BỆNH ÁN NHI KHOA

KHOA HÔ HẤP 1
GVHD: BS. CK1. Đoàn Thị Thanh Hồng

Nhóm 5 - 18DYK1B
Phạm Thị Hải - Nguyễn Hiếu Hạnh
I.HÀNH CHÍNH:
1.Họ và tên: NGUYỄN HUỲNH GIA HUY
2.Giới tính: Nam.
3.Ngày sinh: 17/6/2022. 1 tuổi 9 tháng.
4.Địa chỉ: Bình Thạnh, TPHCM.
5.Dân tộc: Kinh.
6.Ngày nhập viện: 2h3ph, 22/03/2024.
7.Ngày làm bệnh án: 8h00, 25/03/2024.
8.Phòng 15 giường 135.
II.LÝ DO NHẬP VIỆN:
- Thở mệt
III.BỆNH SỬ:
Mẹ bé là người khai bệnh: Em bệnh 2 ngày
Ngày 1, buổi sáng bé bắt đầu đầu ho khan vài tiếng, kèm chảy nước mũi
trắng trong ít vài lần. Em không sốt, không thở mệt, không nôn ói, không
tiêu chảy. Đến chiều tối em bắt đầu chuyển thành ho đàm từng cơn, mỗi
cơn khoảng vài tiếng ho, kèm theo thở khò khè ít, vẫn còn chảy mũi trắng
trong lượng ít.
Ngày 2, trong ngày bé vẫn ho đàm kèm thở khò khè tăng dần về tần suất
và thời gian mỗi cơn ho. Bé ho 7,8 cơn trong ngày, mỗi cơn kéo dài 15 - 30s.
Bé còn chảy mũi trắng trong ít, không sốt, không thở mệt.
Đến khuya cùng ngày em khò khè nhiều và bắt đầu thở mệt, thở nhanh, co
lõm ngực, kèm ho đàm nhiều cơn trong đêm => mẹ đưa bé đến nhập cấp
cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng 2.
Trong quá trình bệnh, bé không tiếp xúc với dị nguyên lạ, không tiếp
xúc với không khí lạnh hay người xung quanh bị cảm cúm, không tím,
không ói, ăn uống tốt, tiểu vàng trong, tiêu phân vàng sệt.
Tình trạng lúc nhập viện:
Em tỉnh.
Mạch tứ chi đều, rõ.
Môi hồng/Khí trời. Tim đều rõ.
Sinh hiệu: Thở đều, co lõm ngực nhẹ
Mạch 140 l/p. Phổi ran ẩm ngáy 2 phế
HA: 90/60 mmHg. trường.
Họng đỏ
Nhiệt độ: 37,3oC.
Bụng mềm, gan lách
Nhịp thở: 40 l/p không sờ chạm.
SpO2: 98%

