nguyên nhân thường gặp do
o Carries a higher risk of immediate acetaminophen hoặc virus viêm gan.
deterioration due to cerebral edema. 3. Có nguy cơ đẩy bệnh nhân diễn tiến
o If patients can survive the immediate nặng nền do gây phù não.
illness, they may have a greater 4. Nếu bệnh nhân có thể sống sót, họ có
likelihood of experiencing hepatic khả năng phục hồi tốt hơn và do đó
recovery and thus avoiding có thể tránh được việc phải ghép gan.
transplantation.
• Longer durations of time between • Khoảng thời gian dài hơn giữa khi có
symptom onset and hepatic triệu chứng đến khi xuất hiện bệnh lý não
encephalopathy indicate a smoldering gan thể hiện một quá trình diễn tiến âm ỉ
process (“subacute ALF”). As this time- ("ALF bán cấp"). Khi khoảng thời gian
interval increases (e.g., to >4-6 weeks), này tăng lên, ví dụ > 4 - 6 tuần, thì:
o Hepatic failure is less likely to cause 1. Suy gan ít có khả năng gây phù não
cerebral edema or cause immediate hoặc gây tử vong đột ngột.
death. 2. Lâm sàng có thể trông giống như xơ
o Clinically this may appear a bit more gan (ví dụ, diễn tiến dần xuất hiện
like cirrhosis (e.g., a gradual process báng bụng).
with ascites). 3. Ít có khả năng hồi phục hơn, nên
o There is a lower likelihood of hepatic bệnh nhân thường phải cần ghép gan
recovery, so patients are more likely mới sống sót được.
to ultimately require transplantation.
22 Người dịch chịu trách nhiệm cho mọi sai sót về dịch thuật (nếu có) trong tài liệu này.
17
Neuroimaging findings in acute Dấu hiệu ở hệ thần kinh trên hình ảnh trong
hyperammonemic encephalopathy bối cảnh bệnh não gan do tăng NH3 máu.
1) The classic finding is T2/FLAIR 1) Dấu hiệu kinh điển ở T2/FLAIR tăng tín
hyperintensity with diffusion restriction hiệu kèm tình trạng giới hạn sự khuếch
involving the insular gyri and cingulate tán ở thùy đảo và hồi đai (vùng thùy
gyri (with relative sparing of the chẩm và thùy trung tâm không tổn
occipital lobes and perirolandic region; thương; xem Figure 15 ở trên). Hạch nền
figure below). Basal ganglia and và đồi thì có thể cũng bị ảnh hưởng.
thalami may also be involved. 2) Các trường hợp ít nghiêm trọng hơn,
(31589567) vùng vỏ não có thể không tổn thương.
2) Less severe cases may spare the cortex. Các tổn thương lúc này có thể chỉ ở đồi
These may only involve the thalami, thị, ngành sau bao trong, lưng thân não
posterior limb of the internal capsule, và đôi khi là chất trắng quanh não thất.
dorsal brainstem, and sometimes 3) Bệnh lý chất trắng của não đôi khi có thể
periventricular white matter. (31589567) là hình ảnh duy nhất trên phim.
3) Acute toxic leukoencephalopathy may
occur as the sole imaging finding.
(31589567)
19
Causes & Investigation Nguyên nhân & Tìm kiếm bệnh nguyên
23 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547852/
20
Investigations for a patient with ALF Tìm nguyên nhân của viêm gan cấp tính
• Basic labs: • Cơ bản
o Complete blood count. o Tổng phân tích tế bào máu
o Chemistries, including magnesium o Điện giải, gồm Mg và Phosphate
and phosphate. o Chức năng gan (men gan, albumin)
o Liver function tests. o Đông cầm máu (INR, TCK [aPTT],
o Coags (including INR, PTT, fibrinogen, thrombo-elastography25)
fibrinogen, thromboelastography). o Lactate
o Lactate. o Ammonia (> 150 mMol/L gây tăng
o Ammonia (>150 uMol/L correlates nguy cơ thoát vị não)
with increased risk of herniation).
(17685471)
24 Là rối loạn hiếm gặp có thể gây tổn thương gan não, nếu không điều trị có thể gây tử vong. Nguyên nhân đích xác không rõ
ràng, nhưng thường gặp ở trẻ em hoặc người trưởng thành < 20 tuổi trong đợt hồi phục từ đợt bệnh nhiễm virus. Ở đa số trường
hợp có sử dụng Aspirin để điều trị triệu chứng, nên Aspirin được cho là gây khởi phát hội chứng này. Bệnh sinh liên quan đến sự
hư hoại của ti thể trong tế bào. Gan và não là hai nơi cần nhiều năng lượng, do đó sự sụt giảm năng lượng do hư hoại ti thể đưa
đến tình trạng kém chức năng của gan, do đó làm tích tụ các chất độc trong máu, gây hủy hoại toàn cơ thể, đặc biệt gây phù não.
https://www.nhs.uk/conditions/reyes-syndrome/
25 Xem thêm về Thrombo-elastography ở https://www.slideshare.net/LieemNguyen/2019-haemostatic-failure-eng-vie
21
• Autoimmune markers: ANA, anti- • Các chỉ điểm bệnh tự miễn: ANA, anti-
smooth muscle antibody, smooth muscle antibody, nồng độ
immunoglobulin levels. immunoglobulin
• Toxicologic labs: • Xét nghiệm độc chất
o Acetaminophen level (Note, o Acetaminophen (lưu ý, thường về O
however, that this is usually zero by ở thời điểm suy gan xảy ra).
