NGUYÊN LÝ VÀ CÁC CHỈ ĐỊNH

THAY HUYẾT TƯƠNG

BS Thái Minh Cảnh

BM Hồi sức Cấp cứu Chống Độc, ĐH Y Dược TP. HCM
NỘI DUNG TRÌNH BÀY

• Tổng quan – Khái niệm

• Kỹ thuật tách huyết tương
• Khuyến cáo ASFA
• TPE trong một số bệnh lý thường gặp
• Tần suất thay huyết tương
• Lựa chọn dịch thay thế
• Các biến chứng thường gặp
TỔNG QUAN

• Huyết tương chiếm 55-60% thể

tích máu, gồm nhiều thành phần
điện giải, chất khoáng, acid amin,
globulin, yếu tố đông máu ...
• Phân tách hoặc thay huyết tương
là kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể
nhằm loại bỏ các chất gây bệnh
có TLPT lớn (kháng thể, phức
hợp miễn dịch, nội độc tố, ngoại
độc tố…)
MỘT SỐ KHÁI NIỆM

• Phân tách máu (Apheresis): tách máu thành các thành phần để
loại bỏ hoặc điều chỉnh, sau đó trả lại cho cơ thể.
• Phân tách huyết tương (Plasmapheresis): tách và loại bỏ một phần
nhỏ huyết tương (<15% thể tích) mà không sử dụng dịch thay thế.
• Thay huyết tương (Therapeutic plasma exchange) tách và loại bỏ
một thể tích lớn huyết tương (1-1.5 thể tích) và bù lại bằng dịch
thay thế (plasma, albumin 5%).
TIÊU CHÍ CHẤT LOẠI BỎ

Kích thước lớn (>15.000Da)

Thời gian bán hủy dài, tái tạo chậm
Thể tích phân bố thấp
KỸ THUẬT TÁCH HUYẾT TƯƠNG

• Quay ly tâm (Centrifugal technique): sử dụng lực ly tâm để tách

các thành phần tế bào máu và huyết tương có tỷ trọng khác nhau.
• Màng lọc huyết tương: nguyên lý tương tự như CRRT chế độ siêu
lọc, phụ thuộc đặc tính màng
Dùng màng lọc (lọc kép, lọc hấp phụ) để loại bỏ các thành phần
có TLPT lớn, không loại bỏ huyết tương → Không cần dịch thay
thế
Thay huyết tương (Therapeutic plasma exchange): máu qua màng
lọc loại bỏ lượng lớn huyết tương (>15% Vht) cùng với các chất
gây bệnh → Truyền trả TB máu + Bù lại lượng plasma/ albumin 5%
tương ứng lượng huyết tương bị loại bỏ.
KỸ THUẬT TÁCH HUYẾT TƯƠNG
KỸ THUẬT TÁCH HUYẾT TƯƠNG
Lọc kép (Double filtration plasmapheresis)

• Máu qua màng lọc 1 (kích

thước lỗ lọc vừa đủ để cho
phân tử cần loại bỏ đi qua)
→ qua màng lọc 2 (lỗ lọc
nhỏ không cho các phân tử
cần loại bỏ đi qua) → loại
bỏ ra ngoài.
• Phần huyết tương và TB
máu được trả về BN.
 Lọc hấp phụ (immunoadsorption plasmapheresis)

Máu qua màng lọc 1 để tách huyết tương → huyết tương qua màng lọc 2
(hấp phụ) có ái tính với các phân tử cần loại bỏ, các phân tử này được
màng lọc giữ lại → huyết tương và TB máu được trả về cho BN
Thay huyết tương (TPE)
KỸ THUẬT TÁCH HUYẾT TƯƠNG
KHUYẾN CÁO ASFA 2023
KHUYẾN CÁO ASFA 2023
KHUYẾN CÁO ASFA 2023
THAY HUYẾT TƯƠNG TRONG SUY GAN CẤP
THAY HUYẾT TƯƠNG TRONG SUY GAN CẤP

1. Loại bỏ các độc chất: các amino acid vòng, ammoniac,

endotoxin, indols, mercaptans, phenols
2. Ổn định tình trạng đông máu: nhờ bổ sung các yếu tố đông
máu và loại bỏ các yếu tố kích hoạt tăng đông như chất hoạt hóa
plasminogen mô, fibrin và sản phẩm thoái giáng fibrinogen.
3. Loại bỏ các cytokines, các chất trung gian viêm, DAMPs,
PAMPs...
THAY HUYẾT TƯƠNG TRONG SUY GAN CẤP

KHUYẾN CÁO ASFA 2023

THAY HUYẾT TƯƠNG TRONG SUY GAN CẤP

Các chất trung gian viêm đóng vai trò quan trọng
dẫn đến suy đa cơ quan và tử vong
TPE TRONG SUY GAN CẤP: THỜI ĐIỂM NÀO?

ĐỪNG ĐỂ QUÁ MUỘN !!!

TIÊU CHUẨN TIÊN LƯỢNG XẤU TRONG ALF
TIÊU CHUẨN TIÊN LƯỢNG XẤU TRONG ALF

Tiêu chuẩn King’s College

TPE TRONG SUY GAN CẤP: THỜI ĐIỂM NÀO?
TPE TRONG SUY GAN CẤP: LIỀU?
TPE TRONG SUY GAN CẤP: LIỀU?

