ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN

TRONG NHIỄM KHUẨN HUYẾT

Nội dung:
1 Tại sao phải CRRT trong NKH
2 Chỉ định
3 Thời điểm khởi đầu và kết thúc
4 Các yếu tố liên quan kỹ thuật
Khái niệm
Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn và suy cơ quan là diễn tiến của quá trình
nhiễm khuẩn không được kiểm soát gây nên. Suy thận trong nhiễm khuẩn huyết
thường kèm suy đa cơ quan và có tỷ lệ tử vong cao. Lọc máu là biện pháp đã và
đang được ứng dụng rộng rãi trong các khoa hồi sức tích cực ở người lớn cũng như
trẻ em. Trong NKH, lọc máu được xem như là một biện pháp điều trị hỗ trợ giống
như thông khí hay dùng vận mạch. Lọc máu được chỉ định trong 58-70% bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nặng có suy thận. Lọc máu trong NKH được dùng vì những lợi
điểm sau:
- Suy thận cấp chiếm tỷ lệ cao trong NKH, nhất là sốc nhiễm khuẫn. Tỷ lệ tử vong
trong NKH có suy thận có thể lên tới 70% trong khi NKH không suy thận tỷ lệ
tử vong thấp hơn.
- Quá tải dịch có thể xảy ra trong hồi sức ở bệnh nhân NKH. Quá tải dịch là yếu
tố góp phần rối loạn chức năng cơ quan và tử vong.

234
- Vai trò của các chất trung gian trong NKH đã được chứng minh. Các chất trung
gian với trọng lượng phân tử trung bình có thể được lọc qua biện pháp lọc máu.
Giảm các chất trung gian có thể góp phần cải thiện tình trạng của bệnh nhân.
Các chất trung gian góp phần vào cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn. Trọng
lượng các chất trung gian này có thể được lọc và lấy ra khỏi cơ thể bằng lọc
máu. Cơ chế chính tạo nên hiệu quả này là đối lưu. 2 yếu tố ảnh hưởng kết quả
lọc các chất trung gian là lưu dòng cao (high ultrafiltration) và loại màng lọc .
Sự hấp thu qua màng cao với màng polyacrylonitrile, nhưng trong vòng vài giờ
sự hấp thu qua màng bảo hòa .

Tuy vậy, chỉ định và thời điểm tiến hành lọc máu trong NKH vẫn còn là vấn đề
chưa thống nhất và cần nghiên cứu thêm.
Trong nghiên cứu trên 26 bệnh nhân SNK, lọc máu với lưu dòng cao (high volume)
và màng lọc bằng polyamine cho thấy giảm nồng độ IL-6, Il-8, IL-10. Vì vậy, cho
dù trọng lượng phân tử tương đối lớn và kích thước lổ lọc tương đối nhỏ nhưng lọc
cũng cho thấy có hiệu quả .
CRRT với ưu điểm lấy dịch và các chất hòa tan chậm do đó thích hợp với những
bệnh nhân có huyết động chưa ổn định. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào chứng tỏ
CRRT giảm tỷ lệ tử vong hơn điều trị ngắt quãng.
Ơ bệnh nhân phù não, CRRT cho thấy ít tăng áp lực nội sọ và giảm áp lực tưới máu
não so với điều trị ngắt quãng.
1. Cytokin trong NKH có thể lọc bằng CRRT:
Trọng lượng phân tử các chất gây viêm và kháng viêm trong nhiễm khuẩn huyết:

235
- Chất gây viêm:
 IL-1, mặc dù có trọng lượng phân tử thấp nhưng lọc máu liên tục không
làm thay đổi nồng độ trong NKH.
 TNF-: lọc máu chứng tỏ làm giảm nồng độ chất này. Cơ chế chính có
hiệu quả là hấp thụ. Màng lọc cấu tạo bằng polyacrynonitrile chứng tỏ có
hiệu quả.
 IL-6 : một số nghiên cứu cho thấy giảm nồng độ.
 IL-8 chỉ có 1 nghiên cứu chỉ ra giảm nồng độ sau điều trị thay thế thận
liên tục.
- Chất kháng viêm :
 Không phát hiện được IL-10 trong dịch lọc. Nhưng IL-1ra, sTNFR-1,
sTNFra-2 phát hiện với nồng độ cao trong dịch lọc.

