BỆNH ÁN

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên:
2. Tuổi: 3 tháng
3. Giới: nữ
4. Dân tộc: kinh
5. Địa chỉ: Linh Sơn, Anh Sơn, Nghệ An
6. Ngày vào viện: 4h30 ngày 27/04/2022
7. Ngày làm bệnh án: 9h ngày 25/05/2022
8.
II. BỆNH SỬ
1. Lý do vv: ho ướt
2. Quá trình bệnh lý: Lúc 2 tháng tuổi, bé có biểu hiện tim đập nhanh, thở
gắng sức rút lõm lồng ngực, có kèm bú ngắt quãng, bú vã mồ hôi nên đến
khám tại Bv Đa khoa Nghệ An, được chẩn đoán TBS, thời gian nằm viện
20 ngày, đang điều trị với Furosemid và Captopril không rõ liều lượng. Sau
đó được chuyển viện đến BVTW Huế vào ngày 27/05. Trước ngày 27/05 4
ngày, bé xuất hiện ho ướt, ho nhiều, ho ra đàm trắng đục, có bọt, không lẫn
máu.
*Ghi nhận vào viện:
 Trẻ tỉnh
 Da môi hồng nhợt
 Không ban da
 Ho ướt, thở đều nhanh, rút lõm lồng ngực
 Phổi thông khí rõ, ran ẩm
 Mạch rõ, tim đều rõ, TT 3/6 trước tim
*Chẩn đoán vào viện: Viêm phổi/ TBS
*Diễn tiến bệnh phòng:
 27/04-7/05
+ Trẻ tỉnh, cử động khá
+ Môi da hồng nhạt
+ Ho ướt
+ Thở đều nhanh, gắng sức rút lõm lồng ngực
+ Phổi thông khí rõ 2 bên, ran ẩm rải rác 2 bên
+ TTT 3/6 trước tim
+ Gan không lớn
  8/05
+ Mẹ bơm sữa qua syrange cho trẻ, sau đó bé ho sặc sụa
+ Tím tái môi, đầu chi, nổi vân toàn thân, SpO2 < 80
+ Thở nấc, nhịp tim 180 l/p
+ Cho bóp bóng qua mask, đặt NKQ số 3.5 qua đường miệng,
nôn ra sữa trong NKQ, cho thở máy
 9/05-16/05
+ Trẻ tỉnh, da môi hồng
+ Không phù, không ban da
+ Ho đàm nhiều
+ Thở đều, rút lõm lồng ngực
+ Phổi giảm thông khí 2 bên, nghe rale ẩm vừa hạt 2 bên phổi
+ TTT 4/6 gs 3,4 trung đòn T
+ Gan khoảng 1cm dưới bờ sườn P
 16/05-hiện tại
+ Trẻ tỉnh, linh hoạt, da môi hồng
+ Thở đều gắng sức nhẹ
+ Phổi thông khí đều 2 bên, không nghe rale
+ TTT 3/6 vùng trước tim
+ Gan khoảng 2cm dưới bờ sườn P
+
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
 Từ lúc sinh đến nay bé chưa từng xuất hiện tím: môi, đầu chi.
 Vã mồ hôi khi bú, bú ngắt quãng xuất hiện từ lúc sinh ra
 Lần nhập viện tại BV Đa Khoa Nghệ An là lần nhập viện đầu tiên
của bé
 Lần chuyển đến BVTW Huế là lần nhập viện thứ 2 của bé
 Bé chưa từng điều trị ngoại trú, chưa từng bị viêm phổi trước đây
 PARA 4004, bé sinh thường, đủ tháng
 CN lúc sinh 3 kg 2, tháng 1 bé tăng 0.9 kg, tháng 2 tăng 0.3 kg,
tháng 3 tăng 0,4 kg, CN hiện tại 4 kg 8
 Sàng lọc trước sinh không phát hiện bất thường

