CẬN LÂM SÀNG

TIÊU HÓA GAN MẬT

Võ Thị Mỹ Dung

1
 XI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
1. CLS thường qui
– Công thức máu – AST/ALT
– Đường huyết – X quang phổi
– BUN, Creatinine – ECG
– Tổng phân tích nước tiểu
2. CLS để xác định chẩn đoán
3. CLS giúp điều trị, tiên lượng

2
 Xuất huyết tiêu hóa trên,…
• Chẩn đoán
Sb: XHTH trên, độ 1, chưa ổn, do LDD
Pb: XHTH trên, độ 1, chưa ổn, do vỡ TMTQ,
do Xơ gan do HBV
XHTH?  NỘI SOI DẠ DÀY???
càng sớm càng tốt ngay sau khi ổn định
được huyết động

Thử nghiệm H.p trong khi nội soi?? không

3
 Đau thượng vị (±nôn)

• Chẩn đoán
Sb: Viêm dạ dày
Pb: NỘI SOI DẠ DÀY
1. Loét dạ dày
2. K dạ dày Thử nghiệm H.pylori
3. Loét tá tràng

4
NỘI SOI CHẨN ĐOÁN H. pylori
▪ Thử nghiệm urease nhanh
Ngưng PPI 2 tuần, KS 4 tuần
▪ PCR - định týp H. pylori
▪ Khảo sát mô học
▪ Nuôi cấy
CÁC THỬ NGHIỆM KHÁC Δ Hp
▪ Huyết thanh Δ H. pylori: IgM, IgG
▪ Tìm kháng nguyên trong phân
▪ Thở Urea: ngưng PPI 2 tuần, KS 4 tuần

6
 Đau thượng vị cấp (±nôn)
• Chẩn đoán???
N1-2: nguyên nhân Bụng ngoại khoa?
Các khái niệm
– Đau bụng cấp
– Bụng ngoại khoa
– Ngoại khoa

7
 VIÊM TỤY CẤP
• Chẩn đoán VTC thường dựa vào sự hiện
diện của hai trong ba tiêu chuẩn sau:
1. Đau bụng kiểu bệnh tụy
2. Amylase huyết thanh và/hoặc lipase huyết
thanh lớn hơn ba lần giới hạn trên của
mức bình thường
3. Những dấu hiệu hình ảnh viêm tụy trên CT
American College of Gastroenterology Guideline:
Management of Acute Pancreatitis 2013

8
 VIÊM TỤY CẤP
• Amylase HT
– tăng càng cao, càng có giá trị chẩn đoán
– tăng sớm trong vòng vài giờ sau cơn khởi
phát & trở về bình thường trong 3–5 ngày
– có thể bình thường 1/5 số bệnh nhân VTC
– có thể bình thường trong VTC do rượu và
do tăng triglyceride máu
• Lipase máu

9
CT grading of severity
CT grades Points
(A) Normal pancreas 0
(B) Edematous pancreastitis 1
(C) B plus mild extrapancreatitic changes 2
(D) Severe extrapancreatitic changes including one
3
fluide collection
(E) Multiple or extensive extrapancreatitic collection 4
Necrosis score Points
None 0
Less than one third 2
Greater than one third or les than one half 4
Greater than one half 6
Practical Guidelines for Acute Pancreatitis
Italian Association for the Study of the Pancreas 10
 VIÊM TỤY CẤP?
• Xét nghiệm để xác định chẩn đoán VTC
– Amylase HT < x 3 ULN
– Lipase HT < x 3 ULN
– SAB/CT bụng tụy bình thường
– Amylase niệu  sớm, về  sau 7-10 ngày
– Creatinine niệu – Creatinine máu
– Tỉ số Độ thanh thải Amylase-Creatinine
U.V UA.VA PC
C= CAm/Cr = P U .V
P A C C
11
 VIÊM TỤY CẤP
• Tiên lượng
– Ranson criteria
– Glasgow criteria
– APACHE II score
– CT grading of severity
– C reactive
Không protein
có dấu ấn sinh hóa độc lập nào là tối ưu để
▪–chẩn
Procalcitonin
đoán kịp thời-chính xác viêm tụy cấp
▪–tiên lượng mức
Hematocrit > độ
44%viêm tụy cấp

12
 RANSON Criteria
On admission Within 48 hours
Age Hematocrite decrease
WBC Urea nitrogen increase
LDH Calcium
AST Arterial PO2
Glucose Base deficit
Estimated fluid sequestration
Score 0 – 2 mortality 2%-5%
Score 3 – 4 mortality 15%
Score 5 – 6 mortality 40-50%
Score ≥7 mortality 100%
13
 GLASGOW Criteria (IMRIE)
P – PaO2
A – Age
N – Neutrophilia – WBC
C – Calcium
R – Renal function – Urea
E – Enzymes – LDH
A – Albumin
S – Sugar: blood glucose

 during the first 48 hours following admission

 valid for both gallstone & alcohol induced pancreatitis
 scores 3 or more = severe pancreatitis

