lOMoARcPSD|5383433

FILE 20221104 093827 b2612

Khoa Y (Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch)

Studocu is not sponsored or endorsed by any college or university

Downloaded by Cuong Vu (vuvancuong123vietnam@gmail.com)
 lOMoARcPSD|5383433

CÁC GIAI ĐOẠN TRONG GÂY MÊ

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ
1. TIỀN MÊ
2. KHỞI MÊ
3. DUY TRÌ MÊ
4. KẾT THÚC MÊ
CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN SAU MỔ

CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ

Hỏi bệnh sử, chẩn đoán, tiền sử, DỊ ỨNG, thuốc, thói quen (smoke)
HƯỚNG DẪN NHỊN ĂN:
Trong phẫu thuật gây mê or gây tê, bắt buộc phải nhịn ăn, uống ít nhất 6 tiếng trước khi
phẫu thuật chương trình (trừ trường hợp mổ cấp cứu không có thời gian chờ đợi).
Thời gian nhịn ăn, uống tối thiểu:
Chất lỏng sạch: 2 giờ (nước lọc, nước trà, cà phê đen , nước hoa quả không có gaz)
Sữa mẹ: 4 giờ,
Sữa khác, bữa phụ (bánh mì, bánh bao, cháo loãng, soup): 6 giờ,
Thức ăn bữa chính: 8 giờ
KHÔNG NÊN NHỊN ĂN QUÁ LÂU, (thường ở đây cứ thấy mai mổ là toàn 10h qua
dặn nhịn ăn, v là không được, nhịn càng lâu sẽ gây tăng pH, lỡ nó trào vào phổi thì khổ,
vì KHÔNG PHẢI LÚC NÀO HÍT DỊCH VỊ LÊN PHỔI CŨNG GÂY VP HÍT, xem cụ
thể ở phần thuật ngữ phía dưới)

2. LIÊN QUAN SỬ DỤNG THUỐC:

Lợi tiểu: Phải ngưng ít nhất 24h trước mổ do gây giảm khối lượng tuần hoàn + rối loạn
điện giải
Các thuốc HA còn lại chia làm 2 nhóm:
+ Nếu đang được sử dụng:
. Các thuốc như ACEi, ARBs, CCB, BB, methyldopa vẫn tiếp tục dùng (dù trước đây
được khuyến cáo dừng trước mổ vì gây liệt giao cảm -> ảnh hưởng điều trị tụt HA sau
mổ)
. Ngưng BetaBlocker -> tăng tỉ lệ nguy cơ tim mạch từ 15% lên 30%
. Có hiện tượng Rebound khi ngưng BB
+ Nếu khởi trị lần này:
. Với BB: điều kiện khi khởi trị BB là đánh giá nguy cơ tim mạch RCRI (Bệnh lý mạch

Downloaded by Cuong Vu (vuvancuong123vietnam@gmail.com)

 lOMoARcPSD|5383433

máu não, bệnh mạch vành, tăng huyết áp, suy thận, đái tháo đường đặc biệt khi đang
dùng Insulin tiêm)
. Các thuốc còn lại: Khởi trị bình thường

3. PHÂN LOẠI NGUY CƠ PT

Theo ASA “American Society of Anesthesiologist”
ASA I: khỏe mạnh, không mắc bệnh lý kèm theo.
ASA II: mắc bệnh nhẹ, không ảnh hưởng sinh hoạt.
ASA III: mắc bệnh nặng, ảnh hưởng sinh hoạt.
ASA IV: mắc bệnh nặng, thường xuyên đe dọa tính mạng, suy sụp cơ quan.
ASA V: hấp hối, có thể tử vong trong vòng 24h.
ASA VI: chết não, thường ở ng hiến tạng
E: Cấp cứu, tỉ lệ chết cao hơn nữa
 Tiên lượng khả năng thành công, nguy cơ của cuộc mổ

TÓM TẮT MỘT SỐ KIẾN THỨC VỀ GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN

1. Các dấu hiệu bệnh nhân tự thở lại:
• Đường biểu diễn etCO “không đều và đẹp” nữa;
2

• Lồng ngực không đều, kháng lại nhịp của máy thở.
• Khi có 2 dấu hiệu trên, chuyển thở máy sang chế độ bóp bóng -> sẽ cảm nhận được
bệnh nhân tự thở qua cầm bóng.

2. Các dấu hiệu chứng tỏ ống nội khí quản đã đặt đúng vị trí:
• Bóp bóng thấy lồng ngực di động theo + nghe 5 vị trí: 2 đỉnh, 2 đáy phổi và
thượng vị;
• Có hơi nước đọng trên thành ống;
• Quan sát mức số ghi trên ống NKQ thường ở 20 – 22 cm. Ở nam là # 23cm, nữ #
21 – 22cm;
• Đường biểu diễn etCO2 có hình dạng đều và đẹp, trị số # 30 – 40 mmHg;
• Ppeak trên máy thở cao quá 30 – 35 -> nguy cơ đặt quá sâu vào một bên phế quản;
• X quang: đầu trong ống nội khí quản ngang mức 2 xương đòn là thích hợp
• Kỹ thuật đặt thực tế trên lâm sàng: trên đầu xa (hướng về bệnh nhân) của ống
NKQ có 2 vạch màu đen đậm, khi đặt chỉ cần 2 dây thanh âm nằm giữa 2 vạch
này là vừa vặn.
• Vị trí ống nội khí quản đúng được xác định khi nó nằm giữa ngực và xác định
bằng nghe trên thượng vị và hai bên phổi khi thông khí áp lực dương, và kiểm
tra bằng sử dụng dụng cụ đo CO2 cuối thì thở ra. Một cách xác định vị trí, ống
nội khí quản được cố định bằng một sợi dây băng hoặc dụng cụ thích hợp.

