TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC, ĐẠI HỌC HUẾ

BỆNH ÁN GIAO BAN

Khoa Nhi Tiêu hoá - Tiết niệu - Bệnh nhiệt đới

Bệnh viện trung ương Huế
 I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN HẢI ĐĂNG

2. Tuổi: 8 tháng
3. Giới: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Kỳ Anh - Kỳ Thịnh -
Hà Tĩnh
6. Ngày vào viện: 08h15p, 10/11/2023
7. Ngày làm bệnh án: 20/11/2023
 II. BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: Đi cầu phân lỏng.

2. Quá trình bệnh lý:
Ngày 11/10/2023

Trẻ xuất hiện tình trạng sốt, ho, chảy mũi kèm đi cầu phân lỏng 4-5
lần/ngày sau đó đi khám thì được chẩn đoán Viêm phế quản, tiêu chảy cấp
được chỉ định dùng thuốc Acid nalidixic, Fermentix, Napepsin, Loratadin.
Sau đó trẻ hết sốt, ho, chảy nước mũi, nhưng còn đi cầu phân lỏng 4-5 lần/
ngày, không nhầy máu. Trẻ tiếp tục bị tiêu chảy tần suất 4-5 lần/ngày có
điều trị (men vi sinh và bổ sung kẽm) tại nhà.
 II. BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: Đi cầu phân lỏng.

2. Quá trình bệnh lý:
Ngày 6/11/2023

Trẻ đi cầu 4-5 lần/ ngày, phân toàn nước, có lẫn tia máu. Nên trẻ đi
khám tại BV Trung ương Huế, được chẩn đoán Lỵ trực trùng và có
điều trị nhưng không hiệu quả ( đi cầu lỏng khoảng 9 lần/ ngày kèm
nhầy, có ít máu ) nên ngày 10/11 bệnh nhân vào viện.
 II. BỆNH SỬ

Ghi nhận lúc vào viện:

- Mạch: 120 lần/phút
- Trẻ tỉnh, linh hoạt
- Tần số thở: 30 lần/phút
- Không sốt, thở đều, không gắng sức - Nhiệt độ: 370C
- Da môi hồng nhạt - Cân nặng: 7.5kg
- Không ban da - Chiều cao: 65 cm
- Mạch rõ, chi ấm
- Đi cầu phân vàng lỏng, nhầy trong, có ít máu, không có mùi chua
- Dấu mất nước (-)
- Tim đều, chưa nghe âm bệnh lý
- Phổi: thông khí rõ, chưa nghe rale
● Chẩn đoán lúc vào viện: Tiêu chảy kéo dài.
 II. BỆNH SỬ

Xử trí tại bệnh phòng

- Ceftriaxone 1g/lọ TMC lúc 8h-16h
- Enterogermina 01 ống lúc 8h
- Conipa 10mg/ống uống 8h

Xét nghiệm : Soi phân, cấy phân.

II. BỆNH SỬ
 II. BỆNH SỬ

Diễn tiến bệnh phòng

Ngày Chế độ Diễn tiến bệnh Y lệnh
ăn
Trẻ tỉnh, linh hoạt Chăm sóc
Da môi hồng cấp 3
Đi cầu 3 lần ( từ lúc vào viện đến nay ) Theo dõi:
Phân vàng lỏng, ít nhầy trong, không máu, đi cầu, tính
8h lượng vừa, không có mùi chua chất phân
Cháo
11/11 Ăn, bú được. Tiều vàng
sữa mẹ
Bụng mềm
Thở đều, phổi thông khí rõ
Mạch: 120 l/phút
Nhiệt độ: 37 độ C
 II. BỆNH SỬ

Diễn tiến bệnh phòng

Ngày Chế độ Diễn tiến bệnh Y lệnh
ăn
- Trẻ tỉnh, linh hoạt Vitamin K1
- Không sốt, không nôn 10mg/ống * 05mg
- Không có dấu mất nước tiêm bắp lúc
14h30 - Nay đi cầu 4 lần, phân lỏng,
Sữa free 14h30
12/11 vàng lẫn xanh, có lẫn máu, lượng TD: phân
lactose
vừa
- Bụng mềm, gan lách không lớn
XN: soi phân, cấy
phân
 II. BỆNH SỬ

Diễn tiến bệnh phòng

Ngày Chế độ Diễn tiến bệnh Y lệnh
ăn
- Trẻ tỉnh, linh hoạt Chăm sóc cấp 3
- Không sốt, không nôn
- Không có dấu mất nước
8h00 Sữa free - Ngày qua đi cầu phân máu 3
13/11 lactose lần, sáng nay đi cầu phân lỏng,
vàng, không máu.
- Bụng mềm, gan lách không lớn
 II. BỆNH SỬ