14
 APACHE II Score
A B C
Temperature Age Chronic organ
Mean arterial pressure insufficiency
Heart rate
Respiratory rate
Arterial PO2
APACHE score > 8 points predicts
Arterial pH
11% to 18% mortality
Serum potassium
Serum creatinine
Hematocrit
Leucocytes
Serum bicarbonate
Serum sodium
15
 BISAP Score
• BUN >25 mg/dL (8.9 mmol/L)
• Impaired mental status with a Glasgow coma score <15
• Evidence of SIRS (systemic inflammatory response syndrome)
• Age >60 years old
• Imaging study reveals Pleural effusion

The first 24 hours of the patient's evaluation.

– Score 0 mortality <1 %
– Score 3 mortality <5.3 %
– Score 4 mortality <12.7 %
– Score 5 mortality <22.5 %
16
 CT grading of severity
CT grades + necrosis score
Score Severity index (Complication)
0–3 8%
4–6 35%
7 – 10 92%
Score Death
0–3 3%
4–6 6%
7 – 10 17%

Practical Guidelines for Acute Pancreatitis

Italian Association for the Study of the Pancreas 17
 XƠ GAN
• Tiêu chuẩn vàng: sinh thiết gan
• Xét nghiệm chứng minh TĂNG ÁP CỬA
– Nội soi dạ dày:
• Giãn tĩnh mạch thực quản
• Giãn tĩnh mạch phình vị
– Dịch báng: SAAG (AHT – ADMB) > 1,1 g/dl
• Xét nghiệm chứng minh SUY TẾ BÀO GAN

18
 XƠ GAN
• Xét nghiệm chứng minh SUY TẾ BÀO GAN
– Dịch báng: Protide < 25 g/L, LDH,…
– Công thức máu: HC, BC, TC
– Đông máu: PT, INR, APTT
– Albumin máu , tỉ lệ Alb/Glo < 1
– Bilirubin TT>>GT
– AFP

19
• Đặt vấn đề
1. XHTH trên, độ 2, ổn
2. Báng bụng
Tiền căn: nhiễm HBV 10 năm
• Chẩn đoán
Sb: XHTH trên, độ 2, ổn, do LDD / XG do HBV
Pb: XHTH trên, độ 2, ổn, do vỡ TMTQ, do Xơ
gan do HBV

Chọc dịch màng bụng??

20
 XƠ GAN
• Chọc dịch màng bụng?
Xét nghiệm giúp xác định chẩn đoán
– Xơ gan
1. Dịch tăng áp cửa
2. Dịch thấm
– Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát
BCĐNTT dịch màng bụng > 250 tế bào/ml
Xét nghiệm hướng dẫn điều trị
– BCĐNTT > 250/ml: KS tiêm mạch  uống
– BCĐNTT < 250/ml: KS tiêm mạch
21
• Đặt vấn đề
1. Báng bụng (± phù)
TC: uống rượu 10 năm, nhiễm HBV 5 năm

• Chẩn đoán
Sb: Xơ gan mất bù, do rượu + VGB
Pb: Xơ gan mất bù, do rượu / người mang
trùng HBV

Nội soi dạ dày??

22
 XƠ GAN
• Nội soi dạ dày?
Xét nghiệm giúp xác định chẩn đoán
– Xơ gan: giãn tĩnh mạch thực quản/phình vị
1. Giãn  tăng áp cửa
2. Không giãn
Xét nghiệm hướng dẫn điều trị, giám sát NSDD
– Không giãn, Child ≤7: 2-3 năm
– Không giãn, Child >7: 1 năm
– Giãn nhỏ: 1 năm
– Giãn lớn: thắt TMTQ hoặc ức chế beta
23
 Alpha-fetoprotein (AFP)
• Người lớn khỏe mạnh (nữ không có thai)
– AFP huyết thanh: 0-7 ng/ml
• AFP: dấu ấn ung thư giúp phát hiện & chẩn đoán
– Ung thư gan, tinh hoàn, buồng trứng
• Nếu ung thư gan có tăng AFP, theo dõi định kì AFP
để đánh giá đáp ứng điều trị & khả năng tái phát
• AFP-L1, AFP-L2, AFP-L3 khác nhau ở chuỗi đường
• AFP-L3 đặc hiệu cho HCC, đánh giá tỷ lệ % so với
tổng AFP có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán
sớm HCC. Giá trị bình thường AFP-L3%: < 10%
24
 Alpha-fetoprotein (AFP)
• Một số bệnh xơ gan, viêm gan có tăng AFP  cần kết
hợp với bệnh sử, khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh
• AFP & xét nghiệm hình ảnh thường được dùng để giám
sát bệnh gan mạn như xơ gan, viêm gan B, C mạn vì
những người này có nguy cơ bị HCC. Giá trị cắt của AFP
để chẩn đoán HCC trong xơ gan ≥ 400–500 ng/ml (1)
• AFP được sản xuất bởi thai nhi nên mức độ thường cao
ở phụ nữ mang thai & trẻ sơ sinh. AFP được sử dụng
cùng với beta-hCG & uE3 trong Triple test để sàng lọc
hội chứng Down, Edward & Dị tật ống thần kinh tuần thứ
15 – 21 thai kỳ
(1) Gomaa AI, Khan SA, Leen ELS, et al. Diagnosis of hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol 2009 March 21; 15(11): 1301-1314

