BỆNH ÁN HÔ HẤP

NHÓM 1-TỔ 1- Y4A

I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: CÙ MINH HẢI
2. Tuổi: 42 ngày
3. Giới: Nam
4. Địa chỉ: Đồng Sơn- Nam Trực- Nam Định
5. Bố: Cù Quốc Hùng, 35 tuổi, giáo viên
Mẹ: Nguyễn Thị Duyên, 29 tuổi, công nhân
6. Ngày vào viện: 10/01/2020
7. Ngày làm bệnh án: 11/01/2020
8. Lí do vào viện: ho, khò khè
 II. PHẦN CHUYÊN MÔN
1. LDVV: ho, khò khè
2. Bệnh sử:
Cách vv 1 ngày, trẻ xuất hiện ho, mỗi lần kéo dài 30s,
kèm theo khò khè, ngạt mũi, chảy nước mũi nhiều, màu
trong, mức độ tăng dần, quấy khóc nhiều và bú kém,
mỗi lần ho trẻ xuất hiện tím tái, không nôn, không điều
trị gì  vào viện tỉnh Nam Định điều trị thở Oxy kính,
kháng sinh Unasyn, khí dung 2 ngày, có sốt 1 lần 37,5 độ,
ăn qua sonde ngày đầu tiên. Trẻ ko đỡ, ho khò khè nhiều
hơn kèm tím tái môi  Chuyển BV Nhi TW
 2. Bệnh sử
• BN vào viện Nhi TW trong tình trạng:
Tỉnh, ko sốt, ko nôn, ho cơn, khò khè nhiều;
da, niêm mạc kém hồng
Thở Oxy gọng mũi 5L/ph SpO2 96%
• Hiện tại ngày thứ 2 vào viện: trẻ tỉnh, thở Oxy
gọng mũi 1,5L/ph SpO2 98%. Không sốt, đỡ
ho, đỡ khò khè.
3. Tiền sử
- Bản thân:
+ Sản khoa: Con thứ 1 đẻ thường, đẻ non 33 tuần, nặng
1,8 kg, đẻ ra khóc ngay, quá trình mang thai mẹ có bị ho,
sổ mũi.
+ Nuôi dưỡng: đẻ ra nuôi trong lồng kính 13 ngày, bằng
sữa mẹ, sau đó trẻ bú mẹ bình thường.
+ Phát triển tâm thần, vận động, thể chất: Tâm thần, vận
động phát triển bình thường. Thể chất: hiện tại 2,6 kg
+ Tiêm chủng: chưa tiêm vacxin nào
+ Bệnh tật: Chưa phát hiện bệnh gì từ khi sinh ra
- Gia đình: Chưa phát hiện gì bất thường
 Khám lúc vào viện
• Trẻ tỉnh, A/AVPU, thóp phẳng, thở oxy gọng
mũi 5l/ph, SpO2 có O2 98%, ko có O2 85%
• Da, niêm mạc hồng
• Tim nhịp đều, f=140 ck/ph, refill<2s
• Có RLLN, nhịp thở 62l/ph, rales ẩm nhỏ hạt,
rale rít 2 bên phổi, hai phổi thông khí đều.
• Bụng mềm, không chướng
• Đại tiểu tiện phân khuôn, vàng, 2 lần/ngày
 Khám hiện tại
1. Khám toàn thân
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
• Da, niêm mạc hồng,
• Không tím, ko phù, ko XHDD
• Mạch 130 l/ph, t ̊=37 ̊C, nhịp thở 47 ck/ph
• Cân nặng: 2,5 kg
 Khám hiện tại
2. Khám bộ phận
a) Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, có RLLN
Nhịp thở 47 l/p, SpO2 có oxy 98%,tự thở SpO2 89
%
Phổi thông khí được, nhiều ran rít, ít ran ẩm hai bên
b) Tim mạch
Tim đều, T1,T2 rõ, tần số 130l/ph
Không tiếng tim bệnh lý
Mạch ngoại vi 2 bên bắt rõ
 Khám hiện tại
c) Tiêu hóa:
Bụng mềm, ko chướng
Đại tiện phân khuôn vàng
d) Thận tiết niệu:
Tiểu được, vàng trong
e) Thần kinh:
Thóp phẳng, ko có DHTKKT, ko có HCMN
f) Các cơ quan bộ phận khác
Chưa phát hiện gì bất thường
 Tóm tắt bệnh án
Trẻ nam, 42 ngày tuổi, vào viện vì ho, khò khè.
Bệnh diễn biến 3 ngày nay. Qua hỏi bệnh, thăm
khám và tham khảo bệnh án phát hiện các hội
chứng và triệu chứng chính sau:
• HC viêm long đường hô hấp trên: ho, ngạt mũi,
chảy nước mũi trong.
• HC SHH: thở nhanh, tần số 62 l/ph, có RLLN,
SpO2 ko có O2 85%, có Oxy 98%
• Phổi nhiều rales rít rải rác hai phổi, ít ran ẩm
• TS: đẻ non 33 tuần, cân nặng 1,8 kg.
 Chẩn đoán sơ bộ
• Suy hô hấp- Viêm tiểu phế quản thể trung
bình- TD do RSV- TS đẻ non 33 tuần
 Cận lâm sàng
• Xno cần:
Khí máu, XQ tim phổi
• CĐ nguyên nhân:
test nhanh RSV
• Xno đủ:
CTM, CRP, ure, cre, protein, AST, ALT
Điện giải đồ
Công thức máu

BC 11.87
HC 3,08
Hb 101
NEU% 28,3
Lympho% 59,1
MCV 91,6
MCH 32,8
MCHC 358
TC 140
 Vi sinh, SHM, ĐGĐ
• Test nhanh RSV: dương tính
• CRP: 0,41 mg/L
• Na+: 139 mmol/l
• K+: 5.3 mmol/l
• CL-: 104 mmol/l
 Chẩn đoán xác định
• Suy hô hấp - Viêm tiểu phế quản thể trung
bình- RSV(+) - TS đẻ non 33 tuần
 Điều trị
• Xử trí suy hô hấp: thở Oxy, duy trì SpO2>95%
• Cân bằng điện giải
• Theo dõi DHST