Downloaded by Cuong Vu (vuvancuong123vietnam@gmail.com)

 lOMoARcPSD|5383433

3. Đối với trẻ em, trường hợp cấp cứu có thể lựa chọn nhanh OD (đường kính ngoài)
cỡ đầu ngón út bệnh nhi, (ID= T/4 +4) ->lấy OD x 3 sẽ được độ sâu khi đặt NKQ vào.

4. Tiên lượng đặt NỘI KHÍ QUẢN KHÓ theo nguyên tắc LEMON:
Tiền sử: Hỏi trước
- Đã từng gây mê phẫu thuật chưa
- Có ghi nhận về tình trạng đặt NKQ khó không
- Có can thiệp ngoại khoa về đường thở do đặt NKQ khó
- Phẫu thuật, sẹo vùng mặt cổ, đường thở
Dr.Binnion’s LEMON
+ Look (nhìn):
. Mặt nhỏ, khẩu cái cao, cằm lẹm, Răng giả, lưỡi to, PT thẩm mỹ, Bỏng, chấn thương, sẹo
vùng mặt, cổ, Béo phì: BMI ≥ 26kg/m2 hay BMI bình thường nhưng cân nặng ≥ 90kg
(Thuốc mê tan trong mỡ, nên khó ngủ, mà tới lúc dậy cũng lâu dậy hơn)
+ Examination (khám theo quy tắc 3-3-2 (tính theo khoát ngón tay Bn):
. 3 khoát ngón tay (~6cm): độ há miệng.
. 3 khoát ngón tay: khoảng cách cằm- giáp.
. 2 khoát ngón tay: khoảng cách giáp- móng.
→ Nếu nhỏ hơn giới hạn này là tiên lượng đặt NKQ khó.
+ Mallampati: thế ngồi, đầu trung gian, miệng há lớn, đè lưỡi, nói “A”. (giờ COVID,
hết làm rồi)
. Độ I: thấy được 2 amidan, thành sau họng, lưỡi gà.
. Độ II: thành sau họng, lưỡi gà.
. Độ III: lưỡi gà.
. Độ IV: khẩu cái cứng.
→ Độ III và IV tiên lượng khó đặt NKQ.
+ Obstruction (tắc nghẽn đường thở)
. Phù nề thanh quản, họng, áp xe, Máu tụ, Bướu cổ, U hạt dây thanh, Phù nề nắp thanh
môn, Khó thở lúc ngủ, Chấn thương vùng cổ
+ Neck mobilty (vận động cổ/ di động cột sống cổ):
. Ngửa cổ, nâng cằm, xoay trong, xoay ngoài.
. PT Halo: kết hợp cột sống cổ.
. Chấn thương cột sống cổ: phải nẹp cổ.
. ĐTĐ → gluconat hóa dây chằng khớp → test “in dấu ngón tay” lên giấy.
. Viêm xương khớp.

Downloaded by Cuong Vu (vuvancuong123vietnam@gmail.com)

 lOMoARcPSD|5383433

5. Mức huyết áp tâm thu tốt trước mổ thường < 130 mmHg, nếu huyết áp cao phải
xác định nguyên nhân:
• Do bệnh nền -> kiểm soát ổn định bằng thuốc trước mổ (nếu mổ chương trình)
• Do stress, lo âu trước mổ ->có thể cho tiền mê thì HA sẽ giảm
• Trong trường hợp mổ cấp cứu hoặc kiểm soát huyết áp chưa tốt, trong gây mê có
thể lợi dụng tác dụng phụ của Propofol để hạ huyết áp.

6. Xử trí hạ huyết áp do Propofol (tương tự Gây tê tủy sống):

• Nằm đầu thấp; (nhưng trong Gây tê tủy sống, tụt HA KHÔNG nên hạ thấp cơ thể
vì sẽ làm thuốc tê chạy lên cao gây Tê toàn bộ tủy sống – rất nguy hiểm)
• Truyền bù dịch nhanh
• Dùng thuốc:
• Khi HA tâm thu > 95% mức HA tâm thu nền của bệnh nhân -> KHÔNG xử
trí gì thêm

• Khi 80% < HA tâm thu < 95%

• Mạch > 90 -> dùng Phenylephrine (bolus 50mcg/lần, giữa các lần
tối thiểu 1 phút đến khi HA trở lại bình thường, tối đa 200mcg)
• Mạch < 90 ->dùng Ephedrine (bolus 3mg/lần, giữa các lần tối thiểu
5 - 15 phút đến khi HA trở lại bình thường, tối đa 60mg)

• Khi HA < 80%

• Mạch > 90 -> dùng Phenylephrine (bolus 100mcg/lần, giữa các lần
tối thiểu 1 phút đến khi HA trở lại bình thường, tối đa 200mcg)
• Mạch < 90 -> dùng Ephedrine (bolus 6mg/lần, giữa các lần tối thiểu
5 - 15 phút đến khi HA trở lại bình thường, tối đa 60mg)

• Khi tụt HA + mạch < 50 lần/phút -> dùng Atropine liều 0,01mg/Kg
(thường là 2 ống trên lâm sàng)
• Dự phòng: nên truyền 500mL dịch nhanh 15 – 30 phút trước gây mê; tiêm
Propofol phải chậm.

