BỆNH ÁN NHI KHOA

A. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: BÉ GÁI CON BÀ LÊ THỊ THẮM

2. Tuổi: 09 ngày Sinh ngày: 01/01/2024

3. Giới tính: nữ

4. Dân tộc: Kinh

5. Nghề nghiệp: trẻ em dưới 6 tuổi

6. Họ và tên mẹ: Lê Thị Thắm Năm sinh:1992

Nghề nghiệp: Nông

7. Họ và tên bố: Nguyễn Đăng Hùng Năm sinh: 1992

Nghề nghiệp: Nông

8. Địa chỉ: 17 Nguyễn Chí Thanh, phường Tân An, TP Buôn Mê

Thuột, tỉnh Đăk Lăk

9. Địa chỉ liên hệ: mẹ Lê Thị Thắm SĐT: 0847xxxxxxxxx

10. Ngày giờ vào viện: 11h54p ngày 06/01/2024

11. Ngày làm bệnh án:16h00 ngày 09/01/2024

Hiện đang nằm tại buồng Nhi SS – khoa HSCC – Nhi Sơ sinh

B. PHẦN CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: chuyển viện với chẩn đoán

2. Bệnh sử:

Vào chiều ngày 30/12/2023 mẹ rỉ ối, kèm đau bụng nên đi khám tại
bệnh viện ĐK Thiện Hạnh, có điều trị trưởng thành phổi 1 mũi vào
30/12/2023 và 1 mũi vào 31/12/2023 . Đến trưa ngày 01/01/2024 mẹ
chuyển dạ sinh thường một bé gái cân nặng #1600gram, #31w5 ngày.
Sau sinh, bé được điều trị tại bệnh viện Thiện Hạnh khoa nhi sơ sinh,
có các kết quả cân lâm sàng: WBC: 33,7 , NEU: 72,9%, RBC: 5,18,
HGB: 15.5, HCT: 47,5%, PLT: 213, CRP: 5.9, lactate: 0.6 mmol/L và
bé được chẩn đoán là trẻ đẻ non/ Viêm phổi/ Nhiễm trùng sơ sinh/
Vàng da sơ sinh . Tại đây bé được xử trí bằng thở NCPAP, dinh dưỡng
tĩnh mạch và sữa mẹ, truyền máu và kháng sinh Vancomycin,
Verapime , Diflucan, Itamekacin. Sau khi điều trị # 05 ngày, người nhà
lo lắng nên xin được chuyển đến bệnh viện đa khoa Vùng Tây Nguyên
để tiếp tục điều trị.

Tình trạng lúc vào khoa

Trẻ nằm yên

Môi hồng / thở oxy

Mạch quay rõ

Chi ấm

Không xuất huyết dưới da

DHST: Mạch: 156/p

Nhịp thở:66l/p

Nhiệt độ: 37oC

SpO2 :95%/NCPAP

Cân nặng: 1600 gram

Thở không đều, có cơn ngừng thở ngắn

Thở gắng sức nhẹ, có co kéo cơ hô hấp phụ

Lồng ngực cân đối

Phổi thông khí đều 2 bên

Phổi nghe rale ẩm rải rác

Sữa qua sonde bơm tiêm

Đã có hậu môn

Rốn tươi

Bụng mềm
Gan lách không lớn

Đi cầu phân xanh

Thóp phẳng

Phản xạ kém

Trương lực cơ yếu

Môi lớn chưa che phủ hết môi bé và âm vật

Hình thái sơ sinh non tháng #31 tuần 5ngày

Chẩn đoán khoa phòng: Suy hô hấp độ III/ Viêm phổi sơ sinh/ TD
nhiễm trùng huyết/ Trẻ sơ sinh non tháng nhẹ cân/ Suy dinh dưỡng bào
thai

Xử trí khoa phòng:

