CASE LÂM SÀNG

XƠ GAN
CHẶNG 5 - NHÓM 1
 THÀNH VIÊN NHÓM 1:

❏Đặng Ánh Dương ❏Tô Thị Vân Anh

❏Nguyễn Đức Bình ❏Tạ Thị Minh Ánh
❏Nguyễn Hoàng Thuý Anh ❏Lương Chí Công
❏Lý Hoàng Diệp ❏La Tiến Đạt
❏Tạ Duy Anh ❏Đỗ Tấn Dũng
❏Đỗ Thị Vân Anh ❏Lục Thị Bích Duyên
NỘI DUNG CASE:
Bệnh nhân Nguyễn Văn B, 58 tuổi, vào viện với lý do bụng to, bệnh nhân và người nhà ghi
nhận tình trạng chán ăn, sợ mỡ, vàng da, bụng to và chân phù tăng dần trong thời gian 2
tuần trước khi nhập viện. Từ sáng nay bệnh nhân xuất hiện nôn ra máu 3 lần, máu đỏ tươi
lẫn máu cục, chưa đi ngoài. Người mệt mỏi, choáng váng.
Tiền sử bản thân: bệnh nhân không uống rượu bia. Cách đây 1 năm bệnh nhân đã có lần
xuất hiện vàng da và mệt mỏi, được chẩn đoán là xơ gan và điều trị tại bệnh viện nhưng
bệnh nhân không rõ thuốc điều trị.
Tiền sử gia đình: Mẹ bệnh bị viêm gan virus B mạn tính.
Khám toàn thân lúc vào viện: Bệnh nhân tỉnh, thể trạng trung bình, vàng da, vàng mắt, phù
hai chân, có mảng xuất huyết ở tay nơi lấy máu làm xét nghiệm trước đó, có sao mạch cổ
ngực và lòng bàn tay son.
Mạch: 95 lần/phút, HA: 90/60 mmHg, nhiệt độ: 370C, nhịp thở: 20 lần/phút.
Khám bụng: Cổ trướng mức độ nhiều dịch, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh chủ, gan lách khó
xác định.
Bệnh nhân được bác sĩ khám lâm sàng chẩn đoán ban đầu là xơ gan nghi do viêm gan siêu
vi B mạn tính.
SEMANA #1
Describe en qué consiste esta sección si lo necesitas
3. Xét nghiệm miễn dịch: HBsAg (+), AntiHCV (-)
4. Siêu âm:
Kích thước gan: gan phải teo nhỏ, phì đại hạ phân thùy 1, tỷ lệ HPT1/gan trái >1/3.
Nhu mô gan: thô, không đồng nhất, có thể có các nốt “tân tạo” giảm âm rải rác
trong nhu mô. Bờ gan không, hình “răng cưa”.
Các triệu chứng khác: dịch quanh gan và trong ổ bụng, tĩnh mạch cửa giãn, lách
to…
5. Điều trị
●Xử trí xuất huyết tiêu hóa cao mức độ nặng do vỡ tĩnh mạch thực quản:
-Hồi sức chống sốc:
+DD Natri Clorua 0,9% x 1000 ml; Truyền TM XXX g/p
+DD Glucose 5% x 500 ml Truyền TM XXX g/p
-Khi có máu về thì truyền: Khối hồng cầu [AB] x 500-1000ml Truyền TM XX g/p
-Cầm máu do vỡ tĩnh mạch thực quản có thể bằng Nội khoa (Dùng octreotide trong cấp
cứu, ngoài cấp cứu dùng Propranolon) hoặc Nội soi can thiệp thắt tĩnh mạch thực quản....
●Cổ trướng bệnh nhân được điều trị như sau (khi xuất huyết tiêu hóa đã ổn định):
-Lợi tiểu: Furosemide 40 mg x 2-4 viên hoặc 2-4 ống /24h; Verospiron 50 mg x 4 viên/24h
-Truyền Albumin Human 20 hoăc 25% x 50-10 ml/24h
+Trong trường hợp không có albumin có thể truyền huyết tương tươi [AB] x 2-4 đơn vị /24h
(Truyền TM xx g/p)
+Trong trường hợp không huyết tương tươi có thể truyền huyết tương đông lạnh [AB] x 2-4
đơn vị /24h (Truyền TM xx g/p)
¿CÂU HỎI ?