7. Đối với bệnh nhân đái tháo đường, tất cả phải được chuyển sang Insulin để kiểm
soát trước mổ. Mức đường huyết lúc đói # 120 – 140 mg/dL (6.6-7.7 mmol/L) là có thể
mổ được.

8. Bình thường Fentanyl được tiêm trước Propofol (trừ trường hợp mổ lấy thai)
với 2 mục đích:
• Tiền mê
• Giảm đau mạch khi tiêm Propofol.

Downloaded by Cuong Vu (vuvancuong123vietnam@gmail.com)

 lOMoARcPSD|5383433

9. Midazolam có thể thay thế cho Fentanyl trong tiền mê.

Tuy nhiên, Fentanyl và Midazolam đều qua được nhau thai gây suy hô hấp sơ sinh
nên KHÔNG dùng trước khi kẹp rốn.
• Vì vậy, gây mê trong mổ lấy thai thường không cần tiền mê.

10. Fentanyl chống chỉ định với nhược cơ (vì tăng cao nguy cơ suy hô hấp).

11. Đối với phẫu thuật cấp cứu (dạ dày đầy), trong thì đặt NKQ, thường dùng thuốc
dãn cơ tác dụng ngắn là Suxamethonium (bolus liều 1 – 1,5 mg/Kg) ฀ sau 45 – 60 giây
(dấu hiệu lâm sàng: rung chân) thì đặt NKQ. Tiếp sau đó, thuốc dãn cơ duy trì trong lúc
phẫu thuật lại dùng loại tác dụng dài là Rocuronium (liều 0,6 mg/Kg).
Lưu ý: Thai phụ luôn được xem là trường hợp có dạ dày đầy dù nhịn ăn đi nữa ฀ phải áp
dụng quy trình dùng thuốc dãn cơ như trên nếu được gây mê NKQ.

12. Đặt NKQ tốt nhất là vào cuối độ 2 thời kỳ III của sự mê (lâm sàng là nhãn cầu
đứng yên ở giữa).

13. Khi khó thấy lỗ thanh môn để đưa ống NKQ vào, dùng thủ thuật BURP (ấn sụn
giáp). Nếu vẫn chưa thấy nữa (trường hợp quá khó đặt), có thể dùng cây đặt Bougie để
dẫn đường.

14. Ở đầu xa (đầu đặt vào bệnh nhân) của một số ống NKQ, có 1 lỗ phụ nằm ngay sát
miệng ống – gọi là Murphy’s eye.
Tác dụng: đưa dụng cụ quan sát hoặc đèn phát sáng qua lỗ phụ này, nhằm hỗ trợ cho các
thao tác qua miệng chính của ống NKQ khi thám sát bề mặt khí quản.

15. Thở oxy dự trữ giai đoạn tiền mê càng lâu càng tốt (oxy 100% trong khoảng
2 – 3 phút) nhằm tránh tụt nhanh SpO2 trong khi đặt NKQ, giúp kéo dài thêm thời
gian đặt cho người gây mê.

Downloaded by Cuong Vu (vuvancuong123vietnam@gmail.com)

 lOMoARcPSD|5383433

Một số thuật ngữ:

- “Dãn cơ tồn dư” là tình trạng còn tồn dư thuốc dãn cơ vân làm cơ vân vẫn còn
mềm, Bệnh nhân không tự thở được, đánh giá bằng:
+ TOF < 0,9: train-of-four ratio: tỉ số đáp ứng chuỗi bốn.
. Test mở MẮT (-)
. Test NÂNG ĐẦU, nâng chân giữ trong 5s (-)
. Test nắm TAY (-)
. Test thè LƯỠI (-)
→ Không được rút ống nếu dãn cơ tồn dư.
- CICO (can’t intubate, can’t oxygenate): là tình trạng NKQ khó, không thể đặt
được, dẫn đến thiếu oxy máu, đe dọa tính mạng Bn, cần can thiệp ngoại khoa (chọc kim
thông khí qua màng nhẫn- giáp; Mở khí quản cấp cứu)
- Thủ thuật Sellick: + Người phụ lấy tay đè vòng nhẫn về sau cột sống, áp lực vừa đủ.
+ Mục đích: Ngăn thức ăn, dịch vị trào ngược vào đường hô hấp.
- Thủ thuật BURP (backward, upward, rightward pressure): ấn sụn giáp ra sau về
phía cột sống, lên trên phía đầu, sang phải của Bn.
+ Mục đích: quan sát rõ thanh môn trong NKQ khó.
- HC Mendelson ( HC VP hít): là tình trạng viêm phổi do hít phải dịch dạ dày, khi
pH< 2.5 và Vdịch hít vào >2.5 mL (nên tránh nhịn ăn, pH quá thấp)
+ Thường gặp trong PT có dạ dày đầy, mổ cấp cứu, sản khoa, béo.
+ Dự phòng bằng: AntiH2: cimetidin; Antacide: citrate natri 30ml (PO), (chỉ nên
uống nhiêu đây thôi vì nó là băng niêm mạc – nó sẽ ngăn mọi thứ qua lại, thế nếu lỡ vô
tình nó trào được lên phổi thì sao, nó sẽ ngăn ko cho trao đổi oxy nữa => chết nhanh
hơn nữa); Chống nôn: primperan 10mg (IM).

