TRƯỜNG ĐẠI HỌC DUY TÂN BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

KHOA Y KHOA HỒI SỨC NHI SƠ SINH

Sinh viên: Trịnh Bá Ngà

Nhóm: 4B
MSSV: 2221532466

ĐIỂM THI NHẬN XÉT CỦA GIẢNG VIÊN

BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: HOÀNG THỊ BÍCH DU II Giới: Nữ
2. Tuổi: 16 ngày tuổi (17/10/2022)
3. Nơi sinh: Trung tâm sản, Bệnh viện Trung ương Huế
4. Địa chỉ: Tổ 4, phường Thuý Châu, huyện Hương Thuỷ, tỉnh Thừa Thiên – Huế
5. Bố: Vi Văn Long Trình độ: 12/12 Nghề nghiệp: Tự do
6. Mẹ: Hoàng Thị Bích Du Trình độ: 12/12 Nghề nghiệp: Làm tóc
7. Địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Mẹ: 0345815XXX
8. Ngày, giờ vào viện: 8 giờ 40 phút, ngày 17/10/2022
9. Ngày, giờ vào khoa: 16 giờ 00 phút, ngày 19/10/2022
10. Ngày, giờ làm bệnh án: 20 giờ, ngày 2/11/2022
II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: Tim bẩm sinh
2. Quá trình bệnh lý:
Trẻ gái, sinh mổ vì thai con so/Song thai 1 bánh rau 2 buồng ối/Thai kém phát triển.
Sau sinh trẻ khóc ngay, hồng hào, APGAR 1 phút 7 điểm, 5 phút 8 điểm, cân nặng
1600gram, chiều dài 50cm, vòng đầu 30cm. Ngày thứ 3 sau sinh, trẻ khám sàng lọc
siêu âm tim có kết quả CIVpm = 2.7mm, shunt T -> P. Nên chuyển bệnh sang khoa
Nhi HSTC - SS.
 Ghi nhận tại khoa:
- Trẻ tỉnh, linh hoạt, da môi hồng
- Sinh hiệu: Mạch: 140 lần/phút
Nhiệt độ: 37 oC
Nhịp thở: 45 lần/phút
- Thóp trước phẳng
- Trương lực cơ phù hợp theo tuổi
- Mạch rõ, refill < 3s. Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ
- Thở đều, không gắng sức. Phổi thông khí rõ 2 bên, chưa nghe rale
- Lỗ hậu môn đúng vị trí
- Môi lớn chưa trùm kín môi bé
- Trẻ đã đi tiểu, đã đi cầu phần su
→ Chẩn đoán: Tim bẩm sinh/ Sơ sinh đẻ non 36 tuần 3 ngày.
  Xử trí tại khoa:
- Dung dịch Glucose 10% 3ml, tiêm TMC
- Dextrostix: 1.6 mmol/L (18 giờ 30)
2.1 mmol/L (19 giờ 30)
2.5 mmol/L (23 giờ)
 Diễn biến tại bệnh phòng
- Từ ngày 20/10 – 30/10/2022
 Trẻ tỉnh, linh hoạt, da môi hồng
 Thóp phẳng, trương lực cơ khá
 Thở êm, không gắng sức
 Phổi thông khí đều, không rale
 Mạch bắt rõ, nhịp tim đều
 Bú được, không nôn
 Bụng mềm
 Tiểu ướt tả, phân vàng
- Ngày 31/10
 Trẻ sốt 38,5 oC
 Thóp phẳng, trương lực cơ khá
 Thở êm, không gắng sức
 Mạch bắt rõ, nhịp tim đều
- Ngày 1/11
 Trẻ tỉnh, linh hoạt, da môi hồng
 Còn sốt nhẹ
3. Tiền sử:
3.1. Tiền sử mẹ và gia đình
a. Trước khi mang thai lần này
- Mẹ không mắc các bệnh lý nội, ngoại khoa
- Mẹ không mắc các bệnh lý phụ khoa
- PARA 0000
- Chu kỳ kinh nguyệt đều 28 – 30 ngày
b. Tình hình mang thai lần này:
- Sinh con lần thứ nhất, song thai
- Khám thai định kỳ, dự sinh 14/11/2022 (siêu âm lúc 19 tuần)
- Không phát hiện các dị tật bẩm sinh
c. Quá trình mang thai:
- Quý I: Mẹ không sốt, không cảm cúm, không phát ban, không sử dụng thuốc.
- Quý II: Mẹ không mắc đái tháo đường, Basedow, tăng huyết áp
- Quý III:
+ Ối vỡ trước sinh, nước ối trong, không hôi
+ Mổ lấy thai vì thai con so 37 tuần/ Song thai 1 bánh rau 2 buồng ối/ Thai
kém phát triển.
+ Sau sinh trẻ không phải hồi sức, khóc ngay, hồng hào
+ Mẹ không sốt trước, trong và sau sinh 3 ngày
+ Không tiểu buốt tiểu rắc
+ Không có khí hư
3.2. Bản thân
- CIVpm = 2.7mm. Shunt T -> P
 3.3. Gia đình:
- Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
III. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân
- Sinh hiệu: Mạch: 128 lần/phút
Nhiệt độ: 37ºC
Nhịp thở: 48 lần/phút
- Cân nặng: 1900 gram
- Trẻ tỉnh, linh hoạt
- Da khô, hồng
- Cuống rốn héo, không sưng đỏ, không chảy dịch
2. Các cơ quan
II.1. Hô hấp
- Thở êm
- Lồng ngực cân đối, không có dấu hiệu gắng sức
- Phổi thông khí rõ 2 bên
- Chưa nghe rale
II.2. Tim mạch
- Mạch bắt rõ, Refill < 3s
- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ
- Chưa phát hiện tiếng tim bất thường
II.3. Tiêu hoá
- Bú được, không nôn, không trớ
- Phân vàng
- Bụng mềm, không chướng
- Gan, lách không sờ thấy
II.4. Sinh dục – Tiết niệu – Hậu môn
- Tiểu ướt tả
- Lỗ hậu đúng vị trí
- Môi lớn chưa trùm kín môi bé
II.5. Thần kinh
- Không co giật, không li bì, không kích thích
- Thóp phẳng, không có dấu thần kinh khu trú
- Trương lực cơ khá
- Các phản xạ nguyên thuỷ
+ Phản xạ tìm bắt vú tốt: thai 32 – 34 tuần
+ Phản xạ bú nuốt tốt: thai 32 – 34 tuần
+ Phản xạ cầm nắm tốt: thai > 32 tuần
+ Phản xạ Moro thì 1, thì 2 rõ: thai 30 – 37 tuần
Tuổi thai từ 32 – 37 tuần
II.6. Cơ – Xương – Khớp
- Tứ chi vận động linh hoạt
- Ngón tay, ngón chân đầy đủ, không dính các ngón
- Móng tay, móng chân trùm qua đầu ngón
II.7. Đầu – Mặt – Cổ
- Mắt, mũi, miệng, cằm đối xứng
- Không có bướu huyết thanh
- Không dị tật miệng – họng: Sứt môi, hở hàm ếch, lưỡi to, lưỡi thè
 - Khoảng cách 2 tai bình thường, không phát hiện dị tật tai: tai đóng thấp, dị
dạng vành tai
II.8. Các cơ quan khác
- Chưa ghi nhận bất thường

