BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y – DƯỢC ĐÀ NẴNG

KHOA DƯỢC
...................

PHÂN TÍCH CÁC CASE LÂM SÀNG THEO S.O.A.P

Bài: NỘI HÔ HẤP

Học phần : Sử dụng thuốc trong điều trị
GVHD : ThS. Nguyễn Thanh Thảo
SVTH : Nhóm 3 - Tổ 5 – Dược 05A
1. Nguyễn Quốc Trung
2. Hoàng Văn Tuấn
3. Nguyễn Phạm Duy Uyên
4. Nguyễn Thị Thu Uyên
 CASE LÂM SÀNG 1:

Thông tin chung

Tên: Nguyễn Thị Kim Xuyến Giới tính : Nữ Tuổi: 69

Cân nặng: 52kg Cao:155cm

Lý do vào viện: Ho, khó thở

Diễn biến bệnh: Ho, khó thở đã lâu, uống thuốc có đỡ vài ngày. Nay ho tăng lên kèm khó thở nhiều

Tiền sử bệnh: Tăng huyết áp

Tiền sử gia đình: Bình thường

Lối sống: Không hút thuốc, không rượu bia

Tiền sử dị ứng: Không

Khám bệnh

Toàn thân: Tỉnh táo tiếp xúc tốt. Da niêm mạc hồng. Không phù

Sinh hiệu

Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 37oC

Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

Các cơ quan

- Tuần hoàn: không đau ngực; tim đều

- Hô hấp: ho nhiều, đờm trắng; khó thở nhẹ; phổi ran rít rải rác

- Tiêu hóa: Bụng mềm không đau; gan lách không sờ chạm

- Thận-tiết niệu-sinh hóa: tiểu thường; không buốt rát

- Thần kinh: tỉnh táo; không có dấu thần kinh khu trú

- Cơ xương khớp – Tai mũi họng – Răng hàm mặt – Mắt – Nội tiết – dinh dưỡng – khác: bình thường

Cận lâm sàng

WBC (Bạch cầu): 9,72G/L (4,00-10,00)

BC trung tính: 63,4 % (50,0-75,0)

Số lượng BC trung tính: 6,16 G/L (2,0-7,5)

BC Lympho: 29,3 % (20,0-40,0)

Số lượng BC Lympho: 2,85 G/L (1,0-5,0)

BC mono: 5,8 % (1,0-10,0)

Số lượng BC mono: 0,56G/L (0,0-1,0)

 BC ưa acid: 0,7 % (0,5-10,0)

Số lượng BC ưa acid: 0,07 G/L (0,0-1,0)

BC ưa base: 0,8 % (0,1-1,5)

Số lượng BC ưa base: 0,08 G/L (0,0-0,15)

RBC (Hồng cầu): 3,78 T/L (4,0-5,40)

HGB: 124 g/l (110-154)

HCT: 0,367 L/L (0,37-0,47)

MCV: 97,1 fL (85-95)

MCH: 32,7 pg (28-32)

MCHC: 337 g/l (320-360)

PLT: 251 G/L (150-400)

PCT: 0,24 % (0,1-0,4)

MPV: 9,5 fL (5-11)

PDWsd: 24,2 fL (5-30)

Hóa sinh máu:

 Glucose: 4,9 mmol/L (3,6-6,4)

Urease: 4,9 mmol/L (2,5-7,5)

Creatinin: 64 mcmol/L (nam<115; nữ<97)

SGOT: 61 U/L (nam<37; nữ<31)

SGPT: 69 U/L (nam<41; nữ<31)

Điện giải:

Na+: 141 mmol/L (135-145)

K+: 3,9 mmol/L (3,5-5,1)

Cl-: 106 mmol/l (98-106)

Chẩn đoán:

Bệnh chính: viêm phế quản/ theo dõi hen phế quản

Bệnh kèm: tăng huyết áp

Thuốc sử dụng:

1. Cefuroxim 0,75g x 02 lọ

2. Nước cất 5ml x 04 ống (tiêm IV)

3. Prednisolone 5mg x 03 viên (PO): 10h lúc no

4. Theostat 0,1g x 02 viên (PO): 10h-20h

5. Panangin x 02 viên (PO): 10h-20h

6. Topralsin x 04 viên (PO): 10h-20h

7. Losartan 50mg x 01 viên (PO): 17h

8. Berodual 2ml + DD NaCl 9% 2ml x 3 lần

9. Pumicort x 03 tép 20h

10. Misalugel x 02 gói (PO): 10-17h

11. Chăm sóc cấp 3: nước, cơm

 PHÂN TÍCH CÁC CASE LÂM SÀNG THEO S.O.A.P

1. Thông tin chủ quan (S):

 Tên: Nguyễn Thị Kim Xuyến

 Giới: Nữ
 Tuổi: 69
 Cân nặng: 52 kg
 Chiều cao: 1m55
 BMI: 21.6
 Lý do vào viện: Ho, khó thở.
 Diễn biến bệnh: Ho, khó thở đã lâu, uống thuốc có đỡ vài ngày. Nay ho tăng lên kèm khó thở nhiều.
 Tiền sử bệnh: Tăng huyết áp.
 Tiền sử gia đình: Bình thường.
 Lối sống: Bệnh nhân không hút thuốc, không uống rượu.
 Tiền sử dị ứng: Không
2. Bằng chứng khách quan (O):

 Khám bệnh:
Sinh hiệu:
Mạch: 80 lần/phút
 Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
Toàn thân:
Tỉnh táo tiếp xúc tốt. Da niêm mạc hồng. Không phù

Các cơ quan:

- Tuần hoàn: không đau ngực; tim đều

- Hô hấp: ho nhiều, đờm trắng; khó thở nhẹ; phổi ran rít rải rác

- Tiêu hóa: Bụng mềm không đau; gan lách không sờ chạm

- Thận-tiết niệu-sinh hóa: tiểu thường; không buốt rát

- Thần kinh: tỉnh táo; không có dấu thần kinh khu trú

- Cơ xương khớp – Tai mũi họng – Răng hàm mặt – Mắt – Nội tiết – dinh dưỡng – khác: bình thường

 Cận lâm sàng:

WBC (Bạch cầu): 9,72G/L (4,00-10,00)

BC trung tính: 63,4 % (50,0-75,0)
Số lượng BC trung tính: 6,16 G/L (2,0-7,5)
BC Lympho: 29,3 % (20,0-40,0)
 Số lượng BC Lympho: 2,85 G/L (1,0-5,0)
BC mono: 5,8 % (1,0-10,0)
Số lượng BC mono: 0,56G/L (0,0-1,0)
BC ưa acid: 0,7 % (0,5-10,0)
Số lượng BC ưa acid: 0,07 G/L (0,0-1,0)
BC ưa base: 0,8 % (0,1-1,5)
Số lượng BC ưa base: 0,08 G/L (0,0-0,15)
RBC (Hồng cầu): 3,78 T/L (4,0-5,40)
HGB: 124 g/l (110-154)
HCT: 0,367 L/L (0,37-0,47)
MCV: 97,1 fL (85-95)
MCH: 32,7 pg (28-32)
MCHC: 337 g/l (320-360)
PLT: 251 G/L (150-400)
PCT: 0,24 % (0,1-0,4)
MPV: 9,5 fL (5-11)
PDWsd: 24,2 fL (5-30)
Sinh hoá máu:
Glucose: 4,9 mmol/L (3,6-6,4)
Urease: 4,9 mmol/L (2,5-7,5)
Creatinin: 64 mcmol/L (nam<115; nữ<97)
 SGOT: 61 U/L (nam<37; nữ<31)
SGPT: 69 U/L (nam<41; nữ<31)
Điện giải:
Na+: 141 mmol/L (135-145)
K+: 3,9 mmol/L (3,5-5,1)
Cl-: 106 mmol/l (98-106)
 Chẩn đoán: Bệnh chính: viêm phế quản/ theo dõi hen phế quản
Bệnh kèm: tăng huyết áp
 Thuốc sử dụng:
1. Cefuroxim 0,75g x 02 lọ

2. Nước cất 5ml x 04 ống (tiêm IV)

3. Prednisolone 5mg x 03 viên (PO): 10h lúc no

4. Theostat 0,1g x 02 viên (PO): 10h-20h

5. Panangin x 02 viên (PO): 10h-20h

6. Topralsin x 04 viên (PO): 10h-20h

7. Losartan 50mg x 01 viên (PO): 17h

8. Berodual 2ml + DD NaCl 9% 2ml x 3 lần

9. Pumicort x 03 tép 20h

 10. Misalugel x 02 gói (PO): 10-17h

11. Chăm sóc cấp 3: nước, cơm

3. Đánh giá tình trạng bệnh nhân (A)

