Ca lâm sàng 5: SUY TIM – TĂNG HUYẾT ÁP

Thông tin chung (General information)

Nguyễn Đình S. nam, 63 tuổi, nặng 78 kg (cách đây nửa tháng 73 kg), cao 170 cm.

Lý do gặp DS/BS – Lý do nhập viện (Chief complaint): Nhập viện do khó thở.

Diễn biến bệnh (HPI- History of Present Illness): Bệnh nhân cảm thấy khó thở dù chỉ vận động nhẹ.
Ngoài ra, bệnh nhân bị ho, mệt mỏi, chân bị phù và ăn không thấy ngon miệng.

Tiền sử bệnh (PMH - Past Medical History)

- Tăng huyết áp – chẩn đoán cách đây 5 năm
- Suy tim – chẩn đoán cách đây 2 năm
- Đau lưng

Tiền sử gia đình (FH – Family History)

Mẹ đã mất vì suy tim năm 75 tuổi. Cha bị tăng huyết áp. Có 2 người anh trai – đều đã được chẩn đoán
tăng huyết áp

Lối sống (SH – Social History)

- Đã lập gia đình có 2 con.
- Không hút thuốc lá, uống 2 lon bia/tuần

Tiền sử dùng thuốc (MEDS – Medications)

Thuốc đang sử dụng (trước khi nhập viện):
- Carvedilol 3,125 mg x 2 lần/ngày, uống
- Enalapril 10 mg x 1 lần/ngày, uống
- Atorvastatin 10 mg x 1 lần/ngày (uống tối)
- Ibuprofen 200 mg x 3 lần/ngày, uống

Tiền sử dị ứng (ALL - Allergic): Không

Khám bệnh (PE - Physical Examination)

Sinh hiệu: Huyết áp 120/70; Nhịp tim 84 lần/phút; nhịp thở 27 lần/phút; nhiệt độ 37°C.
Khám lâm sàng: Ho nhiều. Bệnh nhân có thể đi một vòng quanh phòng thì khó thở, nhưng không thể
leo cầu thang. Phù cổ chân (+); Tĩnh mạch cảnh nổi 3 cm. Phù 2 bên mắt cá chân; tiếng ran phổi – 2
bên trái, phải; gan lớn
Siêu âm tim: Không hở van tim. Rối loạn chức năng tâm thu thất trái, dày thất trái, EF thất trái 35%

Cận lâm sàng (LABS)

- Na+ 132 mEq/L (135–145 mEq/L)
- K+ 4.7 mEq/L (3.5–5.0 mEq/L)
- BUN 22 mg/dL (7–20 mg/dL)

14
 - Creatinine 1,5 mg/dL (0,8-1,4 mg/dL)
- Cholesterol toàn phần 240 mg/dL (<200 mg/dL); LDL-C 195 mg/dL; HDL-C 45 mg/dL; TG
120 mg/dL.
- Bilirubin 0,8 mg/dL (0,3-1,0 mg/dL)
- ALT 50 IU/L (<55 IU/L)
- Alk phos (ALP) 65 IU/L (45-115 IU/L)
- NT-pro-BNP: 2362 ng/L

Chẩn đoán: Suy tim NYHA III/ Tăng huyết áp.

Phân tích ca lâm sàng theo mẫu SOAP

15