BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÍNH:
1.Họ và tên:NGUYỄN NHẬT HOÀNG
2.Tuổi: 10 tháng
3.Giới: Nam
4.Dân tộc: Kinh
5.Địa chỉ: Phường Vinh Tân – TP Vinh – NA
6.Người nhà khi cần liên lạc: Mẹ: Thu - Sđt: 0399488657
7.Ngày vào viện: 19 giờ 30 phút ngày 14/03/2024
8. Ngày giờ làm bệnh án: 20 giờ 35 phút ngày 16/03/2024

II. LÝ DO VÀO VIỆN:

Sốt cao + ho

III. BỆNH SỬ:

Cách vào viện 02 ngày, trẻ xuất hiện sốt từng cơn, nhiệt độ cao
38oC- 39 độ, không co giật, không rét run trong cơn có uống thuốc hạ sốt
(không rõ loại) có đỡ nhưng cơn sốt tái đi tái lại kèm theo ho thành cơn,
có đờm trắng, không khò khè, mỗi cơn không quá 20s, ho tăng lên về
đêm gần sáng, không thay đổi theo tư thế, trong cơn ho trẻ không tím tái,
không nôn, không trớ, chảy nước mũi trong, số lượng ít.
Nay trẻ còn sốt cao 39 độ quấy khóc, ăn uống kém, mệt nhiều, thở nhanh,
kèm ho nhiều nôn, đau họng, đại tiện phân bình thường, không nhầy máu.
Ở nhà uống hạ sốt không đỡ, được người nhà đưa vào bệnh viện
HNĐKNA chuyển khoa Nhi sơ sinh khám và điều trị.
Tình trạng lúc nhập viện:
- Trẻ tỉnh vẻ mệt, môi khô hồng nhợt. Sốt 38,5C, NT: 45 lần/phút
- Không rút lõm lồng ngực
- Ho, chảy nước mũi nhầy
- Họng đỏ, mũi xuất tiết.
- Phổi thồng khí giảm, rales ẩm nhiều, ít ran nổ vùng đáy phổi hai
bên.
=> Hiện tại, sau 02 ngày điều trị, trẻ tỉnh còn mệt, còn ăn kém, còn ho,
sốt nhẹ 37.5C, không nôn, đại tiểu tiện bình thường.