236
 - Yếu tố ức chế cơ tim: một số nghiên cứu cho thấy có 2 loại yếu tố ức chế cơ
tim. Loại thứ nhất được mô tả bởi Lefer cũng như được công nhận bởi
Parrillo có trọng lượng phân tử nhỏ 0,5-5 kd có thể lọc qua màng lọc. Loại
thứ 2 tồn tại ở những bệnh nhân sốc kháng trị, có trọng lượng phân tử từ 10-
30 kd. Những bệnh nhân có loại này có phân suất tống máu thấp, nồng độ
lactate cao. Tuy vậy, lọc máu liên tục chứng tỏ có hiệu quả loại bỏ những
chất có trọng lương phân tử cao.
Theo PM Honore lọc máu liên tục trong nhiễm khuẩnhuyết vẫn còn thiếu các
chứng cứ thuyết phục. Lọc máu cho thấy giảm nồng đồ các chất trung gian và yếu
tố ức chế cơ tim, tuy vậy ít có nghiên cứu cho thấy giảm nhiều nồng độ các chất
trên. Tuy nhiên có những bằng chứng có lợi trên huyết động, chức năng phổi và tỷ
lệ sống còn ở chó và heo bị sốc nhiễm trùng. Vì vậy, cần có một nghiên cứu đa
trung tâm với định nghĩa và các tiêu chuẩn thống nhất nhằm có những kết luận chắc
chắn về hiệu quả của lọc máu trong nhiễm khuẩn huyết.
2. Chỉ định lọc máu liên tục trong NKH:
Chỉ định CRRT khi có suy thận cấp:
- Hội chứng tăng ure huyết cao: bệnh cơ, bệnh thần kinh, rối loạn tri giác,
viêm màng ngoài tim.
- Quá tải dịch: lấy bớt dịch, phù phổi, thiểu niệu hay vô niệu > 12 giờ.
- Rối loạn điện giải: tăng K+ > 6,5 mEq/l, bất thường Na+ máu
- Toan chuyển hóa pH < 7.
Chỉ định sớm khi có tổn thương thận (injury) trong phân loại RIFLE giúp cải thiện
tử vong.
Tiêu chuẩn tổn thương thận trong phân loại RIFLE:
Tiêu chuẩn về độ lọc cầu thận (GFR) hay Tiêu chuẩn về thể tích nước
creatinin tiểu
R: Risk GFR giảm > 25% hay creatinine > 1,5 lần < 0,5 ml/kg/giờ trong 6 giờ
bình thường
I: injury GFR giảm > 50% hay creatinine > 2 lần < 0,5 ml/kg/giờ trong 12 giờ
bình thường

237
F: failure GFR giảm > 75% hay creatinine > 3 lần < 0,3 ml/kg/giờ trong 24 giờ
bình thường hay creatinin > 4 mg/dl Hay vô niệu > 12 giờ
L: loss Mất hoàn toàn chức năng > 4 tuần
E: ESRD Bệnh thận giai đoạn cuối

238
Chỉ định CRRT ngoài thận:
CRRT cho thấy giảm TNF– và IL-6; tuy nhiên lấy cytokine có thể chậm hơn sự tạo
cytokine. Ngoài ra các chất chuyển hóa khác cũng được lấy bởi lọc máu như bổ thể,
- endorphin, bradykinin, và các chất chuyển hóa của acid arachidonic (leukitriene,
thromboxane, progtaglandin). Lọc máu có thể chỉ định sớm để lấy đi các cytokine
gây viêm và các chất chuyển hóa trước khi suy thận để tránh rối loạn chức năng cơ
tim mà xảy ra ở giai đoạn cuối của bệnh .
Trong nhiễm khuẩn huyết lọc máu thường được dùng và lọc máu có thể lọc được
các chất gây viêm ngay cả khi không suy thận cấp. Có nhiều phương thức và chỉ số
được nghiên cứu về vấn đề lọc máu trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, nhưng đến
nay vẫn chưa có hướng dẫn cuối cùng .
Theo R. Phillip Dellinger không có mức độ chứng cứ của điều trị thay thế thận
trong nhiễm khuẩn huyết. Phương thức điều trị lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh
mạch (CVVH) được dùng khi bệnh nhân có quá tải dịch mà kèm thiểu niệu nhiều
hay vô niệu. Không có nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh hiệu quả của điều trị liên tục
và ngắt quãng. Nghiên cứu ở 113 trẻ bệnh nặng cho thấy trẻ có quá tải ít dịch được
CVVH có tiên lượng tốt. Nhất là trẻ có rối loạn chức năng của 3 hay 4 cơ quan.
Điều trị thay thế thận nên được thực hiện cho trẻ có thiểu niệu nhiều hay vô niệu
trước khi có quá tải dịch nhiều xảy ra . 1 nghiên cứu cho thấy CRRT làm giảm nhu
cầu dùng vận mạch và tăng sức co bóp ở trẻ sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên ảnh hưởng
có lợi này vẫn chưa rõ. Có thể do tăng đào thải lactate và các acid, ngăn ngừa quá
tải dịch và loại bỏ các chất gây viêm, phục hồi quá trình đông máu hay kết hợp
nhiều yếu tố này .
Didier Payen nghiên cứu lọc máu ở 80 bệnh nhân suy cơ quan do nhiễm khuẩn tại
15 đơn vị săn sóc tăng cường ở Pháp. Tác giả chia 2 nhóm ngẫu nhiên, trong đó
nhóm 1 lọc máu với tốc độ lọc 25 ml/kg/giờ trong 96 giờ và nhóm 2 điều trị không
lọc máu. Nghiên cứu này kết thúc sơm vì số lượng suy cơ quan cao đáng kể ở nhóm
lọc máu và không nhận thấy sự thay đổi nồng độ cytokine, tỷ lệ tử vong 28 ngày
không cải thiện

