Thảo luận phác đồ

Điều trị viêm phổi mắc

phải tại cộng đồng
Nhóm 1 – Tổ 4 – D5K4
Nhóm sinh viên thực hiện
Họ tên Nội dung thực hiện
1. Phan Sĩ Bình - Tóm tắt bệnh án
1754010060 - Phân tích S
2. Đỗ Tiến Đạt - Phân tích O
1754010063
3. Nguyễn Thị Thu Hằng - Đại cương
1754010068 - Phân tích A
4. Vũ Thị Huyền - Phân tích sử dụng thuốc
1754010072 - Phân tích P
 Đại cương
 Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là tình
trạng nhiễm trùng của nhu mô phổi xảy ra ở cộng
đồng, bên ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế
nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận
hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi.
 Đặc điểm chung có hội chứng đông đặc phổi và
bóng mờ đông đặc phế nang hoặc tổn thương
mô kẽ trên phim X quang phổi.
 Bệnh thường do vi khuẩn, virus, nấm và m ột số
tác nhân khác, nhưng không do trực khuẩn lao.
 Mục tiêu điều trị
 Đạt hiệu quả lâm sàng
 Giảm tử vong
 Tránh kháng thuốc
 Việc lựa chọn kháng sinh phù hợp cho
bệnh nhân là quan trọng nhất, quyết định
nhất đến hiệu quả điều trị.
Phân tích case lâm sàng theo S.O.A.P

S Subjective data
Thông tin chủ quan O Objective data
Bằng chứng khách
quan

A P
Assessment Plan
Đánh giá tình trạng Kế hoạch điều trị
bệnh nhân
THÔNG TIN BỆNH NHÂN
o Họ và tên : Lê Minh Ngọc
o Giới tính: Nam
o Tuổi : 70
o Nghề nghiệp: Hưu trí
o Địa chỉ : Đống Đa - Hà Nội
o Ngày nhập viện: 11/9/2019
o Ngày làm bệnh án: 13/9/2019
o Lý do vào viện: Đau tức ngực, khó thở, ho
khạc đờm.
 TÓM TẮT BỆNH
Diễn biến bệnh:
ÁN
Cách ba ngày trước khi vào viện, bệnh nhân cảm th ấy khó thở, s ốt cao liên
tục về đêm kèm theo ho khan, sau ho có đờm, khạc đờm có màu rỉ sắt. Bệnh nhân
tự mua thuốc uống điều trị tại nhà, không rõ loại, nhưng sốt và ớn l ạnh không
thuyên giảm. Ngày nay thấy đau ngực, khó thở nhiều, bệnh nhân được người thân
chuyển vào bệnh viện Đại học y Hà Nội để điều trị.
Qua 3 ngày điều trị, bệnh nhân giảm khó thở, giảm sốt , còn ho kh ạc đờm,
nặng ngực ít.
Tiền sử bản thân:
Tăng huyết áp nguyên phát độ I cách đây 3 năm, được chẩn đoán tại bệnh
viện Đại học y Hà Nội, điều trị thường xuyên bằng Amlor ngày 1 viên 5mg, huy ết
áp duy trì 130/80 mmHg.
Lối sống: có uống rượu bia và hút thuốc lá.
Tiền sử dị ứng và gia đình: 
BN không có tiền sử dị ứng thuốc, hải sản
Gia đình chưa có ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh đường
hô hấp,…
 s
Subjective data
Thông tin chủ quan
S Bệnh nhân khó thở, đau tức ngực, sốt , ho khạc
đờm màu rỉ sắt.

Tiền sử bản thân: Cao huyết áp phát hiện cách

đây 3 năm, đã điều trị đều đặn bằng Amlor 5mg.
Bệnh nhân không có tiền sử dị ứng thuốc, hải
sản.