IV. CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu
17/10 31/10 Giá trị tham chiếu Đơn vị
WBC 14.0 8.76 4 – 10 K/uL
NEU# 7.7 4.34 2.0 – 7.5 K/uL
NEU% 54.8 49.6 40 – 80 %
LYM# 4.8 2.08 1.5 – 4.0 K/uL
LYM% 34.4 23.8 10 – 50 %
MONO# 1 1.94 0.0 – 1.0 K/uL
EOS# 0.3 0.06 0.0 – 0.5 K/uL
RBC 5.08 3.75 4.0-5.8 M/uL
HGB 19.3 13.9 12 – 16.5 G/dL
HCT 57.8 38.4 34 – 51 %
MCH 37.9 37.2 28 – 32 pg
MCV 113.7 102.5 85 – 95 fL
PLT 290 316 150-450 K/uL

2. Sinh hoá máu (31/10/2022)

Kết quả Giá trị tham chiếu Đơn vị
Định lượng CRP 4.1 0.0 – 8.0 Mg/L
3. Siêu âm qua thóp (20/10/2022)
Não thất không giãn, đường giữa không di lệch
Nhu mô não không thấy bất thường
Không thấy tụ dịch khoang quanh não
KL: Chưa phát hiện bất thường trên siêu âm
4. Siêu âm tim
IV.2 Siêu âm tim (19/10/2022)
Ao: 6 mm LA: 6 mm
LVDd: 13 mm LVDs: 9 mm FE: 67%
KL: CIVpm = 2.7mm. Shunt T -> P
IV.3 Siêu âm tim (20/10/2022)
Ao: 10mm OG: 12mm
LVDd: 18 mm LVDs: 12mm FE: 66%
KL: CIVpm = 3mm. Shunt T -> P

V. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhi nữ 16 ngày tuổi với tiền sử sinh mổ sinh non tháng 36 tuần. Qua thăm
khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra được các hội chứng và dấu chứng sau:
- Phân loại sơ sinh:
+ Dựa trên tuổi thai
 Theo nhi khoa: 32 – 37 tuần
  Theo sản khoa: 36 tuần (dựa theo dự sinh của siêu âm)
 Tuổi thai: Sơ sinh non tháng muộn 36 tuần
+ Dựa trên mức độ dinh dưỡng:
 Dựa trên cân nặng trẻ lúc sinh: Cân nặng thấp tương đối (1600gr)
 Dựa trên tuổi sơ sinh và cân nặng lúc sinh (biểu đồ Fenton): Cân nặng
nhỏ hơn tuổi thai (SGA)
- Siêu âm tim: CIVpm = 3mm. Shunt T -> P
 Chẩn đoán sơ bộ: TD Tim bẩm sinh (CIV)/ Sơ sinh non tháng muộn
36 tuần thiểu dưỡng.
2. Biện luận:
- Về bệnh chính: Bệnh nhi 16 ngày tuổi với tiền sử sinh mổ, APGAR 1 phút 7
điểm, 5 phút 8 điểm. Trên lâm sàng bệnh nhi không có các biểu hiện tím, khó
thở, chưa nghe tiếng tim bệnh lý. Tuy nhiên, kết quả siêu âm tim: CIVpm =
3mm. Shunt T -> P. Nên em chẩn đoán Tim bẩm sinh thông liên thất phần
màng trên bệnh nhi.
- Đánh giá mức độ lỗ thông liên thất: Bệnh nhi không có dấu hiệu tím, thở êm.
Dựa theo kết quả siêu âm tim CIVpm = 3mm, Ao = 10mm. Kèm theo shun
trái - phải. Nên đánh giá thông liên thất lỗ nhỏ.
- Về phân loại sơ sinh:
+ Vì lúc khám bệnh nhi đã 16 ngày tuổi nên đánh giá tuổi theo bảng điểm
New Ballard không còn phù hợp. Trên bệnh nhi sẽ đánh giá tuổi thai dựa vào
sự hoàn chỉnh các phản xạ nguyên thuỷ kết hợp với tuổi thai dựa theo ngày
dự sinh trên siêu âm. Theo nhi khoa, tuổi thai của bệnh nhi nằm trong khoảng
từ 32 – 37 tuần. Theo sản khoa, tuổi thai của bệnh nhi khoảng 36 tuần. Từ
đó, đánh giá tuổi thai trên bệnh nhi là sơ sinh non tháng muộn 36 tuần.
+ Đánh giá mức độ dinh dưỡng dựa trên tuổi sơ sinh và cân nặng lúc sinh
(biểu đồ Fenton) bệnh nhi có cân nặng nhỏ hơn tuổi thai và cân nặng lúc sinh
thấp tương đối 1600gr. Nên kết luận thiểu dưỡng trên bệnh nhi
- Về biến chứng: Bệnh nhi không có biểu hiện tím, không có dấu hiệu gắng
sức nên chưa nghĩ đến biến chứng trên bệnh nhi.
- Về điều trị:
+ Cần tái khám định kỳ để đánh giá tình trạng lỗ thông. Một số trẻ khi lớn
lên lỗ thông sẽ dần đóng lại tự nhiên. Nếu lỗ thông không đóng lại hoặc có
các biến chứng nặng như tím, tăng áp phổi, suy tim. Cần phẫu thuật đóng lỗ
thông.
+ Đảm bảo dinh dưỡng cho trẻ, nếu mẹ không bệnh ưu tiên sử dụng sữa mẹ.
Cung cấp 120 – 130 kcal/kg/ngày.
VI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
- Bệnh chính: Tim bẩm sinh thông liên thất lỗ nhỏ/ Sơ sinh non tháng muộn 36
tuần thiểu dưỡng.
- Bệnh kèm: Không
- Biến chứng: Chưa
VII. ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị:
- Đảm bảo dinh dưỡng
- Tái khám sau 1 tháng kiểm tra lỗ thông liên thất
- Vitamin
2. Cụ thể:
 - Duy trì lượng sữa 160 – 180 ml/ngày
- Vitamin K1 1mg tiêm bắp khi trẻ 30 ngày tuổi
- Bounavit baby 0.5 ml/ngày
VIII. TIÊN LƯỢNG
1. Gần: Khá
- Hiện tại trẻ tỉnh, linh hoạt, bú được, chưa có các biến chứng tím, khó thở…
2. Xa: Dè dặt
- Tim bẩm sinh trên nền trẻ sơ sinh non tháng thiểu dưỡng ảnh hưởng đến quá
trình phát triển thể chất và trí tuệ của trẻ.
- Bệnh nhi sinh non tháng nằm viện lâu, nguy cơ cao nhiễm khuẩn bệnh viện.

IX. DỰ PHÒNG
- Giữ ấm cho trẻ, vệ sinh sạch sẽ. Tránh tiếp xúc với người mắc bệnh để tránh
lây nhiễm cho trẻ
- Tiêm phòng vaccine cho trẻ
- Đảm bảo dinh dưỡng, vitamin cho trẻ