- Gây mê phối hợp cân bằng: là phương pháp gây mê qua NKQ phối Thuốc mê (Hơi/TM)
hợp. Nhằm đạt hiệu quả gây mê cao nhất VÀ
giảm liều của từng nhóm thuốc, TỪ ĐÓ
giảm tác dụng phụ chúng

Giảm đau Dãn cơ

Downloaded by Cuong Vu (vuvancuong123vietnam@gmail.com)

 lOMoARcPSD|5383433

GÂY MÊ NỘI KHÍ QUẢN

Là 1 phương pháp vô cảm bằng cách đặt 1 ống NKQ và dùng phối hợp thuốc mê đường
hô hấp/hoặc TM với thuốc giảm đau và thuốc giãn cơ (tạo thành tam giác an toàn) để duy
trì độ mệ trong suốt cuộc mổ

TIỀN MÊ: => giúp bệnh nhân đạt 1 trạng thái tiền mê hiệu quả (an thần, ngủ nông, giảm
lo lắng, chống stress) => giảm CHUYỂN HÓA CƠ BẢN, giúp giai đoạn sau đáp ứng tốt,
dễ hơn với thuốc giảm đau, dãn cơ
- Thở oxy FiO2 100% để khí cặn RV “Residual Volume” (vốn 79% là N2 trở thành
O2 hết) cho bệnh nhân có nguồn dự trữ O2, vì nếu đặt NKQ suôn sẻ thì không nói
gì, nhưng nếu có vấn đề gì thì cũng đỡ.
- Tiền mê bằng lời nói, có thể giúp bệnh nhân giảm HA nếu bn có lo lắng
- Tiền mê bằng thuốc: Midazolam 1-2 mg TMC
 Theo dõi sát tri giác, lỡ bệnh nhân nger bệnh nhân té bị thương

KHỞI MÊ: giảm đau => thuốc mê => dãn cơ (để đặt NKQ dễ, đỡ đau, mê dễ đặt, cơ dãn
ra dễ đút vào hơn)
- Fetanyl 2-3mcg/kg TMC (họ morphine, nhưng mạnh hơn morphine 100 LẦN)
 Tiêm chậm, từng liều nhỏ, quan sát đáp ứng của bệnh nhân, các dấu hiệu tri giác,
cảm giác đau, an thần hay chưa
- Sau đó 2-3mins, Propofol 2-2.5mg/kg TMC (thuốc mê TM)
- Tiếp theo, xác định đã ngủ SÂU, dùng dãn cơ hoi. Nhưng trước đó phải đảm bảo
bệnh nhân THÔNG KHÍ BẰNG MASK HIỆU QUẢ ĐÃ, (xem lồng ngực bệnh
nhân). Rocuronium 0.6mg/kg
 Tại vì nếu đã tiêm dãn cơ rồi, mà nếu mình đặt NKQ fail thì phải bóp bóng liền, vì
bệnh nhân đã dãn cơ rồi ko tự thở được
 Thuốc dùng trong khởi mê NKQ (thầy đã sửa):
* Trình tự gây mê NKQ thông thường (riêng MLT là Fetanyl tiêm sau khi kẹp rốn bé,
và có thể thay Fetanyl bằng Ketamin 1mg/kg ở giai đoạn tiền mê).
1) Fetanyl 2-3µg/kg (TMC), 2-3’ sau
2) Propofol 2-2.5 mg/kg (TMC), kiểm tra thông khí mask ổn
3) Rocucronium 0.6 mg/kg (TMC) 90s sau
4) Đặt NKQ + thuốc mê hơi.

Downloaded by Cuong Vu (vuvancuong123vietnam@gmail.com)

 lOMoARcPSD|5383433

* Fetanyl: 2-3 µg/kg (IV)

- Tác dụng (E): giảm đau mạnh # 100 lần morphin; thời gian tiềm phục nhanh #3-5’;
huyết động ổn định.
- Tác dụng phụ (sE): ức chế hô hấp mạnh hơn ketamin; liều cao gây cứng cơ thành
ngực; gây ngứa mặt và toàn thân.
* Propofol: 2-2.5 mg/kg (IV)
- E: thời gian tiềm phục # 30-45s; dùng để khởi mê và duy trì mê; tỉnh mê nhanh #5-
10’, chất lượng tỉnh mê tốt; ít buồn nôn và nôn sau mê; ít tai biến, phản ứng phản vệ
(propofol dạng nhũ tương); giảm chuyển hóa não, giảm lưu lượng máu não và giảm áp
lực nội sọ; dãn cơ tốt nếu truyền liên tục
- sE: đau chỗ tiêm; ức chế tim mạch, giảm HA, giảm cung lượng tim.
* Suxamethonium: 1-1.5 mg/kg (IV nhanh)
- E: thời gian tiềm phục 45-60s, thời gian tác dụng 5-7’; dùng cho Bn dạ dày đầy, thai
phụ, cấp cứu, NKQ khó.
- sE: “6T”: tăng đau cơ sau mổ; tăng K+ máu; tăng nhãn áp; tăng áp dạ dày; tăng tỉ lệ
sốt cao ác tính – SCAT.
- Chống chỉ định: tiền sử SCAT; tăng K+ máu; Glaucom góc đóng.
* Rocuronium: 0.6 mg/kg.
- E: dãn cơ tác dụng trung bình; thời gian tiềm phục ngắn #60-90s, thời gian tác dụng
30-45’ kéo dài hơn nếu suy gan, thận; ổn định tim mạch; không phóng thích histamin ít
gây dị ứng.