Diễn tiến bệnh phòng

Ngày Chế độ Diễn tiến bệnh Y lệnh
ăn
- Trẻ tỉnh, linh hoạt Chăm sóc cấp 3
- Không sốt, không nôn
8h00 Sữa free - Không có dấu mất nước
14/11 lactose - Ngày qua đi cầu phân sệt 4 lần,
không nhầy máu
- Bụng mềm, gan lách không lớn
 II. BỆNH SỬ

Diễn tiến bệnh phòng

Ngày Chế độ Diễn tiến bệnh Y lệnh
ăn
- Trẻ tỉnh, linh hoạt Chăm sóc cấp 3
- Không sốt, không nôn
8h00 Sữa free - Không có dấu mất nước
15/11 lactose - Phân sệt giảm còn 2-3 lần/ ngày,
còn ít máu
- Bụng mềm, gan lách không lớn
 II. BỆNH SỬ

Diễn tiến bệnh phòng

Ngày Chế độ Diễn tiến bệnh Y lệnh
ăn
- Trẻ tỉnh, linh hoạt Chăm sóc cấp 3
- Không sốt, không nôn
- Không có dấu mất nước
8h00 Sữa free - Đi cầu phân vàng sệt 3 lần/ngày
16/11 lactose có lẫn nhầy máu
- Hậu môn không đỏ, có vết xước
xung quanh.
- Bụng mềm, gan lách không lớn
 II. BỆNH SỬ

Diễn tiến bệnh phòng

Ngày Chế độ ăn Diễn tiến bệnh Y lệnh
Trẻ tỉnh táo, linh hoạt Chăm sóc cấp
Da môi hồng 3
Không sốt, không ban da
Sữa free Đi cầu phân lỏng, ít máu, 3-4
17/11 lần/ ngày
lactose
Hậu môn nứt nhẹ
Tiểu thấm tã
 III. TIỀN SỬ

1. Bản thân:
- Trẻ bú hoàn toàn bằng sữa mẹ và ăn dặm sau tháng thứ 6
nhưng đã dừng ăn dặm từ khi trẻ tiêu chảy
- Không có tiền sử dị ứng.
- Chưa ghi nhận tiền sử tiêu chảy trước đây
- Tiêm chủng: BCG, bOPV mũi 2, DPT-VGB-Hib mũi 3

2. Gia đình:
- Gia đình không có ai có tiền sử dị ứng.
 IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1. Toàn thân: - Mạch: 120 lần/phút

- Trẻ tỉnh táo, linh hoạt
- Nhiệt độ: 37 độ C
- Da môi hồng
- Tần số thở: 30 lần/phút
- Dấu mất nước (-)
- Cân nặng: 7,5 kg
- Không sốt, không xuất huyết dưới da
- Chiều cao: 65cm
- Không phù, hạch ngoại biên không sờ thấy
 IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
2. Cơ quan
a. Tiêu hóa
- Chỉ uống sữa free lactose
- Không nôn
- Đi cầu phân lỏng 3-4 lần/ ngày, phân vàng, nhầy trong, ít máu
- Dấu mất nước (-)
- Bụng mềm, ấn không đau
- Gan lách không sờ thấy
 IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
b. Tuần hoàn
d. Thận - tiết niệu
- Không xanh tím
- Tiểu thường, vàng trong
- Lồng ngực cân xứng
e. Thần kinh
- Nhịp tim đều, T1 T2 nghe rõ - Trẻ linh hoạt, tiếp xúc tốt
- Chưa nghe âm bệnh lý - Dấu màng não (-)
c. Hô hấp f. Các cơ quan khác
- Không ho, không khó thở - Chưa phát hiện bất thường
- Co kéo gian sườn (-), rút lõm lồng
ngực (-)
- Phổi thông khí rõ 2 bên
- Không nghe rale
 V. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu
TÊN XÉT
7/11 15/11 GIÁ TRỊ THAM CHIẾU ĐƠN VỊ
NGHIỆM
WBC 10.4⬆ 8.7 4-10 G/uL
NEU 2.8 1.7⬇ 2.0 - 7.5 K/uL
NEU% 27.6⬇ 19.8⬇ 40 - 80 %
LYM 5.88⬆ 6.1⬆ 1.5 - 4.0 K/uL
LYM% 58.0⬆ 69.9⬆ 10 - 50 %
MONO 1.2⬆ 0.6 0.0 - 1.0 K/uL
MONO% 11.8 6.4 0.0 - 12 %
 V. CẬN LÂM SÀNG

