THUỐC TÁC DỤNG

TRÊN TIM
TS. Nguyễn Thị Phương Thảo
THUỐC ĐIỀU
TRỊ SUY TIM
 MỤC TIÊU

1. Phân loại được các thuốc điều trị suy tim

2. Trình bày được đặc điểm dược động học, cơ chế tác dụng,
tác dụng phụ của các nhóm thuốc điều trị suy tim
DỊCH TỄ SUY TIM

Châu Âu: tỷ lệ lưu hành

ST 1-2%, tỷ lệ tăng theo
tuổi.

Chấu Á tỷ lệ lưu hành 1-

3%

VN: nguyên nhân ST do

THA, bệnh ĐM vành, van
tim, cơ tim
 ĐỊNH NGHĨA SUY TIM

Suy tim là một hội chứng lâm

sàng phức tạp, hậu quả của
tổn thương thực thể hay rối
loạn chức năng tim, dẫn đến
tâm thất không đủ khả năng
tiếp nhận máu (ST tâm trương)
hoặc tống máu (ST tâm thu)
 SUY TIM CẤP

- Suy tim cấp là bệnh lý đặc trưng bởi các dấu hiệu và/hoặc triệu
chứng của suy tim tiến triển nhanh chóng hoặc có thể diễn tiến một
cách từ từ nhưng khiến người bệnh cần hỗ trợ y tế khẩn cấp hoặc
cần nhập viện điều trị cấp cứu hoặc cần khám chữa bệnh sớm.
- Suy tim cấp có thể là bệnh cảnh suy tim xuất hiện lần đầu hoặc do
tiến triển xấu đi của suy tim mạn tính
SUY TIM MẠN

50% là bảo tồn

Cơ chế suy tim
Cơ chế suy tim
 MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Dự phòng tái Giảm tỷ lệ Cải thiện

nhập viện tử vong triệu chứng
Lịch sử thuốc điều trị suy tim
 CÁC HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ SUY TIM GẦN ĐÂY

3/2022 VNHA

8/2021 ESC

7/2022 BYT

4/2022 AHA/ACC/HFSA
HDĐT STPSTM GIẢM - VNHA 2022
HDĐT STPSTM GIẢM NHẸ - VNHA 2022
 ĐIỀU TRỊ SUY TIM

❏ Theo Khuyến cáo của Hội tim mạch VN và

Hướng dẫn của BYT, hiện nay có 4 nhóm
thuốc chính trong điều trị suy tim:
1. Nhóm ức chế hệ renin - angiotensin:
Ức chế men chuyển (ACE-I)
Ức chế thụ thể angiotensin (ARB)
Ức chế kép neprilysin và thụ thể
angiotensin (ARNI)
2. Chẹn beta giao cảm
3. Thuốc đối kháng thụ thể
mineralocorticoid (kháng aldosteron): MRA
4. Ức chế kênh đồng vận chuyển Natri-
glucose 2 tại ống thận (ức chế SGLT2)
PHÂN LOẠI THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
VỊ TRÍ TÁC DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ SUY TIM
 1
THUỐC ỨC CHẾ ENZYM CHUYỂN
(ACE-I angiotensin converting enzym inhibitors)
THUỐC TÁC ĐỘNG TRÊN HỆ RAA
CƠ CHẾ TÁC DỤNG
Cơ chế tác dụng thuốc ức chế ACE
Cơ chế tác dụng của thuốc ức chế thụ thể AT1
LƯU Ý KHI SỬ DỤNG
❏ Liên quan đến tác dụng ECA ở phổi: ho khan, phù mạch.
TÁC DỤNG KMM

❏ T/d phụ liên quan

điện giải: tăng kali
máu
 TÓM TẮT THUỐC ỨC CHẾ HỆ RAA
Thuốc ức chế
Thuốc ức chế ECA Thuốc ức chế AT1 (ARB)
renin