IV.TIỀN SỬ
1.Bản thân:
a. Sản khoa:
PARA 0000, Trẻ đủ tháng , sinh thường , đẻ ra khóc ngay, cân
nặng lúc đẻ 3300 gram.
b. Dinh dưỡng:
 + Mẹ ăn uống đầy đủ trong quá trình mang thai.
+ Trẻ được bú mẹ ngày từ đầu sau sinh, hoàn toàn trong 6 tháng
đầu.
+ Ăn dặm ngay từ tháng 07 trở đi, có uống sữa công thức bổ sung.
+ Trong đợt bệnh này trẻ ăn uống kém.
c.Phát triển thể chất, tinh thần, vận động: Phù hợp với lứa tuổi
d. Bệnh nội ngoại sản khoa:
Khỏe mạnh – không tiền sử dị ứng thuốc thức ăn
e. Tiêm phòng:
Trẻ được tiêm phòng: BCG, Viêm gan B, Bạch hầu – Ho gà – Bại
Liệt - Sởi.
2. Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý liên quan
3. Dịch tễ: không nằm trong vùng dịch lưu hành
V. KHÁMHIỆN TẠI:
1.Toàn thân:
– Trẻ tỉnh vẻ mệt, ăn kém, quấy khóc.
– Thể trạng trung bình
– Da niêm mạc hồng.
– Mắt không trũng , môi khô , nếp véo da mất nhanh
– Không phù, không xuất huyết dưới da
– Tuyến giáp không to
– Hạch ngoại vi không sờ thấy
– Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 130 l/p
Nhiệt độ: 37.7 C
Nhịp thở: 45 l/p
Cân nặng: 12.5 kg
Chiều cao:92 cm
2.Bộ phận
a.Hô hấp
– Lồng ngực 2 bên cân đối di động đều theo nhịp thở
– Tần sô thở 42 lần/phút
– Không rút lõm lồng ngực, không co kéo cơ hô hấp phụ, cánh mũi
không phập phồng.
– Phổi thông khí kém, ít rales ẩm nổ 2 bên trường phổi
– Rung thanh đều hai bên
b.Tim mạch
– Mỏm tim đập khoang liên sườn IV đường giữa đòn trái
– Tim nhịp đều, tần số 130 lần/phút
– T1, T2 nghe rõ
– Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý
c.Tiêu hóa
– Bụng mền, không chướng, đi động đều theo nhịp thở
 – Không có phản ứng thành bụng
– Ấn các điểm đau âm tính
– Gan lách không sờ thấy
d.Thận tiết niệu
– Hố thắt lưng không sung gồ
– Không có điểm đau niệu quản
– Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
e.Thần kinh
– Trẻ tỉnh táo, tiếp xúc tốt
– Hội chứng màng não (-)
– Không phát hiện thấy dấu hiệu thần kinh khu trú
f. Tai mũi họng :họng đỏ, mũi xuất tiết dịch trắng trong
g.Cơ quan khác:khám sơ bộ chưa phát hiện bất thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhi nữ 33 tháng tuổi , tiền sử khỏe mạnh vào viện vì lý do:
ho, sốt ngày thứ 02. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng
và triệu chứng sau:
– Hội chứng nhiễm trùng (+): Sốt, dịch mũi nhầy đục. Trẻ mệt,
môi khô kém hồng, ăn kém, quấy khóc.
– Hội chứng viêm long đường hô hấp (+): họng đỏ, chảy nước
mũi trắng trong, số lượng nhiều, ho lọc xọc đờm, từng cơn.
– Hội chứng suy hô hấp (-): Không rút lõm lồng ngực,không co
kéo cơ hô hấp phụ, cánh mũi không phập, da hồng không da tái,
nổi vân tím.
-Triệu chứng hô hấp:
+ Thở nhanh tần số 45 lần. phút
+ Phổi thồng khí giảm, rales ẩm nhiều, ít ran nổ vùng đáy
phổi hai bên.
– Triệu chứng rối loạn tiêu hóa: nôn, ăn kém.

VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Viêm phổi cộng đồng

VIII. CẬN LÂM SÀNG

-Hỗ trợ chẩn đoán xác định :
+ Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi; CRP.
+ Xquang ngực thẳng
+ Siêu âm ổ bụng
-Hỗ trợ chẩn đoán nguyên nhân:
+Vi sinh: Test cúm A,B, Rotavirus test nhanh.
+Kháng sinh đồ
+Nội soi tai mũi họng
-Hỗ trợ cho điều trị
 +Điện giải đồ, ALP, APT, creatinin
+Creatinin
1.Đã có:
–Công thức máu:
+ RBC: 4.78 T/L (3.85.4)
+ HGB: 120 g/L (120-165)
+ MCV: 77.8fL ( 85-92)
+ MCH: 25.1pg (28-32)
+ MCHC: 323 g/L (320-360)
+ WBC: 16.2 G/L (4.0-10.0)
+ NEUT 44.5 % (50-70)
+ LYMPH: 5.4 % (20-40)
+ PLT: 229 G/L (150-450)
–Sinh hóa máu:
+ Glucose: 5.56 mmol/L (3.9-6.4)
+ Creatinin : 53 umol/L (nam : 62-120/ nữ : 53-100).
+ Định lượng CRP: 3.16 mg/L (<10).
+ SGOT/ SGPT: 35.5/ 15.5 U/L (<=37).
–Điện giải đồ :Na/ K/ Cl: 136.1 / 3.81/103.3 mmol/l (135-145; 3.5-5.0; 98
–106)
–Xquang ngực thẳng:
+ Bóng tim không to.
+ Trung thất cân đối, không thấy khối mờ bất thường.
+ Mờ không đều quanh rốn phổi hai bên
+ Không thấy tràn dịch tràn khí màng phổi hai bên.
-Vi sinh ( dịch mũi họng)
+ Vi khuẩn PCR: Streptococcus pneumoniae (phế cầu);
Haemophilus influenzae: dương tính
+ Virus PCR : Influenza A (cúm A) : dương tính

2.Đề xuất:
– Vi khuẩn nuôi cấy và định danh hệ thống tự động kháng sinh đồ,
nội soi tai mũi họng.