the time liver failure occurs). o Ethanol máu
o Serum ethanol level. o Có thể phải xét nghiệm độc chất
o May consider urine toxicology trong nước tiểu.
screen. • Bệnh Wilson: nếu alkaline phosphate
• Wilson's disease: suggested if alkaline (IU/L) ít hơn 4 lần so với Bilirubin
phosphate (in IU/L) is less than four (mg/dL), hoặc có sự hiện diện của tình
times the bilirubin (in mg/dL), or the trạng thiêu máu tán huyết với test
presence of Coombs negative hemolytic Coombs âm tính.
anemia. • Beta-HCG nêu có nghi ngờ bệnh nhân
• Beta-HCG if potentially pregnant. mang thai
• Imaging: • Hình ảnh:
o EKG, chest X-ray. o EKG, xquang ngực thẳng
o Right upper-quadrant ultrasound o Siêu âm bụng (kèm Doppler để loại
(including Doppler to exclude Budd- trừ Budd-Chiari)
Chiari).
22
Treatment of any identifiable cause of hepatic Điều trị các nguyên nhân rõ ràng gây suy gan
failure
• Treat any medication/toxin exposures: • Điều trị tình trạng phơi nhiễm với thuốc/
o Đánh giá lại các thuốc có khả năng độc chất gây suy gan.
gây độc cho gan (link) o Đánh giá lại các thuốc có khả năng
o Review all medications regarding gây độc cho gan (link26)
potential hepatotoxicity (compare to o Ngưng các thuốc có khả năng gây
livertox.nih.gov). độc gan
o Discontinue any potentially o Cần chắc chắn rằng ngưng
hepatotoxic medications. Acetaminophen khi cần (bởi thường
o Make sure to discontinue PRN thuốc này được sử dụng để hạ sốt cho
acetaminophen orders (which are người bệnh)
often part of prefabricated order sets). • Liệu pháp steroid thường được chỉ định
• Steroid therapy is occasionally indicated: trong:
o Autoimmune hepatitis (1 mg/kg IBW o Viêm gan tự miễn (1mg/kg cân nặng
prednisone daily) (32334790). lý tưởng [IBW] prednisone mỗi ngày)
o Alcoholic hepatitis (more on this o Viêm gan do rượu.
here). o Một vài dạng tổn thương gan do
o Some forms of drug-induced liver thuốc.
injury. • Thuốc kháng virus đối với viêm gan do
• Antiviral therapy for acute HBV, HSV, HBV, HSV, VZV, hoặc CMV.
VZV, or CMV.
N-acetylcysteine N-acetyl-cysteine
• N-acetylcysteine should be given for both • N-acetyl-cysteine nên dùng cho cả hai
acetaminophen and non-acetaminophen tình huống suy gan do acetaminophen
liver failure.(32068578) hoặc không phải do acetaminophen.
o Acetaminophen toxicity is the #1 o Ngộ độc acetaminophen là nguyên
cause of liver failure in many nhân hay gặp nhứt (number 1. hay
developed nations. This may result #1) ở các nước phát triển. Điều này
from suicide attempts or medication xảy ra từ các trường hợp tự chết hoặc
errors (e.g., simultaneous use of uống nhầm thuốc (ví dụ, uống các
several acetaminophen-containing thuốc cảm có acetaminophen)
cold medications). o N-acetyl-cysteine giúp tăng tỉ lệ sống
o N-acetylcysteine improves transplant- sót mà không cần ghép gan ở các
free survival even in hepatic failure trường hợp suy gan không do ngộ độc
not due to acetaminophen acetminophen.
toxicity.(19524577, 23325162)
• Generally, the regimen is the same as for • Nhìn chung, liều lượng N-acetyl-cysteine
acetaminophen intoxication: tương đồng với liều điều trị ngộ độc
o N-acetylcysteine is easiest to acetaminophen.
administer intravenously. MDCalc o N-acetyl-cystein dùng dễ nhất bằng
has a calculator for the dose. cách truyền tĩnh mạch. Ứng dụng
o Repeat the third dose (as a continuous MDCalc có công thức tính liều.
infusion) until the patient is o Lặp liều lượt thứ ba (khi truyền liên
improving (and, if the patient did take tục) cho đến khi bệnh nhân cải thiện
acetaminophen, until the (và, nếu bệnh nhân đã uống
acetaminophen level is negative). If acetaminophen, thì dùng đến khi
improvement doesn't occur, the nồng độ acetaminophen không đo
infusions shouldn't be continued được - về âm tính). Nếu không cải
longer than five days.(32068578) thiện, không nên truyền lâu hơn 5
ngày.