Tiền sử gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý tăng

huyết áp, đái tháo đường, bệnh đường hô hấp,…
O : Bằng chứng khách quan
 Kết quả thăm khám lâm sàng
 Kết quả xét nghiêm
̣ câṇ lâm sàng
 Kết quả chẩn đoán
 Thuốc đang điều trị
 Kết quả thăm khám lâm sàng
TOÀN THÂN
 BN tỉnh, tiếp xúc tốt
 Bênh
̣ nhân sốt, ho nhiều, khạc
đờm màu rỉ sắt
 Da niêm mạc hồng hào, không
phù, không xuất huyết dưới da
 Thể trạng bình thường
 Không tuần hoàn bảng hê,̣
tuyến giáp không to.
CHỈ SỐ SINH TỒN
 Mạch : 85 lần/ phút
 BMI : 22.3
 Huyết áp : 135/80 mmHg
 Nhịp thở: 31 lần/ phút
 Cân năng̣ : 63kg
 Nhiêṭ đô ̣ : 39 C
̊
 Thăm khám lâm sàng cơ quan
Tuần hoàn :
 Bình thường
 Nhịp tim nhanh tần số 85 lần/phút , T1 T2 rõ
 Huyết áp : 135/80 mmHg

Tiêu hóa :
 Bụng mềm, không chướng, không tuần
hoàn bảng hê ̣
 Gan lách không sờ chạm, gõ trong
 Thần kinh sọ não hiêṇ tại không có dấu hiêụ
bênh
̣ lý
 Thăm khám lâm sàng cơ quan
Hô hấp :
 Lồng ngực cân đối, nhịp thở nhanh 31 lần/phút ,
có sự co kéo nhẹ của các cơ hô hấp phụ.
 Hội chứng đông đặc (+): rung thanh tăng, gõ đục,
rì rào phế nang giảm.
 Rale nổ.

Tiết niê ̣u –Sinh dục :

 Bình thường

Cơ quan khác:
 Chưa ghi nhâṇ bất thường
 Kết quả xét nghiêm
̣ câ ̣n lâm sàng
Công thức máu Xét nghiê ̣m Kết quả Trị số bình
thường

 Tăng số lượng bạch WBC 17 4-10G/L

cầu: 17G/L %NEU 85 40-77%
% Bạch cầu đa nhân trung %LYM 32.9 16-44%
tính tăng : 85% %MONO 5.8 0-10%
 Tốc độ máu lắng tăng: RBC 4.82 3,6-5,5 T/L
23mm/h. ESR 23 0-20 mm/h
 CRP tăng : 11 mg/L
CRP 11 < 7mg/L
MCV 91.5 80-100fL
MCH 30.3 24-33pg
MCHC 331 310-360g/L
PLT 185 150-400G/L
 Kết quả xét nghiêm
̣ câ ̣n lâm sàng
Xét nghiê ̣m Kết quả Trị số bình
Sinh hóa máu thường
Glucose 6.2 3,9-6,4 mmol/L
 Các chỉ số xét nghiệm
Ure
Ure 7.1
7.1 2,5-7,5
2,5-7,5 mmol/L
mmol/L
sinh hóa máu bình
Creatinine
Creatinine 65
65 Nam: 62-120
thường
Nữ: 53-100
mol/L
Cholesterol 5.0 3,9-5,2 mmol/L
Cholesterol 5.0 3,9-5,2 mmol/L
Triglycerid 1.8 0,46-1,88mmol/L
Triglycerid 1.8 0,46-1,88mmol/L
AST 36 <=37U/L
AST 36 <=37U/L
ALT 38 <=40U/L
ALT 38 <=40U/L
 Xét nghiêm
̣ khí máu :
• PaO2: 75 mmHg : Giảm (bình thường : 80-100mmHg)
• SpO2: 93 % : Giảm (bình thường: 95-97%)
 X-Quang lồng ngực:
• X-quang phổi : hình mờ tương đối đồng nhất, chiếm một
thùy  tổn thương phế nang.
 Siêu âm ổ bụng : Không phát hiêṇ thấy gì bất thường
 Điêṇ tim: Nhịp xoang nhanh tần số 85 lần/phút
 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Viêm phổi cộng đồng mức độ trung bình/THA độ 1

 Thuốc điều trị

 Hướng xử trí:
1. Cefixime 1mg x 2 lọ TTM chia 2 lần
Làm thêm các xét
2. Paracetamol 500mg 1 viên/ lần, uống khi
nghiêm:
̣ Siêu âm lồng sốt
ngực, chụp CLVT, XQ 3. Amlodipin 5 mg 1 viên/ ngày, uống sáng.
phổi, công thức máu, 4. Berodual 2 xịt/ lần x 4 lần/ ngày.
hóa sinh máu, khí máu, 5. Salbutamol 2mg + Carbosistein 500mg
điện tâm đồ, .... (Solmux) 2 viên x 2 lần/ ngày, uống
 A
Assessment
Đánh giá tình trạng bệnh nhân
 Các vấn đề gặp phải ở bệnh nhân
 Trên lâm sàng bệnh nhân có các triệu chứng: Ho, khạc đờm,
Đánh giá sốt cao, khó thở, đau tức ngực.
tình trạng  Các yếu tố nguy cơ: nam, tuổi cao, hút thuốc lá, uống rượu.
 Qua thăm khám, làm các xét nghiệm CLS thường quy +
bệnh nhân định hướng thấy rằng bệnh nhân có những biểu hiện, triệu
chứng, đặc điểm điển hình của bệnh VPMPCĐ do vi khuẩn.