2. Gia đình:
a. Mẹ:
  Quá trình mang thai mẹ có khám sàng lọc các quý nhưng
không phát hiện bất thường
 Mẹ không sử dụng thuốc lá, không sốt, cảm cúm hay phát ban
trong lúc mang thai
 Nghề nghiệp: làm nông
 Không mắc các bệnh lý nội khoa, ngoại khoa
b. Các thành viên khác: chưa ghi nhận mắc bệnh lý liên quan
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân:
 Trẻ tỉnh táo, linh hoạt
 Không sốt
 Da môi hồng, không ban da
 Thóp trước phẳng
 Không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết dưới da
2. Các hệ cơ quan:
a. Tim mạch
+ Bé bú ngắt ngãng, có vã mồ hôi khi bú
+ Bé khó thở, có gắng sức nhẹ, co rút lồng ngực
+ Ho ướt, có đàm trắng có bọt, không lẫn máu
+ Hiện tại bé không tím, SpO2 99%
+ Không có vết mổ cũ
+ Lồng ngực không biến dạng
+ Tay chân ấm
+ Mạch quay đều, tần số 140 l/p
+ Mạch bẹn 2 bên đều
+ Refill
+ Mỏm tim đập tại gs 6, trung đòn T
+ Tim tăng động, dienj tim đập
+ Harzer +, Rung miu
+ Tim đều, tần số
+ Tiếng thổi tâm thu’4/6 trước tim
+ T2 mạnh
+ Gan dưới bờ sườn #2cm, tĩnh mạch cổ không nổi
+
b. Hô hấp
+ Lồng ngực đều, cân xứng 2 bên, di động theo nhịp thở
 + Thở đều, tần số 56 l/p
+ Có thở gắng sức nhẹ, co rút lõm lồng ngực
+ Phổi thông khí đều, rõ
+ Không nghe rale 2 phế trường
c. Tiêu hóa
+ Trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn, bú quắt quãng, có vã mồ hôi khi bú
+ Không nôn, không có tình trạng mất nước
+ Đại tiện phân vàng sệt, không nhầy, máu, 4-5 lần/ngày
+ Bụng cân đối, di động theo nhịp thở
+ Bụng mềm, phản ứng thành bụng -, không sờ thấy điểm đau
khu trú
+ Gan dưới bờ sườn #2cm, lách không sờ thấy
d. Thận-tiết niệu
+ Tiểu thường, nước tiểu vàng trong, lượng nước tiểu không ít
đi
+
e. Thần kinh
+ Bé tỉnh, không ngủ gà, không quấy khóc
+ Chưa ghi nhận dấu thần kinh khu trú
f. Các cơ quan khác:
+ Chưa phát hiện bất thường
+
g.
V. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu

27/04 8/05 16/05 19/05

WBC 8.4 14.38 12.4 15.59 4-10
K/uL
NEU 1.5 9.16 2.83 3.47 2-7.5
K/uL
LYM 6.3 4.29 8.42 10.62 1.5-4
K/uL
EOS 3.71 0.05 0.06 0.27 0-0.5
K/uL
RBC 10 3.23 3.67 3.61 4-5.8
M/uL
HGB 30.5 8.9 9 10 12-
 16.5
g/dL
HCT 26.9 27.2 31 29.3 34-51
%
MCV 82.5 84.4 84.5 81.2 85-95
fL
MCH 32.7 27.6 24.4 27.8 28-32
pg
MHCH 12.8 32.7 28.8 34.2 32-36
g/dl
PLT 357 361 547 762 150-
450
K/uL

2. Cầm máu tổng quát

Chưa phát hiện bất thường
3. Sinh hóa máu-miễn dịch

04/05 27/04 5/05 8/5 16/5

CRP 0.34 0.2 0-8 mg/L
Creatinine 43.82 13-37
umol/L
AST 100.81 51 <33 U/L
ALT 52.53 16 <33 U/L
HCV Ab 0.028 <1