Câu 1: Các nhóm xét nghiệm thường

sử dụng ở bệnh gan mật gồm những
nhóm nào?
Các nhóm xét nghiệm thường sử dụng ở bệnh gan mật gồm 3 nhóm:

1. Xét nghiệm đá nh giá tổ n thương hủ y hoạ i TB gan

2. Cá c xét nghiệm đá nh giá tình trạ ng ứ mậ t

3. Cá c xét nghiệm thă m dò chứ c nă ng gan.

4. Cá c xét nghiệm huyết thanh họ c: XN phá t hiện khá ng thể  chẩ n đoá n viêm gan virus A,B,C,D,E
1) Xét nghiệm đá nh giá tổ n thương hủ y hoạ i tế bà o gan

•Aminotransferase (Transaminanse) huyết tương:

•AST, ALT là 2 enzym thuộ c nhóm enzym trao đổ i amin:

• AST xúc tác sự trao đổi amin (-NH2) từ

aspartat sang anpha-cetoglutarat, tạo
oxaloacetat và glutamat. Cách gọi cũ
của AST là GOT(Glutamat Oxaloacetat
Transaminase)
• ALT xúc tác sự trao đổi amin (-NH2) từ
alanin sang anpha-cetoglutarat, tạo
thành pirucat và glutamat. Tên gọi cũ
của ALT là GPT(Glutamat Pyruvat
transaminase)
 •Aspartat aminotransferase (AST) và alanin
 Trong viêm gan virus cấ p ALT và AST
aminotransferase (ALT) là 2 enzym đượ c sử dụ ng
rộ ng rã i trong đánh giá tổ n thương củ a TB gan. đều tă ng nhưng ALT tă ng cao hơn AST,
AST có nhiều ở gan, tim, cơ xương. Hiệ n diện có thể cao hơn hà ng tră m lầ n bình
trong bào tương và ty thể củ a tế bào. Hoạ t độ AST thườ ng và kéo dà i hơn do nử a đờ i số ng
bình thườ ng trong huyế t tương ở nam là 10-50 U/L; củ a ALT trong huyế t thanh lâ u hơn AST
ở nữ là 10-35 U/L. Trong viêm gan mạ n (có hoạ i tử
ALT có nhiều ở gan hơn thậ n, cơ xương. Hiện
TB gan), hoạ t độ ng củ a AST tă ng
diện chủ yế u ở bào tương củ a tế bào gan cho nên sự
tă ng ALT nhạy và đặ c hiệu hơn AST trong các bệnh cao hơn.
gan.Hoạ t độ ALT bình thườ ng trong huyế t tương ở
nam là 10-50 U/L; ở nữ là 10-35 U/L.
- γGT (Gamma glutamyltransferase) huyết tương: là enzyme gắ n ở mà ng
tế bà o có nồ ng độ cao trong thậ n, tụ y và gan.
Hoạ t độ γGT bình thườ ng ở nam là 9-40 U/L, ở nữ là 9-35 U/L.
Trong tắ c mậ t γGT tă ng trướ c ALP. Khi tổ n thương gan do nhiễm độ c bở i
cá c nguyên nhâ n khá c nhau, γGT huyế t tương tă ng cao, tă ng cao nhấ t trong
tắ c mậ t. Ngoà i ra γGT cò n tă ng trong cá c bệnh về tụ y, nhiễm trù ng cấ p
- Lactat Degydrogenase (LDH) huyết tương: là enzym oxh khử , xú c tá c
phả n ứ ng oxh lactat thà nh pyruvat ; tồ n tạ i trong cá c tế bà o ở nhiều mô cơ
thể và lưu hà nh 1 lượ ng nhỏ trong má u  tă ng ở nhiều bệ nh khá c nhau, ít
đặ c hiệu ở cá c bệ nh gan mậ t
Hoạ t độ LDH bình thườ ng: ở nam là 135-225 U/L, ở nữ là 134-215 U/L
LDH có 5 isoenzyme trong đó LDH5 có nhiều nhấ t ở gan, cơ xương.
LDH5 tă ng nhẹ trong huyết tương thườ ng gặ p trong và ng da, bệnh đườ ng
mậ t
LDH5 tă ng cao trong ung thư gan nguyên phá t hoặ c thứ phá t.
- Glutamat dehydrogenase (GLDH) huyết tương: là enzyme có nhiều ở ty
thể tế bà o gan, tim, thậ n. GLDH tă ng cao khi tổ n thương gan ở mứ c độ nặ ng.
Hoạ t độ bình thườ ng: ở nam là 9-40 U/L, ở nữ là 9-35 U/L
1) Các xét nghiệm đánh giá tình trạng ứ mật - Billirubin huyết tương:
Nồ ng độ bilirubin liên hợ p và bilirubin tự do có giá
- Phosphatase kiềm (alkalin phosphatase, ALP) trị trong chẩ n đoá n và ng da và bệnh gan có tắ c
Hoạ t độ ALP bình thườ ng trong huyết tương là mậ t. Tă ng bilirubin liê n hợ p khi 50% bilirubin
30-90 U/L. ALP tă mg sinh lý ở phụ nữ có thai 3 toà n phầ n là bilirubin liên hợ p và tă ng bilirubin tự
thá ng tuổ i, trẻ em đang lớ n do khi 80% bilirubin toà n phầ n là bilirubin tự do
ALP tă ng nhẹ đến trung bình ở bệnh nhâ n viêm Bilirubin toà n phầ n <= 17.1 umo/L
gan, xơ gan, tă ng cao trong tắ c mậ t ngoà i gan, tắ c Bilirubin liên hợ p <= 4.3 umo/L
mậ t trong gan, bệnh gan di că n. ALP cò n tă ng
trong cá c bệnh lý về xương như u di că n xương Bilirubin tự do <=12.8 umo/L
 Tă ng Bill liên hợ p: Viêm gan virus cấ p (TB gan phù
nề chèn ép và o đườ ng mậ t trong gan  tắ c mậ t
trong gan), tắ c mậ t ngoà i gan...
Tă ng Bill tự do: xơ gan (TB gan mấ t chứ c nă ng liên
hợ p)...
- Tổng phân tích nước tiểu 10 thông số:

 Bilirubin nước tiểu: là bilirubin liên hợ p, sự có mặ t củ a bilirubin

trong nướ c tiểu thể hiện nồ ng độ blilirubin liê n hợ p trong má u tă ng
cao.
Bilirubin trong nướ c tiểu <= 0.4– 0.8 mg/ dL hoặ c 6.8 – 13.6
mmol/L

 Urobilinogen: là sả n phẩ m cuố i có mà u củ a chuyển hó a bilirubin do

sự oxy hó a bở i cá c vi khuẩ n đườ ng ruộ t. Sự tă ng nồ ng độ
urobilinogen trong nướ c tiểu gặ p trong bệnh lý dung huyết và trong
trườ ng hợ p chứ c nă ng gan bị tổ n thương như viê m gan.
Sự khô ng có urobilinogen trong nướ c tiể u hoặ c trong phâ n
thườ ng gặ p trong cá c trườ ng hợ p tắ c mậ t
Nồ ng độ urobilinogen trong nướ c tiểu khoả ng 6,8 mmol/
24h
3, Cá c xét nghiệm đá nh giá chứ c nă ng gan

- Nghiệm pháp bài tiết BSP: că n cứ và o khả nă ng giữ

chấ t mà u huyết tương củ a gan và thả i và o mậ t. Khi
tiêm và o cơ thể 1 lượ ng BSP nhấ t định, sau 1 thờ i
gian BSP sẽ giả m dầ n trong má u. Khi gan bị tổ n
thương hoặ c chứ c nă ng gan bị suy giả m thì khả nă ng
này bị giả m đi.