24
27Xem thêm bài Hepatorenal Syndrome ở đây Hepatorenal syndrome - EMCrit Project
28Stress-dose steroids = 200mg Hydrocortisone/ 1 ngày, tương đương 50mg prednisone mỗi ngày.
https://emcrit.org/pulmcrit/steroids-in-septic-shock-four-misconceptions-and-one-truth/
25
Renal Thận
• Avoid nephrotoxins. • Tránh các thuốc gây độc thận
• Treat electrolyte abnormalities • Điều chỉnh điện giải (đặc biệt các rối
(especially hypokalemia or sodium loạn hạ kali máu, bất thường natri máu,
abnormalities, if they seem to be nếu chúng có vẻ như là nguyên nhân gây
contributing to encephalopathy). bệnh não gan). Hạ kali máu có thể làm
• Hypokalemia may increase renal tăng sự sinh tạo NH3 ở thận, do đó cần
ammoniagenesis, so it should be treated phải điều trị ngay.
promptly. • Điều trị tổn thương thận sớm (theo định
• Treat acute kidney injury early (defined nghĩa là tăng 0.3 mg/dL hoặc 1.5 lần so
as a creatinine rise by 0.3 mg/dL or 1.5 với mức nền Creatinine).
times baseline): o Cân nhắc trị liệu theo kinh nghiệm
o Consider empiric therapy for đối với hội chứng gan thận, bằng
hepatorenal syndrome, including albumin và vận mạch29.
albumin and vasopressors (more on o Lọc máu sớm có thể thanh thải được
this here). NH3, do đó nó cũng là khuyến cáo
o Early initiation of dialysis may assist của SCCM và của hướng dẫn của
in ammonia clearance, so this is Châu-âu. Thay thế thận sớm (Renal
recommended by the SCCM replacement therapy, RRT) với mục
guidelines and European tiêu NH3 < 100 uM/L. Thay thế thận
guidelines.(28417882, 32058375) liên tục (Continuous RRT, CRRT) có
Early renal replacement therapy may thể được ưa thích hơn phương thức
be used to target an ammonia level ngắt quãng (intermittent
<100 uM/L.(32068578) Continuous hemodialysis, IHD), để tránh tình
renal replacement is generally trạng thay đổi điện giải bất ngờ do sự
preferred over intermittent dialysis, di chuyển các ion qua đó tránh tình
to avoid rapid electrolyte shifts which trạng thay đổi quá đột ngột áp lự nội
may cause fluctuations in intracranial sọ. Bệnh nhân thường có áp lực thẩm
pressure. Patients are often thấu máu cao do sự tích tụ các chất
hyperosmolar due to the tan (ví dụ, Urea), nên liệu pháp điều
accumulation of solutes (e.g., urea), trị thẩm thấu với muối ưu trương có
so osmotherapy with hypertonic thể được cân nhắc để giảm sự sụt
saline may be considered to mitigate giảm đột ngột về độ thẩm thấu trong
drops in tonicity that occur when quá trình lọc máu. Nếu lọc máu dùng
initiating dialysis.(32487902) If kháng đông citrate, cần theo dõi nồng
citrate is used to prevent filter độ calcium máu (gan suy gây chuyển
clotting, ionized calcium levels hóa citrate kém hơn, dẫn đến tích tụ
should be monitored (citrate may be nhiều hơn và do đó gắn với nhiều
poorly metabolized by the liver, calcium hơn làm giảm lượng calcium
leading to its accumulation and đáng kể hơn so với bình thường).
chelation of calcium).
DVT prophylaxis is generally indicated Dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu (DVT)
• Despite the elevated INR, patients in • Dù INR tăng cao, nhưng bệnh nhân suy
acute liver failure have a tendency gan cấp có xu hướng tăng đông hơn so
towards coagulation (more-so than với bệnh nhân có bệnh gan mạn tính).
patients with chronic liver • Khi nghi ngờ (ví dụ, ở bệnh nhân có tăng
disease).(32334790) cao INR), cần làm xét nghiệm thrombo-
• When doubt exists (e.g., in patients with elastography để hiểu hơn về tình trạng
profoundly elevated INR), cân bằng đông cầm máu. Nếu R-time
thromboelastography may be helpful to bình thường hoặc thấm thì nên dự phòng
understand the patient's coagulation DVT.
balance. If the R-time is normal or low,
then DVT prophylaxis should be
administered.
A void giving fresh frozen plasma (FFP), for Tránh dùng huyết tương tươi đông lạnh
the following reasons: (Fresh frozen plasma, FFP), bởi các lý do sau:
• Giving plasma makes it impossible to use • Không thể đánh giá được INR sau khi
the INR as a measurement of hepatic truyền FFP
synthetic function. • Đa số các bệnh nhân có tình trạng tăng
• Most patients with elevated INR aren't INR không phản ánh tình trạng rối loạn
truly coagulopathic. đông cầm máu một cách chính xác
• For patients with liver dysfunction who • Với bệnh nhân rối loạn chức năng gan và
are bleeding, plasma rarely helps the có chảy máu, huyết tương hiếm khi giúp
bleeding (fibrinogen supplementation or cầm máu (hỗ trợ fibrinogen hoặc tiểu cầu
platelet infusion is more likely beneficial, sẽ có lợi hơn, tùy vào tình trạng đông
depending on the patient's coagulation cầm máu của bệnh nhân).
status).