ST Vấn đề bệnh lý Nguyên nhân, các Sự cần thiết điều Đánh giá điều trị hiện thời Các lựa chọn điều trị
T yếu tố nguy cơ trị
1 Viêm phế quản/theo Tuổi cao Vấn đề nghiêm - Cefuroxim: - Cefuroxim 0,75g x 03
dõi hen phế quản trọng (bệnh nhân bị + Kháng sinh dùng điều trị lọ/ngày , 8 giờ mỗi lần, sau
ho nhiều có đờm nhiễm khuẩn trong viêm phế 48h tình trạng nhiễm trùng đã
trắng, ho tăng lên quản cấp tính và mãn tính, do đó đi vào ổn định, chuyển sang
kèm khó thở nhiều), sử dụng thuốc cho bệnh nhân là dùng Cefuroxim dạng uống.
do đó cần phải điều hợp lý. Cefuroxim 500mg x 2v/ ngày,
trị viêm phế quản và + Liều 0,75g x 02 lọ: chưa hợp uống trong vòng 5 -10 ngày.
dự phòng hen phế lý. Theo khuyến cáo, liều - Prednisolone 5mg x 04
quản ngay cho bệnh Cefuroxim thông thường là 750 viên/2 lần/ ngày (PO): uống
nhân. mg, 8 giờ một lần. 10h sáng- 17h chiều.
- Prednisolone: - Theostat 0,1g x 02 viên
+ Dùng để kháng viêm trong - Berodual 2ml + DD NaCl
viêm phế quản, dự phòng cơn 9% 2ml x 3 lần
hen, do đó sử dụng thuốc cho - Pumicort 1-2 tép x 2 lần/
bệnh nhân là hợp lý.
+ Liều 5mg x 03 viên (PO), 10h ngày.
lúc no là chưa hợp lý, nên cho - Misalugel x2 gói/ ngày uống
bệnh nhân uống 2 lần một ngày lúc đói, trước ăn 30ph
10h và 17h.
- Theostat(Theophylin):
+ Dùng để giãn phế quản, chống
viêm (yếu), làm tăng hiệu quả
kháng viêm của corticoid, do đó
sử dụng thuốc cho bệnh nhân là
hợp lý.
+ Liều 0,1g x 02 viên (10-20h)
PO: hợp lý.
- Topralsin (Paracetamol,
guaifenesin, oxomemazin):
+ Dùng để điều trị ho khan ở
người lớn và trẻ em, do đó sử
dụng thuốc cho bệnh nhân là
chưa hợp lý.
- Berodual 2ml + DD NaCl 9%
2ml x 3 lần:
+ Duy trì và dự phòng các cơn
khó thở trong viêm phế quản,
điều trị các cơn hen suyễn cấp,
do đó sử dụng thuốc cho bệnh
nhân là hợp lý.
+ Liều dùng, đường dùng: hợp lý
- Pumicort:
+ Được sử dụng trong điều trị
hen phế quản dùng để giảm liều
corticoid tác dụng toàn thân, do
đó sử dụng thuốc cho bệnh nhân
là hợp lý.
+ Liều 03 tép 20h (budesonide):
chưa hợp lý, nên điều chỉnh lại 1-
2 tép x 2 lần/ngày.
- Misalugel:
+ Dùng để phòng ngừa loét dạ
dày khi dùng thuốc corticoid,
Theostat, do đó chỉ định thuốc
cho bệnh nhân là hợp lý.
+ Liều dùng: 02 gói (PO): 10-
17h chưa hợp lý, nên uống trước
 bữa ăn 30 phút.
2 Tăng huyết áp - Tuổi cao - Huyết áp hiện tại -Lorsatan: - Losartan 50mg x 01 viên /
- Tiền sử tăng của bệnh nhân là + Được dùng đê điều trị tăng ngày (PO).
huyết áp 120/70 mmHg, vấn huyết áp.
đề có nguy cơ thấp, + Bệnh nhân đang ho nhiều nên
cần tiếp tục điều trị sử dụng thuốc ức chế thụ thể
để kiểm soát huyết thay cho thuốc ức chế men
áp. chuyển là hợp lý.
+ Liều 50 mg/lần/ngày là hợp lý.
- Panangin (Magnesi aspartat
và Kali aspartat):
+ Thuốc bổ sung Kali, Magie
dùng để phụ trị tăng huyết áp
+ Tuy nhiên Losartan có tác
dụng phụ là tăng Kali, nếu dùng
chung 2 thuốc này có nguy cơ
bệnh nhân bị tăng Kali huyết , do
đó chỉ định thuốc này cho bệnh
nhân là chưa hợp lý.