- Nằm đầu cao 30 độ

- Nằm giường sưởi

- Thở NCPAP

PEEP 6cm2 H20

FiO2 40%

Oxy 4l/p

- Dịch truyền

Glucose 10% x 55ml

Natriclorua 3%x 6,5 ml

Đạm amoniac 10%x 1,3ml

Calci gluconate 10% x 4 ml

Kali clorid 10%x 2ml

Truyền TMC 4 ml/h

- Thuốc:

o Vancomycin 0,5g x 01 lọ pha với NaCl 0,9% x 100ml x

 4,8 ml x 2 lần Truyền 4,8 ml/ giờ

o Cefepim 1g x 1/12 lọ x 2 lần Tiêm TMC

o Cafein Citrate 60mg/3ml x 1,6ml x 1 lần Tiềm TMC

- Đặt Catheter động mạch quay

- Đặt sonde dạ dày

- Mắc moniter theo dõi mạch, SpO2

Diễn tiến bệnh phòng

14h có Kết quả Xét nghiệm Natri bicarbonat 1,4% x 9,5ml

Ngày pH 7,248 Truyền TM 9,5 ml/h

06/01
pO2 111,9 Thêm 3 ml Canxigluconat vào
chai dịch nuôi dưỡng. Truyền
pCO2 46,7 tốc độ như cũ
HCO3 19,7

BE -7,6

WBC 21,44 x 103/µL

NEU% 69,17%

RBC 5,62x 106/µL

HGB 15,65 g/dL

HCT 50,88%

PLT 222,80 x 103/µL

Canxi 0,97 mmol/l

CRP 2,7 mg/L

Trẻ nằm yên

Môi hồng / NCPAP

Mạch quay rõ

Chi ấm

SpO2 98%

Tim nhịp đều rõ

Phổi thông khí đều 2 bên

Chẩn đoán: Toan chuyển

hoá/ Hạ Canxi máu

Trẻ nằm yên

 Môi hồng/ NCPAP

Mạch quay rõ, chi ấm

Sinh hiệu:

Mạch 147 l/ phút

SpO2 98%

Nhịp thở 45 lần/ phút

Thở gắng sức nhẹ, thở

không đều

Phổi thông khí đều 2 bên

Chẩn đoán: suy hô hấp độ

III / Viêm phổi sơ sinh/ TD
nhiễm trùng huyết/ Sơ sinh
non tháng nhẹ cân/ Suy
dinh dưỡng bào thai

+ ngày 7+8 : trẻ nằm yên, môi kém hồng/NCPAP, chi ấm, mạch rõ,
thở đều, không gắng sức, lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô
hấp phụ, không rút lõm lồng ngực, Phổi thông khí đều 2 bên, Tim
nhịp đều, rõ, Bụng mềm, gan lách không lớn

Hiện tại là ngày thứ 9 của bệnh và điều trị: trẻ nằm yên, môi kém
hồng/NCPAP, chi ấm, mạch rõ, Mạch 170l/p, SpO2 95%, Nhịp thở 70 l/p,
thở không đều, có cơn ngưng thở 7s , lồng ngực cân đối, không co kéo cơ
hô hấp phụ, không rút lõm lồng ngực, Phổi thông khí đều 2 bên, Tim nhịp
đều, rõ, Bụng mềm, gan lách không lớn, dịch dạ dày trong, tiểu thấm tả,
đã đi cầu phân su, thóp phẳng, trương lực cơ yếu, phản xạ kém, môi lớn
chưa che phủ hết môi bé và âm vật

3. Tiền sử

a. Tiền sử bản thân:

- Tiền sử sản khoa:

o PARA 1102
 o Ngày dự sinh 27/2/2024

o Trong quá trình mang thai

● Trong quá trình mang thai không ghi nhận bất thường,
mẹ tiêm vacxin đầy đủ
● Tuần thứ 28 của thai kì, mẹ ra máu âm đạo được chẩn
đoán tại phòng khám tư là dọa sinh non, xử trí bằng
thuốc đặt âm đạo không rõ loại và khám thai định kì 2
tuần/ 1 lần.
● 2 ngày trước sinh mẹ vỡ ối kèm đau bụng nên đi khám
tại bệnh viện đa khoa Thiện Hạnh được chẩn đoán doạ
sinh non được điều trị trưởng thành phổi x 2 mũi
● Không mắc các bệnh ĐTĐ, THA thai kỳ

o Trước và sau khi sinh mẹ không sốt

- Tiền sử nuôi dưỡng: sữa qua sonde dạ dày 8ml/3h, nuôi ăn

bằng dịch truyền qua đường tĩnh mạch

- Tiền sử tiêm chủng: Bé chưa được tiêm phòng các vacxin

Chưa ghi nhận các dị tật bẩm sinh

b. Tiền sử gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

4. Thăm khám hiện tại

a. Toàn thân:

