THUỐC TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

I. THUỐC TÁC ĐỘNG TRÊN THẦN KINH GIAO CẢM TW

Cơ chế tác động: tạo chất DTTK giả (methyldopa), ức chế sự phóng thích norepinephrine (reserpine),
hoạt hóa α2 receptor ở tiền synap gây cơ chế phản ứng hồi ngược ức chế sự phóng thích
norepinephrine (clonidine) →liệt giao cảm, hạ HA
II. THUỐC CHẸN BETA
(Β-BLOCKER, Β-ADRENORECEPTOR ANTAGONIST)

*Giảm liều ở bệnh nhân suy thận

1. TÁC ĐỘNG
→ Trên tim: ↓ nhịp tim, ↓ co bóp → giảm cung lượng tim
→ Trên thận: giảm tiết renin → giảm hoạt tính baroreceptor
→ Trên mạch: tiết prostaglandin → giảm sức cản ngoại biên
- ↓ HA [(-) trên HA bình thường]
- ↓ co thắt cơ trơn/mạch máu/dài hạn →↓ sức cản ngoại biên
- Thuốc ít vượt qua BBB → hiệu quả trị THA cao hơn
- Chẹn beta không chọn lọc → co thắt cơ trơn phế quản
- Chẹn beta >< catecholamin → ảnh hưởng đến điều hòa catecholamin-glucose → che dấu triệu
chứng hạ glucose (run, nhanh nhịp tim)
- → chẹn chọn lọc beta1: tăng HA ở bệnh nhân ĐTĐ
- Ức chế lipase
- Chẹn beta không chọn lọc: ↓ HDL, ↑ LDL, ↑ TG >< Chẹn chọn lọc beta-1: cải thiện lipid huyết
Sử dụng β – blocker lâu dài sẽ làm cản sức cản mạch ngoại biên gián tiếp do phóng thích
prostaglandin
- Thế hệ 1 ( chẹn β1, β2 ) → không dùng trong điều trị HA
- Thế hệ 2 ( chẹn chọn lọc β1 ) → chọn trên lâm sàng
- ISA → Rất thích hợp cho BN chậm nhịp tim do ít làm chậm nhịp tim
- Thế hệ 3 (Chẹn β, chẹn Ca2+; Chẹn β1, phóng thích NO, chủ vận β2; Chẹn β ,α)
- Chẹn β1, phóng thích NO, chủ vận β2 : có ích cho BN COPD)

2. CHẸN CHỌN LỌC β 1 (ÍT ẢNH HƯỞNG ĐẾN CHUYỂN HÓA LIPID Ở BN
ĐTD)

3. KHÔNG CHỌN LỌC (CHẸN β 1, β 2 )

4. ISA (CHỦ VẬN 1 PHẦN)
5. TÁC DỤNG BẤT LỢI
- Làm nặng thêm suy tim
- Chậm nhịp tim → ↓ nhịp nghiêm trọng/block nhĩ thất
- Thận trọng: đang sử dụng verapamil, thuốc chống loạn nhịp
- Lạnh đầu chi
- Ngưng đột ngột → phản ứng hồi ứng (↑ đau thắt ngực), tăng nguy cơ đột tử
- Co thắt phế quản
- Mất ngủ, ác mộng, trầm cảm
- Che dấu tình trạng hạ đường huyết
- Tăng lipid huyết (chẹn beta không chọn lọc)
CCĐ: Hen suyễn? suy tim (độ IV), chậm nhịp xoang nghẽn nhĩ-thất (> độ 1), shock tim, suy tim rõ rệt
TƯƠNG TÁC THUỐC
- Giảm hấp thu: nhôm, cholestyramin, colestipol
- ↓ nồng độ: phenytoin, rifampin, phenobarbital, hút thuốc

II. THUỐC CHẸN ALPHA

(α-BLOCKER, α-ADRENORECEPTOR ANTAGONIST)
 - Không chọn lọc trên α-
receptor sẽ được dùng trong
hội chứng ngưng clonidine và
chuẩn đoán u tủy thượng thận
- α 1 Receptor ưu tiên dùng
- α 2 Receptor ít được sử dụng

Mecamylamin: Không sử dụng trong tăng HA nhẹ-TB, CCĐ: suy mạch vành, nhồi máu cơ tim, tăng
urê huyết, glaucom, hẹp hang vị
- Không khuyến cáo sử dụng đơn trị
- Ít hiệu quả hơn thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn can-xi và thuốc ức chế men chuyển nếu sử dụng đơn trị
- Ít tác dụng phụ (đánh trống ngực, hạ HA tư thế)
- Hiệu quả tốt trên lipid huyết, đề kháng insulin
- Không gây bất lực
- Giảm tổng sức cản ngoại biên qua α1 -receptor
- Hầu như không có chống chỉ định, chỉ thận trọng trong: hạ HA, suy gan, phẩu thuật cườm
Phentolamin, Phenoxybenzamin:
- Chẹn alpha không chọn lọc
- Chẩn đoán và điều trị u tủy thượng thận, tăng tiết catecholamin
- Phentolamin + Propranolol: điều trị hội chứng ngưng clonidine
III. THUỐC CHẸN CAN-XI (CALCIUM CHANNEL BLOCKER,
CALCIUM ANTAGONIST)