 Kết nối với máy gây mê, setting các thông số

Cài đặt thông số máy thở gây mê cơ bản (mode VCV) (thầy đã sửa)
1. Mode gì? (Kiểm soát hay hỗ trợ), (Thể tích hay áp lực). Ở đây chỉ đề cập đến
mode thường dùng nhất là kiểm soát thể tích (VCV)
2. Cài đặt VT: 6-8 ml/kg cân nặng lý tưởng
3. Rate: 12-16 chu kỳ/phút
4. I/E: ½
5. PEEP: 0-20cm H20. Lưu ý vai trò của PEEP (áp lực dương cuối thì thở ra) là:
tránh xẹp phế nang, cải thiện được trao đổi khí màng phế nang mao mạch nhưng
gây tác dụng phụ là giãn xẹp phế nang (khi thông số cài đặt lớn) và giảm hồi lưu
máu tĩnh mạch về tim gây giảm cung lượng tim và tụt huyết áp
6. Áp lực giới hạn: 38-40 cm H20 (người lớn)
7. FiO2 (Phân suất oxy trong khí hít vào): 40-60%

Downloaded by Cuong Vu (vuvancuong123vietnam@gmail.com)

 lOMoARcPSD|5383433

DUY TRÌ MÊ
Dựa vào đáp ứng với thuốc, cân nặng bệnh nhân, thời gian cuộc mổ mà cho thuốc
Thuốc ngủ (+): Hô hấp hoặc TM, or both
Thuốc dãn cơ (+/-): thời gian tác dụng 30 mins
Thuốc giảm đau: sau 30 phút lặp lại liều bằng ½ liều ban đầu
Theo dõi: sinh hiệu, độ mê, mất máu, tiến trình cuộc mổ

KẾT THÚC MÊ
NGƯNG thuốc giảm đau TRUNG ƯƠNG, còn đau thì cho giảm đau ngoại biên,
NGƯNG TẤT CẢ THUỐC MÊ
NGƯNG THUỐC DÃN CƠ
Hóa giải thuốc giãn cơ:
Neostigmin: 20-40 µg/kg, kết hợp Atropin 10-20 µg/kg (IV)
+ Tác dụng: hóa giải dãn cơ không khử cực: Rocuronium
+ Tác dụng phụ: nôn, tiêu chảy; tụt HA, tiết nước bọt, mồ hôi, co thắt phế quản.
- Sugammadex: 4mg/kg (IV)
+ Tác dụng: chỉ dùng hóa giải dãn cơ của Rocuronium và Vecuronium.
+ Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn; giảm HA; đau đầu; khô miệng; đau bụng.
Tập thở đê
Có thể rút NKQ ở phòng chờ, hoặc có thể đôi khi phải giữ và chờ rút ở hậu phẫu (Dãn cơ
tồn dư)

Downloaded by Cuong Vu (vuvancuong123vietnam@gmail.com)

 lOMoARcPSD|5383433

ĐIỀU KIỆN RÚT NKQ

- Tri giác tỉnh táo, làm theo y lệnh nâng đầu cao trong 5 sec
- Hô hấp ổn định, nhịp thở bình thường, 12 <tần số thở< 35, và Vt > 4-6ml/kg
- Thuốc dãn cơ HẾT hiệu quả
- Tuần hoàn ổn định
• Tri giác tỉnh: GCS = E3-4VTM6 = 9-10T hoặc làm theo y lệnh:

+ Slogan “ thè lưỡi ông ra”.

+ Nâng dầu, nâng chân giữ trong 5s.
+ Nắm chặt tay.
+ Nhả airway.
+ Test mở mắt.

Downloaded by Cuong Vu (vuvancuong123vietnam@gmail.com)

 lOMoARcPSD|5383433

+ Há miệng.
+ Phản xạ hầu, thanh quản: ho, nuốt khi rút.
• Hô hấp: không khó thở, RR bình thường # 12-35 l/p, VT > 6-8 ml/p hoặc >
100ml/ lần thở.
• Dãn cơ hiệu quả: chỉ số TOF ≥ 0,9 (hoặc 90%)
• Tuần hoàn ổn định: mạch, HA ổn.

TAI BIẾN GÂY MÊ NKQ

Tức thời Lâu dài
- Tổn thương vùng miệng, hầu họng, - Nuốt đau, khó nuốt, khàn tiếng, u
khí thực quản, gãy răng, tổn thương hạt, bướu gai ở dây thanh âm, chít
dây thanh âm hẹp dưới thanh môn, khí quản
- Kích thích hô hấp, tim mạch
- Đặt nông thì tụt ra ngoài, đặt sâu
gây xẹp phổi, đặt nhầm thực quản
=> sưng thanh quản, viêm phổi,
suy hô hấp

Downloaded by Cuong Vu (vuvancuong123vietnam@gmail.com)

 lOMoARcPSD|5383433

TẠI SAO PHẢI ĐẶT NKQ (ƯU ĐIỂM)

- Kiểm soát hô hấp dễ dàng, có thể đứng từ xa, THÔNG KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG
MÀ KHÔNG SỢ VÀO DẠ DÀY (DO CÓ BÓNG CHÈN)
- Gây mê được ở nhiều tư thế: sấp, nghiêng, ngồi
- Cần 1 cuộc phẫu thuật kéo dài, hồi sức tích cực
- Phẫu thuật ở trẻ em
- Dễ dàng hút rửa các chất tiết