239
3. Khi nào nên bắt đầu lọc máu:
Chưa có những thống nhất khi nào nên khởi đầu tiến hành CRRT ở bệnh nhân suy
thận. Các chỉ định hiện thời dựa vào nồng độ ure và creatinin trong máu.
Tiên lượng dựa trên BUN:
Teschan tiến hành lọc máu sớm ở 15 bệnh nhân bị suy thận có thiểu hiệu khi BUN
≤ 100 mg/dl (ure < 37,5 mg/l), tỷ lệ tử vong là 33%. Tỷ lệ tử vong này được xem là
thấp khi so với chỉ định khi có biến chứng tăng ure, tăng K+ và hay phù phổi.
Một số nghiên cứu khác cho thấy khởi đầu dựa trên ngưỡng BUN là yếu tố không
liên quan đến tiên lượng trong phương thức lọc CVVH.
Bảng sau tóm tắt tiên lượng liên quan đến thời điểm chỉ định CRRT dựa trên BUN:

Tuy nhiên các nghiên cứu trên ít nghiên ngẫu nhiên, mù đôi có nhóm chứng.
So sánh thời điểm chỉ định lọc máu trong tổn thương thận: .

240
Khởi đầu CRRT dựa vào thời gian khởi phát thiểu niệu: không có nghiên cứu ở trẻ
em. Một nghiên cứu ở người lớn thực hiện CRRT thể tích nước tiểu < 30 ml/giờ
trong 3 giờ liên tiếp (nhóm sớm) và nhóm trể khi thể tích nước tiểu < 20 ml/giờ
trong 2 giờ liên tiếp. Tỷ lệ tử vong ở nhóm sớm 86% trong khi nhóm trễ 14%.
Khởi đầu dựa trên thời điểm quá tải dịch.
Theo hiệp hội hồi sức của Mỹ năm 2009, chỉ định CRRT ở trẻ em và sơ sinh khi
quá tải dịch > 10% . Một nghiên cứu quan sát năm 2010 cho thấy tỷ lệ tử vong khi
quá tải dịch > 20% là 66% và > 10% là 43,1% . Goldstein trên 21 trẻ thực hiện
CRRT cho thấy tử vong khi thực hiện có quá tải dịch là 34% so với tỷ lệ tử vong là
16,5% ở nhóm không quá tải dịch. Theo Gillespie tỷ lệ tử vong ở trẻ CVVH có quá
tải dịch trên 10% cao gấp 3 lần trẻ không hay quá tải dịch < 10%. Foland cho thấy
trẻ tỷ lệ quá tải dịch ở trẻ tử vong khi khởi đầu CVVH là 15,1% trong khi ở nhóm
sống là 7,8% .
Các nghiên cứu lâm sàng so sánh tiên lượng CRRT và quá tải dịch:

241
Có nhiều nghiên cứu cho thấy dùng sớm CRRT cải thiện tiên lượng bệnh nhân khi
có suy thận. Tuy nhiên đến nay chưa có nghiên cứu nào đủ bằng chứng giúp bác sỹ
quyết định khi nào là sớm để chỉ định dùng CRRT. Các nghiên cứu chủ yếu nhắm
vào ngưỡng BUN, creatinin, thời gian thiểu niệu và mức dịch quá tải.
Có thể tóm tắt chỉ định gọi là sớm khi:
- BUN < 100 mg/dl.
- Thời gian thiểu niệu < 12 giờ
- Quá tải dịch < 10%
- RIFLE ở giai đoạn I