A
Assessment
 Phân tích bất thường trên lâm sàng, cận lâm sàng
 Bệnh nhân có sốt cao 39ºC (XN máu %NEU tăng), rét run kèm theo ho, có đờm,
đờm màu rỉ sắt, diễn ra cấp tính trong vài ngày  HCNT (+), nguyên nhân nhiễm vi
khuẩn, đờm có màu rỉ sắt do huyết tương và hồng c ầu trong ph ổi ng ấm qua thành
khí phế quản sau đó biến thành mủ sánh  thường gặp trong viêm phổi nhiễm
khuẩn.
 Xét nghiệm CRP, ESR tăng  tăng bằng chứng kết luận viêm phổi do nhiễm khuẩn.
 Khám lâm sàng hô hấp thấy nhịp thở nhanh 31 lần/ phút, HC ĐĐ (+), có nghe th ấy
rale nổ  do sự xâm nhập VSV gây bệnh trong nhu mô phổi, làm t ổn th ương, k ết
hợp với sự phá vỡ các cơ chế bảo vệ tại chỗ  viêm, sản xuất dịch tiết trong lòng phế
nang  tăng tỷ trọng nhu mô phổi
Phân tích bất thường trên lâm sàng, cận lâm sàng
 Xét nghiệm khí máu thấy SpO2, PaO2 đều giảm  giảm thông khí, giảm
oxy máu  chức năng hô hấp giảm.
 XQ – phổi : hình mờ tương đối đồng nhất, chiếm một thùy (thùy dưới
phổi phải)  tổn thương phế nang  tổn thương điển hình viêm phổi
thùy (do S. pneumoniae)
Kết luận: Chẩn đoán của bác sĩ là hoàn toàn chính xác
Bệnh nhân mắc Viêm phổi tại cộng đồng do vi khuẩn (nguy cơ cao
do S. pneumoniae), các kết quả CLS thấy rằng bệnh nhân chưa có
biến chứng.
 Đánh giá theo CURB-65
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Bệnh Hô hấp – Bộ Y tế 2015

Các chỉ số trong thang điểm:

+ Confusion – Lú lẫn;
+ Uremia – Ure máu > 7 mmol/L;
+ Respiratory rate – Tần số thở > 30 lần/phút;
+ Blood pressure – Huyết áp < 90/60 mmHg;
+ Age – Tuổi > 65
 Mỗi biểu hiện được tính 1 điểm, từ đó đánh giá mức độ nặng của
viêm phổi như sau:
• Nhẹ: 0 - 1đ (điều trị ngoại trú)
• Trung bình: 2đ ( điều trị tại bệnh viện)
• Nặng: 3-5đ (điều trị tại bệnh viện)
Biểu hiện Tình trạng bệnh nhân S/O Điểm
IDENTIFYING THE
C: Rối loạn ý thức INFORMATION
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt O 0

U: ure > 7 mmol/L 6.5 mmol/l O 0

R: Tần số thở ≥ 30 lần/phút 31 lần/ phút O 1
B: huyết áp tâm thu < 90 mmHg Huyết áp 135/80 mmHg O 0
hoặc huyết áp, tâm trương < 60
mmHg

65: tuổi ≥ Mercury

65 70 Venus Mars
S 1
Mercury is the closest Venus has a beautiful Despite being red, Mars
Tổng điểm
planet to the Sun name, but it’s hot is actually cold 2

Bệnh nhân có CURB65 = 2 => viêm phổi mức độ trung bình, điều trị nối trú.
 Đánh giá bệnh nhân
Bệnh nhân có điểm CURB – 65 bằng 2

