Ứng dụng TDM trong điều trị

Aminoglycosid và Vancomycin

ThS. Nguyễn Thị Mai Hoàng

BM Dược lâm sàng – Khoa Dược ĐH Y Dược TPHCM

ntmaihoang@gmail.com
 Mục tiêu

Sau khi học xong bài này, sinh viên phải:

1. Trình bày được đặc điểm dược động học của kháng
sinh aminoglycosid, vancomycin và các thông số cần
theo dõi trong điều trị với 2 loại kháng sinh này.
2. Tính toán được liều khởi đầu và liều hiệu chỉnh của
kháng sinh nhóm aminoglycosid và vancomycin cho
bệnh nhân cụ thể.
 Nội dung
 AMINOGLYCOSI
D
o Đặc điểm
o Dược động học
o Theo dõi điều trị
o Tính liều khởi đầu
o Hiệu chỉnh liều
 VANCOMYCIN
o Đặc điểm
o Dược động học
o Theo dõi điều trị
o Tính liều khởi đầu
o Hiệu chỉnh liều
 AMINOGLYCOSID
‒ Phân tử lượng nhỏ
‒ Phân cực, tan trong nước
‒ Tính kiềm yếu
 Đặc điểm
 Dược lực học
o Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ
o Ức chế sinh tổng hợp protein tiểu đơn vị 30S của
ribosom
o Hiệu ứng hậu kháng sinh (0,6 – 7,5 h)
o Phổ kháng khuẩn
 Chủ yếu diệt vi khuẩn G(-) hiếu khí
 Serratia nhạy nhất với gentamicin
 Pseudomonas aeruginosa nhạy với tobramicin > gentamicin
 Amikacin thường ưu tiên điều trị nhiễm trùng đề kháng
 Vi khuẩn kỵ khí đề kháng tự nhiên với aminoglycosid
 Đặc điểm
 Chỉ
định
 Đặc điểm
 Độc tính
o Thận
 Hồi phục khi ngưng thuốc
 Ít khi xuất hiện trước 5 ngày
 Dùng thuốc 1 lần/ngày làm giảm độc tính thận
 Neltimicin < tobramycin < gentamicin, amikacin
o Tiền đình – ốc tai
 Không hồi phục
 Ù tai, giảm thính lực (âm thanh cường độ cao > 4000 Hz) *
 Mất thăng bằng, nhức đầu, mất điều hòa, buồn nôn, nôn, giật
cầu mắt, chóng mặt
 Đặc điểm
 Cách dùng
o Cách thông thường : tiêm/ truyền mỗi 8h
 Khi không thỏa điều kiện dùng 1 lần/ngày
o Cách dùng 1 lần/ngày
 1 liều cao duy nhất/ngày
 Tăng nồng độ diệt khuẩn, kéo dài thời gian hiệu ứng hậu KS
 Ít nguy cơ độc tính thận hơn cách thông thường
 Nguy cơ: tăng nồng độ endotoxin (tồn dư trong chế phẩm), ức
chế thần kinh cơ *
 KHÔNG DÙNG:
 PN có thai/ cho con bú
 Bỏng > 20%
 Báng bụng
 Viêm nội tâm mạc do Enterococcal
 BN lọc thận / CrCl < 20 mL/phút
 Dược động học
 Hấp thu
o Hấp thu qua đường tiêu hóa kém
o IM / IV: F ~ 100%
o IM
 Peak ~ 1h sau tiêm
 Tránh dùng ở BN nặng *
o IV
 Truyền trong 30 – 60 phút
 Peak ~ 1h sau khi bắt đầu truyền
Dược động học
 Dược động học
 Phân bố
o Gắn protein huyết tương < 10%
o Phân bố chủ yếu trong dịch ngoại bào (Vd ~ VECF)
 Người lớn: Vd ~ 0,1 – 0,5 L/kg
 Trẻ em < 5 tuổi: Vd ~ 0,5 L/kg
o Tích lũy ở nhu mô thận, tai trong
o Qua được nhau thai
o Phân bố kém vào CSF và dịch kính
 Các yếu tố ảnh hưởng đến thể tích phân bố
o Tăng: béo phì, báng bụng, phù, xơ nang, có thai/ sau sinh
o Giảm: mất nước
 Dược động học
 Thải trừ
o Đào thải qua lọc cầu thận – không chuyển hóa (≥ 90%)
o T1/2 ~ 2 – 3 h (chức năng thận bình thường)
o T1/2 ~ 30 – 60 h (không còn chức năng thận)
o Được loại bỏ bởi thẩm phân máu > thẩm phân màng bụng
 Dược động học
 Nồng độ trị liệu của thuốc
Thuốc Cách thông thường * 1 lần/ngày
Gentamicin Peak 5 – 10 µg/mL Peak 20 – 30 µg/mL
Tobramycin Trough < 2 µg/mL Trough < 1 µg/mL
Neltimicin