- Ít dùng - ECA: enzyme converting angiotensin - Chẹn thụ thể AT1 làm
- Aliskiren - Làm angiotensin I không chuyển angiotensin II không gắn được
thành angiotensin II vào receptor
- Ức chế
chuyển → giảm giữ muối nước → giãn mạch, giảm giữ muối
angiotensinoge nước
→ hạ HA
n thành → CĐ: THA, suy tim (tương tự
angiotensin I - Lisinipril, captopril, enalapril, ramipril UCMC)
- CĐ: THA, suy tim, bệnh thận ĐTĐ, - Losartan, valsatan, candesatan
các dạng suy thận có protein niệu
- Tác dụng tương tự UCMC
- TDKMM: ho khan, phù mạch, tăng nhưng không gây ho khan, phù
kali máu, giảm lọc cầu thận, gây suy mạch
thận
- TDKMM: tăng kali, suy thận,
- CCĐ: PNCT độc cho thai nhi (CCĐ: PNCT)
 2
THUỐC ỨC CHẾ KÉP NEPRILYSIN &
THỤ THỂ ANGIOTENSIN
(ARNI Angiotensin receptor neprilysin inhibitor)
CƠ CHẾ TÁC DỤNG
CƠ CHẾ TÁC DỤNG
CƠ CHẾ TÁC DỤNG
 DƯỢC ĐỘNG HỌC

- Phức hợp sacubitril/valsartan được dùng bằng đường uống,

có thể dùng cùng hoặc không cùng thức ăn.
- Sacubitril được chuyển thành thuốc có hoạt tính bởi esterase
huyết tương. Phức hợp này phân bố và có tỷ lệ gắn với
protein huyết tương cao.
- Sacubitril chủ yếu được bài tiết qua nước tiểu.
- t/2 = 10 giờ, dùng mỗi ngày hai lần.
 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN

- Tương tự ACEi hoặc ARB.

- Do làm giảm hậu tải → hạ HA
- Sacubitril ức chế neprilysin → tăng bradykinin → phù mạch
→ CCĐ: tiền sử phù mạch di truyền hoặc phù mạch liên quan
đến thuốc ức chế ACE hoặc ARB
→ Ngừng thuốc ức chế ACE ít nhất 36 giờ trước khi bắt đầu
dùng phức hợp sacubitril/valsartan.
 3
THUỐC ỨC CHẾ SGLT2
(SGLT2 – Sodium glucose cotransporter 2 inhibitors)
CƠ CHẾ TÁC DỤNG
CƠ CHẾ TÁC DỤNG
 4
THUỐC CHẸN BETA ADRENERGIC
 THUỐC HỦY BETA ADRENERGIC
Đáp ứng khi kích thích Tác dụng của thuốc hủy beta

β1 - Tim - ↗ lực co bóp cơ - Trên tim (beta 1): ↙ nhịp tim, ↙ lực
tim, ↗ nhịp tim. co bóp cơ tim, ↙ lưu lượng tim, ↙
công năng và sử dụng oxy của tim, ↙
tốc độ dẫn truyền của tổ chức nút.
- Thận - ↗ giải phóng renin - Trên thận (beta 1): ↙ tiết renin, ↙
HA

β2 - Cơ trơn: tuyến, - Ức chế cơ trơn → - Trên khí quản (beta 2): co khí quản
mạch máu, cơ giãn cơ → hen
vân, tạng.
- Cơ xương - ↗ tái hấp thu K+
vào cơ
- Gan - Ly giải glycogen, - Trên chuyển hóa: ức chế hủy
↗ tân tạo đường (# glycogen và ức chế hủy lipid
 Cơ chế tác dụng chẹn beta 1 ADRENERGIC

Chẹn
beta 1
THUỐC HỦY BETA
 THUỐC HỦY BETA
Trên cơ trơn
β blockers
 THUỐC HỦY BETA
Tác dụng khác
THUỐC HỦY BETA
- Tác dụng làm ổn định màng: Giảm tính thấm của màng TB với sự trao đổi ion →
chống loạn nhịp tim
- Hoạt tính giao cảm nội tại (ISA)

VD: pindolol, acebutolol có

hoạt tính ISA
→ kích thích beta mức độ nhẹ
lúc nghỉ ngơi, ức chế beta khi
hoạt động giao cảm cao
THUỐC HỦY BETA
Tính chọn lọc → Phân loại
thuốc chẹn beta
Phân nhóm II Phân nhóm
Tác dụng hạ HA ở
mức trung bình, song III
không làm chậm nhịp Hạ HA do
tim quá mạnh như cơ chế giãn
phân nhóm I. mạch là
chính

Phân nhóm I
Hiệu quả hạ HA nhanh,
mạnh nhưng cũng làm chậm
nhịp tim mạnh, không có lợi
cho những người có nhịp
tim chậm.
THUỐC HỦY BETA
Chỉ định:
- Cơn đau thắt ngực, NMCT
- Loạn nhịp tim: nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh trên thất, cường
giáp, cuồng động nhĩ do nhiễm độc digitalis
- Tăng HA
- Đau nửa đầu, glocom góc mở, run tay không rõ nguyên nhân
Chống chỉ định:
- Suy tim, block nhĩ thất
- Hen phế quản, phối hợp với insulin và sulfamid hạ đường huyết
- PNCT
 THUỐC HỦY BETA
Dược động học:
Bisoprolol Atenolol Metoprolol Carvedilol Nebivolol