 Tiên lượng tử vong trong 30 ngày: 9.2% (nhóm 2 – 2

điểm).
 Chỉ định điều trị nội trú ngắn hạn hoặc điều trị ngoại trú có
kiểm soát.
 Thuốc sử dụng trên bệnh nhân
1. Cefixime 1mg x 2 lọ TTM chia 2 lần
2. Paracetamol 500mg 1 viên/ lần, uống khi sốt
3. Amlodipin 5 mg 1 viên/ ngày, uống sáng.
4. Berodual 2 xịt/ lần x 4 lần/ ngày.
5. Salbutamol 2mg + Carbosistein 500mg (Solmux) 2 viên x 2
lần/ ngày, uống
 CURB 65 = 2 => Thuộc nhóm bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình, nhập
viện nằm tại khoa hô hấp.
 Những tác nhân thường gặp: S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumiae, C.
pneumoniae, Nhiễm trùng kết hợp, Gram âm đường ruột, Vi khuẩn yếm khí do
hít, Virus, Legionella.

 Điều trị phối hợp betalactam +/- ức chế betalactamase kết hợp macrolide
(Azithromycin, Clarithromycin) TM hoặc quinolone hô hấp (levofloxacin,
moxifloxacin) TM (khi đã loại trừ lao khi nhập viện). Cần xét nghiệm chẩn đoán
lao cho những trường hợp nghi ngờ.
Quyết định số 4815/QĐ-BYT - 20/11/2020 của Bộ Y tế Về việc ban hành tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở người lớn”
2. Cefixime 1g x 2 lọ TTM chia 2 lần
- Cefixime thuộc nhóm cephalosporin thế hệ 3 là nhóm kháng sinh quý được dùng nhi ều cho
nhiễm khuẩn mắc phải tại bệnh viện, nếu sử dụng trong VPMPCĐ sẽ dễ tạo khả năng kháng và
làm mất đi “một vũ khí quý báu” cho điều trị khi mắc phải các nhiễm khuẩn đe dọa tính mạng
(nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não... ) => sử dụng cefixime không hợp lý.

- Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ trung bình nên sử dụng các thuốc KS sau:

+ Amoxicillin 875mg + acid clavulanic 125mg (Acigmentin) 1g x 3 l ần/ ngày, u ống sau ăn. Trong đó,
amoxicillin là một kháng sinh có phổ kháng khuẩn rộng và acid clavulanic là ch ất b ảo vệ
amoxicillin khỏi bị phân hủy. Sự phối hợp này giúp mở rộng phổ kháng khuẩn của amoxicillin.

+ Clarithromycin 500mg(Clabact 500) 500mg x 2 lần/ ngày, uống sau ăn

+ Amoxicillin 875mg + acid clavulanic 125mg + Clarithromycin 500mg (Clabact 500) 1
(Acigmentin) 1 viên x 3 lần/ ngày, uống sau ăn viên x 2 lần/ ngày, uống sau ăn
2. Paracetamol 500mg 1 viên/ lần, uống khi sốt
- Bệnh nhân vào viện sốt 39 độ và hiện nay nếu bệnh nhân có s ốt trên 38,5
độ thì sử dụng thuốc hạ sốt Paracetamol là hợp lý
- Tư vấn của DS:
+ Chỉ uống Paracetamol 500mg khi sốt > 38,5 độ
+ Giữa các lần uống cách nhau từ 4 – 6 tiếng, không nên uống nhiều hơn 4
liều trong 24 giờ.
 3. Amlodipin 5 mg 1 viên/ ngày, uống sáng
- Chỉ định: Thuốc chẹn kênh canxi điều trị tăng huyết áp.
- Liều duy trì: 5- 10 mg uống một lần/ ngày (Drugs.com)
- Tư vấn của DS: Nên uống vào một thời điểm cố định trong buổi sáng
(trước hoặc sau ăn).
Þ Sử dụng Amlodipin 5 mg cho bệnh nhân là hợp lý
 4. Berodual 2 xịt/ lần x 4 lần
- Thành phần có: Fenoterol 50mcg, ipratropium bromid
- Đây là nhóm thuốc điều trị hen & bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
- Liều dùng 2 xịt/lần x 4 lần
- Bàn luận: Bệnh nhân được chuẩn đoán là Viêm phổi do lây nhiễm c ộng đồng,
không có triệu chứng hen nên có thể loại bỏ thuốc này ra khỏi đơn.
5. Salbutamol 2mg + Carbosistein 500mg (Solmux) 1 viên x 2 lần/ ngày, uống
- Thành phần gồm:
+ Salbutamol (2mg) => Làm giãn cơ tr ơn phế quản;
+ Carbosistein (500mg) => loãng dịch nhày, giảm độ nhớt dịch nhày ở đường hô hấp,
giúp dễ khạc, loại bỏ những dịch tiết bất thường khỏi phổi .
- Cách dùng: 1 viên x 2 lần/ ngày, uống sau ăn
=> Sử dụng Solmux cho bệnh nhân là hợp lý
 Tương tác
1. Tương tác thuốc - thuốc
Chưa phát hiện được tương tác trong đơn thuốc
2. Tương tác thuốc – thức ăn (Drugs.com)