CHỈ ĐỊNH ĐẶT NKQ

- Tất cả các cuộc mổ, NGOẠI TRỪ mấy cuộc mổ NGẮN quá có thể sử dụng các
phương pháp vô cảm khác
- Khi các phương pháp vô cảm khác chống chỉ định

Ghi cho nhiều ra

(Mổ vùng đầu mặt cổ/ mổ trong lồng ngực/mổ tư thế bất thường/mổ kéo dài/mổ cấp
cứu/chống chỉ định gây tê)
Tê NMC cũng có thể tê từ cổ trở xuống nhưng ko PT trong khoang ngực được là vì
muốn PT trong đó thì phải kiểm soát hô hấp HOÀN TOÀN (cho xẹp hẳn 1 bên phổi,
bên còn lại kiểm soát) nên Tê NMC thua, chỉ có thể dùng trong PT thành ngực thôi.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH ĐẶT NKQ

Không có CCĐ tuyệt đối, chỉ có tương đối ( mà nếu có tương đối luôn, nhưng bn
phải mổ mới mong sống được, thì phải chấp nhận rủi ro thôi)
- COPD giai đoạn cuối
- Viêm thanh quản cấp tính (Lý luận người ta là càng đặt vô càng chà xát, càng dễ
sưng nề, nhưng thực chất đặt vô đi, rồi hỗ trợ bệnh nhân sẽ thở qua NKQ, giảm
công, giảm co kéo, chứ nó co kéo nặng thì cũng sưng nê thôi với co kéo hồi cũng
mệt, đuối, suy hô hấp)
- Túi phồng cung động mạch chủ (tại nó gần khí quản, thực quản, chạm nhẹ dễ vỡ)
- Lao phổi đang tiến triền, ung thư thanh quản
- Nhiễm trùng đường tiêu hóa, hô hấp trên
- Không đủ dụng cụ, thiếu kinh nghiệm

Downloaded by Cuong Vu (vuvancuong123vietnam@gmail.com)

 lOMoARcPSD|5383433

Downloaded by Cuong Vu (vuvancuong123vietnam@gmail.com)

 lOMoARcPSD|5383433

BÙ DỊCH TINH THỂ TRÊN LÂM SÀNG GÂY MÊ HỒI

SỨC (BÀI GIẢNG THẦY ĐĂNG - BV PHỤ SẢN)

CÔNG THỨC TÍNH NHU CẦU DỊCH CƠ BẢN TRONG NGÀY theo nguyên tắc
100-50-20 (dành cho mọi đối tượng bệnh nhân, cho tất cả các chuyên khoa)
TỔNG NHU CẦU DỊCH TRONG NGÀY = 100 x 10kg đầu + 50 x 10kg tiếp theo + 20
x số kg còn lại.
Công thức trên áp dụng cho dịch tinh thể: nước muối sinh lý, lactate ringer, glucose đẳng
trương.

TRÊN LÂM SÀNG, TỔNG LƯỢNG DỊCH CẦN BÙ CHO BỆNH NHÂN GỒM 4
THÀNH PHẦN :
• Nhu cầu dịch cơ bản mỗi giờ, tính theo công thức 4-2-1 (ký hiệu M)
4 x 10kg đầu + 2 x 10 kg tiếp theo + số kg còn lại
• Lượng dịch cơ bản bệnh nhân đã mất do nhịn ăn trước mổ (T là ký hiệu tổng thời
gian nhịn ăn của bệnh nhân) = M x T
• Dịch bù theo lượng máu mất chu phẫu (nếu có), ta cần phải bù dịch gấp 3 - 4 lần
lượng máu bệnh nhân đã mất trong suốt quá trình phẫu thuật. (ký hiệu A)
• Dịch bù theo loại phẫu thuật: (ký hiệu B)
o Tiểu phẫu : 1 - 2 ml/kg
o Trung phẫu: 3 - 4 ml/kg
o Đại phẫu: 5 - 6 ml/kg

Lưu ý: Riêng với lượng dịch cơ bản bệnh nhân đã mất do nhịn ăn, ta cần bù liên tục
trong 3 giờ tính từ thời điểm bắt đầu phẫu thuật theo nguyên tắc sau:
• Giờ thứ nhất: bù 2/4 M x T
• Giờ thứ hai: bù tiếp ¼ M x T
• Giờ thứ ba: bù tiếp ¼ M x T
• Thời gian còn lại: Không cần bù dịch do nhịn ăn nữa vì đã đủ, chỉ cần tiếp tục
bù 3 thành phần còn lại.