TÊN XÉT
7/11 15/11 GIÁ TRỊ THAM CHIẾU ĐƠN VỊ
NGHIỆM
RBC 4.13 3.99⬇ 4.0 - 5.8 M/uL
HGB 8.8⬇ 7.9⬇ 13 - 17 g/dL
HCT 27.3⬇ 25.7⬇ 34 - 51 %
MCV 66.1⬇ 64.3⬇ 85 - 95 fL
MCH 21.2⬇ 19.7⬇ 28 - 32 pg
MCHC 32.2 30.7⬇ 32 - 36 g/dL
Tiểu cầu 378 481⬆ 150 - 450 K/ul
MPV 8.4 7.9 6.0 - 9.0 fL
 V. CẬN LÂM SÀNG

2. Hồng cầu, bạch cầu trong phân soi tươi

Hồng cầu, bạch cầu

7/11 11/11 12/11 15/11
trong phân soi tươi
Tính chất phân Vàng sệt Vàng sệt Xanh sệt Vàng nhầy
Không tìm
Hồng cầu Không tìm thấy Không tìm thấy +++
thấy
Bạch cầu + (02 ) + (02) + (02) ++
Ký sinh trùng đường Chưa tìm
Chưa tìm thấy Chưa tìm thấy Chưa tìm thấy
ruột thấy
 V. CẬN LÂM SÀNG

3. Vi khuẩn nuôi cấy và định danh hệ thống tự động

Kết quả nuôi cấy: Salmonella sp.
Nhóm
Tên kháng sinh MIC (mg/l) S I R
KS
A Ampicillin S
B Levofloxacin S
C Trimethoprim/ S
Sulfamethoxazole
 V. CẬN LÂM SÀNG

4. Chức năng đông máu:

TÊN XÉT NGHIỆM 7/11 GIÁ TRỊ THAM CHIẾU ĐƠN VỊ

Thời gian
11.8 ⬇ 12-15.5 Giây
Prothrombin

Tỷ prothrombin 88 >70 %

INR 1.07 0.89-1.2

 V. CẬN LÂM SÀNG

5. Điện giải đồ
Tên xét nghiệm 7/11 Giá trị tham chiếu Đơn vị

K+ 4.11 3.4-4.5 mmol/l

Na+ 136 136-145 mmol/l

Cl- 105 98-107 mmol/l

 V. CẬN LÂM SÀNG

6. Sinh hoá máu

Tên xét nghiệm 7/11 15/11 Giá trị tham chiếu Đơn vị

CRP 1.3 0.1 0-5 mg/L

 VI. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt:
Bệnh nhi nam, 8 tháng tuổi, vào viện vì tiêu chảy kéo dài trong 1 tháng, 5-
10 lần/ ngày. Trước ngày nhập viện 4 ngày bệnh nhi đi cầu phân lỏng, toàn
nước, nhiều bọt, có tia máu nên đến khám taij BV Trung Ương Huế và
được chẩn đoán Lỵ trực khuẩn và có điều trị tại nhà nhưng bệnh không
giảm ( tiêu chảy 9-10 lần/ngày) nên vào viện. Bệnh nhi có tiền sử sinh
thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3,1kg. Qua thăm khám và cận lâm sàng,
nhóm em rút ra được các dấu chứng và hội chứng sau:
a) Dấu chứng tiêu chảy kéo dài:
- Đi cầu phân lỏng 5-10 lần/ngày, kéo dài trong 1 tháng liên tục
 VI. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

b. Dấu chứng thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ vừa:
- HGB: 8.8 g/dL⬇
- MCV: 66.1 fL ⬇
- MCH: 21.2 pg ⬇

c. Đánh giá dinh dưỡng

- Cân nặng: 7,5 kg, Chiều dài: 65cm
- Cân nặng/ chiều dài > -2SD
- MUAC = 131 mm
- Không phù 2 mu chân
=> Không suy dinh dưỡng
 VI. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

d. Dấu chứng có giá trị:

- Cấy phân: Salmonella sp
- Soi phân:BC (+) 7-12/11
BC (++) 15/11
HC (+++) 15/11
- Không sốt, CRP, WBC trong giới hạn bình thường.
- ĐGĐ: bình thường
- Dấu mất nước (-)

Chẩn đoán sơ bộ: tiêu chảy kéo dai nghi do salmonella

 VI. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

2. Biện luận:
Về chẩn đoán tiêu chảy kéo dài:

● Tiêu chảy khởi đầu cấp tình và kéo dài ≥14 ngày, liên tục không có giai
đoạn tính chất phân và số lần đi cầu về bình bình thường >2 ngày
 VI. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