Cặp tương tác Mức độ Hậu quả Xử trí

thuốc – thức ăn tương tác
Amlodipin – Nhẹ Tăng nhẹ nồng độ Theo dõi các tác dụng ngoại ý
nước bưởi amlodipine trong của thuốc chẹn kênh canxi
huyết tương khi dùng như: nhức đầu, hạ huyết áp,
cùng nước bưởi ngất...
 Đơn thuốc hoàn chỉnh
1. Amoxicillin 875mg + acid clavulanic 125mg (Acigmentin)
1 viên x 3 lần/ ngày (sáng, trưa, tối), uống sau ăn
2. Clarithromycin 500mg (Clabact 500)
1 viên x 2 lần/ ngày (sáng, tối), uống sau ăn
3. Paracetamol 500mg
1 viên/ lần, uống khi sốt và sau ăn
4. Amlodipin 5 mg
1 viên/ ngày (sáng), uống sau ăn
5. Salbutamol 2mg + carbosistein 500mg (Solmux)
1 viên x 2 lần/ ngày (sáng, tối), uống sau ăn
 P
Plan – Kế hoạch điều trị
P: Kế hoạch điều trị
Nguyên tắc điều trị
Điều trị triệu chứng
 Hạ nhiệt
 Bổ sung nước cho BN
 Làm loãng đờm bằng các thuốc loãng
đờm để BN dễ khạc đờm
 Dùng thuốc giãn khí phế quản
Điều trị nguyên nhân
 Lựa chọn kháng sinh phù hợp để điều
trị cho BN
 Nên xem xét điều trị theo kinh
nghiệm đến khi xác định được nguyên
nhân gây bệnh.
 Cần điều trị kháng sinh sớm trong 4
giờ đầu nhập viện, điều chỉnh KS dựa
vào đáp ứng lâm sàng.
 Chăm sóc bệnh nhân
 Lưu thông đường thở
- Cho BN nằm tư thế thích hợp
- Làm loãng đờm: cho BN uống nhiều nước tùy theo tình trạng b ệnh lý
- Dặn BN đeo khẩu trang, hít vào bằng đường mũi và thở ra qua môi khép
kín.
- Hướng dẫn BN tập thở sâu và tập ho, ho có chủ động để khạc đàm.
 Cân bằng nước và điện giải
- Cần cho BN uống nhiều nước, uống nhiều sữa và nước hoa quả vừa cung
cấp chất dinh dưỡng vừa chống mất nước.
 Chăm sóc bệnh nhân
 Cung cấp dinh dưỡng và năng lượng:
- Nghỉ ngơi tại giường tránh tiêu hao năng lượng
- Đảm bảo dinh dưỡng tốt cho BN
 Thực hiện chế độ điều trị và chăm sóc
 Thuốc: thực hiện đầy đủ các y lệnh về thuốc
 Theo dõi và chăm sóc:
- Lấy máu xét nghiệm theo y lệnh
- Hút đàm (khi cần)
- Theo dõi lượng nước xuất nhập
- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc
- Theo dõi những biểu hiện bất thường: tím tái, khó thở..
 Chăm sóc bệnh nhân

 Vệ sinh và nghỉ ngơi:

- Vệ sinh răng miệng và mũi, súc miệng sau khi khạc đờm.
- Vệ sinh thân thể, vệ sinh da, lưu ý các vùng đè cấn do nằm lâu, ngừa loét.
- Vệ sinh phòng tránh sự lây lan của vi khuẩn:
+ Tăng cường thông khí phòng bệnh
+ Giữ gìn vệ sinh buồng bệnh và xử lý rác thải đúng quy địn h
THANKS!
Do you have any questions?

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,

including icons by Flaticon, infographics & images by Freepik

Please keep this slide for attribution