28
Intracranial pressure (ICP) elevation: Tăng áp lực nội sọ (ICP): Chẩn đoán
diagnosis
Risk factors for ICP elevation Nguy cơ tăng áp lực nội sọ
• Ammonia levels may be the strongest • Nồng độ NH3 là yếu tố nguy cơ liên
risk factor, as this seems to be a primary quan nhất, bởi nó dường như là nguồn
driver of cerebral edema: cơn gây phù não.
o >100 uM/L predicts the onset of o >100 uM/L tiên đoán cho tình
severe hepatic encephalopathy. trạng khởi phát bệnh não gan
o >150-200 uM/L correlates with nặng.
risk of herniation. (30694840) o >150-200 uM/L tương quan với
• Renal replacement therapy (more severe nguy cơ thoát vị não.
renal injury results in greater ammonia • RRT (vì tổn thương thận càng nặng thì
retention). càng làm ứ đọng NH3)
• Hypotension requiring vasopressor • Tụt huyết áp cần vận mạch
support. • Tuổi trẻ
• Younger age. • Diễn biến tối cấp (thời gian từ lúc vàng
• Hyperacute presentation (shorter duration da đến lúc xuất hiện bệnh não gan ngắn).
from jaundice to encephalopathy).
Clinical findings that may be seen Dấu hiệu lâm sàng
• The main sign of ICP elevation is severe • Là dấu chứng chính tình trạng tăng áp lực
encephalopathy. nội sọ là bệnh não nặng
• Hypertension, bradycardia, and abnormal • Tăng huyết áp, mạch chậm, và bất
respiratory patterns (Cushing's Triad). thường nhịp thở (tam chứng Cushing)
• Mydriasis. (28417882) • Giãn đồng tử
• Decerebrate posturing. • Duỗi cứng mất não
29
30 https://youtu.be/HkOYuizxydA
30
1. 17685471 Bernal W, Hall C, Karvellas CJ, Auzinger G, Sizer E, Wendon J. Arterial ammonia and clinical
risk factors for encephalopathy and intracranial hypertension in acute liver failure. Hepatology. 2007
Dec;46(6):1844-52. doi: 10.1002/hep.21838. [PubMed]
2. 19524577 Lee WM, Hynan LS, Rossaro L, et al; Acute Liver Failure Study Group. Intravenous N-
acetylcysteine improves transplant-free survival in early stage non-acetaminophen acute liver failure.
Gastroenterology. 2009 Sep;137(3):856-64, 864.e1. doi: 10.1053/j.gastro.2009.06.006 [PubMed]
3. 23325162 Singh S, Hynan LS, Lee WM; Acute Liver Failure Study Group. Improvements in hepatic
serological biomarkers are associated with clinical benefit of intravenous N-acetylcysteine in early stage
non-acetaminophen acute liver failure. Dig Dis Sci. 2013 May;58(5):1397-402. doi: 10.1007/s10620-012-
2512-x [PubMed]
4. 28131021 Cardoso FS, Marcelino P, Bagulho L, Karvellas CJ. Acute liver failure: An up-to-date approach.
J Crit Care. 2017 Jun;39:25-30. doi: 10.1016/j.jcrc.2017.01.003 [PubMed]
5. 28417882 European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu;
Clinical practice guidelines panel, Wendon, J; Panel members, Cordoba J, Dhawan A, Larsen FS, Manns
M, Samuel D, Simpson KJ, Yaron I; EASL Governing Board representative, Bernardi M. EASL Clinical
Practical Guidelines on the management of acute (fulminant) liver failure. J Hepatol. 2017
May;66(5):1047-1081. doi: 10.1016/j.jhep.2016.12.003 [PubMed]
6. 30694840 Trovato FM, Rabinowich L, McPhail MJW. Update on the management of acute liver failure.
Curr Opin Crit Care. 2019 Apr;25(2):157-164. doi: 10.1097/MCC.0000000000000583 [PubMed]
7. Shutter, L. A., Molyneaux, B. J. (2019). Neurocritical care. Oxford University press.
8. 31589567 de Oliveira AM, Paulino MV, Vieira APF, McKinney AM, da Rocha AJ, Dos Santos GT, Leite
CDC, Godoy LFS, Lucato LT. Imaging Patterns of Toxic and Metabolic Brain Disorders. Radiographics.
2019 Oct;39(6):1672-1695. doi: 10.1148/rg.2019190016 [PubMed]
9. 31885843 Tavabie OD, Bernal W. How to manage: acute liver failure. Frontline Gastroenterol. 2020
Jan;11(1):70-74. doi: 10.1136/flgastro-2018-101105 [PubMed]
10. 31915608 Seetharam A. Intensive Care Management of Acute Liver Failure: Considerations While
Awaiting Liver Transplantation. J Clin Transl Hepatol. 2019 Dec 28;7(4):384-391. doi:
10.14218/JCTH.2019.00032 [PubMed]
11. 31394283 Fernández J, Angeli P, Trebicka J, et al. Efficacy of Albumin Treatment for Patients with
Cirrhosis and Infections Unrelated to Spontaneous Bacterial Peritonitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020
Apr;18(4):963-973.e14. doi: 10.1016/j.cgh.2019.07.055 [PubMed]
12. 32058375 Nanchal R, Subramanian R, Karvellas CJ, et al. Guidelines for the Management of Adult Acute
and Acute-on-Chronic Liver Failure in the ICU: Cardiovascular, Endocrine, Hematologic, Pulmonary and
Renal Considerations: Executive Summary. Crit Care Med. 2020 Mar;48(3):415-419. doi:
10.1097/CCM.0000000000004193 [PubMed]
13. 32334790 Rifaie N, Saner FH. Critical care management in patients with acute liver failure. Best Pract Res
Clin Anaesthesiol. 2020 Mar;34(1):89-99. doi: 10.1016/j.bpa.2020.01.004 [PubMed]
14. 32487902 Maas MB. Critical Medical Illness and the Nervous System. Continuum (Minneap Minn). 2020
Jun;26(3):675-694. doi: 10.1212/CON.0000000000000869 [PubMed]
15. 33205036 Zaccherini G, Weiss E, Moreau R. Acute-on-chronic liver failure: Definitions, pathophysiology
and principles of treatment. JHEP Rep. 2020 Sep 2;3(1):100176. doi: 10.1016/j.jhepr.2020.100176
[PubMed]
33
Question 1.