Peak 15 – 30 µg/mL Peak 40 – 60 µg/mL

Amikacin
Trough < 5 – 10 µg/mL Trough < 1 µg/mL
 Dược động học
 Ảnh hưởng của bệnh đến Vd và t1/2
Tình trạng BN T1/2 Vd Lưu ý
Người lớn, chức 2h 0,26 L/kg Liều thông thường
năng thận bình
thường (1,5 – 3) (0,2 – 0,3) -Gentamicin, Tobramycin,
Neltimicin : 3 – 5
mg/kg/ngày
- Amikacin : 15
mg/kg/ngày
Liều 1 lần/ngày
gentamicin, tobramycin : 5
– 7 mg/kg/ngày

Người lớn, suy thận 50 h 0,26 L/kg Thường dẫn đến mất cân
bằng nước
(36 – 72)
Bỏng (> 40%) 1,5 h 0,26 L/kg - Ứ dịch: Vd tăng
- Mất dịch: Vd giảm
 Dược động học
 Ảnh hưởng của bệnh đến Vd và t1/2
Tình trạng BN T1/2 Vd Lưu ý
Béo phì (> 30% 2–3h Vd (L) = AG đi vào dịch ngoại
IBW), chức năng 0,26 x [IBW + bào
thận bình thường 0,4 x (TBW – ở mô mỡ  hiệu chỉnh
IBW)] Vd
Xơ nang 1,5 h 0,35 L/kg Thường phải dùng liều
cao hơn
Báng bụng / Ứ dịch - Vd (L) = Giả thiết tăng cân
(0,26 x DBW) do ứ dịch
+ (TBW –
DBW)
Thẩm phân máu 3–4h 0,26 L/kg Vd có thể thay đổi tùy
Thẩm phân phúc 36 h 0,26 L/kg tình
mạc trạng ứ dịch/ mất dịch
 Theo dõi trị liệu
 Nồng độ thuốc
Peak Trough Lưu ý
-1 giờ sau IM Trong vòng 30 Lấy mẫu đo ở trạng
Cách thông
-1h sau khi bắt phút trước khi thái ổn định (steady
thường
đầu truyền IV dùng liều tiếp state) : sau 3 – 5 x
theo (IM/ IV) t1/2
Dùng 1 Lấy mẫu ngẫu nhiên
lần/ ngày 6-14h sau khi bắt đầu
Không áp dụng Không áp dụng
truyền liều đầu tiên
 Theo dõi trị liệu
 Đảm bảo BN được điều trị đúng phác đồ
 Theo dõi thường xuyên WBC và thân nhiệt  hiệu
quả
 Theo dõi SCr  chức năng thận
o Trước khi bắt đầu dùng AG
o Định kỳ 3 lần/ tuần *
 Đo thính lực ít được sử dụng trên lâm sàng
 Theo dõi các biểu hiện độc tính tai
o Trước khi bắt đầu dùng AG
o Định kỳ 3 lần/ tuần (cùng thời điểm đo SCr)
 Cách tính liều khởi đầu
 Dựa vào dược động học
o Ước tính độ lọc cầu thận (CrCl)
o Ước tính hằng số tốc độ thải trừ (ke), thời gian bán thải
(t1/2)
o Ước tính thể tích phân bố (Vd)
o Chọn nồng độ ổn định mong muốn
o Tính toán liều dùng
 Ưu điểm
o Cá thể hóa liều dùng
o Áp dụng được cho cách dùng thông thường và 1 lần/ngày
 Nhược điểm : phức tạp  xem Applied Clinical
Pharmacokinetics
 Liều khởi đầu - 1 lần/ngày
 Phương pháp HARTFORD nomogram
o Khi BN không có bệnh lý làm thay đổi Vd
o Chỉ hiệu chỉnh dựa trên 2 yếu tố: cân nặng và CrCl
 Chức năng thận bình thường
o Gentamicin Tobramycin / Neltimicin : 5 – 7
mg/kg/ngày *
o Amikacin : 15 mg/kg/ngày
 Suy thận :
eCrCl (mL/phút) Khoảng cách liều
> 60 mL/phút Mỗi 24 h
40 – 59 mL/phút Mỗi 36 h
20 – 39 mL/phút Mỗi 48 h
< 20 mL/phút Theo dõi nồng độ thuốc liên tục, dùng liều tiếp
theo khi trough < 1 µg/mL *
 Liều khởi đầu - 1 lần/ngày
 Suy thận :
o Chỉnh liều dựa vào HARTFORD
nomogram
 Liều khởi đầu - 1 lần/ngày
 Suy thận :
o Chỉnh liều dựa vào HARTFORD nomogram
 Dựa vào liều gentamicin 7 mg/kg/ngày
 Nếu dùng amikacin: hiệu chỉnh bằng ½ x nồng độ thuốc/máu
 Nếu dùng liều khởi đầu khác 7 mg/kg/ngày: hiệu chỉnh nồng độ
theo liều dùng thực tế
 Nếu nồng độ thuốc/máu nằm ngay trên đường kẻ  chọn
khoảng cách dùng xa hơn
 Nếu nồng độ thuốc/máu nằm ngoài toán đồ  theo dõi liên tục
nồng độ thuốc/máu, dùng liều tiếp theo khi trough < 1 µg/mL *
 Liều khởi đầu - 1 lần/ngày
 Ví dụ 1:
o BN nam 50 tuổi, cao 178 cm, nặng 70 kg
o Chẩn đoán: viêm phổi do nhiễm khuẩn Gram (-)
o SCr 0,9 mg/dL, ổn định trong 5 ngày kể từ lúc nhập viện
o Tính liều gentamicin dùng theo cách 1 lần/ngày.
o 10h sau khi bắt đầu truyền, nồng độ gentamicin trong
máu là 3 µg/mL
o Xác định khoảng cách liều.
 Liều khởi đầu - 1 lần/ngày
 Ví dụ 1:
o Bước 1: Ước tính CrCl. BN không béo phì.