IV.TIỀN CĂN:
1.Bản thân
- Sản khoa:
+ Con 3/3, PARA 3003, sinh thường, sinh 39 tuần, cân nặng lúc sinh
3300g. Trong quá trình mang thai mẹ không ghi nhận mắc bệnh, dinh
dưỡng đầy đủ
+ Bé sinh ra khóc ngay, không ghi nhận bé có tiền căn vàng da, nhiễm
khuẩn sơ sinh.
Nội khoa:
- Bé từng 2 lần nhập cấp cứu vì khò khè được phun khí dung có đáp ứng tại BV
NĐ2, không ghi nhận nhập viện
- Được chẩn đoán viêm da cơ địa lúc 6 ngày tuổi, hiện tại không còn triệu chứng.
Phát triển thể chất, tâm thần, vận động:
- Phát triển thể chất: bé dài 80cm, nặng 9,3kg
- Vận động thô: em biết chạy
- Vận động tinh: biết xếp chồng các khối đồ chơi
- Cá nhân – xã hội: em biết cởi quần áo
- Ngôn ngữ: nói được câu ngắn
Dinh dưỡng: ăn 3 cữ 1 ngày, mỗi cữ nửa chén cơm nhão kèm thịt và rau mềm. Bú
mẹ 7, 8 cữ/ ngày, mỗi cữ 15 phút.
Chủng ngừa: đầy đủ theo TCMR + dịch vụ, đã tiêm phế cầu 10
Dị ứng: chưa ghi nhận bé bị dị ứng thức ăn, dị ứng phấn hoa, lông chó mèo, dị
nguyên hô hấp khác…
Dịch tễ: Chưa ghi nhận xung quanh bé có người mắc lao.
Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuật.
2. Gia đình:
Chưa ghi nhận người thân trực hệ mắc hen, dị ứng
* Diễn tiến bệnh phòng
- Ngày 1: Em còn ho ít, giảm khò khè, không sốt, thở co lõm nhẹ, phổi ran ẩm, ran
ngáy.
Điều trị:
+ Hydrocolaryl 5mg 2 viên (u)
+ Vinsamol 2,5mg + NaCl 0.9% đủ 4ml phun khí dung x 6 cữ
+ Montelukast 4mg 1v (u)
- Ngày 2- 3: Em còn ho ít, giảm khò khè, không sốt, thở co lõm nhẹ, phổi ran ẩm,
ran ngáy.
Điều trị:
+ Hydrocolaryl 5mg 2 viên (u)
+ Vinsamol 2,5mg + NaCl 0.9% đủ 4ml phun khí dung x 4 cữ
V. KHÁM:
1. Tổng trạng:
• Bé tỉnh, tiếp xúc được.
• Môi hồng/ khí trời.
• Niêm hồng, chi ấm, CRT <2s.
• Lòng bàn tay không nhạt.
• Mạch quay, mu chân 2 bên bắt rõ.
• Không có hồng ban, không xuất huyết dưới da.
• Không phù.
- Sinh hiệu: - Thể trạng
oMạch: 125 lần/phút. oCân nặng: 9,3 kg.
oHuyết áp: 90/60 mmHg oChiều cao: 80 cm.
CN/T: -2SD < CN/T< -1SD
oNhiệt độ: 37 độ C.
CC/T: -2SD < CN/T< -1SD
oNhịp thở: 36 lần/phút. CN/CC: -2SD < CN/T< -1SD
-> Phù hợp theo tuổi
2.Khám đầu - mặt - cổ
Đầu cân đối
Niêm mạc mắt hồng, kết mạc mắt không vàng.
Mắt không trũng.
Tai, mũi, mắt không xuất tiết dịch.
Lưỡi sạch, họng đỏ nhẹ, không loét
Hạch nách, dưới hàm, thượng đòn không sờ chạm.
3.Ngực:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không biến dạng, không sẹo
mổ cũ
Tim:
oMỏm tim ở KLS IV, ngoài đường trung đòn 1cm.
oTim đều, tần số 125 l/p, T1, T2 rõ.
oKhông ghi nhận âm thổi.