25
Chẩn đoán Tổn thương gan do thuốc
• Bệnh sử
– liều dùng, đường dùng
– thời gian dùng thuốc (trong 3 tháng qua)
– lần nhập viện gần đây
– các thuốc dùng đồng thời, các loại thảo dược
• Loại trừ những nguyên nhân khác gây tổn thương
gan hoặc ứ mật
• Men gan giảm 50% trong vòng 8 ngày sau khi
ngưng thuốc
• Tái sử dụng thuốc: không khuyến khích
26
 CLS Tổn thương gan do thuốc

• Bilirubin (TP)
– đánh giá mức độ vàng da & tiên lượng bệnh
• Bilirubin (GT)
– đánh giá mức độ tán huyết
• Alkaline phosphatase
– chẩn đoán tắc mật
• AST, ALT (SGOT, SGPT)
– đánh giá mức độ hoại tử tế bào gan
Tổn thương gan do thuốc
 CLS Tổn thương gan do thuốc
Xét nghiệm hình ảnh giúp loại trừ các bệnh gan khác
• Siêu âm bụng: rẻ & nhanh
• CT : đánh giá tổn thương khu trú ở gan kích thước 
1cm hoặc các tổn thương gan lan tỏa, các cấu trúc
trong ổ bụng
• MRI: đánh giá tốt túi mật, ống mật, khối u ở gan
(cho hình ảnh tương phản rõ, giúp đánh giá nang,
hemangioma, các khối u gan nguyên phát hay thứ
phát, tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch trên gan, đường mật)
Sinh thiết gan: không cần thiết
29
 LIVER INJURY DIAGNOSIS OF DRUG-RELATED
HEPATOTOXICITY
Biliary abnormal
Ultrasonography Viral hepatitis
CT scanning Hepatitis A IgM antibody
MRI or MRCP
Hepatitis B surface antigen
ERCP
Hepatitis C antibody
Hepatitis E antibody
Autoimmune disease
Antinuclear antibody Alcohol
Smooth-muscle antibody History of alcohol use
Gamma globulins Alcohol level
Ratio of AST to ALT >2:1
Metabolic & genetic
Ferritin, iron, TIBC
Ceruloplasmin Hemodynamic
Alpha1 antitrypsin Hypotension
Shock
Navarro V, Senior JS. Drug-Related Heart failure
Hepatotoxicity. N Engl J Med 2006;354:731-9 Vascular occlusion

POSSIBLE DRUG-RELATED HEPATOTOXICITY

 CLS Tổn thương gan do rượu
• Gan nhiễm mỡ
– Chức năng gan bình thường hoặc
– Transaminase  nhẹ , AST > ALT
• Viêm gan do rượu
– Transaminase  rõ, AST/ ALT > 2/1
– ALP , Bilirubin kết hợp 
– Thời gian PT/INR kéo dài
• Xơ gan do rượu
– 30-40 ml rượu/tuần  3-8% XG sau 10 năm
PT: portal tract
THV: terminal
hepatic venule

32
 KHÔNG ĐIỀU TRỊ
Diễn tiến khác nhau tùy thuộc các yếu tố của kí chủ (tuổi,
giới, gen), môi trường (bia rượu, dùng thuốc, hút thuốc)
& căn nguyên gây bệnh gan

Bệnh gan mạn Xơ hóa gan XG còn bù HCC

có thể hồi có thể hồi 1%-5% trường
phục với phục với hợp mỗi năm
điều trị điều trị
không điều trị
Wiegand J, Berg T
có thể hồi phục
Dtsch Arztebl Int với điều trị
2013; 110(6): 85−91
XG mất bù (vàng da, báng bụng, chảy
máu do vỡ tĩnh mạch thực quản)
Diễn tiến của
BỆNH GAN MẠN
Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)
33
 CLS Tiêu hóa Gan mật
• Chi phí – Hiệu quả
– Chẩn đoán bệnh sớm
– Hướng dẫn điều trị
– Đánh giá tiên lượng
35