A 65-year-old man with alcohol use disorder presents with altered mental status. Examination
demonstrates severe cognitive deficits and a flapping tremor. After a workup, he is admitted for liver
failure, and an antibiotic is being considered as part of the treatment. Which antibiotic is most likely
to be initiated in the patient?
A. Vancomycin
B. Erythromycin
C. Neomycin
D. Trimethoprim-Sulfamethoxazole
Question 2.
A 17-year-old patient is brought to emergency department obtunded and jaundiced. No history is
available. Laboratories show total bilirubin: 7.7 mg/dL, direct bilirubin: 4.3 mg/dL, aspartate
aminotransferase (AST): 1378 U/L, alanine aminotransferase (ALT): 1026 U/L, alkaline
phosphatase: 125 U/L, INR: 3.4, and Albumin 3.8g/dL. Which of the following tests is initially
indicated?
A. Acetaminophen level
B. Hepatitis C antibody
C. Magnetic resonance cholangiopancreatography
D. Liver biopsy
Teaching Points. Q1
• Hepatic encephalopathy treatment, in part, is aimed at manipulating the intestinal milieu.
• Neomycin is an aminoglycoside that is used orally to reduce bowel flora.
• It can be used before bowel surgery or to reduce ammonia production in patients with hepatic
encephalopathy.
• Neomycin is not given parenterally as it is ototoxic and nephrotoxic.
Teaching Points. Q2
• The patient has a hepatocellular pattern of jaundice indicating viral, autoimmune, abnormal
deposition disease, or toxic disease.
• This is evidenced by elevation of the transaminases with normal to slight elevation of
alkaline phosphatase.
• Acetaminophen is the most common toxic cause.
• Liver biopsy may be needed if laboratories do not yield a diagnosis.
35
Acute liver failure is defined as severe acute liver Suy gan cấp được định nghĩa như là một tình
injury for fewer than twenty-six weeks duration trạng tổn thương gan cấp tính trong khoảng thời
with encephalopathy and impaired synthetic gian dưới hai-mươi-sáu tuần kèm bệnh lý não và
function (INR of 1.5 or higher) in a patient có thay đổi khả năng tổng hợp của gan (thể hiện
without cirrhosis or preexisting liver disease. ở INR ≥ 1.5) ở bệnh nhân không có xơ gan hoặc
This activity reviews the etiology, evaluation, bệnh lý gan nào trước đợt bệnh này. Bài viết này
and management of acute liver failure. In nhằm ôn lại bệnh nguyên, đánh giá và điều trị
addition, this activity highlights the role of the một tình trạng suy gan cấp. Ngoài ra, hoạt động
interprofessional team in caring for patients with này cũng nhấn mạnh vai trò quan trọng của
acute liver failure. những nhóm điều trị mà có các thành viên hỗn
hợp từ nhiều chuyên ngành đôi vưới việc chăm
sóc một bệnh nhân suy gan cấp (ALF).
Objective - Mục tiêu
• Liệt kê các bệnh nguyên của ALF, đặc
• Describe the etiology of acute liver biệt các nguyên nhân phổ biến nhất.
failure and cite the most common causes. • Mô tả lại cách mà ALF xảy ra trên một
• Review how a patient with acute liver bệnh nhân.
failure might present. • Liệt kê các điểm giúp đánh giá một bệnh
• Outline how to evaluate a patient for nhân có ALF.
acute liver failure. • Giải thích về lợi ích khi việc điều trị ALF
• Explain why the management of acute được thực hiện bởi một đội ngũ nhân
liver failure should involve a well- viên y tế đa chuyên ngành.
integrated interprofessional team.
Introduction - Giới thiệu
Acute liver failure (ALF) is a rare and often Suy gan cấp tính (ALF) là tình trạng hiếm gặp,
heterogeneous presentation of severe liver và các rôi loạn chức năng gan nặng thường biểu
dysfunction in a patient with otherwise no pre- hiện đa dạng ở một bệnh nhân mà trước đó
existing liver disease. Though it has high không có bệnh lý gan. Dù tỉ lệ tử vong cao,
morbidity and mortality, its overall survival has nhưng tỉ lệ sống sót (tính) chung đã cải thiện khá
improved through intensive care management nhiều nhờ những tiến bộ trong mảng điều trị hồi
and emergency liver transplantation sức lẫn việc ghép gan cấp cứu. Khi nghi ngờ khả
advancements.[1][2][3] A high index of năng cao bệnh nhân mắc ALF, việc chuyển sớm
suspicion, early referral to a specialist liver đến trung tâm có bác sĩ chuyên khoa gan cũng
transplantation center, and adequate supportive như điều trị hỗ trợ phù hợp hiện vẫn là điểm mấu
management remain the cornerstone for the chốt trong việc tiếp cận và điều trị ALF. Nhân
management of ALF. Future better viên y tế khi có hiểu biết sâu hơn về sinh lý bệnh
understanding and knowledge of the học của tổn thương gan và nắm được kiến thức
pathophysiology of liver injury and management của điều trị suy đa cơ quan sẽ giúp cải thiện được
of multi-organ failure will help improve kết cục cuối cùng của bệnh nhân có bệnh lý này.
outcomes.