Phổi:
oThở êm, co lõm ngực nhẹ, 36 lần/phút
oRan ẩm 2 đáy phổi thì hít vào
oRan rít thì hít vào, ran ngáy thì thở ra lan toả 2 phổi.
 4.Bụng:
Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở, không tuần
hoàn bàng hệ, không xuất huyết dưới da.
Tiêu hóa:
oBụng mềm. Ấn không đau
oNhu động ruột 8 lần/ phút
oGan, lách không sờ chạm.
Tiết niệu- Sinh dục:
oKhông chạm thận 2 bên
oKhông cầu bàng quang.
oCơ quan sinh dục ngoài là nam, niệu đạo ở đầu dương vật, không chảy
dịch. 2 tinh hoàn nằm trong bìu
5. Thần kinh, cơ xương khớp:
Bé tỉnh, không kích thích vật vã.
Cổ mềm, cử động tự nhiên.
Cử động linh hoạt
Trương lực cơ đều 2 bên
Các khớp không sưng đỏ
6. Các cơ quan khác: chưa ghi n
5. Thần kinh, cơ xương khớp
Bé tỉnh, không kích thích vật vã.
Cổ mềm, cử động tự nhiên.
Cử động linh hoạt
Trương lực cơ đều 2 bên
Các khớp không sưng đỏ
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bé nam, 1 tuổi 9th, nhập viện vì thở mệt. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:
TCCN:
TCTT:
- Chảy mũi - Thời điểm NV: NT 40
- Ho đàm. lần/phút
- Khò khè, - Ran ẩm to hạt cuối thì hít
vào 2 đáy phổi
- Thở mệt
- Ran rít thì hít vào, ran ngáy
thì thở ra lan toả 2 phổi.
Tiền căn:
- Bé từng 2 lần nhập cấp cứu vì khò khè được phun khí dung có đáp ứng tại BV NĐ2,
không nhập viện
- Từng được chẩn đoán viêm da cơ địa lúc 6 ngày tuổi
- Gia đình không ai mắc hen
VII. ĐẶT VẤN ĐỀ
1.Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới.
2.Hội chứng nhiễm trùng đường hô hấp
3.Tiền căn: Khò khè nhiều lần đáp ứng phun khí dung, Viêm da cơ địa
VIII. CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán sơ bộ:
Theo dõi cơn hen phế quản cấp mức độ trung bình theo GINA 2010,
yếu tố thúc đẩy do nhiễm siêu vi.
Chẩn đoán phân biệt:
Viêm phế quản phổi mức độ nhẹ nghĩ do siêu vi, chưa biến chứng.
 IX. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới:
Bé nam 1 tuổi 9th, vào viện vì có hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp
dưới (khò khè, khám ghi nhận ran rít thì hít vào, ran ngáy thì thở ra lan
toả 2 phổi). Nghĩ em có hen: Em đủ 2 nhóm triệu chứng:
1.Bé có triệu chứng gợi ý hen: khò khè, ho, khó thở và:
oCó triệu chứng khò khè tái phát trên 2 lần
oĐợt này triệu chứng nặng lên về đêm.
oKhám: ran rít thì hít vào, ran ngáy thì thở ra lan toả 2 phổi.
oTiền căn dị ứng: em được chẩn đoán viêm da cơ địa lúc 6 ngày tuổi
2. Sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không cố định:
- Tiền căn từng 2 lần nhập viện vì khò khè được phun khí dung có đáp
ứng tại BV NĐ2
- Trong đợt bệnh này tại cấp cứu ghi nhận em có cải thiện triệu chứng
thở mệt và khò khè với thuốc giãn phế quản phun khí dung: Ventolin
2,5mg + Pulmicort 0,5mg
* Chỉ số tiên đoán hen cải tiến (mAPI):
TC chính:
- Cha/ mẹ mắc hen: Không
- Chàm (BS chẩn đoán): Có (vào lúc 6 ngày tuổi)
- Mẫn cảm/ dị ứng với ít nhất 1 dị nguyên đường hít: Không
TC phụ:
- Mẫn cảm/ dị ứng với trứng, sữa, đậu phộng: Không
- Eos/ máu >4%: Chưa ghi nhận
- Khò khè không liên quan đến cảm lạnh: Chưa rõ
-> mAPI (+): Có nguy cơ phát sinh hen từ 6 - 14 tuổi tăng 4 - 10 lần
* Độ nặng bệnh hen (Mức độ kiểm soát): Em chưa được cđxđ hen, cần
theo dõi và đánh giá lại
Trong 4 tuần vừa qua, trẻ đã:
● Có các triệu chứng hen ban ngày: Có
● Có bất kỳ hạn chế hoạt động do hen: không
● Có cần thuốc cắt cơn hơn 1 lần/tuần: không
● Có lúc nào thức giấc ban đêm hoặc ho ban đêm do hen không: Có
-> Kiểm soát 1 phần
- Nghĩ đây là đợt cấp oCác yếu tố thúc đẩy cho cơn hen cấp đợt này là:
cơn hen vì: đợt này em Nhiễm siêu vi hô hấp trên: bé khởi phát với các
có ho đàm, khò khè, triệu chứng nhiễm siêu vi hô hấp trên như chảy
khó thở cấp tính
mũi, ho khan→ nghĩ nhiều.
Về mức độ: Theo GINA Nhiễm trùng đường hô hấp dưới: em có ho đàm,
2010 nghĩ nhiều mức thở nhanh, em không sốt, khám phổi tại thời
độ trung bình
điểm nhập viện ghi nhận ran ẩm 2 phế trường
Co lõm ngực nhẹ. nên không loại trừ viêm phế quản phổi.
Khò khè 2 thì. Tiếp xúc với dị nguyên: chưa ghi nhận bé có dị
Nhịp thở 40 l/p ứng với các dị nguyên, không ghi nhận tiếp xúc
với khói bụi, thuốc lá, phấn hoa … → không nghĩ.
Biến chứng:
Suy hô hấp: em có thở co lõm lồng ngực nhẹ, tần số thở nhanh theo
tuổi tại thời điểm nhập viện, tuy nhiên em tỉnh, môi hồng/khí trời,
SpO2 98% → không nghĩ
Bội nhiễm vi khuẩn: hỏi bệnh bé không sốt, qua thăm khám không ghi
nhận các triệu chứng của nhiễm khuẩn như: vẻ mặt nhiễm trùng,
nhiễm độc, môi khô, lưỡi dơ → không nghĩ
HC nhiễm trùng hô hấp:
- Viêm phế quản phổi: bé có tình trạng nhiễm siêu vi đường hô hấp
trên, kèm hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới (ho đàm, thở nhanh co
lõm, ran ẩm tại thời điểm nhập viện) nên không loại trừ, đề nghị X
quang ngực thẳng, hút đàm nhuộm Gram soi, cấy.
Mức độ: nghĩ mức độ nhẹ
Nguyên nhân: lâm sàng chưa thoả hội chứng SIRS, em không sốt nên
nghĩ nhiều do siêu vi
Biến chứng: suy hô hấp (đã biện luận)
X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
• CLS chẩn đoán: Xquang ngực thẳng, CTM, CRP, X quang ngực thẳng, hút đàm
nhuộm Gram soi, cấy.
XI. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1. X – quang ngực thẳng
* Hành chính:
 Tên: NGUYỄN HUỲNH GIA HUY.
 Giới tính: Nam.
 Tuổi: 1 tuổi 9th.
 Ngày giờ chụp: 8 giờ 42 phút ngày 22/03/2024.
* Chất lượng phim:
 Tư thế nằm.
 Chụp trước sau.
 Hít đủ sâu: thấy được 9 cung sau bên phải.
* Đọc phim:
 Airway:
o Khí quản không lệch, không chít hẹp.
o Phế quản (T), (P) rõ 2 bên.
o Góc Carina không tù.
 Breathing:
- Hội chứng thành ngực:
 Không gãy xương.
 Không tràn khí dưới da, không áp xe mô mềm.
- Hội chứng màng phổi:
 Không tràn dịch, tràn khí màng phổi.
- Hội chứng nhu mô:
 Chưa ghi nhận bất thường trên nhu mô phổi.
- Hội chứng phế nang:
 Không nốt hợp lưu, không đám mờ.
 Không có hình ảnh ứ khí phế nang 2 phế trường như: phổi 2 bên không tăng
sáng, khoang liên sườn không giãn rộng.
- Hội chứng phế quản:
 Dày thành phế quản 2 bên.
- Hội chứng mô kẽ:
 Không có tổn thương dạng nốt, lưới
- Hội chứng mạch máu:
 Không tăng lưu lượng máu đến 2 bên phổi.
 Phân bố mạch máu bình thường
- Hội chứng trung thất:
 Không u, hạch trung thất.
 Không xóa bờ tim.
 Circulation:
o Vị trí: Levocardia Bóng tim
o Chỉ số tim/ lồng ngực = 0.5 < 0.55
o Rốn phổi đậm
 Disability: chưa ghi nhận bất thường.
 Everything else: chưa ghi nhận bất thường.
 Dày thành phế quản 2 bên, rốn phổi đậm nghĩ nhiều có viêm phổi
2. Công thức máu
Kết quả Trị số tham chiếu