- Trẻ nằm yên

- Môi kém hồng/NCPAP

- Chi ấm

- Mạch rõ

- Không xuất huyết da niêm

- Thời gian hồi phục màu da < 3s

- DHST: Mạch: 170 l/p

Nhiệt độ: 36.8 oC

SpO2: 95%
 Nhịp thở: 70 l/p

- Hình thái sơ sinh # 31tuần 5 ngày (New Ballard 20đ)

o Da nhẵn, hồng, nhìn thấy mạch máu 1đ

o Không có lông -1đ

o Chỉ chân nằm ngang trước 2đ

o Vú: Quầng vú hơi nhô, mầm vú 1mm 2đ

o Vành tai cong tốt, mềm, đàn hồi nhanh 2đ

o Lộ âm vật, môi bé lớn 1đ

o Tư thế 3đ

o Góc cổ tay 45o 2đ

o Góc khuỷu tay 90 o - 110 o 3đ

o Góc nhượng chân 140 o 1đ

o Dấu khăn quàng 2đ

o Góc chân tai 2đ

b. Hệ hô hấp

- Lồng ngực cân đối

- Thở không đều, cơn ngưng thở # 7s

- Thở không gắng sức, không rút lõm lồng ngực

- Phổi thông khí đều 2 bên

- Không nghe ran

c. Hệ tuần hoàn

- Lồng ngực cân đối

- Tim nhịp đều rõ

d. Tiêu hoá

- Dịch dạ dày trong

 - Bụng mềm, không chướng

- Gan lách không lớn

- Đi cầu phân vàng

e. Hệ thận – tiết niệu – sinh dục

- Tiểu thấm tả

- Môi lớn, môi bé nhô đều, lộ âm vật

f. Hệ thần kinh

- Trẻ nằm yên, không kích thích vật vã

- Không dị dạng vùng đầu

- Không co giật

- Thóp trước phẳng

- Tứ chi co tốt

- Trương lực cơ yếu

- Phản xạ Moro kém

g. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận dị tật, bất thường

5. Cận lâm sàng

a. Cận lâm sàng đã có:

- Công thức máu (06/01/24))

WBC: 21.44 x 103/µL

NEU%: 69.17%

LYM%: 13.87%

MONO%: 12.47%

BASO%: 2.72%

RBC: 5.62 x 106/µL

HGB: 15,65 g/dL

 HCT: 50,88%

MCV: 90.48 fL

MCH: 27.83 pg

MCHC: 30.76 g/dL

RDW: 13.7%

PLT: 222.8 x 103/µL

b. Khí máu động mạch (06/01/2024)

pH: 7.248

pCO2: 46.7

pO2: 111.9

HCT: 44.7

ctHB: 15.2

HCO3 (p): 19.7

HCO3 (p,st): 18.5

cBase (B):-7.5

cBase (Ecf): -7.6

cBase (B, ox): -40.5

ctCO2 (P): 21.1

SO2: 97.6

ctO2: 21

● Định lượng calci ion hóa (06/01/2024):0,97 mmol/L

● Phản ứng CRP:2,7 mg/l
● Điện giải đồ ( Na, K, Cl)

Na+: 139 mmol/l

K+: 3,6 mmol/l

Cl-: 101.3 mmol/l

 Cận lâm sàng đề nghị:

Xquang: TD viêm phổi, tổn thương nhu mô phổi

CTM: đánh giá lại tình trạng nhiễm trùng

Điện giải đồ (Ca máu): TD hạ Ca máu

6. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhi nữ 09 ngày tuổi vào viện với lý do chuyển viện với chẩn
đoán trẻ đẻ non/viêm phổi/nhiễm trùng sơ sinh/ vàng da sơ sinh. Hiện
tại là ngày thứ 09 của điều trị. Qua hỏi bệnh, thăm khám và tra cứu hồ
sơ ghi nhận:

1. Hội chứng suy hô hấp

● Môi kém hồng

● Thở gắng sức nhẹ, có co kéo cơ hô hấp phụ
● Nhịp thở nhanh : 70 lần/phút
● SpO2 95%/ NCPAP

2. Dấu chứng nhiễm trùng: (đã điều trị kháng sinh # 05 ngày)

● Môi kém hồng

● CLS: WBC: 21.44 x 103/µL

NEU%: 69.17%

LYM%: 13.87%

3. Dấu chứng sơ sinh non tháng:

● Hình thái sơ sinh non tháng #31 tuần 5 ngày

● NDS: 27/02/2024 và ngày sinh 01/01/2024: #31 tuần 5 ngày
● Nhẹ cân 1600 gram
● Thở không đều, có cơn ngưng thở # 7s
● Phản xạ kém
● Trương lực cơ yếu
● môi lớn chưa che phủ hết môi bé và âm vật

7. Chuẩn đoán xác định: Suy hô hấp độ II/Nhiễm trùng sơ sinh – Sơ

sinh rất non tháng nhẹ cân (31w 5 ngày-1600gram)

8. Biện luận chẩn đoán

- Bệnh nhi nữ 9 ngày tuổi có hội chứng suy hô hấp, nhịp thở
70l/p ( tăng >30%) , có thở gắng sức nhẹ, co kéo cơ hô hấp phụ,
nhịp tim tăng 172l/p, và trẻ không tím khi cho thở oxy nên chẩn
đoán suy hô hấp độ II

- Nghĩ nhiều nhất đến nguyên nhân do Nhiễm trùng sơ sinh

o Có các dấu chứng nhiễm trùng:

● Môi kém hồng

● CLS: WBC: 21.44 x 103/µL

NEU%: 69.17%

LYM%: 13.87%

o Yếu tố nguy cơ Nhiễm trùng sơ sinh

§ Sinh non # 31 tuần 5 ngày, nhẹ cân 1600gram

§ Ối vỡ sớm khoảng 41h

o Nhiễm trùng sơ sinh sớm do trẻ nhiễm trùng < 3 ngày tuổi

- Có thể loại trừ được các nguyên nhân suy hô hấp khác

o Tại phổi

§ Hít phân su: không ghi nhận tẩm nhuận phân su lúc
sinh

§ Bệnh màng trong: điều trị trưởng thành phổi 1 mũi

vào 30/12/2023 và 1 mũi vào 31/12/2023 và trẻ đáp
ứng điều trị kháng sinh mà không cần điều trị
Sunfactan

o Nguyên nhân huyết học: loại trừ dựa trên CTM

o Chuyển hoá: hạ đường huyết loại trừ do Dextrostis 4,5

mmol/l

o Thần kinh: không ghi nhận các dấu hiệu rối loạn tri giác
và dấu thần kinh khu trú

- Sơ sinh non tháng nhẹ cân: trẻ 31 tuần 5 ngày tuổi (NDS
27/02/2024), cân nặng lúc sinh 1600gram
10. Điều trị

a. Nguyên tắc

o Hỗ trợ hô hấp

o Kháng sinh

o Dinh dưỡng

b. Điều trị cụ thể

● thở oxy/ NCPAP (PEEP 4cm H2O, FiO2 40%, oxy 4l/p)

o Ampicilin 1g x 1/8 lọ x 2 lần/ngày Tiêm TMC

o Gentamycin 80mg/2ml x 0,2ml

o giường sưởi

o Nuôi ăn bằng sữa mẹ: nhỏ giọt qua sonde dạ dày 8 cữ ,

mỗi cử cách nhau 3h, 1 cử 30ml

11. Tiên lượng

- Gần: Tốt, có đáp ứng với điều trị

- Xa: có ảnh hưởng đến quá trình phát triển thể chất tâm thần,
vận động của trẻ

12. Dự phòng

- Theo dõi mạch, nhiệt, sinh hiệu cho bé

- Giữ bé luôn sạch sẽ, ấm áp, an toàn

- Hướng dẫn bà mẹ cho trẻ bú đúng cách

- Tư vân dinh dưỡng để bỏ sung đủ nhu cầu hằng ngày cho bé

- Chủng ngừa đầy đủ khi bé đã ổn