o Bước 2: Tính liều khởi đầu và khoảng cách liều

 Tính liều khởi đầu

 Xác định khoảng cách liều : theo HARTFORD nomogram

 Liều khởi đầu - 1 lần/ngày
 Ví dụ 2:
o BN nam 50 tuổi, cao 178 cm, nặng 70 kg
o Chẩn đoán: viêm phổi do nhiễm khuẩn Gram (-)
o SCr 3,5 mg/dL, ổn định trong 5 ngày kể từ lúc nhập viện
o Tính liều gentamicin dùng theo cách 1 lần/ngày.
o 13h sau khi bắt đầu truyền, nồng độ gentamicin trong máu
là 9 µg/mL
o Xác định khoảng cách liều.
 Liều khởi đầu - 1 lần/ngày
 Ví dụ 2:
o Bước 1: Ước tính CrCl. BN không béo phì.

o Bước 2: Tính liều khởi đầu và khoảng cách liều

 Tính liều khởi đầu
 Liều khởi đầu - 1 lần/ngày
 Ví dụ 2:
o Bước 2: Tính liều khởi đầu và khoảng cách liều
 Xác định khoảng cách liều : theo HARTFORD nomogram
 Ngoài toán đồ  theo dõi nồng độ thuốc/máu liên tục
 Ước tính hằng số tốc độ thải trừ ke và t1/2
 ke = 0,00293 x CrCl + 0,014
 t1/2 = 0,693 / ke
 Liều khởi đầu - 1 lần/ngày
 Ví dụ 3:
o BN nữ 35 tuổi, cao 165 cm, nặng 150 kg
o Chẩn đoán: nhiễm trùng ổ bụng
o SCr 1,1 mg/dL, ổn định
o Tính liều tobramycin dùng theo cách 1 lần/ngày.
o 8h sau khi bắt đầu truyền, nồng độ tobramycin trong máu là 4 µg/mL
o Xác định khoảng cách liều.
 Liều khởi đầu - 1 lần/ngày
 Ví dụ 3:
o Bước 1: Ước tính CrCl.
 BN béo phì. TBW cao hơn IBW 30%
 công thức Salazar & Cocoran

 eCrCl =
 Liều khởi đầu - 1 lần/ngày
 Ví dụ 3:
o Bước 2: tính liều.
 BN béo phì. TBW cao hơn IBW 30%  sử dụng IBW
Nam IBW (kg) = 50 + 2,3 x (chiều cao (inch) –
60)
Nữ IBW (kg) = 45,5 + 2,3 x (chiều cao (inch) – 60)
ABW = IBW + 0,4 x (TBW – IBW)

