BỆNH ÁN NHI KHOA

Khoa Tiêu Hóa - BV Nhi đồng TP Cần Thơ

* PHẦN HÀNH CHÍNH

Họ và tên: LÝ NHẬT ANH Tuổi: 7 tháng Giới tính: Nam

Địa chỉ: Thị trấn Chợ Vàm, huyện Phú Tân, tỉnh An Giang

Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Kim Ngân Tuổi: Học Vấn: 12/12

Số điện thoại mẹ: 0939281246

* PHẦN CHUYÊN MÔN

Ngày vào viện: 09 giờ 40 phút, ngày 05 tháng 04 năm 2024 (ngày thứ 2 của bệnh)

Lý do vào viện: Tiêu lỏng + sốt

I. BỆNH SỬ

- Bé bệnh 2 ngày:

+ Ngày thứ nhất:

Sáng sau ăn bé bắt đầu nôn ói ra sữa hoặc thức ăn vừa ăn không kèm đàm máu, nôn
4-5 lần, khoảng cách giữa các lần 15-20p, đến lần thứ 3 nôn ra dịch đặc vàng sậm.
Đến trưa cùng ngày bé bắt đầu sốt 38-39oC nên mẹ mua gói thuốc hạ sốt màu hồng
không rõ loại ở tiệm thuốc tây cho bé uống kèm lau mát người, bé uống được ít và
hạ sốt #37-38oC.

Đến chiều bé bắt đầu đi tiêu phân nhầy, sau lỏng như nước, màu vàng tươi, có mùi
chua, không lẫn máu, khoảng 3-4 lần cách nhau 1-2 giờ, mỗi lần #100ml tràn tã ,
trước đó bé không ăn uống thức ăn lạ, kèm nôn thêm 2-3 lần ra thức ăn đôi khi có
dịch vàng đặc sau đó sốt lại 38-39oC, nên mẹ đưa bé đi khám tư được cho thuốc về
nhà uống (không rõ loại) nhưng tình trạng ói và đi phân lỏng không cải thiện, nên
được tư vấn nhập viện vào sáng hôm sau.

Tối sau uống thuốc mẹ khai bé nôn hết thuốc vừa uống và tiếp tục nôn thêm 1-2
lần đến khi hết thức ăn, bé khát nước nhưng uống ít do buồn nôn sau uống, kèm
tiêu lỏng 1-2 lần với tính chất như trên và sốt 38oC.
+ Ngày thứ hai: sáng cùng ngày nhập viện bé tiêu lỏng thêm 1 lần, không nôn ói,
vẫn còn sốt, kèm ho ít không đàm nên người nhà đưa nhập viện tại BV Nhi đồng
Cần Thơ.

* Tình trạng lúc nhập viện

- Bé tỉnh

- Môi hồng

- Chi ấm, CRT <2s

- Mạch quay rõ f=165 l/p

- T° = 39°c

- Thở đều 42 l/p

- Nhợn ói 1 lần sau uống sữa

- Khát nhiều

- Tiêu phân lỏng 1 lần/ngày không đàm máu

- Ho ít

- Mắt không trũng

- Nếp véo da mất nhanh

- Không xuất huyết dưới da

- Họng sạch, không loét

- Bụng mềm, chướng hơi

- Nhu động ruột: 8 lần/ 2 phút

- Cân nặng: 7.5 kg; chiều cao: 70 cm

0 < CC/T < 2 SD: Trẻ bình thường

0 < CN/T < 2 SD: Trẻ bình thường

1 < CN/CC <2 SD: Trẻ bình thường

Xử trí:
 Lactate ringer và dextrose 5% 500ml lấy 100ml (TTM) 40ml/h
Hidrasec 30mg

1/3 gói x 3 (u)

Bioflora

1 gói x 3 (u)

Grazincure

5ml x 2 (u)

Simecol

8 giọt x 3 (u) / sau bú

Para OPC

⅔ gói x 3 (u) / sốt

Biragan 150mg
⅔ viên (nhét hậu môn)
Ho Astex
2,5mg x 3 (u)

II. DIỄN TIẾN BỆNH PHÒNG:

05/04/2024 05/04/2024 06/04/2024 07/04/2024 (7h00)

(16h15) (18h40) (7h00)
(Ngày thứ 4 của
(Ngày thứ 2 (Ngày thứ 3 của bệnh)
của bệnh) bệnh)

Diễn - Bé tỉnh - Bé tỉnh - Bé tỉnh - Bé tỉnh

tiến - Môi hồng - Môi hồng - Môi hồng - Môi hồng
- Chi ấm - Chi ấm - Chi ấm - Chi ấm
- Mạch rõ - Mạch rõ - Mạch rõ - Mạch rõ
- Thở đều - Thở đều - Thở đều - Thở đều
- Ho ít - Ho ít - Ho giảm - Hết ho
- Nôn ói 3-4l - Không nôn - Không nôn - Chiều bé ói 5-6l
sau bú - Không tiêu - Hết tiêu lỏng ra sữa sau ra dịch
- Chưa tiêu lỏng thêm - Hết sốt vàng sậm, đặc
lỏng thêm
 - Không sốt - Không dấu - Chưa cho ăn, bé - Tiêu 3-4l lúc đầu
thêm cử mất nước bú sữa công thức phân đặc sau lỏng
30-60ml/lần mỗi như nước kèm
2h nhầy, không lẫn
máu
- Không sốt
- Bú ít
Xử Lactase Ringer Hidrasec 30mg Hidrasec 30mg
trí 500ml lấy
150ml (TTM) 1/3 gói x 3 (u) 1/3 gói x 3 (u)
35ml/h
Bioflora Bioflora