IX.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Viêm phổi cộng đồng do (phế cầu, haemophilus influenzae và cúm A),
chưa có biến chứng suy hô hấp, đã điều trị 02 ngày có đáp ứng.

X.ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị
– Bù dịch
– Kháng sinh
– Hạ sốt
– Hỗ trợ dinh dưỡng
2. Điều trị cụ thể
Thời Diễn biến
gian
14/03 - Trẻ tỉnh vẻ mệt, môi khô
hồng nhợt.
Sốt 38,5 ; NT: 45 lần/phút
- Không rút lõm lồng ngực
- Ho đờm, chảy nước mũi nhầy
- Họng đỏ, mũi xuất tiết.
- Phổi thồng khí giảm, rales ẩm
nhiều, ít ran nổ vùng đáy phổi
hai bên.
15/03 Nhiệt độ: 37,5
- Trẻ tỉnh mệt
- Còn ho đờm, chảy mũi nhầy
- Kém ăn
- Đại tiểu tiện bình thường
16/03 Nhiệt độ :37
- Trẻ tỉnh
- Ho ít đờm
- Xuất tiết mũi
- Ăn được
- Đại tiểu tiện bình thường
XI.TIÊN LƯỢNG
1.Gần: Trung bình: vì trẻ đáp ứng với kháng sinh, giảm được sốt, ăn
uống tốt hơn, nghe phổi giảm rale
2.Xa: Trung bình: vừa vì trẻ chưa tiêm phòng vaccin phế cầu, cúm nên
nguy cơ mắc lại cao
Xử trí
– Glucose 5% /500ml x 01
chai truyền 500ml, tốc độ 30
g/p
– Paracetamol 10mg/ml
(1000mg/100ml) x 01 túi
truyền 15ml/ 10 phút truyền
khi sốt cao.
– Sulraapix 2g (Cefoperazon
1g; Sulbactam 1g) x 02 lọ
pha 01 lọ với 100 ml
natriclorid 0.9% truyền tm
60ml xxx g/p
– Long đờm: Ambrox
– Pediakid 125 ml x 01 lọ
uống 5ml/lần x 2 lần /ngày.
– Sulraapix 2g (Cefoperazon
1g; Sulbactam 1g) x 02 lọ
pha 01 lọ với 100 ml
natriclorid 0.9% truyền tm
60ml xxx g/p
– Long đờm: Ambrox
– Pediakid 125 ml x 01 lọ
uống 5ml/lần x 2 lần /ngày.
– Sulraapix 2g (Cefoperazon
1g; Sulbactam 1g) x 02 lọ
pha 01 lọ với 100 ml
natriclorid 0.9% truyền tm
60ml xxx g/p
– Long đờm: Ambrox
– Pediakid 125 ml x 01 lọ
uống 5ml/lần x 2 lần /ngày.
XII. PHÒNG BỆNH
– Trẻ dinh dưỡng đầy đủ, phòng tránh suy dinh dưỡng
– Chăm sóc vệ sinh trẻ sạch sẽ, giữ ấm, vệ sinh tốt cho trẻ
– Giảm ô nhiễm không khí ở trong nhà, phòng ngừa nhiễm khuẩn
– Ăn chín uống sôi
– Tái khám theo hẹn hoặc khi có dấu hiệu bất thường
– Tiêm ngừa vaccin đầy đủ
– Uống thuốc đúng liều, không tự ý dùng thuốc khi chưa hỏi ý kiến bác sĩ