242
4. Khi nào ngưng CRRT:
Shigehiko Uchino nghiên cứu trên 1006 bệnh nhân người lớn (NKH chiếm gần
50% tổng số bệnh nhân) thực hiện CRRT, tại 54 khoa săn sóc tăng cường ở 23 quốc
gia; trong đó 529 bệnh nhân sống; 343 bệnh nhân sống không cần thực hiện CRRT
lặp lại ít nhất trong vòng 7 ngày được xem là thành công và 216 bệnh nhân đòi hỏi
phải lặp lại CRRT. Tỷ lệ tử vong ở nhóm thành công là 28,5% và nhóm lặp lại
CRRT là 42,7%. Ơ nhóm thành công có ure, creatinin máu thấp và thể tích nước
tiểu cao hơn nhóm lặp lại CRRT vào thời điểm ngưng CRRT. Trong nghiên cứu
này thể tích nước tiểu > 400 ml/ngày khi không có lợi tiểu hay > 2300 ml/ngày khi
có lợi tiểu cơ hội thành công với CRRT là 80,8%.
5. Kỹ thuật CRRT trong NKH
Theo Grootendorst A. F trong CRRT chất trung gian được loại bỏ bằng cơ chế đối
lưu (convection) do vậy thể tích lọc cao cho thấy hiệu quả hơn thể tích lọc thấp và
quả lọc với màng polyamide loại bỏ các interleukine với mức độ khác nhau
Bảng hệ số lọc của các cytokine với các loại màng lọc khác nhau:

Cơ chế đối lưu cho phép lấy những chất có trọng lượng phân tử cao:

243
So sánh 3 phương pháp điều trị thay thế thận liên tục trong NKH:
So sánh tỷ lệ sống khi thực hiện lọc máu liên tục và thẩm phân phúc mạc: lọc máu
chứng tỏ cải thiện tử vong so với thẩm phân phúc mạc.

Tốc độ lọc:
Có nhiều nghiên cứu so sánh tốc độ lọc khác nhau trên tiên lượng trong CRRT. Tuy
nhiên kết quả các nghiên cứu này khác nhau. Hiện nay trong NKH tốc độ lọc được
cho là có lợi khi ít nhất 35 ml/kg/giờ.
Ronco trên 425 bệnh nhân được CRRT với 3 mức lọc khác nhau:

244
 - Nhóm 1: 20 ml/kg/giờ tỷ lệ sống sau 15 ngày là 41%
- Nhóm 2: 35 ml/kg/giờ tỷ lệ sống sau 15 ngày là 57%
- Nhóm 3: 45 ml/kg/giờ tỷ lệ sống sau 15 ngày là 58%
Kết quả tỷ lệ sống sau 15 ngày của 3 nhóm như sau:

Tác giả khuyến cáo tỷ lệ lọc ít nhất là 35 ml/kg/giờ.

.Saudan so sánh CVVH ở tốc độ 25 ml/kg/giờ với CVVHDF ở tốc độ 42 ml/kg/giờ
trên 206 bệnh nhân. Kết quả tỷ lệ sống ở nhóm CVVHDF là 59% so với 39% ở
nhóm CVVH có tốc độ 25 ml/kg/giờ

Tác giả kết luận tăng tốc độ lọc có thể cải thiện tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy thận .
Bouman so sánh 3 nhóm lọc máu trên 106 bệnh nhân suy thận cấp với 3 mức lọc
khác nhau không cho thấy cải thiện tỷ lệ tử vong:
- Lọc máu sớm, tốc độ 48 ml/kg/giờ, tỷ lệ tử vong: 74%
- Lọc máu sớm, tốc độ 20 ml/kg/giờ, tỷ lệ tử vong: 69%

245
 - Lọc máu muộn, tốc độ 19 ml/kg/giờ, tỷ lệ tử vong: 75%
Tolwani trên 200 bệnh nhân, so sánh lọc với phương thức CVVHDF ở tốc độ 20
ml/kg/giờ và 30 ml/kg/giờ không cho thấy cải thiện tử vong:
- Tốc độ lọc 20 ml/kg/giờ tỷ lệ tử vong 56%
- Tốc độ lọc 35 ml/kg/giờ tỷ lệ tử vong 49%
Belloma so sánh lọc với phương thức CVVHDF trong một nghiên cứu đa trung tâm
trên 1508 bệnh nhân, không cho thấy khác biệt tử vong có ý ngĩa giữa 2 tốc độ lọc
20 ml/kg/giờ và 40 ml/kg/giờ
Kết luận: tốc độ lọc ở bệnh nhân suy thận trong các nghiên cứu cho kết quả khác
nhau trên tiên lượng bệnh nhân CRRT. Tuy nhiên hiện nay hầu hết các tác giả đều
chấp nhận tốc độ lọc ≥ 35 ml/kg/giờ ít nhất 24 giờ đối với phương thức CVVH,
CVVHD, CVVHDF , . Suy thận cấp do NKH cũng tương tự, và các tác giả có
khuynh hướng lọc với tốc độ lọc 35 -45 ml/kg/giờ .