ALF is defined as the development of severe Suy gan cấp được định nghĩa như là một tình
acute liver injury with encephalopathy and trạng tổn thương gan cấp tính trong khoảng thời
impaired synthetic function (INR of 1.5 or gian dưới hai-mươi-sáu tuần kèm bệnh lý não và
higher) in a patient without cirrhosis or có thay đổi khả năng tổng hợp của gan (thể hiện
preexisting liver disease and with an illness of ở INR >= 1.5) ở bệnh nhân không có xơ gan
fewer than 26 weeks duration.[4][5] hoặc bệnh lý gan nào trước đợt bệnh này.
36
Viral hepatitis and drug-induced hepatitis are the Viêm gan do virus và viêm gan do thuốc là hai
2 most common causes of ALF worldwide. Other nguyên nhân phổ biến nhất gây ALF tính trên
causes include hypoxia-induced liver injury, toàn cầu. Các nguyên nhân khác như tổn thương
acute Budd-Chiari syndrome, veno-occlusive gan do thiếu máu, hội chứng Budd-Chiari cấp
disease, Wilson disease, mushroom ingestion, tính, bệnh lý tắc nghẽn tĩnh mạch, bệnh Wilson,
sepsis, autoimmune hepatitis, acute fatty liver of ăn phải nấm độc, sepsis, viêm gan tự miễn, gan
pregnancy, HELLP (hemolysis, elevated liver nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ, hội chứng
enzymes, low platelet) syndrome, heatstroke, and HELLP (tan máu, tăng men gan, giảm tiểu cầu),
malignant infiltration (with metastasis from sốc nhiệt, thâm nhiễm các tính vào gan (ví dụ, từ
breast cancer, small cell lung cancer, and di căn bởi ung thư vú, ung thư tế bảo nhỏ ở phổi,
lymphoma) of the liver.[6][7] u lympho).
Drug-induced hepatitis accounts for almost half Viêm gan do thuốc chiếm phân nửa trường hợp
the cases of ALF in the United States, of which ALF ở Hoa-kỳ, trong đó hay gặp nhất là
acetaminophen is the most common cause. Acetaminophen. Ngộ độc chất này thuộc loại phụ
Acetaminophen toxicity is dose-dependent. thuộc liều. Nhiễm độc gan do thuốc cũng có thể
Drug-induced hepatotoxicity could be đến từ điều trị, nhưng hiếm khi xảy ra. Ngộ độc
idiosyncratic, but this is usually rare. gan do thuốc bởi uống nhầm thuốc (loại, liều
Unintentional ingestion of acetaminophen- lượng) đưa đến suy gan là nguyên nhân thường
induced hepatoxicity leading to liver failure is gặp ở những bệnh nhân có tình trạng lạm dụng
more common in patients with concomitant rượu và suy dưỡng.
alcohol abuse and malnourishment.[8]
Hepatitis A and E are the leading causes of liver Viêm gan A và E là hai nguyên nhân dẫn đầu
failure, most of which are reported from đưa đến suy gan, đa phần được thống kê và báo
developing countries. Hepatitis B infection could cáo từ các nước đang phát triển. Nhiễm viêm gan
cause liver failure from both acute infections, as B gây suy gan có thể từ đợt cấp, hoặc từ sự tái
well as, from reactivation of hepatitis B xuất hiện trên một nền trước đó đã mắc viêm gan
following initiation of immunosuppressive B nhưng nay bắt đầu điều trị các phương thức
therapy. Co-infection with both hepatitis B and C gây ức chế miễn dịch. Đồng nhiễm viêm gan B
could lead to ALF, although it is rarely seen with và C có thể gây ALF, dù tình trạng ALF này
hepatitis C alone. Other viral etiologies of ALF hiếm gặp khi nhiễm chỉ viêm gan C. Các virus
include herpes simplex virus, cytomegalovirus khác cũng là bệnh nguyên của ALF gồm herpes
(CMV), Epstein-Barr virus (EBV), Parvoviruses, simplex virus (HSV), cytomegalovirus (CMV),
adenovirus, and varicella-zoster virus. Epstein-Barr virus (EBV), Paroviruses,
adenovirus, và varicella-zoster virus (VZV).
37
Epidemiology - Dịch tễ
The etiology and the incidence of ALF vary in Tần suất mắc mới ALF thay đổi ở các nước đã
developed countries as compared to developing phát triển so với đang phát triển. Viêm gan A, B
countries. Hepatitis A, B, and E are the leading và E là nguyên nhân nhiều nhất gây ALF tính
causes of ALF worldwide and are mostly seen in trên toàn thế giới và đa phần xảy ra ở các nước
the developing countries compared to drug- đang phát triển, trong khi tổn thương gan do
induced liver injury in developed countries.[9] A thuốc hay gặp hơn ở nước đã phát triển. Các
recent review of the epidemiology of ALF over nghiên cứu dịch tễ ALF trong 50 năm qua phát
the past 50 years reveals the relative incidence of hiện rằng tỉ lệ mắc tương đối của ALF thứ phát
ALF secondary to hepatitis A and B to have sau viêm gan A B có chiều hướng giảm, trong
declined, while that of acetaminophen to have khi ALF thứ phát sau (ngộ độc) Acetaminophen
increased, mainly in the United States and lại tăng, đặc biệt ở Hoa-kỳ và Tây-âu.