 IBW = 45,5 + 2,3 x (65 – 60) = 57 kg

 ABW = 57 + 0,4 x (150 – 57) = 94 kg
 Liều khởi đầu - 1 lần/ngày
 Ví dụ 3:
o Bước 2: Tính liều khởi đầu và khoảng cách liều
 Tính liều khởi đầu

 Tính khoảng cách liều

 Liều khởi đầu - Cách thông thường
 Phương pháp Hull & Sarubbi nomogram
o Khi BN không có tình trạng/ bệnh lý làm thay đổi Vd
o 2 yếu tố hiệu chỉnh được : Cân nặng & CrCl
o Liều khởi đầu theo kinh nghiệm
Thuốc Loading dose Peak (mong muốn)
Gentamicin
Tobramycin 1,5 – 2,0 mg/kg 4 – 10 µg/mL
Neltimicin

Amikacin
Kanamycin 5,0 – 7,5 mg/kg 15 – 30 µg/mL

o Liều duy trì : tính theo % loading dose, khoảng cách dùng thuốc
và CrCl
32
 Liều khởi đầu - Cách thông thường
 Nồng độ trị liệu với một số loại nhiễm trùng
Tình trạng bệnh Peak Trough
Gentamicin / Tobramycin / Neltimicin
Hiệp đồng điều trị G(+), nhiễm trùng đường 3–5 <1
tiểu
Viêm thận mô kẽ, lạc nội mạc tử cung 4–6 <1
Viêm phổi, nhiễm trùng huyết 8 – 10 <2
Xơ nang 10 – 12 <1
Amikacin
Hiệp đồng điều trị G(+), nhiễm trùng đường 12 – 15 <5
tiểu
Nhiễm trùng trung bình (VD: nhiễm trùng 15 – 25 <5
ổ bụng)
Nhiễm trùng nặng (VD: viêm phổi do 25 – 30 < 10
Pseudomonas, nhiễm trùng huyết)
Liều khởi đầu - Cách thông thường

 Ví dụ 1:
o BN nam 50 tuổi, cao 178 cm, nặng 70 kg
o Chẩn đoán: viêm phổi do nhiễm khuẩn Gram (-)
o SCr 0,9 mg/dL, ổn định trong 5 ngày kể từ lúc nhập viện
o Tính liều gentamicin dùng theo cách thông thường.
Liều khởi đầu - Cách thông thường

 Ví dụ 1:
o Bước 1: Ước tính CrCl. BN không béo phì.

o Bước 2: Tính liều

 BN viêm phổi do VK G(-): Cmaxss ~ 8 – 10 µg/mL
 Tính liều khởi đầu

 Tính liều duy trì : theo HULL & SARUBBI nomogram

Liều khởi đầu - Cách thông thường

 Ví dụ 2:
o BN nam 50 tuổi, cao 178 cm, nặng 70 kg
o Chẩn đoán: viêm phổi do nhiễm khuẩn Gram (-)
o SCr 3,5 mg/dL, ổn định trong 5 ngày kể từ lúc nhập viện
o Tính liều gentamicin dùng theo cách thông thường.
Liều khởi đầu - Cách thông thường

 Ví dụ 2:
o Bước 1: Ước tính CrCl. BN không béo phì.

o Bước 2: Tính liều

 BN viêm phổi do VK G(-): Cmaxss ~ 8 – 10 µg/mL
 Tính liều khởi đầu

 Tính liều duy trì : theo HULL & SARUBBI nomogram

Liều khởi đầu - Cách thông thường

 Ví dụ 3:
o BN nữ 35 tuổi, cao 165 cm, nặng 150 kg
o Chẩn đoán: nhiễm trùng ổ bụng
o SCr 1,1 mg/dL, ổn định
o Tính liều tobramycin dùng theo cách thông thường
Liều khởi đầu - Cách thông thường

 Ví dụ 3:
o Bước 1: Ước tính CrCl.
 BN béo phì. TBW cao hơn IBW 30%
 công thức Salazar & Cocoran

 eCrCl = 117 mL/phút

Liều khởi đầu - Cách thông thường

 Ví dụ 3:
o Bước 2: Tính liều.
 BN béo phì. TBW cao hơn IBW 30%  sử dụng IBW
Nam IBW (kg) = 50 + 2,3 x (chiều cao (inch) –
60)
Nữ IBW (kg) = 45,5 + 2,3 x (chiều cao (inch) – 60)
ABW = IBW + 0,4 x (TBW – IBW)