4. Kế hoạch điều trị ( P):

STT Vấn đề Mục tiêu điều trị Lựa chọn phác đồ Các thuốc Kế hoạch theo dõi Các thông số cần Giáo dục bệnh nhân
bệnh lý điều trị cần tránh điều trị theo dõi - Hiệu
quả - Độc tính
1 Viêm phế - Kiểm soát tốt - Cefuroxim 0,75g x Phenytoin, Cần phải theo dõi - Phải tiến hành thử - Theo dõi tác dụng
quản/theo triệu chứng hen 03 lọ/ngày, 8 giờ Phenobarbital, các tác dụng chức năng thận phụ.
dõi hen và duy trì khả mỗi lần, sau 48h Rifampicin, không mong muốn - Kali huyết - Nhận diện và tránh
phế quản năng hoạt động tình trạng nhiễm thuốc lợi tiểu, sau: - Huyết áp, glucose các yếu tố nguy cơ
bình thường. trùng đã đi vào ổn Mifepriston, -Toàn thân: Đau huyết, các chất - Sử dụng thuốc
- Giảm thiểu định, chuyển sang IMAOs và rát tại chỗ và viêm điện giải, mật độ đúng: đúng thuốc,
nguy cơ trong dùng Cefuroxim TCAs. tĩnh mạch huyết khoáng của xương đúng cách, đúng thời
tương lai gồm tử dạng uống. khối tại nơi tiêm - Men gan gian.
vong do hen, đợt Cefuroxim 500mg x truyền. - theo dõi nồng độ -Thuốc hít cần súc
cấp, giới hạn 2v/ ngày x 5 – - Tim: Tim nhanh, thuốc theophylin miệng sau khi dùng
luồng khí dai 10/ngày. loạn nhịp tim. trong máu xong. Không để thuốc
dẳng và tác dụng - Prednisolone 5mg - Tiêu hóa: Buồn vào mắt.
phụ của thuốc x 04 viên/2 lần/ nôn, nôn mửa - Phân biệt được
ngày (PO): uống - Da: Ban da dạng thuốc cắt cơn và
10h sáng- 17h sần thuốc dự phòng hen
chiều. - Giảm nồng độ - Theo dõi được tình
- Theostat 0,1g x 02 kali trong máu. trạng hen suyễn qua
viên -Việc sử dụng chất các triệu chứng
- Berodual 2ml + kháng cholinergics - Nhận ra các dấu
DD NaCl 9% 2ml x (ipratropium) có hiệu báo cơn hen cấp:
3 lần thể gây bí tiểu, khó thở cả khi nghỉ
- Pumicort 1-2 tép x nhất là ở những ngơi, nói năng khó
2 lần/ngày. người có tiền sử bị khăn, tiếng khò khè
- Misalugel x2 gói/ tắc nghẽn đường nhỏ hay mất hẳn, kích
ngày uống lúc đói, tiểu. động, ngủ gà, lú lẫn,
trước ăn 30ph - Gan: Tăng hoạt mạch nhanh hơn 120
độ enzym gan l/phút (trẻ sơ sinh
trong huyết thanh >160 l/phút), thở
(thường phục hồi nhanh (>30l/phút),
khi ngừng thuốc), lưu lượng đỉnh dưới
gan to. 60%, đáp ứng với
-Thần kinh: Co thuốc giãn phế quản
giật, động kinh. ban đầu là không đủ
2 Tăng Duy trì ở mức Losartan 50mg x 01 Phenytoin, - Các tác dụng - Huyết áp và không kéo dài ít
huyết áp huyết áp mục tiêu viên / ngày (PO). Phenobarbital, không mong muốn - Kali huyết, acid nhất 3 giờ, không cải
130 – 120 /80 – Rifampicin, thường gặp: tăng uric huyết, glucose thiện trong vòng 2-6
70 các thuốc gây kali huyết, hẹp huyết giờ sau khi bắt đầu
tăng hoặc giữ động mạch thận 2 - SGOT, SGPT uống GC, bệnh nhân
K bên, phù, hạ huyết mệt lả, kiệt sức.
áp liều đầu, ứ dịch, - Tránh tiếp xúc với
chậm nhịp tim, những người bị cảm
mệt… lạnh hoặc cúm nếu
bạn đang có vấn đề về
sức khỏe, đeo khẩu
trang y tế.
- Chế độ ăn uống đủ
chất giúp tăng cường
miễn dịch.
- Luyện tập thể dục
thể thao nhẹ nhàng
vừa phải.

BẢNG PHÂN CHIA CÔNG VIỆC

STT Họ và tên Công việc
1 Nguyễn Quốc Trung Phần Kế hoạch điều trị (Viêm phế quản/theo dõi hen)
2 Hoàng Văn Tuấn Phần Đánh giá tình trạng bệnh nhân (Viêm phế quản /theo dõi hen)
3 Nguyễn Phạm Duy Uyên Phần Thông tin & Bằng chứng khách quan & Kế hoạch điều trị (Tăng huyết áp)
4 Nguyễn Thị Thu Uyên Phần Đánh giá tình trạng bệnh (Tăng huyết áp) & Tổng hợp tài liêu