T/2 (giờ) 10-12 6-8 3-4 6-7 8/27

Mức độ hấp thu (%) >90 40-60 >90 85 >95

Hiệu ứng vượt qua

<10 - 25-50 60-75 88/4
lần đầu (%)
SKD (%) 90 50 50-75 25 12/96

Gắn với protein (%) 35 3 12 98 98

Thải trừ gan/thận Gan/thận

Thận Gan Gan
(50/50) (44/38)
 5
THUỐC ĐỐI KHÁNG THỤ THỂ
ALDOSTERON
(MRA – Mineralocorticoid)
Vị trí tác dụng của các thuốc lợi niệu
CƠ CHẾ TÁC DỤNG
GLYCOSID trợ tim
 Đặc điểm glycosid

❏Nguồn gốc thực vật: Digitalis purpurea, Strophanthus gratus

Dương địa hoàng Sừng trâu

 Cấu trúc hoá học

- Phần đường (ose): không có t/d dược lý.

- Phần không đường (aglycon hoặc genin): t/d chống suy tim
 CẤU TRÚC HÓA HỌC VÀ DƯỢC ĐỘNG HỌC

Gắn protein
Hấp thu qua
Thải trừ huyết tương
tiêu hóa
Kiểm
25%
Dài hơn trên soát tốt
BN suy thận hơn

Dễ tích
lũy, gây 90%
Không phụ thuộc
độc hơn
chức năng thận

Thuốc càng tan trong lipid (ít nhóm -OH), càng dễ khuếch tán → dễ hấp thu qua tiêu hóa,
dễ gắn với protein huyết tương
 So sánh dược động học

Digitoxin Digoxin
Số nhóm -OH gắn vào genin 1 2
Mức độ tan trong lipid +++ +
Hấp thu qua đường tiêu hoá 100% 80%
Gắn vào protein huyết tương 90% 25-50%
Chuyển hoá ở gan 100% 5%
Thải trừ Chậm Nhanh
Thời gian t/d 2 - 3 ngày 12 - 24 giờ
t/2 110 giờ 33 giờ
Lưu trong cơ thể 2-4 tuần 1 tuần
Cơ chế tác dụng
 Cơ chế

- Tăng hoạt tính phó giao cảm

- Giảm hoạt tính giao cảm
- Giảm tiết renin
- Lợi tiểu (ở BN suy tim)
 TÁC DỤNG

Tim đập mạnh, chậm, đều

- Mạnh: tăng sức co bóp của cơ tim
- Chậm: tâm thu ngắn và mạnh, tâm trương dài.
- Đều: giảm tính dẫn truyền nội tại, tăng tính trơ
Thận: tăng thải muối nước, giảm phù
Cơ trơn: tăng co thắt cơ trơn dạ dày, ruột, khí quản, tử cung (liều độc)
Thần kinh: gây nôn, rối loạn màu sắc
Chỉ định & chống chỉ định
Ngộ độc digoxin
Ngộ độc digoxin

Danh họa:
Vincent van Gogh
(1853-1890)
 Ngộ độc digoxin

Ngộ độc digoxin:

- Nguyên nhân: Khoảng điều trị hẹp, t/2 dài, hạ kali máu → TD
điều trị: hiệu chỉnh liều dùng và xác định nồng độ digoxin
trong máu
- Nồng độ kali máu cao → glycosid ít gắn vào tim >< kali máu
giảm → glycosid gắn nhiều vào tim gây độc → ngộ độc: bổ
sung kali (tùy mức độ ngộ độc)
Xử trí:
- Bổ sung kali (có t/d ức chế gắn digoxin vào tim)
- Ngộ độc cấp nặng → ↑ K+ rõ rệt → không bổ sung K+ → Thải
trừ canxi: canxi là chất hiệp đồng tác dụng với digoxin trên
tim → dùng EDTA gắp canxi
- Dùng kháng thể kháng digoxin (digoxin immune Fab,
Digibind): là các phân đoạn Fab tinh khiết từ kháng huyết
thanh kháng digoxin của cừu pha trong dung dịch nước
muối, IV trong 30-60p, liều lượng tính theo nồng độ hoặc
tổng lượng digoxin có trong cơ thể
THANKS!