• NC tiến cứu đa trung tâm, đối chứng ngẫu nhiên

• 183 bệnh nhân từ 3 trung tâm ghép gan (London, Helsinki,
Copenhagen)
• Nhóm điều trị nội khoa (SMT) (n=91): Điều trị nội khoa
• Nhóm TPE-HV (n=92): Điều trị nội khoa + TPE-HV
• Phác đồ
• TPE-HV: 15% cân nặng (8-12L)
• TPE trong 24 giờ đầu khởi phát bệnh não gan độ 2.
TPE TRONG SUY GAN CẤP: LIỀU?
TPE TRONG SUY GAN CẤP: LIỀU?

• Điều tri thay thế thận:

• 47% vs 68% (p<0.005)
• Huyết động: Ở nhóm TPE-HV, giảm liều vận mạch sau ngày 1
• Phản ứng viêm: Ở nhóm TPE-HV, điểm SIRS ngày 2, điểm SOFA
và CLIF-SOFA giảm có ý nghĩa sau TPE.
• Biến chứng: rối loạn nhịp tim, viêm tụy, giảm oxy máu, ARDS, tổn
thương phổi liên quan truyền máu, nhiễm khuẩn, xuất huyết…
không khác biệt giữa hai nhóm

Larsen FS, J Hepatol. 2016 Jan;64(1):69-78

TPE TRONG SUY GAN CẤP: LIỀU?

Larsen FS, J Hepatol. 2016 Jan;64(1):69-78

TPE TRONG SUY GAN CẤP: LIỀU?

• TPE-HV cải thiện kết cục ở

bệnh nhân suy gan cấp, tăng
tỉ lệ sống không ghép gan.
• Điều này là nhờ làm giảm sự
kích hoạt hệ thống miễn dịch
của cơ thể và cải thiện chức
năng của các cơ quan.

Larsen FS, J Hepatol. 2016 Jan;64(1):69-78

TPE TRONG SUY GAN CẤP: LIỀU?

• Bệnh nhân tham gia nghiên cứu:

• Bệnh Wilson cấp ĐIỂM LƯU Ý!!
• Hội chứng Budd-Chiari
• Đợt cấp của viêm gan tự miễn
• Tiêu chuẩn loại trừ:
• Bệnh nhân có bệnh gan mạn
• Viêm gan do rượu
• Suy chức năng mảnh ghép sau ghép gan
• Suy gan sau phẫu thuật cắt gan, ung thư
• Suy gan sau giảm tưới máu, giảm oxy máu
• Can thiệp khác có thể tác động đến kết cục:
• Can thiệp sớm
• CVVH
• Không so sánh hiệu quả giữa TPE-HV vs TPE
VIÊM TỤY CẤP DO TĂNG TRIGLYCERIDE

• Phân loại mức độ tăng Triglyceride theo NCEP III

(National Cholesterol Education Program ATP III):

Nồng độ Triglycerides máu Phân độ

<150 mg/dl Normal
150-199 mg/dl Borderline high
200-499 mg/dl High
>500 mg/dl Very high
>1000 mg/dl Associated with acute pancreatitis
VIÊM TỤY CẤP DO TĂNG TRIGLYCERIDES
VIÊM TỤY CẤP DO TĂNG TRIGLYCERIDES
VIÊM TỤY CẤP DO TĂNG TRIGLYCERIDES
VIÊM TỤY CẤP DO TĂNG TRIGLYCERIDES

• TPE giúp nhanh chóng thải Triglycerides và Chylomicron khỏi

tuần hoàn, mức độ giảm Triglycerides sau vài giờ tương đương
vài ngày khi dùng thuốc.
• TG có thể giảm 50-80% sau 1 lần TPE
• TPE còn có thể cải thiện tiên lượng của viêm tụy cấp nhờ hiệu
quả đào thải các marker trợ viêm và các cytokines
VIÊM TỤY CẤP DO TĂNG TRIGLYCERIDES
LỰA CHỌN DỊCH THAY THẾ
THỂ TÍCH DỊCH THAY THẾ
TẦN SUẤT THAY HUYẾT TƯƠNG
TẦN SUẤT THAY HUYẾT TƯƠNG
TẦN SUẤT THAY HUYẾT TƯƠNG
ẢNH HƯỞNG TPE ĐẾN NỒNG ĐỘ THUỐC
KHÁNG ĐÔNG: HEPARIN
KHÁNG ĐÔNG: CITRATE
BIẾN CHỨNG THAY HUYẾT TƯƠNG
TÓM LẠI

• Thay huyết tương là kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể nhằm loại bỏ
các chất gây bệnh có TLPT lớn và bù lại bằng dịch thay thế
(plasma, albumin 5%).
• Khi có chỉ định thay huyết tương thì nên thực hiện sớm, trước khi
quá muộn.
• Lựa chọn loại dịch thay thế tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý, rối
loạn đông máu, nguy cơ dị ứng của bệnh nhân.
• Tần suất thay huyết tương phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý và
phân tử gây bệnh (kích thước, thể tích phân bố, thời gian bán hủy).