 IBW = 45,5 + 2,3 x (65 – 60) = 57 kg

 ABW = 57 + 0,4 x (150 – 57) = 94 kg
Liều khởi đầu - Cách thông thường

 Ví dụ 3:
o Bước 2: Tính liều
 BN nhiễm trùng ổ bụng: Cmaxss ~ 5 – 7 µg/mL
 Tính liều khởi đầu

 Tính liều duy trì : theo HULL & SARUBBI nomogram

 Hiệu chỉnh liều
 Theo dõi nồng độ thuốc khi
o BN không đáp ứng với điều trị
o Khi nghi ngờ có độc tính thận / tai / khi có tăng SCr trong
khi điều trị duy trì
o Xác nhận lại khi kết quả đo nồng độ thuốc trước đó bất
thường (lấy mẫu sai thời điểm …)
o Xác định nồng độ thuốc đạt ngưỡng trị liệu sau khi có kết
quả định danh vi khuẩn
o Kiểm tra tính hợp lý của liều khởi đầu theo kinh nghiệm
trong trường hợp BN mất bạch cầu hạt, nghi nhiễm
Pseudomonas
o Theo dõi định kỳ hàng tuần khi BN điều trị dài ngày với AG
 Hiệu chỉnh liều
 Phương pháp dược động học tuyến tính
o Đơn giản nhất
o Áp dụng phổ biến

 Phương pháp cá thể hóa dựa trên dược động

học
 Phương pháp Sawchuk-Zaske
 Phương pháp xác định AUC
 Bayesian pharmacokinetic computer programs
o Chính xác
o Phức tạp
Hiệu chỉnh liều – DĐH tuyến tính
 Ví dụ :
o BN nam 50 tuổi, cao 178 cm, nặng 70 kg
o Chẩn đoán: viêm phổi do nhiễm khuẩn Gram (-)
o SCr 0,9 mg/dL, ổn định trong 5 ngày kể từ lúc nhập viện
o Chỉ định gentamicin 170 mg/ 8h
 Mong muốn: Cmaxss = 9 µg/mL; Cminss = 1 µg/mL
o Sau liều thứ 3, đo nồng độ thuốc:
 Cmaxss = 12 µg/mL; Cminss = 1,4 µg/mL
o Tính lại liều gentamicin để đạt Cmaxss = 9 µg/mL
Hiệu chỉnh liều – DĐH tuyến tính
 Ví dụ :
o Bước 1: Ước tính CrCl. BN không béo phì.

o Bước 2: ước tính hằng số tốc độ thải trừ (ke) và thời gian
bán thải (t1/2)
 ke = 0,00293 x CrCl + 0,014
 t1/2 = 0,693 / ke
 Thời điểm lấy mẫu thuốc đã đạt trạng thái ổn định
Hiệu chỉnh liều – DĐH tuyến tính

 Ví dụ :

o Bước 3: tính liều mới để đạt nồng độ đỉnh mong muốn

 Dmới = (Css, mới / Css, cũ) x Dcũ

 Liều tiếp theo :