246
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1]AJ T, RC C, BS S, et al. (2008). "Standard versus high-dose CVVHDF for ICU-

related acute renal failure." J Am Soc Nephrol 19(6), pp 1233-1238.
[2]Bonnemeier H (2008). "Effects of proinflammatory cytokines and hemofiltration
on ventricular repolarization in septic shock*." Crit Care Med 36(12), pp
3271-3273.
[3]Bouchard J, Macedo E, Mehta R L (2010). "Dosing of Renal Replacement
Therapy in Acute Kidney Injury: Lessons Learned From Clinical Trials."
American journal of kidney diseases 55(3), pp pp 570-579.
[4]Brierley J, Carcillo J A, Choong K, et al. (2009). "Clinical practice parameters
for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007
update from the American College of Critical Care Medicine." Crit Care
Med 37(2), pp 666-688.
[5]Cariou A, Vinsonneau C, Jean-François Dhainaut (2004). "Adjunctive therapies
in sepsis: An evidence-based review." (Crit Care Med 32, pp S562–S570.
[6]CS B, HM O-V S, JG T, et al. (2002). "Effects of early high-volume continuous
venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in
intensive care patients with acute renal failure: a prospective, randomized
trial." Crit Care Med 30(10), pp 2205-2211.
[7]Dellinger R P, Levy M M, Carlet J M, et al. (2008). "Surviving Sepsis
Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and
septic shock: 2008." Crit Care Med 36(1), pp 296-327.
[8]F G A, C B C S, N H K H, et al. (1996). "The role of continuous renal
replacement therapy in sepsis and multiorgan failure " American journal of
kidney diseases 28(5), pp S50-S57
[9]Gibney R T N, Bagshaw S M, Kutsogiannis D J, et al. (2008). "When Should
Renal Replacement Therapy for Acute Kidney Injury Be Initiated and
Discontinued?" Blood Purif 26, pp 473–484.
[10]GROOTENDORST A F, BOUMAN C S C, HOEBEN K H N, et al. (1996).
"The role of continuous renal replacement therapy in sepsis and multiorgan
failure." American journal of kidney diseases 5(3), pp S50-S57.

247
[11]Honore P, James J, Wauthier M, et al. (2000). "Removal Of Mediators by
hemofiltration in septic shock: where do we stand?" Update article 9, pp
289-297.
[12]Honoré P M, Matson J R (2002). "Hemofiltration, adsorption, sieving and the
challenge of sepsis therapy design." Critical Care 6, pp 394-396.
[13]Palevsky P M (2008). "Indications and timing of renal replacement therapy in
acute kidney injury." Crit Care Med 36, pp S224–S228.
[14]Payen D, Mateo J, Cavaillon J M, et al. (2009). "Impact of continuous
venovenous hemofiltration on organ failure during the early phase of severe
sepsis: A randomized controlled trial*." Crit Care Med 37, pp 803– 810.
[15]Ricci Z, Ronco C (2008). "Dose and efficiency of renal replacement therapy:
Continuous renal replacement therapy versus intermittent hemodialysis
versus slow extended daily dialysis." Crit Care Med 36, pp S229–S237.
[16]Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. (2000). "Effects of different doses in
continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a
prospective randomised trial." Lancet 355, pp 26-30.
[17]Saudan P, Niederberger M, Seigneux S D, et al. (2006). "Adding a dialysis dose
to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal
failure." Kidney International 70(1312-1317).
[18]SIEBERTH H-G, KIERDORF H P (1999). "Is cytokine removal by continuous
hemofiltration feasible?" Kidney International 56(72), pp S-79–S-83.
[19]Sutherland S M, Zappitelli M, Alexander S R, et al. (2010). "Fluid Overload
and Mortality in Children Receiving Continuous Renal Replacement
Therapy: The Prospective Pediatric Continuous Renal Replacement Therapy
Registry." American journal of kidney diseases 55(2), pp pp 316-325.
[20]Uchino S, Fealy N, Baldwin I, et al. (2003). "Continuous is not continuous: the
incidence and impact of circuit "down-time" on uraemic control during
continuous veno-venous haemofiltration." Intensive Care Med 29(4), pp 575-
578.

248