Western Europe.
The pathophysiology of cerebral edema and Sinh lý bệnh học của tình trạng phù não và bệnh
hepatic encephalopathy is seen in ALF is multi- não gan trong ALF được cấu thành từ nhiều yếu
factorial and includes altered blood-brain barrier tố, gồm thay đổi (cấu trúc, độ lành lặn) của hàng
(BBB) secondary to inflammatory mediators rào máu não (BBB) thứ phát sau sự ảnh hưởng
leading to microglial activation, accumulation of của các chất trung gian viêm đưa đến kích hoạt
glutamine secondary to ammonia crossing the các microglia31, sự tích tụ của glutamine thứ phát
BBB and subsequent oxidative stress leading to sau khi ammoniac đi qua BBB và sự rối loạn tình
depletion of adenosine triphosphate (ATP) and trạng oxy hóa bình thường32 và làm cạn kiệt
guanosine triphosphate (GTP). This ultimately lượng ATP, GTP. Điều này cuối cùng đưa đến sự
leads to astrocyte swelling and cerebral edema. trương phình của các tế bào thần kinh đệm hình
sao (Astrocytes)33 và phù não.
31 Microglia are a type of neuroglia (glial cell - tế bào thần kinh đệm) located throughout the brain and spinal cord. Microglia
account for about 7% of cells found within the brain. As the resident macrophage cells, they act as the first and main form of
active immune defense in the central nervous system (CNS).
https://en.wikipedia.org/wiki/Microglia
32 Oxidative stress reflects an imbalance between the systemic manifestation of reactive oxygen species and a biological system's
ability to readily detoxify the reactive intermediates or to repair the resulting damage. Disturbances in the normal redox state of
cells can cause toxic effects through the production of peroxides and free radicals that damage all components of the cell,
including proteins, lipids, and DNA.
https://en.wikipedia.org/wiki/Oxidative_stress
33 Astrocytes (from Ancient Greek ἄστρον, ástron, "star" + κύτος, kútos, "cavity", "cell"), also known collectively as astroglia,
are characteristic star-shaped glial cells in the brain and spinal cord.
https://en.wikipedia.org/wiki/Astrocyte
38
Any viral hepatitis would show inflammatory Bất cứ tình trạng viêm gan do virus nào cũng đều
cells (neutrophils and lymphocytes), along with gây viêm tế bào (bạch cầu trung tính và bạch cầu
hepatic necrosis (especially in herpes simplex lympho), kèm với tình trạng hoại tử gan (đặc biệt
hepatitis). The histology is specifically helpful in là viêm gan do herpes simplex). Mô học sẽ đặc
infiltrative conditions like malignancies and biệt có ích với các trường hợp lẫn lộn như các
lymphomas. Therefore, special stains for loại ung thư và u lympho. Do đó, có thể cân nhắc
hepatitis B, CMV, EBV, adenovirus hepatitis, chỉ định các xét nghiệm (nhuộm) đặc hiệu để tìm
and herpes simplex, along with immune- viêm gan B, CMV, EBV, viêm gan do
histopathological stains, could be considered. adenovirus và herpes simplex cùng với nhuộm
mô bệnh lý miễn dịch.
Physical exam findings of hypotension, altered Khám lâm sàng có tụt huyết áp, thay đổi tri giác,
mental status, fever (with infectious etiology), sốt (liên quan nhiễm khuẩn), vùng phần trên phải
right upper quadrant discomfort, pain, and bụng cảm thấy hó chịu, đau hoặc ấn vào đau kèm
tenderness with nausea and features of jaundice buồn nôn và các đặc điểm của vàng da, quá tải
and fluid overload may be included. dịch.
39
Prolonged INR greater than or equal to 1.5, often INR kéo dài bằng hoặc hơn 1.5, thường tăng
elevated bilirubin and aminotransferases, Bilirubin và Aminotransferases, giảm tiểu cầu,
thrombocytopenia, with anemia, hypoglycemia, thiêu máu, hạ đường máu, tăng NH3 và các dấu
elevated ammonia and features of acute renal hiệu của tổn thương thận (tăng creatinine máu),
injury (with elevated serum creatinine), and và rối loạn điện giải (hạ kali máu, hạ phospho
dyselectrolytemia (hypokalemia, máu) cũng thường gặp.
hypophosphatemia) is common.
Imaging of the abdomen, pelvis, brain, and chest Xem xét chụp phim của bụng, chậu, não và ngực.
should be considered. Abdominal imaging to Hình ảnh học bụng giúp thấy được tình trạng xơ
determine the presence of cirrhosis, features of gan, tăng áp cửa, carcinoma tế bào gan
portal hypertension, hepatocellular carcinoma, (Hepatocellular carcinoma, HCC), huyết khối
vascular thrombosis, lymph nodes, and spleen is tĩnh mạch, hạch lympho, và lách. Siêu âm
vital. Abdominal sonogram with Doppler could Doppler ổ bụng có thể cân nhắc ở bệnh nhân có
be considered in patients with concomitant renal tổn thương thận và thuyên tắc tĩnh mạch kèm
injury and vascular thrombosis. Brain imaging theo. Hình ảnh học não (CT hoặc MRI) hữu ích
(CT or an MRI) is helpful to rule out organic để loại trừ các bệnh nguyên là các sinh vật sống
etiology of altered mental status while chest (như sán) gây ra tình trạng rối loạn tri giác, trong
imaging will help rule out pulmonary edema or khi hình ảnh ngực giúp loại trừ phù phổi hoặc
pneumonia. viêm phổi.