Pro-BNP 1294 3935 <125

pg/mL
PCT 0.095 0.121 0.063 <0.5
ng/mL

4. Khí máu
5. Vi khuẩn nuôi cấy và định danh hệ thống tự động 8-2-12-22/05: cấy vô
trùng
6. Treponema pallidum RPR định tính và định lượng : âm tính
Treponema pallidum TPHA định tính và định lượng: âm tính
7. Siêu âm màng phổi 17/05: chưa phát hiện bất thường
8. Siêu âm tim 28/05
  CIVpm dưới VAo đường kính 8mm, shunt t-P, VG/VD max
40mmHg
 Tăng gradient qua phổi max 35 mmHg
 Chưa thấy shunt PCA
 Buồng tim OG, VG dãn
 Các van tim mềm: im=1.5/4
 Chức năng thất trái FE 61%
9. Xquang tim phổi
 16/05
+ Mờ đồng nhất toàn bộ phổi T, TD TDMP T
+ Mờ không đồng nhất vùng đỉnh-dạ đòn phổi P
 12/05: đám mờ phế bào vùng đỉnh –hạ đòn phổi P và rốn phổi P
 9/05: dày thành phế quản rải rác 2 phổi
 8/05: đám mờ khá đồng nhất giới hạn khá rõ cạnh rốn phổi P. Bóng
tim lớn
 29/04:
+ Dày tổ chức kẽ và dày thành phế nang 2 phổi
+ Không tràn dịch, tràn khí 2 phổi
+ Bóng tim không lớn

10.
VI. TÓM TẮT-BIỆN LUÂN-CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt
Bệnh nhi 3 tháng tuổi, vào viện vì ho ướt. Tiền sử TBS được chẩn đoán lúc
2 tháng tuổi. Qua thăm khám ls và cls rút ra các dc, hc sau:
 Dc tim mạch
+ Chậm phát triển thể chất: CN lúc sinh 3kg2 bình thường.
Tháng 1 tăng 0,9kg bình thường, nhưng t2 tăng 0,3kg, tháng 3
tăng 0,4 kg là ít hơn bình thường. CN bé 3 tháng 4kg8 là
SDD mức độ nặng
+ Thở nhanh thường xuyên
+ Vã mồ hôi khi bú, bú ngắt quãng
+ Mỏm tim đập gs 6, trung đòn T
+ Tim tăng động, rung miu
+ TTT 4/6 gs 3,4 cạnh ức T
+ T2 mạnh
 Hc suy tim
+ Chậm phát triển thể chất
+ Vã mồ hôi khi bú, bú ngắt quãng
+ Thở nhanh thường xuyên > 50
+ XQ tim/ln > 60
+ Gan dưới bờ sườn P #2cm
+
 Dc TAP
+ Tim tăng động
+ Ln bình thường, không biến dạng
+ Gan dưới bờ sườn P #2cm
+ TTT 4/6 gs 3,4 trung đòn T
+ SÂ tim: PAPs 50mmHg
+ Xquang ???
+ => TAP vừa
 HC thiếu máu
+ HGB giảm
+ MCV, MCHC, MCH bình thường
+ => thiếu máu hồng cầu bình thường, bình sắc
 Hc tắc nghẽn đường thở nhỏ
+ Thông khí giảm 2 bên
+ Ran ẩm vừa hạt
+ Thở nhanh thường xuyên
+ Rút lõm ln
+ Ngày 8/5 SpO2 < 80% => VP nặng
+ Hiện tại SpO2 99, rút lõm ln nhẹ => VP
+
 Dc có giá trị:
+ SÂ tim Siêu âm tim 28/05
 CIVpm dưới VAo đường kính 8mm, shunt t-P,
VG/VD max 40mmHg
 Tăng gradient qua phổi max 35 mmHg
 Chưa thấy shunt PCA
 Buồng tim OG, VG dãn
 Các van tim mềm: im=1.5/4
  Chức năng thất trái FE 61%