Downloaded by Cuong Vu (vuvancuong123vietnam@gmail.com)

 lOMoARcPSD|5383433

TÓM LẠI, TỔNG LƯỢNG DỊCH CẦN BÙ TRONG MỖI GIỜ:

• Giờ thứ nhất: M + 2/4 x M x T + A + B 1

• Giờ thứ hai: M + ¼ x M x T + A + B 2

• Giờ thứ ba: M + ¼ x M x T + A + B 3

• Giờ thứ n: M + A + B
n

(Do lượng máu mất trong mỗi giờ có thể khác nhau nên các giá trị A sẽ khác
n

nhau, trong đó: A = 3 x lượng máu mất giờ thứ n )

n

Ví dụ:

GÂY TÊ TỦY SỐNG

Tê tủy sống (dưới màng cứng) là từ rốn xuống, tê NMC là tê từ cổ xuống. Về cơ bản là cả 2
giống nhau, đều là TÊ TRỤC THẦN KINH
1. Chỉ định: (thầy đã sửa)
-Tê Tủy Sống chỉ định cho những cuộc mổ từ rốn trở xuống:
(1) Mổ vùng chi dưới
(2) Mổ vùng chậu
(3) Mổ vùng tầng sinh môn
(4) Phẫu thuật sản khoa
(5) Phẫu thuật ở BN có bệnh lý hô hấp, tiểu đường, suy chức năng gan – thận,…
(6) Phẫu thuật ở BN thuộc ASA I – II – III

Downloaded by Cuong Vu (vuvancuong123vietnam@gmail.com)

 lOMoARcPSD|5383433

- Tê NMC thì cũng vậy nhưng TỪ CỔ XUỐNG với trừ pt TRONG lồng ngực, vì
Tê NMC cũng có thể tê từ cổ trở xuống nhưng ko PT trong khoang ngực được là vì
muốn PT trong đó thì phải kiểm soát hô hấp HOÀN TOÀN (cho xẹp hẳn 1 bên phổi,
bên còn lại kiểm soát) nên Tê NMC thua, chỉ có thể dùng trong PT ở thành ngực thôi.

2. Chống chỉ định: (thầy đã sửa)

- Tuyệt đối:
(1) BN không đồng ý, không hợp tác, có bệnh lý về tâm thần kinh
(2) BN có RLĐM hoặc đang dùng thuốc chống đông
(3) BN có nhiễm trùng vùng lưng
(4) BN bị shock mất máu chưa hồi phục
(5) BN có bệnh tim nặng (hẹp valve tim nặng, hẹp đường ra thất trái)
- Tương đối:
(1) BN đang có tăng ALNS
(2) BN có dị dạng, bất thường về cột sống
(3) BN bị đau đầu và cột sống
(4) BN có ASA IV – V
(5) BN bị THA, thiểu năng vành, mới bị NMCT
(6) BN bị K di căn xương
(7) Cuộc PT nội soi ổ bụng
(8) Cuộc PT có thời gian PT kéo dài (Thường > 2-3h): PT mạch máu vùng chậu (#4-5),…
***Chú ý: Thời gian giảm đau của Bupivacain # 2-3h
฀ Ta có thể phối hợp thêm Opioids (Morphin,…) hoặc phương pháp vô cảm khác (Tiền mê,…)
để kéo dài thời gian tác dụng giảm đau

Downloaded by Cuong Vu (vuvancuong123vietnam@gmail.com)

 lOMoARcPSD|5383433

Mục đích gây tê: để MỔ và để GIẢM ĐAU

Để mổ thì như chỉ định ở trên
Để giảm đau: có thể tê tủy sống sau đó mê NKQ, hoặc tê tủy sống rồi tê NMC sau đó mê NKQ
lun.
- giảm đau (NGOẠI khoa) trong và sau mổ. Nhưng không làm thường quy, vì nó xâm lấn, và có
biến chứng cơ mà
- giảm đau (NỘI khoa) cho bệnh nhân ung thư, thoát vị đĩa đệm, zona thần kinh, viêm tụy cấp.
Nhưng ít khi nào mà làm, tại ít đi xuống khoa nội. Trừ khi nào bác sĩ nội mời thôi, chứ bình
thường họ chữa hết bệnh thì thôi
- giảm đau (SẢN khoa) trong những cuộc chuyển dạ

3. Dấu hiệu nhận biết TTS thành công (thầy đã sửa): gồm 4 nhóm triệu chứng
(1) Phong bế cảm giác: BN tê 2 chi dưới, lan từ bàn chân lên trên
(2) Ức chế vận động: BN có thể liệt tạm thời 2 chi dưới (Đánh giá qua thang điểm Bromage)
(3) Dãn cơ vòng: BN tiêu tiểu không tự chủ
(4) Dãn mạch (ĐM & TM) : BN bị tụt HA – tăng nhịp tim giai đoạn đầu, sau đó chậm đi, 2 chi
ấm – hồng, BPSD nam to
***Chú ý:
- Trong phong bế cảm giác, BN vẫn còn cảm giác sờ, đôi khi nhầm lẫn với cảm giác đau
- Thang điểm Bromage: đánh giá mức phong bế vận động của BN

- Dấu hiệu của ĐM :

+ Tụt HA
+ Giai đoạn đầu, trước khi tụt HA, ngay sau khi tiêm thuốc tế

Downloaded by Cuong Vu (vuvancuong123vietnam@gmail.com)

 lOMoARcPSD|5383433

- Dấu hiệu của dãn TM:

+ 2 chi ấm – hồng (Do ứ máu ฀ Tăng lưu lượng tuần hoàn)
+ BPSD của nam to do ứ máu TM (Không phải tình trạng cương dương)
4. Vị trí gây tê tủy sống (thầy đã sửa)
- Vị trí: khe liên đốt L -L ; L -L ; L -L
2 3 3 4 4 5

- Không tê cao hơn:

+ Do ở người lớn, giới hạn dưới của tủy sống: đốt sống L và các sợi thần kinh tập trung thành
2

bó
+ Từ thân L trở xuống thì chúng tách riêng thành những sợi riêng lẻ, dễ di động
2

