BÁO CÁO THỰC HÀNH DƯỢC LÝ LÂM SÀNG

TÊN CA LÂM SÀNG: 2- HEN SUYỄN

THÔNG TIN CHỦ QUAN (S_SUBJECTIVE)
Giới tính Tuổi Chiều cao Cân nặng
Nữ 17 1m53 50
Lời khai bệnh/lý do nhập viện (CC_Chief Complaint)
Bệnh nhân không thể sống xa những con mèo của mình
Bệnh nhân đến phòng khám theo dõi và đánh giá lại bệnh hen suyễn.

Diễn tiến bệnh (HPI_History of Present Illness)

Trong lần thăm khám này cô kể đã sử dụng albuterol MDI khoảng 3-4 ngày/tuần trong 2 tháng
vừa qua, nhưng tuần rồi chỉ dùng albuterol 1 lần/ngày. Ngoài ra , cô còn thức giấc vào ban đêm
do ho 3 đêm/tháng vừa qua.Cô cũng gặp tình trạng khó thở khi tập thể dục , mặc dù khó thở
không phải lúc nào cũng xảy ra khi tập thể dục và đôi lúc lại xảy ra khi không tập thể dục.Ngoài
albuterol dùng khi cần, cô còn sử dụng fluticasone MDI gần như tất cả các ngày trong tuần .
Cô kể rằng lưu lượng đỉnh của cô đạt khoảng 300mL/phút trong vòng 2 tuần vừa qua ( giá trị cao
nhất đo được là 400mL/phút)
Tiền sử bệnh (PMH_Past Medical History)
Hen ( ghi nhận trong hồ sơ là nhẹ và dai dẳng) được chuẩn đoán từ năm 7 tuổi
Không có tiền sử đặt nội khí quả, nhập viện 2 lần trong năm do kiểm soát hen kém
3 lần thăm khám trong 6 tháng qua
Điều trị với corticosteroid đường toàn thân trong những lần nhập viện và cấp cứu
Tiền sử sản khoa (OBH_Obstetric history)
Không

Tiền sử ngoại khoa (Surgical History)

Không

Tiền sử gia đình (FH_Family History)

Mẹ 47 tuổi bị tăng huyết áp , đau nửa đầu
Bố 48 tuổi có hút thuốc, bị tăng huyết áp và đái tháo đường type 2
Anh trai 21 tuổi hút thuốc
Tiền sử xã hội (SH_Social History)
Không hút thuốc hay uống rượu. Sống với ba mẹ ,anh trai và 2 con mèo.

Tiền sử dùng thuốc (Medication History)

Albuterol MDI 3-4 ngày/tuần trong 2 tháng qua
Sử dụng fluticasone MDI tất cả các ngày trong tuần

Tiền sử dị ứng/dung nạp thuốc/tác động có hại của thuốc (Allergies/Intolerances/ADRs)

Penicillin ( nổi mẩn đỏ)

THÔNG TIN KHÁCH QUAN (O_OBJECTIVE)

Các thuốc đang được chỉ định
Biệt dược Hoạt chất Liều/Đường dùng Ghi chú
Flovent HFA Fluticasone 44mcg 2 nhát x 2
lần/ngày
Ventolin HFA Albuterol 2 nhát 4-6 giờ khi cần
nếu khó thở
Marvelon Desogestrel + ethinyl 1 viên x 1 lần/ ngày (
estradiol PO)
Khám thể chất (Physical Exam)
Tổng trạng Bệnh nhân không sốt, có ớn lạnh, hắt hoi, khó thở,đau ngực ,đánh trống ngực ,
chóng mặt.
Cân nặng 50kg BP 110/68 mm Hg,

Chiều cao 153cm Nhịp tim 78 lần/phút

Thân nhiệt 370C Nhịp thở 16 lần/ phút

Khác  Tai mũi họng: nấm lưỡi và niêm mạc má
 Phổi/lồng ngực: khò khè nhẹ khi thở ra cả 2 bên phổi
 Tim mjach, thần kinh: không có bất thường
 Bụng: mềm, không sưng phình, tiếng nhu động ruột (+)
Labs
Test Units Normal Results
Ngày Date: Date: Date: Date:
nhập viện
Na mEq/L 134-145 136