2. Chẩn đoán sơ bộ
Tim bẩm sinh không tím máu lên phổi nhiều khả năng thông liên thất biến
chứng tăng áp phổi/ suy tim/suy dinh dưỡng/ VP
3. Chẩn đoán phân biệt
4. Biện luận
*Về bệnh tim bẩm sinh:
Qua thăm khám ghi nhận ở bé từ lúc sinh đến hiện tại chưa từng ghi nhận
tím, khám có TTT 4/6 gs 3,4 cạnh ức T, cùng với dấu chứng tim mạch nên
TTT ở đây là tiếng thổi thực thể và trên bn có mắc bệnh tim
Thời gian xuất hiện dấu chứng tim mạch là 3 tháng tuổi, dù vị trí TTT gs
3,4 cạnh ức T nhưng em vẫn nghĩ đến TBS trên bệnh nhi
Tiền sử bé ghi nhận chưa từng tím môi, đầu chi. Hiện tại khám thấy bé
không tím, lâm sàng có thiếu máu nhẹ, SpO2 dao động từ 95-99% nên nghĩ
đến bệnh TBS không tím trên bệnh nhi
Bé có các biểu hiện của máu lên phổi nhiều như thở nhanh thường xuyên,
tim to tăng động ( mỏm tim đập gs 6 trung đòn T) cùng với tim đập mạnh,
gan lớn dưới bờ sườn P #2cm, T2 mạnh nên bnhi thuộc nhóm máu lên phổi
nhiều.
Khám ghi nhận TTT 4/6 cạnh ức T, cùng với SÂ cho kết quả thông liên thất
nên nghĩ đến Thông liên thất trên bệnh nhân
*Về biến chứng
Bé có Dc TAP, ALĐMP thuộc khoảng <=1/3 ALĐMC – 2/3ALĐMC nên
TAP vừa
Bé có Hc suy tim, có bất thường cấu trúc và có trc lsang nên thuộc giai
đoạn C. Có ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất của trẻ nên thuộc mức độ
3.
Trên bệnh nhi có ho ướt, thở nhanh thường xuyên, rút lõm lồng ngực nhẹ,
ran ẩm vừa hạt nên chẩn đoán viêm phổi được đặt ra trên bệnh nhi. Ngày
8/5 khi mẹ bơm sữa qua syrange cho bé thì có sặc sữa sau đó có tím tái đầu
chi, SpO2 < 80 chuyển sang hồi sức, nhưng sau đó tình trạng bé ổn, không
còn tím, SpO2 > 95 ở những ngày sau đó, không có dấu hiệu suy hô hấp
nên mức độ VP. Bé vào viện với triệu chứng viêm phổi và TAP vừa nên
VP là biến chứng của TBS.
 Về quá trình phát triển thể chất: CN lúc sinh 3kg2 bình thường. Tháng 1
tăng 0,9kg bình thường, nhưng t2 tăng 0,3kg, tháng 3 tăng 0,4 kg là ít hơn
bình thường. CN bé 3 tháng 4kg8 là SDD mức độ nặng
5. Chẩn đoán xác định
TBS-không tím-máu lên phổi nhiều-khả năng thông liên thất biến chứng
TAP vừa/ Suy tim mức độ 3 giai đoạn C/ Viêm phổi/ SDD nặng
Bệnh kèm: không
VII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
 Chuyển ngoại lồng ngực để đóng lỗ thông liên thất bằng pp thông
tim
 Do bé 3 tháng tuổi đã có trc và biến chứng và chưa có hiện tượng
đảo shunt nên chỉ định đóng lỗ thông, cần nâng cao thể trạng cho bé
tối thiểu 5kg đợi khi ổn định sẽ mổ. PP mổ là thông tim
VIII. TIÊN LƯỢNG
1. Gần: tốt, do lâm sàng bé ổn định, chưa xuất hiện tình trạng đào shunt
2. Xa:tốt, bé đã được chuyển qua ngoại lồng ngực lên lịch mổ
IX. DỰ PHÒNG
 Tránh để bé gắng sức, khóc, ho nhiều
 Nâng cao thể trạng
 Dự phòng VNTMNK bằng cách vệ sinh răng miệng cho bé, kháng
sinh trước PT