1. PHÂN LOẠI THUỐC CHẸN KÊNH CAN-XI (CCB)

Thế hệ 1:thời gian tác động ngắn sử dụng 3l/ngày
Thế hệ 2; sử dụng 2l/ngày
Thế hệ 3:thời gian tác động dài, sử dụng 1 l/ngày (ưu tiên vì dễ tuân thủ)

2. TÁC ĐỘNG
- Mạch máu: giãn ĐM, ít giãn TM → ít tác động đến tiền tải → ↓ sức cản mạch ngoại biên, ↓ tr/lực
mạch vành → chỉ định tăng HA
- Cơ tim: ↓ dẫn truyền nút xoang → ↓ co thắt, ↓ cung lượng tim → ↓ nhu cầu oxy → chỉ định cho
bệnh tim thiếu máu cục bộ
- Cơ xương: ít tác động do cơ xương dùng Ca++ nội bào
- Giãn mạch não và nhồi máu sau xuất huyết dưới mạng nhện: Nimodipine ái lực cao trên mạch não
- Tác dụng khác: Verapamil: ức chế tiết insulin (liều> liều trị đau thắt ngực) CCB: ức chế kết tập tiểu
cầu in vitro Verapamil: ức chế P-gp vận chuyển thuốc khỏi TB ung thư → giảm đề kháng thuốc

Tất cả: đau TN, Tăng HA/ bệnh nhân cao tuổi, tăng HA TT đơn độc
Hiện tượng Raynaud: Hiện tượng co thắt mạch máu ngoại vi→ ứ máu, tái đầu chi → mất cảm giác →
hoại tử

3. TÁC DỤNG PHỤ - ĐỘC TÍNH

- Liều cao: ức chế tim, ngưng tim, block nhĩ-thất, suy tim
- Dihydropyridin có T1/2 ngắn (nifedipin, nicardipin): ↑ nguy cơ NMCT ở bệnh nhân đau TN + ↑ HA
- TD phụ: đỏ bừng mặt, nhức đầu, hoa mắt, buồn nôn, táo bón, phù

4. CHỐNG CHỈ ĐỊNH

- Bệnh nút xoang, nghẽn nhĩ-thất độ 2-3 (ngoại trừ dùng máy điều nhịp)
- Hạ HA (HA t/thu <90 mm Hg, rối loạn chức năng thất, shock tim
- Thận trọng: phụ nữ có thai (C), suy tim xung huyết, suy gan, thận

IV. THUỐC KHÁNG RENIN/ANGIOTENSIN (RENIN/ANGIOTENSIN

ANTAGONIST)
1. THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN (ACEI)

*Giảm liều ở bệnh nhân suy thận

Captopril, Lisinopril là thuốc có hoạt tính, còn lại là các tiền dược

1.1. VAI TRÒ CỦA ACEI TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
- Giảm sức cản mạch → ↓ HA TB, TT, TTr
- Không hiệu lực: ↑ HA do ↑ aldosteron, THA + ↓ renin
- Ít ảnh hưởng chức năng tim, ↑ V tống máu + CO
- Baroreceptor ít bị ảnh hưởng → ít tác động đến HA tư thế
- ACEi đơn trị: kiểm soát HA ~50% bệnh nhân THA nhẹ-TB
- ACEi + chẹn Ca2+ (chẹn β, LT): kiểm soát 90% THA nhẹ-TB
- Giãn mạch thận (ĐM đến, ĐM đi) →↑ RBF (không t/đổi GFR) → ↓ phân đoạn lọc máu → Giảm áp
lực lọc cầu thận → ngăn ngừa tiến triển suy thận → Ưu điểm hơn các thuốc khác trong THA + Đái
tháo đường (ưu tiên chọn lựa)

1.2. CHỈ ĐỊNH LÂM SÀNG KHÁC

Rối loạn tâm thu thất trái (lựa chọn số 1)
- Chỉ định ưu tiên (bất kể có hay chưa có tr/chứng của suy tim)
- Ngăn ngừa tiến triển suy tim, giảm tỷ lệ đột tử, NMCT
- Giảm hậu tải, giảm áp lực tống máu → tăng CO, CI (CO/BSA), thể tích tống máu
- Giảm dịch thừa, tăng khả năng chứa của TM → ↓ lượng máu về nhĩ phải → ↓ tiền tải, ↓ HA ĐM
phổi, áp lực mao mạch phổi
- Duy trì được lưu lượng máu não, mạch vành
- Ngăn ngừa giãn thất trái, tái tạo thất trái, nhồi máu cơ tim
- Giảm tỷ lệ tử vong khi điều trị sớm
- Suy thận mạn/ĐTĐ

*Chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận

1.3. TÁC DỤNG:
- ức chế peptidyl dipeptidase → ức chế t/fân
angiotensin I → angio. II
- Tăng bradykinin (giãn mạch mạnh)
- Phóng thích NO, prostacyclin
- Dung nạp tốt, ít CCĐ, Gây ho
- Cần theo dõi chức năng thận, K+

1.4. TÁC DỤNG BẤT LỢI:

- Ho - Tụt HA (thuốc LT, ăn ít muối, tiêu chảy)
- Gây suy thận cấp (hẹp ĐM thận 2 bên)
- Tăng K+ (suy thận, tiểu đường)
- Lưu ý: bổ sung K+ , LT dự trữ K+
- Độc trên phôi thai
- Phù mạch

1.5. THẬN TRỌNG:

- Mất Na+, ↓ thể tích
- Suy mạch vành, mạch não
- Đang sử dụng thuốc LT,
- Đang thẩm phân

1.6. CCĐ:
- Hẹp ĐM thận
- Phụ nữ có thai
- Vô niệu,
- Suy thận

2. ANGIOTENSIN II RECEPTOR BLOCKER (ARB)

Hai ưu điểm hơn ACEi: ít gây ho (do không liên quan đến bradykinin) và ít gây phù mạch
- Hiệu quả hạ HA tương đương ACEi
- Kém hiệu quả trong tăng HA + renin
thấp
- Hiệu quả kiểm soát thể hiện sau 4 tuần
- Có thể đơn trị hoặc kết hợp thuốc lợi
tiểu
Co mạch

Tăng hoạt tính giao cảm

Tăng trưởng tế bào
iữ ối ớ

Tác dụng:
- ức chế tác động của angiotensin chọn lọc hơn ACEi
- Không tác động trên bradykinin
- Dung nạp tốt, ít CCĐ, ít gây ho, ít gây phù mạch
Độc tính:
- Tương tự ACE inhibitor
CCĐ: Phụ nữ có thai
Thận trọng:
- Bệnh nhân suy gan, suy thận
- Giảm thể tích, mất Na+ , sử dụng thuốc LT liều cao

3. THUỐC ỨC CHẾ RENIN (RENIN INHIBITOR)

Analkiren, Remikiren (TH1), Aliskiren (TH2)
- Phê duyệt bởi U.S. FDA/2007
Dược động học
- Ức chế hoạt tính renin 50-80%
- Hấp thu bởi đường uống
- Đơn trị liệu hoặc phối hợp
- T1/2 ~ 24 giờ ⇒ liều 1 lần/ngày
Tác động dược lý:
- Chuyển hóa ở gan
- Giãn mạch (động mạch, tĩnh mạch)
- Đào thải qua thận
- Giảm tiền tải, hậu tải
- Giảm thể tích máu
Chống chỉ định:
- Giảm hoạt tính giao cảm
- Phụ nữ có thai
- Ức chế phì đại tim và mạch
- Phối hợp với ARB, ACEi ở bệnh
Tác động bất lợi:
nhân ĐTĐ
- Dung nạp tốt
- Tiêu chảy, ho, phù mạch (<1%)
- Tăng kali huyết (ĐTĐ)

V. THUỐC ĐỐI KHÁNG ENDOTHELIN

- Đối kháng chọn lọc trên
ETA receptor:
Ambrisentan, Sitaxsentan
- Đối kháng không chọn lọc
trên ETA và ETB receptor:
Bosentan
- Chủ yếu điều trị tăng huyết
áp động mạch phổi
- Gây độc tính trên gan
- CCĐ: phụ nữ có thai

VI. THUỐC DÙNG TRONG CẤP CỨU TĂNG HUYẾT ÁP ( TIÊM TĨNH
MẠCH KHẨN CẤP)
CÂU HỎI ÔN TẬP
1. Ngưỡng xác định tăng huyết áp cho dân số chung là:
A. 140/90 B. 140/85 C. 135/85 D. 135/90
2. Cho biết cặp thuốc lợi tiểu-cơ chế tác động nào dưới đây là sai:
A. Acetazolamid: Ức chế carbonic anhy drase
B. Amilorid: Chẹn kênh K+
C. Furosemid: Ức chế đồng v ận chuyển Na+–K+–2Cl–
D. Spironolacton: Đối kháng aldosteron
3. Vị trí tác động chính của các thuốc lợi tiểu nào dưới đây là sai:
A. Indapamid: quai Henle B. Amilorid: ống thu (góp)
C. Metolazon: ống lượn xa D. Indapamid: quai Henle
4. Chỉ định của thuốc lợi tiểu nào dưới đây là không hợp lý:
A. Spironolacton: hội chứng Conn C. Amilorid: hội chứng Liddle
B. Furosemid: phù do hội chứng thận D. Hy drochlorothiazid: phù phổi cấp
5. Manitol thường được chỉ định trong các trường hợp sau, ngoại trừ:
A. Giảm áp lực nội sọ C. Phù phổi
B. Giảm áp lực nhãn cầu D. Dự phòng suy thận cấp trong