2. Biện luận:
Về phân loại tiêu tiêu chảy kéo dài:
● Trẻ tỉnh táo
● Mắt không trũng
● Uống nước được, không háo hức
● Nếp véo da mất nhanh

→ Phân loại : Không mất nước

 VI. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

Về nguyên nhân:
Trẻ khởi phát bệnh với những biểu hiện toàn thân là sốt và hội chứng
viêm long đường hô hấp trên với ho, chảy mũi nước. Trẻ đi cầu phân lỏng
toàn nước hơn 10 lần/ngày với phân vàng, có ít dịch nhầy trong, không có
tia máu. Cận lâm sàng chỉ số bạch cầu và CRP bình thường, soi phân thấy
bạch cầu(++), chưa tìm thấy ký sinh trùng trong phân. Nuôi cấy cho kết
quả Salmonella spp (+) nên nhóm hướng nhiều đến nguyên nhân gây khởi
phát đợt tiêu chảy là do Salmonella.
 VI. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

Về biến chứng:
Biến chứng bất dung nạp lactose thứ phát: Salmonella tiết nội độc tố
gây tổn thương tế bào niêm mạc ruột non, dẫn đến sự thiếu hụt men
lactase gây nên tình trạng bất dung nạp lactose ở trẻ với các biểu hiện
tiêu chảy phân toàn nước, da vùng hậu môn hăm đỏ. Trong quá trình
nhóm theo dõi diễn tiến tại bệnh phòng, trẻ được tư vấn và đổi qua dùng
sữa free lactose, tình trạng tiêu chảy của trẻ được cải thiện hơn. Vậy
biến chứng bất dung nạp lactose thứ phát trên bệnh nhân đã rõ.
Sụt cân: trên trẻ chưa ghi nhận sụt cân nên nhóm chưa nghĩ đến biến
chứng này
 VI. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

Về biến chứng:
Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ vừa
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu ở trẻ từ 6 tháng -> 6 tuổi là HGB < 11g/dL. Trẻ có HGB:
8.7 g/dL nên thiếu máu ở trẻ đã rõ
+ MCV: 66.1 fL và MCH: 21.2 pg => hồng cầu nhỏ nhược sắc.
Về nguyên nhân thiếu máu
Phần lớn nguyên nhân thiếu máu nhược sắc ở trẻ là do thiếu sắt. Các nguyên nhân gây thiếu
sắt trên BN:
- Trẻ tiêu chảy kéo dài dẫn đến tình trạng kém hấp thu Fe + trẻ còn mất một lượng máu qua
đường tiêu hóa -> góp phần làm nặng thêm tình trạng thiếu máu ở trẻ. Đó có thể là nguyên
nhân dẫn đến tình trạng thiếu máu ở trẻ. Tuy nhiên trên lâm sàng : không thấy dấu hiệu lòng
bàn tay nhợt ở trẻ, da môi hồng, lượng HGB ở mức 8,7 g/dl.
Thêm nữa, trẻ đang có một nhiễm trùng tại đường tiêu hóa nên tạm thời không nên bổ sung Fe
cho trẻ
 VI. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN

3.Chẩn đoán cuối cùng:

Bệnh chính: tiêu chảy kéo dài nghi do salmonella,
Biến chứng: bất dung nạp lactose thứ phát, thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược
sắc
 VII. ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Điều trị tiêu chảy theo phác đồ A:
• Nguyên tắc 1: cho trẻ uống nhiều hơn bình thường để phòng mất nước
• Nguyên tắc 2: tiếp tục cho trẻ ăn để phòng suy dinh dưỡng
• Nguyên tắc 3: cho trẻ uống bổ sung kẽm hàng ngày trong 10 - 14 ngày
• Nguyên tắc 4: đưa trẻ đến khám ngay khi trẻ có một trong những biểu hiện: Đi
ngoài rất nhiều lần hoặc phân lỏng; Nôn tái diễn; Trở nên rất khát; Ăn uống
kém; Trẻ không tốt lên sau 2 ngày điều trị; Sốt cao hơn; Có máu trong phân
 VII. ĐIỀU TRỊ

Điều trị bất dung nạp lactose:

• Cho trẻ ăn các thực phẩm không chứa lactose
• Dùng sữa free lactose cho đến khi niêm mạc ruột non phục hồi và trẻ có
khả năng dung nạp lactose trở lại
 VII. ĐIỀU TRỊ

Điều trị cụ thể:

Ceftriaxone 1g/lọ tiêm tĩnh mạch 8h, 16h
Enterogermina 1 ống/ngày uống 8h
Conipa 10mg/ống uống 8h
Vitamin A-D 500UI
CẢM ƠN THẦY CÔ
VÀ CÁC BẠN ĐÃ
LẮNG NGHE