BỆNH ÁN NHI KHOA

I./ HÀNH CHÁNH

1./ Họ và tên : Lưu Linh Nhi, ngày sinh 08/06/2019, giới tính : Nữ
2./Địa chỉ: Hưng Thủy, Lệ Thủy, Quảng Bình.
3./Họ tên người cần báo tin: Định Thị Thảo
II./ LÍ DO VÀO VIỆN: sốt ngày thứ 5 của bệnh + phát ban ngày thứ 2
III./ BỆNH SỬ:
Ngày 1-3 : bé sốt 38,1 độ C, hạt màu trắng rải rác ở niêm mạc má 2 bên.
Người nhà có lau mát thì thấy đỡ nên không xử trí gì thêm.
Ngày 4: bé giảm sốt,bú kém, hạt màu trắng rải rác ở niêm mạc má 2 bên, bú
kém.phát ban vùng mặt, nổi sần lên bề mặt da , ngứa
Ngày 5: bé sốt liên tục 38,6 độ kèm phát ban ở vùng mặt lan xuống vùng cổ,
ngực, ban nổi sần lên bề mặt da, ngứa. Ngoài ra bé ho có đàm, màu trắng trong,
lượng ít, lừ đừ, bú kém, kèm tiêu phân lỏng, nhầy, không có máu #8-9 lần/ ngày.
Người nhà có lau mát và cho uống ½ gói hapacol 150mg thì thấy không giảm nên
cho bé đến khám và nhập viện tại bệnh viện Nhi Đồng TPHCM.
Tình trạng lúc nhập viện: ngày thứ 5 của bệnh ( 12 giờ ngày 14/12/2019)
- Bé tỉnh, vẻ mệt
- Còn sốt
- Ho , khụt khịt mũi
- Tiêu phân lỏng , nhầy không có máu
- Phát ban dạng sởi
- Môi hồng
- Chi ấm
- Mạch quay rõ
- Sinh hiệu:
Mạch 160 lần/phút
Nhịp thở 40 lần/phút
Nhiệt độ 38.5 độ
Sp02 93%
- Cân nặng 6,7kg,
 Xử trí lúc nhập viện: prebufen ½ gói
HoAtex 2,5ml x 3 u
Diễn tiến bệnh phòng:

ngày Ngày 15/12/2019( ngày thứ 6) Ngày 16/12/2019 (ngày 7)

Lâm sàng - Bé tỉnh - Còn sốt
- Còn sốt - bú kém
- Bú kém - Ho (+), khụt khịt
- Ho (+), khụt khịt - Môi hồng
- Môi hồng - Chi ấm
- Chi ấm - Mạch quay rõ
- Mạch quay rõ - Thở đều, co lõm ngực nhẹ
- Thở đều, co lõm ngực nhẹ 40l/p
40l/p - Tim đều rõ
- Tim đều rõ - Phổi thô ít rale ẩm
- Phổi thô ít rale ẩm - phế âm đều 2 bên
- phế âm đều 2 bên - bụng mềm
- bụng mềm - Tiêu lỏng 6-7 lần lượng
- Tiêu lỏng 6-7 lần lượng vừa vừa có nhầy ít
có nhầy ít - không dấu nất nước
- không dấu nất nước - ban toàn thân
- ban toàn thân