K mEq/L 3.5-5 3.6

Cl mEq/L 95-105 99

Ca mEq/d 8.6-10.3 9.3

L

CO2 mEq/L 22-30 27

BUN mg/dL 8-21 18

SCr mg/dL 0.8-1.3 0.6

RBC Mm3 4.0-5.6 5

Hgb g/dL 12-15 12
Hct % 37-48 36
MCHC g/dL 30-35 34
MCH Pg 24-33 28
MCV µm3 80-100 90
Lymphos % 20-25 33 Cao
Monos % 4-8 5
ESO % 2-11 3
Baso % 0-1.5 2 Cao
Bands % < 1 x 109 1
PLT Mm3 150-350 x 192 x 103
103
PMN % 60-66% 56
Xét nghiệm nước tiểu Results
Test Units Normal Date: Date: Date: Date: Date:
WBC mm–3 4-10 x 109 6.0 x 103
Glucose mg/d 65-110 98
L

Kết luận lâm sàng của bác sĩ

Hen mạn không kiểm soát và nấm miệng nhẹ

ĐÁNH GIÁ (A_ASSESSMENT)

Các vấn đề về bệnh
Vấn đề (theo thứ tự ưu Đánh giá Hướng xử trí
tiên)
Hen Nguyên nhân: Có tiền sử hen,tiếp xúc với - Kiểm soát triệu chứng
mèo và tiếp xúc với môi trường thuốc lá; theo bậc 3 Guideline
bệnh nhân không tuân thủ điều trị. GINA 2019
Triệu chứng: - Kết hợp thêm LABA
Thức giấc vào ban đêm do ho 3 đêm/tháng để cải thiện triệu chứng
Khó thở khi tập thể dục (khồng thường và chức năng phổi.
xuyên) và đôi lúc khi không tập thể dục. - Liệu pháp điều trị duy
Khó thở, đánh trống ngực, chóng mặt, đau trì và giảm nhẹ bằng
ngực, đánh trống mặt. liều thấp ICS –
 Tình trạng hen của bệnh nhân chưa formoterol
được kiểm soát tốt và bệnh nhân gặp nhiều - Liều trung bình ICS
yếu tố nguy cơ cao. kết hợp với SABA
- Tránh tiếp xúc những
yếu tố nguy cơ gây tái
phát hen
Nấm miệng Nguyên nhân: Tác dụng phụ của - Tư vấn cho bệnh nhân
corticosteroid; kĩ thuật hít của bệnh nhân về các kĩ thuật sử dụng
không đúng. thuốc hen dạng hít. Có
thể lựa chọn thuốc thay
thế phù hợp với bệnh
nhân để hạn chế tác
dụng phụ.
Súc miệng nếu sử dụng
thuốc hít corticosteroid.
Các vấn đề về Thuốc
Tên thuốc Chỉ định Đánh giá Hướng xử trí
Flovent HFA mcg Kiểm soát cơn hen Thuốc kiểm soát tình Tiếp tục sử dụng.Vệ
(Fluticasone) trang hen mạn tính của sinh miệng kỹ bằng
bệnh nhân tốt nước sau khi hít
Tác dụng phụ:Tác
dụng phụ tại chỗ bao
gồm nhiễm nấm candia
hầu họng,kích ứng cổ
họng, nhiễm trùng
đường hô hấp trên.
Ventolin HFA Phòng ngừa cơn Thuốc chưa kiểm soát Thay đổi SABA bằng
(Albuterol) hen tốt tình trang co thắt LABA
phế quản ở bệnh nhân
Marvelon Thuốc ngừa thai Hỗ trợ kiểm soát hen ở Tiếp tục sử dụng
và điều trị mụn bệnh nhân do làm tăng
lượng Estrogen và
progesterone
Nguồn:
https://clinicaltrials.go
v/ct2/show/NCT00662
051
Tương tác thuốc Mức độ/hậu quả hướng xử trí nguồn tra cứu
Không tìm thấy tương Medscape.com
tác giữa các thuốc đang Drugs.com
được chỉ định Thongtinthuoc.com
Các vấn đề khác
Kế hoạch điều trị (P_Plan)
Vấn đề 1. Hen
Tóm tắt vấn Bệnh nhân bị hen mạn không kiểm soát.
đề Hiện đang sử dụng SABA (albuterol) và ICS (Fluticasone) cùng với thuốc tránh thai để cải thiện triệu chứng của hen.
Môi trường sống của bệnh nhân tiếp xúc nhiều với các yêu tố nguy cơ như khói thuốc, lông mèo.
Phổi/ lồng ngực: khò khè khi thở ra ở 2 bên phổi.
Khó thở khi tập thể dục và đôi lúc xảy ra khi không tập thể dục
Mục tiêu Kiểm soát triệu chứng hẹn
điều trị Giảm tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ
Duy khả năng hoạt động bình thường