o Bước 4: kiểm tra nồng độ đáy của liều hiệu chỉnh

 Css, mới = (Dmới / Dcũ) x Css, cũ


 VANCOMYCIN

‒ Kháng sinh nhóm glycopeptid

‒ Thường dùng trong điều trị nhiễm trùng Gram (+)
nặng, đề kháng với các kháng sinh thông thường
 Đặc điểm
 Dược lực học
o Kháng sinh glycopeptid
o Ức chế tổng hợp thành tế bào vi khuẩn do gắn vào
đầu D- alanyl-D-alanine của các đơn vị tiền thân của
thành tế bào
o Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian
o Thường dùng trong nhiễm trùng G(+) đề kháng với
KS thông thường (MRSA, enterococci kháng
ampicilin) hay cho BN dị ứng penicilin
o Kìm khuẩn với enterococcus
 Đặc điểm
 Lưu ý: KHÔNG dùng vancomycin trong trường hợp (CDC)
o Dự phòng nhiễm khuẩn trong phẫu thuật thông thường
o Điều trị nhiễm staphylococci coagulase âm tính khi chỉ có 1 kết
quả cấy vi sinh dương tính
o Điều trị theo kinh nghiệm ở BN mất bạch cầu hạt khi không có
bẳng chứng nhiễm trùng G(+)
o Điều trị duy trì bằng KS kinh nghiệm
o Nhiễm trùng đường ruột
o Nhiễm MRSA không có biểu hiện lâm sàng (MRSA colonization)
o Điều trị ưu tiên trong viêm ruột kết màng giả
o Điều trị tại chỗ
o Điều trị nhiễm trùng do MSSA hay VK G(+) nhạy cảm β-lactam ở
BN lọc thận
o Dự phòng nhiễm khuẩn ở BN thẩm phân máu/ thẩm phân màng
bụng liên tục ngoại trú (CAPD)
o Dự phòng nhiễm khuẩn ở trẻ sinh nhẹ cân
o Dự phòng nhiễm khuẩn ở BN đặt catheter tại chỗ / trung tâm
 Đặc điểm
 Độc tính
o Thận
 Thường hồi phục khi ngưng thuốc / chỉnh liều sớm khi có thay
đổi SCr (tăng 0,5 – 2 mg/dL)
o Tiền đình – ốc tai
 Có thể không hồi phục nếu không điều chỉnh thuốc sớm
 Ù tai, giảm thính lực (âm thanh cường độ cao > 4000 Hz) *
 Mất thăng bằng, nhức đầu, mất điều hòa, buồn nôn, nôn, giật
cầu mắt, chóng mặt
 Đặc điểm
 Cách dùng
o Truyền IV chậm trong ~ 1h
o Truyền < 30 phút thường gây hội chứng người đỏ (red
man syndrome)
 Ban đỏ, mày đay, đỏ bừng (đầu, cổ)
 Tim nhanh, tụt HA
o KHÔNG tiêm bắp vì gây hoại tử mô tại nơi tiêm
o Liều thông thường ở người có chức năng thận bình
thường 30 mg/kg/ngày – chia 2 lần
 Dược động học
 Hấp thu
o Không hấp thu qua đường tiêu
hóa
 Dược động học
 Phân bố
o Phân bố đến mô tùy mức độ viêm/ tình trạng bệnh
o Vd ~ 0,7 L/kg – không thay đổi theo tình trạng bệnh lý
o Gắn protein huyết tương ~ 55%
 Dược động học
 Thải trừ
o Đào thải qua lọc cầu thận – không chuyển hóa (≥ 90%)
o T1/2 ~ 6 – 7 h (chức năng thận bình thường)
 Dược động học
 Nồng độ trị liệu của thuốc
o Peak
 Thông thường 20 – 40 µg/mL
 Không liên quan hiệu quả điều trị
o Trough
 Liên quan đến hiệu quả điều trị
 Thông thường 10 - 20 µg/mL
 MRSA : 15 – 20 µg/mL (nghi ngờ/ xác định nhiễm S.
aureus trong viêm nội tâm mạc, viêm phổi, viêm màng
não, nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng xương khớp)
 Dược động học
 Ảnh hưởng của bệnh đến Vd và t1/2
Tình trạng BN 1/2
T Vd Lưu ý
Người lớn, chức 8h 0,7 L/kg Liều thông thường:
năng thận bình 30 mg/kg/ngày –
thường (7 – 9) (0,5 – 1,0) chia 2 lần

Người lớn, suy thận 130h 0,7 L/kg Tình trạng dịch không
ảnh hưởng Vd
(120 – 140)
Bỏng (> 30 – 40%) 4h 0,7 L/kg 1 số BN cần rút ngắn
khoảng cách liều (6 – 8h)
để duy trì nồng độ đáy
Béo phì (> 30% 3 – 4h 0,7 L/kg Tổng liều dựa vào TBW
IBW), chức năng x IBW
thận bình thường 1 số BN cần rút ngắn
khoảng cách liều (8h) để
duy trì nồng độ đáy
 Theo dõi trị liệu