฀ Ta gây tê từ đốt thắt lưng L trở xuống sẽ giảm tỷ lệ tổn thương TK và tránh tổn thương tủy
2

sống
- Không tê thấp hơn:
+ Do đốt sống phía dưới có hiện tượng “cùng hóa” - bị dính lại nên khó thực hiện thủ thuật
+ Tê thấp quá thì không đảm bảo hiệu quả khi vùng PT cao hơn
- Đường nối điểm cao nhất của 2 mào chậu:
+ Quan điểm trước đây: Jacoby line ฀ đi ngang qua khe liên đốt L -L 4 5

+ Quan điểm hiện nay: Tuffier line ฀ 80-85% đi ngang qua thân đốt sống L (Ngoài ra còn phụ
4

thuộc vào: tuổi, giới, tư thế BN,…)

5. Tai biến, biến chứng của TTS: (thầy đã sửa)

- Tai biến sớm:
(1) Hạ HA, chậm nhịp tim
(2) Buồn nôn, nôn

Downloaded by Cuong Vu (vuvancuong123vietnam@gmail.com)

 lOMoARcPSD|5383433

(3) Hạ thân nhiệt

(4) Tê toàn tủy sống
- Tai biến muộn:
(1) Bí tiểu
(2) Đau đầu
(3) Đau lưng
(4) Nhiễm trùng
(5) Liệt dây TK VI
(6) Tổn thương chùm đuôi ngựa
(7) Viêm dày dính màng não tủy, viêm rễ thần kinh
Xử trí, dự phòng tác dụng phụ đau đầu trong TTS (thầy đã sửa):
- Thường mạn tính, xảy ra 24h sau gây tê
- Nguyên nhân:
+ Do gây tê nhiều lần
+ Do kim to
+ Do mất nhiều dịch não tủy (thoát ra ngoài theo lỗ kim chọc dò)
- Yếu tố khởi phát: ánh sáng, tiếng động – tiếng ồn, thay đổi tư thế
- Điều trị:
+ Tránh yếu tố khởi phát: nằm nghỉ ngơi trên giường, tránh ánh sáng – tiếng động, tiếng ồn
+ Uống nhiều nước có chứa Caffein, cocain
+ Dùng thuốc giảm đau: Paracetamol,…
฀ Khi các phương pháp trên không hiệu quả, thì ta thực hiện “kĩ thuật miếng dán máu” (Epidural
Blood Patch): bơm vào khoang NMC tại điểm đã gây tê 5-10 ml máu của BN (Máu tự thân)
- Dự phòng:
+ Giảm thiểu nguyên nhân: Dùng kim gây tê càng nhỏ càng tốt (kim 25G, 27G, 29G) hoặc
dùng kim đầu tù (Pencil point needle)
+ Tránh yếu tố khởi phát
Xử trí, dự phòng tác dụng phụ tụt HA trong TTS (thầy đã sửa):
(1) Truyền dịch (Theo cơ chế: STV – Tăng thể tích tuần hoàn)
- Truyền dịch tinh thể hoặc cao phân tử

Downloaded by Cuong Vu (vuvancuong123vietnam@gmail.com)

 lOMoARcPSD|5383433

- Liều: 10-20 ml/kg

- Đối với dịch tinh thể, truyền cùng lúc với thuốc gây tê
- Đối với cao phân tử, truyền trước gây TTS 15-30 phút
(2) Thuốc (Theo cơ chế: SVR – Co mạch)
- Đây là phương pháp dự phòng và điều trị tụt HA
- Thuốc: Ephedrine và Phenylephrine
- Cơ chế của Ephedrine: Quanh mạch máu, có những túi chứa hạt Norepinephrine. Khi tiêm
thuốc tê vào, kích thích gây hòa màng giúp phóng thích Norepinephrine vào hệ tuần hoàn gây tác
dụng co mạch
- Liều max của Ephedrine: 60mg (Ngoại trừ, ở người già và phụ nữ có thai: 50mg do số lượng
hạt NE dự trữ thấp hơn những đối tượng khác)
Xử trí, dự phòng tác dụng phụ lạnh run do TTS (thầy đã sửa)
- Cơ chế: hiện chưa rõ
- Yếu tố thuận lợi:
+ Truyền dịch – máu nhanh
+ Không ủ ấm
+ Nhiệt độ phòng quá thấp
- Dự phòng
+ Làm ấm dịch truyền – máu
+ Cho dịch truyền chảy chậm
+ Khó thực hiện: vấn đề nhiệt độ phòng, chiếu đèn ủ ấm (Vì còn phụ thuộc vào cuộc mổ)
- Điều trị: có thể dùng 1 trong 2 thuốc
(1) Meperidine (Pethidine): 0,5-0,6 mg/kg
(2) Ketamin: không sử dụng do nhiều tác dụng phụ: THA, ảo giác
7. Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả gây tê (Sự lan tỏa của thuốc trong TTS) (thầy đã
sửa)
- Tư thế BN
- Tỷ trọng thuốc tê
- Thời gian tiêm thuốc tê
- Liều thuốc tê
- Vị trí tê

Downloaded by Cuong Vu (vuvancuong123vietnam@gmail.com)

 lOMoARcPSD|5383433

- Yếu tố khác: Tuổi, dịch não tủy, độ cong cột sống, tăng áp lực ổ bụng, béo phì, thai kỳ, mặc vát
của kim,…

Downloaded by Cuong Vu (vuvancuong123vietnam@gmail.com)