WBC 15.07 4.0 – 12.0 K/mm3

 Em không tăng số lượng bạch cầu theo tuổi tuy
#NEU 10.84 3.15 – 6.2 K/mm3
nhiên %NEU tăng theo tuổi, nghĩ em có hen tăng
#LYM 3.19 1.5 – 3.0 K/mm3
bạch cầu đa nhân trung tính phù hợp với bệnh cảnh
#MONO 0.84 0.285 – 0.5 K/mm3
khởi phát do siêu vi.
#EOS 0.1 0.05 – 0.25 K/mm3

#BASO 0.1 0.0 – 0.2 K/mm3

%NEU 71.8 57 – 67%

%LYM 21.2 25 – 33%

%MONO 5.6 3 – 7%

%EOS 0.7 1 – 3%

%BASO 0.7 0 – 2.5%

RBC 4.73 4.1 – 5.08 M/uL

HGB 11.6 9.5 – 14 g/dL

HCT 33.2 32 – 42%

MCV 70.2 72 – 88 fL

MCH 24.5 24 – 30 pg

MCHC 34.9 32 – 36 g/dL

RDW 14.1 %

PLT 252.0 150 – 400 K/uL

MPV 11.2 fL
XIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
• TD cơn hen phế quản cấp mức độ trung bình theo GINA 2010, yếu tố thúc đẩy do
nhiễm siêu vi hô hấp trên, chưa ghi nhận biến chứng.
XIV. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị:
- Hồi phục lại tình trạng tắc nghẽn đường thở, giảm tình trạng phù nề đường thở
- Điều trị dựa trên cơn hen mức độ trung bình
- Điều trị yếu tố thúc đẩy cơn hen
- Sau khi ra cơn tiếp tục phòng ngừa tái phát
- Theo dõi tái khám lại sau 1 tháng
2. Điều trị cụ thể:
a. Điều trị đợt cấp:
- Nhập viện, phòng thường
- Salbutamol 2,5mg pha đủ 4ml NaCl 0.9% PKD x 6 lần mỗi 4h
- Prednisolon 5mg 2v (u)/ngày
XV. DỰ PHÒNG
 Vệ sinh môi trường sinh hoạt.
 Chủng ngừa cúm và phế cầu.
 Giáo dục người thân: nhận thức về bệnh hen, sử dụng các thuốc và dụng cụ hỗ
trợ, cách xử trí khi có cơn hen tại nhà.