Nồng độ đáy (Cminss) – 30 phút trước

khi truyền liều kế
o Nhiễm trùng nặng, cần đạt trough 15 – 20 µg/mL
o Phối hợp thuốc độc thận
o Thay đổi nhanh chức năng thận *
o Điều trị vancomycin > 5 ngày
o Điều trị vancomycin liều cao (> 30 mg/kg/ngày với
người lớn, > 60 mg/kg/ngày với trẻ em)
o Béo phì nặng
 Theo dõi trị liệu
 Kháng sinh đồ
 Theo dõi thường xuyên WBC và thân nhiệt  hiệu
quả
 Theo dõi SCr  chức năng thận
o Trước khi bắt đầu dùng vancomycin
o Định kỳ 3 lần/ tuần *
 Đo thính lực ít được sử dụng trên lâm sàng
 Theo dõi các biểu hiện độc tính tai
o Trước khi bắt đầu dùng vancomycin
o Định kỳ 3 lần/ tuần (cùng thời điểm đo SCr)
 PU dị ứng: sốc phản vệ, sốt, ban da, ớn lạnh
 Cách tính liều khởi đầu
 Dựa vào dược động học
o Ước tính độ lọc cầu thận (CrCl)
o Ước tính thể tích phân bố (Vd)
o Ước tính hằng số tốc độ thải trừ (ke), thời gian bán thải (t1/2)
o Chọn nồng độ ổn định mong muốn
o Tính toán liều dùng

 Ưu điểm : Cá thể hóa liều dùng

 Nhược điểm : phức tạp  xem Applied
Clinical Pharmacokinetics
 Liều khởi đầu – Moellering
nomogram
 Phạm vi áp dụng

o Khi nồng độ ổn định TB ở trạng thái ổn định là 15

µg/mL

o Không rõ peak hay trough

o Xác định tổng liều/ 24h  khó xác định khoảng liều
 Liều khởi đầu – Moellering
nomogram
 Cách tiến hành
o Tính CrCl theo mL/phút/kg
o Tính liều duy trì của vancomycin
(mg/kg/24h) D (mg/h/kg) = 0,626 x CrCl
(mL/phút/kg) + 0,05
o BN suy thận: liều nạp 15 mg/kg
o Nomogram không chỉ dẫn khoảng cách
liều
 chia tổng liều ra dựa vào liều thường
dùng (1000 mg)
 Liều khởi đầu – Moellering
nomogram
 Ví dụ 1:
o BN nam 50 tuổi, cao 178 cm, nặng 70 kg
o Chẩn đoán: nhiễm trùng vết thương do MRSA
o SCr 0,9 mg/dL, ổn định trong 5 ngày kể từ lúc nhập viện
o Tính liều vancomycin.
 Liều khởi đầu – Moellering
nomogram
 Ví dụ 1:
o Bước 1: Ước tính CrCl. BN không béo phì.

o Bước 2: Tính liều duy trì

 D (mg/h/kg) = 0,626 x CrCl (mL/phút/kg) + 0,05

 BN có chức năng thận bình thường  dùng thuốc mỗi 12h

 Liều khởi đầu – Moellering
nomogram
 Ví dụ 2:
o BN nam 50 tuổi, cao 178 cm, nặng 70 kg
o Chẩn đoán: nhiễm trùng vết thương do MRSA
o SCr 3,5 mg/dL, ổn định trong 5 ngày kể từ lúc nhập viện
o Tính liều vancomycin.
 Liều khởi đầu – Moellering
nomogram
 Ví dụ 2:
o Bước 1: Ước tính CrCl. BN không béo phì.

o Bước 2: Tính liều duy trì và khoảng cách liều

 D (mg/h) = [0,626 x CrCl (mL/phút/kg) + 0,05] x 70
kg

o Bước 3: Tính liều nạp

 Liều khởi đầu – Moellering
nomogram
 Ví dụ 3:
o BN nữ 35 tuổi, cao 165 cm, nặng 150 kg
o Chẩn đoán: nhiễm trùng khớp gối nhân tạo (S. epidermidis)
o SCr 0,7 mg/dL, ổn định
o Tính liều vancomycin
 Liều khởi đầu – Moellering
nomogram
 Ví dụ 3:
o Bước 1: Ước tính CrCl.
 BN béo phì. TBW cao hơn IBW 30%
 công thức Salazar & Cocoran

o Bước 2: Tính liều duy trì và khoảng liều

 BN béo phì, chức năng thận tốt  Ԏ = 8h

 Liều khởi đầu – Matzke
nomogram
 Phạm vi áp dụng
o Nồng độ đỉnh ổn định mong muốn là 30 µg/mL
o Nồng độ đáy ổn định mong muốn là 7,5 µg/mL
o KHÔNG áp dụng với bệnh nhân béo phì (> 30% IBW)
o KHÔNG dùng cho BN thẩm phân màng bụng
o Khoảng cách liều tùy vào CrCl
 Liều khởi đầu – Matzke
nomogram
 Cách tiến hành
o Tính CrCl
o Tính liều nạp (25 mg/kg)
o Tính liều duy trì (19 mg/kg) và khoảng cách liều
 Liều khởi đầu – Matzke
nomogram
 Ví dụ 1:
o BN nam 50 tuổi, cao 178 cm, nặng 70 kg
o Chẩn đoán: nhiễm trùng vết thương do MRSA
o SCr 0,9 mg/dL, ổn định trong 5 ngày kể từ lúc nhập viện
o Tính liều vancomycin.
 Liều khởi đầu – Matzke
nomogram
 Ví dụ 1:
o Bước 1: Ước tính CrCl. BN không béo
phì.