Cận lâm sàng CRP-hs 4,18 Miễn dịch tự động IgM sởi:
Điện giải đồ: Na+/K/Cl: 483 (+)
134,8/4/100
Xử trí - Ibuprofen 100mg : Thêm gentamycin 0,08g +
1/3 gói (u) pha glucose 5% đủ
- Sacedol 150mg ½ gói 15ml :BTTĐ 30ml/giờ x 1
- Vitafxin 1g : 0,34g x3 - Sacedol 150mg ½ gói
TMC - Vitafxin 1g : 0,34g x3
- Bioflora 1 gói x 2 u TMC
- Zin C 10mg : 1/2v x - Bioflora 1 gói x 2 u
2u - Zin C 10mg : 1/2v x 2 u
- Dextrose 5% in lactat - prospan (TT) 25ml x3 u
TTM 30ml/giờ
IV./ TIỀN SỬ:
A./ Bản thân.
1./ Sản khoa :
Mẹ : PARA 1001, sanh thường đủ tháng, cân nặng lúc sinh: 2,8kg
2./ Dinh dưỡng:
Bé bú mẹ + sữa công thức (tháng thứ 2)
3./ chủng ngừa:
Tháng 1 : Lao + viêm gan B
Tháng 2+3 : 2 mũi 5 trong 1
Chưa chủng ngừa vaccin sởi.
4./ bệnh tật:
+ Viêm phổi lần 1 cách đây 2 tháng được chẩn đoán ở bệnh viện nhi đồng thành
phố và đã điều trị khỏi
+ Viêm phổi lần 2 cách đây 2 tuần được chẩn đoán ở bệnh viện nhi đồng thành phố
và đã điều trị khỏi
B./ Gia đình:
Chưa ghi nhận bất thường
C./ Xã hội:
- Trong thời gian điều trị viêm phổi cách đây 2 tuần bé có tiếp xúc với bệnh
nhi bị sởi .
V./ TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI:
VI./ KHÁM LÂM SÀNG ( ngày thứ 7 của bệnh):
1./ Khám tổng trạng:
- Bé tỉnh
- Môi hồng
- Chi ấm, mạch rõ
2./ Khám tim:
- T1, T2 đều rõ , 140 lần/ phút
3./ Khám phổi:
- Nhìn: co lõm nhẹ lồng ngực
- nghe ít rale ẩm 2 đáy phổi
4./ Khám bụng
- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm
5./ khám thần kinh:
VII./ TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhi nữ, 6 tháng tuổi, cân nặng 6.7kg , nhập viện vì lý do sốt ngày thứ 5
kèm + phát ban ngày 2. Qua thăm khám và hỏi bệnh lâm sàng ta ghi nhận :
- Hội chứng viêm long đường hô hấp: ho có đàm, tiêu phân lỏng, đàm mũi
họng nhiều
- Sốt
- Hạt koplik (+)
- Phát ban dạng sởi: hồng ban dát sẩn, nổi vùng mặt => vùng cổ=> ngực=>
2 tay chân.
- Tiêu phân lỏng .
- Co giật 1 lần
Tiền sử: chưa tiêm ngừa vaccin sởi, viêm phổi đã điều trị, tiếp xúc với bệnh
nhi sởi cách đây 2 tuần
VIII./CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN LUẬN:
Sởi ngày thứ 7
Bệnh nhân nhập viện vì sốt + phát ban, ta nghĩ nhiều đến: Sốt phát ban, Sởi. Ít nghĩ
đến Tay Chân Miệng vì ko thấy nổi ban ở miệng. Bệnh nhân có dấu hiệu koplik ở
miệng và phát ban dạng Sởi, cộng thêm việc bệnh nhân khai có tiếp xúc với bệnh
nhi bị Sởi cách đây 2 tuần cùng với bệnh nhi chưa chích ngừa nghĩ nhiều đến Sởi.
=> Cho thử Công thức máu để xem có dấu hiệu bội nhiễm hay không vì bệnh Sởi
đa phần gây nhiễm trùng làm suy yếu miễn dịch của cơ thể. Sau đó cho bệnh nhân
cấy đàm, nuôi cấy vi khuẩn từ đàm và định danh vi khuẩn để điều trị
Bệnh nhân có viêm long đường hô hấp, khám phổi nghe ran ít rale ẩm 2 đáy phổi.
Nghi ngờ có biến chứng viêm phổi. Đề nghị chụp X-Quang ngực thẳng và CRP để
khảo sát và làm rõ nhiễm trùng. Ngoài ra cho bệnh nhân nhuộm gram đàm để biết
gram dương hay âm, do trực khuẩn hay cầu khuẩn
Bệnh nhân có sốt + co giật: người nhà khai bệnh nhi co giật 1 lần lúc ngủ. Nghĩ
nhiều hơn đến co giật do sốt cao. Khi bệnh nhân hết sốt thì co giật hết, tình trạng
tỉnh táo trở lại, nên ta ít nghĩ đến bệnh nhi có biến chứng ở thần kinh. Tuy nhiên,
để chắc chắn đề nghị làm chọc dò dịch não tủy.
Biện luận cận lâm sàng:
IX./ CẬN LÂM SÀNG:
Công thức máu:
13 giờ ngày 14/12/2019:
BC:10,2 .
Lympho 68%
Neutro: 24,48%
PLT: 128
- 13 giờ ngày 15/12/2019:
BC:14,7 .
Lympho 29.61%
Neutro: 57.19%
PLT: 191
Miễn dịch tự động IgM (sởi): 487 (+) => phù hợp với chẩn đoán ban đầu
Xquang: chưa ghi nhận bất thường
CRP: 5,14 ( 15/12/2019)
Điện giải đồ, chức năng gan thận của bệnh nhi chưa ghi nhận bất thường
Bệnh nhi có Lympho tăng nên nghĩ nhiều đến nguyên nhân do virus cùng
với kết quả miễn dịch tự động IgM(sởi) dương tính phù hợp với bệnh cảnh sởi.
 Công thức xquang chưa ghi nhận bất thường tuy nhiên vẫn chưa thể loại trừ
tình trạng viêm phổi do bệnh nhân có hội chứng viêm long đường hô hấp, thở rút
lõm nhẹ cơ hô hấp , khám nghe ít rale ẩm…Nên cần theo dõi thêm để làm rõ

X./ CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG:

Sởi ngày thứ 7- phát ban ngày 4 giai đoạn hồi phục biến chứng viêm phổi – theo
dõi biến chứng thần kinh
XI./ ĐIỀU TRỊ:
- Chống co giật
- Hạ sốt
- Kháng sinh chọn phổ rộng vì hiện tại chưa định danh được vi khuẩn, đến
khi có kháng sinh đồ thì thay đổi thuốc dựa theo kháng sinh đồ.
- Dinh dưỡng: bù nước, đạm, đường béo. Dặn mẹ cho bú nhiều hơn bình
thường.
- Theo dõi lượng nước vào ra nhằm lượng giá chức năng thận, đi tiêu ngày
mấy lần xem tình trạng tiêu hóa của bé, để sy tính chất phân, theo dõi cân
nặng của bệnh nhi để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bé

*Điều trị cụ thể:

- Diazepam 0.25mg/kg tĩnh mạch chậm , kéo dài 10 – 15 phút. Theo dõi
tình trạng thở khi đang tiêm thuốc.
- Paracetamol 10mg/kg nhét hậu môn
- Cefotaxim 100mg/kg tiêm tĩnh mạch
XII./ TIÊN LƯỢNG:
Dè dặt

XIII./ DỰ PHÒNG:
Cần cách ly trẻ để tránh lây nhiễm cho trẻ khác
Người tiếp xúc với trẻ phải đeo khẩu trang y tế
Vệ sinh vật dụng cá nhân để tránh lây nhiễm cho trẻ khác