Tiê m 5 mg BSP/kg thể trọ ng  sau 45p, gan bà i tiế t

đượ c 95% lượ ng chấ t mà u, nếu mứ c độ BSP (>5%)
TLT vớ i mứ c độ suy giả m chứ c nă ng gan
- Albumin huyết tương: là chỉ số ý nghĩa nhấ t để
định tính khả nă ng tổ ng hợ p củ a gan. Khi gan bị bệ nh,
nồ ng độ albumin huyết tương giả m và sự giả m này
khô ng xảy ra ngay vì thờ i gian bá n hủ y củ a albumin là
khoả ng 20 ngày.
Bình thườ ng: nồ ng độ Alb huyết tương: 35-50 g/l
Albumin huyết tương có ý nghĩa đá nh giá bệnh gan
mạ n tính hơn là bệnh gan cấ p tính.

 Albumin giả m  bệnh lí mạ n tính củ a gan

 Albumin bình thườ ng  chưa thể loạ i trừ khả nă ng
bệnh lí gan, trạ ng thá i bệnh lý gan cấ p tính có thể tồ n
tạ i (TB gan chưa bị suy giả m chứ c nă ng)
- Immunoglobulin: thô ng thườ ng cá c immunoglobulin tă ng trong xơ gan,
IgG tă ng trong viêm gan tự miễn và xơ gan, IgM tă ng trong xơ gan đườ ng
mậ t, IgA có chiề u hướ ng tă ng trong tấ t cả cá c typ xơ gan.
- Thời gian prothrombon (PT): PT kéo dà i trong cá c bệnh về gan (>15 giây)
 đá nh giá khả nă ng tổ ng hợ p Prothrombin, Fibrinogen, vitK, yếu tố đô ng
má u củ a gan.

- Hoạt độ enzyme cholinesterase (CHE): là enzyme xú c tá c quá trình thủ y

phâ n acetylcholin thà nh cholin và acid acetic. CHE gồ m 2 loạ i là
acetylcholinesterase hay CHE thậ t có mặ t chủ yếu ở mô thầ n kinh và hồ ng
cầ u, pseudocholinesterase hay CHE huyết tương đượ c sả n xuấ t chủ yếu ở
gan và giả i phó ng và o má u.

Hoạ t độ CHE giả m khi rố i loạ n chứ c nă ng tổ ng hợ p củ a gan, khi chứ c nă ng

tổ ng hợ p củ a gan đượ c phụ c hồ i thì hoạ t độ CHE tă ng dầ n. Xá c định hoạ t
độ CHE để đá nh giá chứ c nă ng tổ ng hợ p củ a gan đặ c hiệu hơn mộ t số xét
nghiệm khá c như AST, ALT, albumin và bilirubin.
Thờ i gian bá n hủ y củ a CHE là 12 ngày, hoạ t độ bình thườ ng: 4620-11500
U/L
4, Xét nghiệm huyết thanh học:

Tên xét nghiệm Mục đích Thời gian phát hiện Thời gian tồn tại

Anti – HAV IgM Nhận biết viêm gan Khi bắt đầu có triệu chứng 3-6 tháng
virus A bệnh

HBsAg (KN bề mặt Nhận biết Viêm gan Phát hiện được từ 2-12 Nếu khỏi  không phát hiện
virus) virus B tuần. được
Anti HBC IgM Xuất hiện 1-2 tuần sau khi Có thể tồn tại 6 tháng sau khi
phát hiện HbsAg mắc HBV
Được coi là tiêu chuẩn vàng
chẩn đoán HBV cấp tính
HBeAg Muộn hơn HBsAg Có HbeAg có sự nhân lên
của virus và lây nhiễm
Anti-HCV Nhận biết viêm gan 7-8 tuần sau khi nhiễm  
virus C HCV
Xét nghiệm phân từ 1-2 tuần sau khi nhiễm Đây là xét nghiệm tốt nhất để
HCV ARN HCV chẩn đoán HCV
¡ THANKS !

¿DO YOU HAVE ANY ?