Lựa chọn Liệu pháp dùng thuốc: Fluticasone propionate 50mcg + salmeterol 25mcg 2 nhát x 2 lần/mỗi ngày [1], [2]
điều trị Liệu pháp không dùng thuốc: khuyến khích người nhà cai thuốc, hạn chế tiếp xúc khói thuốc và lông mèo, luyện tập hít thở, dinh
dưỡng lành mạnh nhiều rau củ và trái cây [1]

Giải thích lý - Kiểm soát triệu chứng theo bậc 3 Guideline GINA 2019
do chọn lựa - Kết hợp thêm LABA để cải thiện triệu chứng và chức năng phổi nếu bệnh nhân đang điều trị với ICS và SABA
điều trị Nguồn: [1] GINA 2019 trang 51, 60
(Rationale), [2] https://bpac.org.nz/2017/laba.aspx
nguồn tra
cứu
Lựa chọn - Liệu pháp điều trị duy trì và giảm nhẹ bằng liều thấp ICS – formoterol
thay thế Budesonide 100mcg + formoterol 6 mcg 2 nhát x2 lần mỗi ngày
(optional) - Liều trung bình ICS kết hợp với SABA
- Liều thấp ICS kết hợp với LTRA
Nguồn: [1] GINA 2019 trang 51, 60
[2] https://bpac.org.nz/2017/laba.aspx
Theo dõi Theo dõi tình trạng triệu chứng và số lần bộc phát cơn hen

Vấn đề 2. Nấm miệng

Tóm tắt vấn Bệnh nhân sử dụng Corticoid đường hít (fluticasone MDI) liên tục dài ngày dẫn tới tình trạng nhiễm nấm miệng
đề

Mục tiêu Điều trị dứt điểm và ngăn ngừa tái phát tình trạng nhiễm khuẩn
điều trị

Lựa chọn Điều trị không dùng thuốc

điều trị Sử dụng buồng đệm khi dùng Corticoid đường hít
Súc miệng sau khi sử dụng thuốc
Điều trị dùng thuốc
Fluconazole viên 200 mg PO vào Ngày 1, sau đó 100 mg mỗi ngày; liều lên đến 400 mg / ngày điều trị trong 14 ngày

Giải thích lý [1] https://www.medicalnewstoday.com/articles/178864.php

do chọn lựa [2] https://www.cdc.gov/fungal/diseases/candidiasis/thrush/index.html
điều trị
(Rationale),
nguồn tra
cứu
Lựa chọn Nystatin, miconazole PO từ 7-14 ngày. [1], [2]
thay thế
(optional)

Theo dõi

Lưu ý khác Rửa miệng nếu bạn cần sử dụng thuốc hít corticosteroid, hãy nhớ súc miệng bằng nước hoặc đánh răng sau khi dùng thuốc

Vấn đề 3.
Tóm tắt vấn
đề

Mục tiêu
điều trị

Lựa chọn
điều trị

Giải thích lý
do chọn lựa
điều trị
(Rationale),
nguồn tra
cứu
Lựa chọn
thay thế
(optional)

Theo dõi

Lưu ý khác

Vấn đề 4.
Tóm tắt vấn
đề
Mục tiêu
điều trị

Lựa chọn -
điều trị

Giải thích lý
do chọn lựa
điều trị
(Rationale),
nguồn tra
cứu
Lựa chọn
thay thế
(optional)

Theo dõi

Lưu ý khác

Vấn đề 5.
Tóm tắt vấn
đề

Mục tiêu
điều trị
Lựa chọn
điều trị

Giải thích lý
do chọn lựa
điều trị
(Rationale),
nguồn tra
cứu
Lựa chọn
thay thế
(optional)

Theo dõi

Lưu ý khác

ĐƠN THUỐC ĐIỀU CHỈNH PHÙ HỢP VỚI BỆNH NHÂN:

Fluticasone propionate 50mcg
Salmeterol 25mcg 2 nhát x 2 lần/mỗi ngày
Lotrimazole viên ngậm 10mg x 3 lần/ ngày, sử dụng 14 ngày