o Bước 2: Tính liều nạp

o Bước 3: Tính liều duy trì và khoảng cách liều

 Liều khởi đầu – Matzke
nomogram
 Ví dụ 2:
o BN nam 50 tuổi, cao 178 cm, nặng 70 kg
o Chẩn đoán: nhiễm trùng vết thương do MRSA
o SCr 3,5 mg/dL, ổn định trong 5 ngày kể từ lúc nhập viện
o Tính liều vancomycin.
 Liều khởi đầu – Matzke
nomogram
 Ví dụ 2:
o Bước 1: Ước tính CrCl. BN không béo
phì.

o Bước 2: Tính liều nạp

o Bước 3: Tính liều duy trì và khoảng cách liều

 Hiệu chỉnh liều
 Phương pháp dược động học tuyến tính
 Phương pháp đo nồng độ đáy (trough only)
 Phương pháp cá thể hóa dựa trên dược động học
 Phương pháp tính toán các thông số dược động
học
theo mô hình 1 ngăn
 Bayesian pharmacokinetic computer programs
o Chính xác
o Phức tạp
Hiệu chỉnh liều – DĐH tuyến tính
 Ví dụ :
o BN nam 50 tuổi, cao 178 cm, nặng 70 kg
o Chẩn đoán: viêm phổi do MRSA
o SCr 0,9 mg/dL, ổn định trong 5 ngày kể từ lúc nhập viện
o Chỉ định vancomycin 1000 mg/ 12h
 Mong muốn: Cmaxss = 35 µg/mL; Cminss = 15 µg/mL
o Sau liều thứ 3, đo nồng độ thuốc:
 Cmaxss = 22 µg/mL; Cminss = 10 µg/mL
o Tính lại liều vancomycin để đạt Cminss = 15 µg/mL
Hiệu chỉnh liều – DĐH tuyến tính
 Ví dụ :
o Bước 1: Ước tính CrCl. BN không béo
phì.

o Bước 2: ước tính hằng số tốc độ thải trừ (ke) và thời gian
bán thải (t1/2)
 Cl = 0,695 x CrCl (mL/phút/kg) + 0,05
 Vd =
 ke = Cl / Vd
 t1/2 = 0,693 / ke
Hiệu chỉnh liều – DĐH tuyến tính

 Ví dụ :

o Bước 3: tính liều mới để đạt nồng độ đáy mong muốn

 Dmới = (Css, mới / Css, cũ) x Dcũ

o Bước 4: kiểm tra nồng độ đỉnh của liều hiệu chỉnh

 Css, mới = (Dmới / Dcũ) x Css, cũ

 Hiệu chỉnh liều – Nồng độ đáy
 Ví dụ:
o BN nam 55 tuổi, cao 185 cm, nặng 78 kg
o Chẩn đoán: viêm phổi do MRSA
o SCr 1,5 mg/dL, ổn định trong 3 ngày cuối nay
o Chỉ định vancomycin 1000 mg/ 24h
 Mong muốn: Cminss = 15 µg/mL
o Sau liều thứ 2, đo nồng độ thuốc: Cminss = 10 µg/mL
o Tính lại liều vancomycin để đạt Cminss = 15 µg/mL
 Hiệu chỉnh liều – Nồng độ đáy
 Ví dụ :
o Bước 1: Ước tính CrCl. BN không béo
phì.

o Bước 2: ước tính hằng số tốc độ thải trừ (ke) và thời gian
bán thải (t1/2)
 Cl = 0,695 x CrCl (mL/phút/kg) + 0,05
 Vd =
 ke = Cl / Vd
 t1/2 = 0,693 / ke
 Hiệu chỉnh liều – Nồng độ đáy

 Ví dụ :

o Bước 3: Tính lại khoảng liều mới

 Ԏmới = (Css, cũ / Css, mới) x Ԏ cũ