BỆNH ÁN NHI KHOA

KHOA NỘI NHI TỔNG HỢP

TỔ 2- 18YD
I - PHẦN HÀNH CHÍNH:

1. Họ tên bệnh nhi: TRẦN GIA HƯNG

2. Tuổi: 27M
3. Giới: Nam
4. Địa chỉ: Diễn Châu – Nghệ An
5. Họ và tên mẹ:
6. SĐT:
7. Ngày vào viện: 17/04/2022
8. Ngày làm bệnh án: 18/04/2022
II - BỆNH SỬ:
1. Lí do vào viện: Sốt cao liên tục, ho.
2. Quá trình bệnh lí:
Cách nhập viện nửa tháng, trẻ sốt nhẹ, sử dụng hạ sốt
nhiệt độ giảm, cách 2-3 ngày lại có 1 cơn sốt. Trẻ khởi
phát bệnh từ chiều ngày 16/4 với sốt cao, sốt cơn,
không rõ cách nhau bao lâu( Tmax=39,5độC), kèm ho
khan, chảy mũi nhiều. Ở nhà cho uống Hapacol nhưng
không đỡ, đến 10h sáng ngày 17/4 trẻ sốt cao kèm rét
run, người nhà lo lắng nên đưa vào viện SNNA khám
và điều trị.
II - BỆNH SỬ: Mạch: 120 l/p
Nhiệt độ: 38,4độC
Ghi nhận lúc vào khoa: Huyết áp:
Trẻ tỉnh, mệt, sốt 38,4độC. Nhịp thở: 42 l/p
Cân nặng: 13kg
Da xanh, niêm mạc kém hồng, môi khô. Chiều cao: 90cm
Ăn kém, không nôn, quấy khóc khi ăn.
Không phù, không xuất huyết dưới da, không nổi ban.
Ho khan, chảy mũi nhiều.
Thở nhanh, RLLN(-).
Đại tiện bình thường, tiểu buốt, tiểu rắt.
TMH: 2 Amydal sưng, đỏ, có mủ.
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
Xử trí : Truyền dịch + Quincef 125mg/5ml + Hapacol.
Diễn biến bệnh:
-Chiều ngày 16/4 trẻ sốt cao, sốt cơn, Tmax=39,5độC. Dùng
Hapacol nhưng không đỡ.
-10h ngày 17/4 trẻ sốt cao kèm rét run, nhập viện.
-Ngày 17/4 trẻ sốt liên tục, 3-4 giờ 1 cơn, Tmin=38độC. Xử trí :
Truyền dịch + Quincef 125mg/5ml + Hapacol.
-21h ngày 17/4 trẻ sốt cao, lên cơn rét run, T=39độC. Xử trí:
Hapacol + Garnotal 10( Phenobarbital 10mg). Trẻ uống xong
nôn thuốc ngay.
CLS ĐÃ CÓ :

Kết quả Đơn vị Gía trị bình thường

RBC 4,13 T/L 3,8 – 5,5

HGB 107 g/L 120 - 150

HCT 31,7 % 36 - 45

MCV 76,8 85 - 95

WBC 12,52 G/L 4 - 10

NEUT 67,7 % 30 - 70

LYMPH 22,6 % 40 - 55

MONO 8,9 % 0,1 - 8

RDW-CV 12,6 % 11 - 16
 Sinh hóa máu:

Kết quả Đơn vị Giá trị bình thường

CRP 12,8 mg/L 0-5
Pro-calcitonin 0,234 mg/mL <0,05
Sắt huyết thanh 2,5 Jmol/L 0,1 – 28,6
 Tổng phân tích nước tiểu:

Kết quả Đơn vị Giá trị bình thường

pH 7,5 H 5,8 – 6,2
Leukocyte esterase
Nitrit
Vi sinh, miễn dịch:
Influenza virus A,B test nhanh (-)
Virus RSV test nhanh (-)
CĐHA :

Nội soi họng:

- Họng: nề, 2 Amydal nề, đỏ.
- Thanh quản: bthg.
KL: Viêm A cấp mủ.
Chẩn đoán lúc vào viện:
Sốt CRNN/ Viêm phế quản phổi/ Viêm Amydal cấp
/ TD thiếu máu thiếu sắt/ TD nhiễm khuẩn đường
tiết niệu
III- TIỀN SỬ
1.Bản thân:
• Con 3, PARA 3003, sinh thường đủ tháng, Pss = 3 kg,sau đẻ
khóc ngay. Qúa trình mang thai không có gì bất thường.
• Dinh dưỡng: mẹ hoàn toàn 6 tháng đầu, ăn dặm từ tháng thứ 6.
• PT TTVĐ : phù hợp với lứa tuổi
• Tiêm chủng:đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng.
• Trẻ chưa mắc Covid.
• Hay bị các bệnh đường hô hấp, đáp ứng tốt với điều trị.
• Tháng1/2022 bị nhiễm virus RSV điều trị tại viện Nhi Hà Nội,
phát hiện dị ứng kháng sinh Unasyn.
III- TIỀN SỬ
2. Gia đình:
• Không có ai mắc các bệnh lý di truyền
• Chị gái bị cúm 1 tuần nay.
 IV- KHÁM BỆNH
lúc 9h ngày 18/04/2022

Mạch: 120 l/p

1. Toàn thân: Nhiệt độ: 39độC
Huyết áp:
Trẻ tỉnh, mệt. Nhịp thở: 42 l/p
Cân nặng: 13kg
Sốt kèm cơn rét run. Chiều cao: 90cm

Da xanh, niêm mạc kém hồng, môi khô.

Ăn kém, quấy khóc nhiều.
Buồn nôn, nôn sau ăn và uống thuốc.
Không phù, không xuất huyết dưới da, không nổi ban.
 IV- KHÁM BỆNH
lúc 9h ngày 07/04/2022

2. Cơ quan
- Hô hấp
• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
• Thở nhanh, RLLN(-).
• Phổi thông khí kém, nghe rales ẩm rải rác 2 phổi.

- Tai mũi họng:

• Ho khan, chảy mũi ít.
• Khàn giọng.
• 2 Amydal sưng, đỏ, có mủ.
 Tim mạch:
• Mỏm tim ở khoảng liên sườn IV ngoài đường trung
đòn (T) 1-2cm
• Nhịp tim đều rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý
- Tiêu hóa:
• Bụng mềm không chướng.
• Không điểm đau ngoại khoa.
• Gan lách phù hợp theo tuổi.
3. Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
 V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
• Bệnh nhi nam 27w tuổi, tiền sử hay mắc các bệnh đường
hô hấp, vào viện vì sốt cao liên tục kèm rét run, ho khan,
chảy mũi nhiều. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện
các hội chứng, triệu chứng sau:
• Hc nhiễm trùng (+)
• Hc viêm long đường hô hấp trên (+)
• Hc viêm phế quản(+)
• Hc thiếu máu (+)
• Hc suy hô hấp (-)
• Hc xuất huyết (-)
• 2 Amydal sưng, đỏ, có mủ.
VI.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
• Viêm phế quản phổi/ Viêm Amydal cấp/ Thiếu máu
 VI- CẬN LÂM SÀNG
1. Đã có:
- CTM, SHM, NT (17/04)

2. Đề xuất
• Nuôi cấy định danh vi khuẩn.
• Tổng phân tích NT.
• XQ ngực.
VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Viêm Amydal cấp/ Viêm phế quản

phổi/ Thiếu máu hồng cầu nhỏ
nhược sắc mức độ nhẹ.
VIII.Điều trị
1. Hướng điều trị
Truyền dịch + hạ sốt + kháng sinh + chống co giật.
2. Cụ thể
-Hapacol 150 : 1+1/3 gói uống ngay.
-Garnotal 10: 4v hòa vào nước uống ngay.
-Quincef 125mg/5ml: 6,5ml uống sáng, chiều.
IX- TIÊN LƯỢNG
• Gần: Trung bình. Trẻ giảm sốt, ổn định.
• Xa: Trung bình/ tránh nhiễm các bệnh đường hô hấp.