40
Liver transplantation, though not readily Ghép gan, dù không thực sự sẵn có nhưng là một
available is an option for selected patients. lựa chọn cho một số ít bệnh nhân phù hợp. Bởi
Because these patients are critically ill, they are các bệnh nhân thuộc nhóm nặng, họ có nguy cơ
at increased risk of graft complications, most cao xuất hiện các biến chứng của mảnh ghép mà
commonly from infections and sepsis, which hay gặp nhất là nhiễm trùng và sepsis, và hai
seems to be the most common etiology of liver nguyên nhân gây ra thất bại sau ghép gan ở
graft failure in patients transplanted following những bệnh nhân ALF.
ALF.
References
1.
Ramachandran A, Jaeschke H. Acetaminophen Hepatotoxicity. Semin Liver Dis. 2019 May;39(2):221-234. [PMC free article]
[PubMed]
2.
Lima LCD, Miranda AS, Ferreira RN, Rachid MA, Simões E Silva AC. Hepatic encephalopathy: Lessons from preclinical
studies. World J Hepatol. 2019 Feb 27;11(2):173-185. [PMC free article] [PubMed]
3.
Chauhan A, Webb G, Ferguson J. Clinical presentations of Hepatitis E: A clinical review with representative case histories. Clin
Res Hepatol Gastroenterol. 2019 Nov;43(6):649-657. [PMC free article] [PubMed]
4.
Mattos ÂZ, Mattos AA. Letter to the Editor: Acute-on-Chronic Liver Failure: Conceptual Divergences. Hepatology. 2019
Sep;70(3):1076. [PubMed]
5.
Sundaram V, Jalan R, Wu T, Volk ML, Asrani SK, Klein AS, Wong RJ. Factors Associated with Survival of Patients With
Severe Acute-On-Chronic Liver Failure Before and After Liver Transplantation. Gastroenterology. 2019 Apr;156(5):1381-
1391.e3. [PubMed]
6.
Ambrocio GPL, Aguado S, Carrillo J, Laporta R, Lazaro-Carrasco M, Avellon A, Aran-Toha G, Ussetti M, Aguilar M. Hepatitis
E Virus Infection in Lung Transplant Recipients: A Case Series. Transplant Proc. 2019 Mar;51(2):376-379. [PubMed]
7.
Axley P, Ahmed Z, Arora S, Haas A, Kuo YF, Kamath PS, Singal AK. NASH Is the Most Rapidly Growing Etiology for Acute-
on-Chronic Liver Failure-Related Hospitalization and Disease Burden in the United States: A Population-Based Study. Liver
Transpl. 2019 May;25(5):695-705. [PubMed]
8.
Colaci CS, Mendizabal M, Bessone F. Idiosyncratic Drug-Induced Acute Liver Failure: A Challenging and Distressing Scenario.
Curr Drug Saf. 2019;14(2):94-101. [PubMed]
9.
Hirode G, Vittinghoff E, Wong RJ. Increasing Burden of Hepatic Encephalopathy Among Hospitalized Adults: An Analysis of
the 2010-2014 National Inpatient Sample. Dig Dis Sci. 2019 Jun;64(6):1448-1457. [PubMed]
10.
Plauth M, Bernal W, Dasarathy S, Merli M, Plank LD, Schütz T, Bischoff SC. ESPEN guideline on clinical nutrition in liver
disease. Clin Nutr. 2019 Apr;38(2):485-521. [PMC free article] [PubMed]
11.
Artzner T, Michard B, Besch C, Levesque E, Faitot F. Liver transplantation for critically ill cirrhotic patients: Overview and
pragmatic proposals. World J Gastroenterol. 2018 Dec 14;24(46):5203-5214. [PMC free article] [PubMed]
12.
Kandiah PA, Subramanian RM. Extracorporeal Devices. Crit Care Clin. 2019 Jan;35(1):135-150. [PubMed]
13.
Cao D, Li DJ, Wang Y, Zhang YH, Chen LY, Wang LC. [Clinical significance of CTP combined with ABIC score in predicting
the short-term prognosis of patients with hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure]. Zhonghua Gan Zang Bing Za
Zhi. 2019 Feb 20;27(2):118-122. [PubMed]
14.
Ferreira Cardoso M, Alexandrino G, Carvalho E Branco J, Anapaz V, Carvalho R, Horta D, Martins A. The impact and evolution
of acute-on-chronic liver failure in decompensated cirrhosis: A Portuguese single-center study. Gastroenterol Hepatol. 2019
May;42(5):296-303. [PubMed]
15.
Sakpal SV, Agarwal SK, Saucedo-Crespo H, Auvenshine C, Santella RN, Donahue S, Steers J. Transplant Critical Care: Is there
a Need for Sub-specialized Units? - A Perspective. J Crit Care Med (Targu Mures). 2018 Jul;4(3):83-89. [PMC free article]
[PubMed]
16.
Sarin SK, Choudhury A. Management of acute-on-chronic liver failure: an algorithmic approach. Hepatol Int. 2018
Sep;12(5):402-416. [PubMed]