1 gói x 3 (u) 1 gói x 3 (u)

Grazincure Grazincure

5ml x 2 (u) 5ml x 2 (u)

Simecol Simecol
8 giọt x 3 (u) / 8 giọt x 3 (u) / sau
sau bú bú
Para OPC Para OPC 150mg
150mg
⅔ gói x 3 (u) / sốt
⅔ gói x 3 (u) /
sốt Ho Astex

Ho Astex 2,5mg x 3 (u)

2,5mg x 3 (u)

III. TIỀN SỬ

A. Bản thân

1. Sản khoa:

- Từ lúc mẹ mang thai: PARA: 2002

 + Chế độ làm việc, nghỉ ngơi hợp lí: Tính chất công việc nhẹ nhàng, không
phải vận động, gắng sức

+ Bệnh tật mắc phải: chưa ghi nhận mắc các bệnh lý trong lúc mang thai

+ Chế độ dinh dưỡng: mẹ bổ sung dinh dưỡng đầy đủ

+ Chủng ngừa: tiêm ngừa đầy đủ

+ Thuốc đã dùng: viên canxi, viên sắt (không rõ loại)

+ Thói quen lành mạnh: mẹ không hút thuốc, không uống rượu. Bố không
hút thuốc

+ Mẹ mang thai 38 tuần

+ Tăng trọng của mẹ trong thai kỳ: 12 kg

- Trong lúc sinh:

+ Thời gian chuyển dạ khoảng 12h

+ Nơi sanh: BV phụ sản Cần Thơ

+ Sanh mổ

- Sau khi sinh:

+ Bé khóc sau khi sinh

+ Cân nặng lúc sanh: 3000g

+ Thời gian rốn rụng: 15 ngày

+ Bé được bú mẹ ngay sau sanh

+ Thời gian nằm viện: 7 ngày

2. Dinh dưỡng

- Bé bú sữa mẹ hoàn toàn từ lúc mới đến 6 tháng tuổi

- Bé hiện tại bú sữa công thức mỗi 2-3h/lần, bú 30-60ml/lần, kèm ăn cháo với rau
củ và thịt cá xay nhuyễn.
3. Chủng ngừa

- Bé được tiêm chủng đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng: đã tiêm ngừa
lao và VGB lúc sinh, 3 mũi OPV (uống) + DPT – VGB – Hib lúc 2,3,4 tháng

- Chưa được tiêm ngừa Rotavirus

4. Bệnh tật

- Không mắc tiêu chảy cấp trước đây

- Chưa ghi nhận suy giảm miễn dịch

- Không dùng thuốc kháng sinh từ 3-5 ngày trước tiêu chảy

- Dị ứng: không có

5. Phát triển

Bé phát triển thể chất, vận động, tinh thần phù hợp với lứa tuổi

B. Tiền sử gia đình

- Số con trong gia đình: 1 gái, 1 trai

- Trong gia đình: chị của bé bị tiêu lỏng + sốt + nôn giống bé cách đây 3 ngày được
uống thuốc của phòng khám tư hiện đã hết các triệu chứng

- Tập quán gia đình: sử dụng nguồn nước sạch để uống và chế biến thức ăn. Mẹ
rửa tay trước khi pha sữa cho bé, vệ sinh bình sữa kỹ. Gia đình rửa tay sau khi đi
vệ sinh.
C. Tiền sử xã hội

- Chưa ghi nhận dịch tễ tại địa phương

IV. TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI (08/04/2024 - Ngày thứ 5 của bệnh)

- Bé tỉnh, môi hồng, chi ấm, mạch rõ, tiêu lỏng 1 lần phân vàng không lẫn đàm
máu, bú khá, không sốt, còn nhợn ói nhưng không ói, hết ho.

V. KHÁM LÂM SÀNG (08/04/2024 - Ngày thứ 5 của bệnh):

1. Tổng quát
- Bé tỉnh

- Môi hồng, chi ấm, CRT<2s

- Môi không khô, lưỡi không dơ

- Mắt không trũng

- Nếp véo da mất nhanh

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

- Lông, tóc, móng không dễ gãy rụng

- Thể trạng bình thường, cân nặng hiện tại 7.5kg (mẹ không biết cân nặng của bé
trước khi bệnh)

- Dấu hiệu sinh tồn:

+ Mạch: 142 lần/phút

+ Nhiệt độ: 37oC

+ Nhịp thở: 30 lần/phút

+ SpO2: 98%

2. Hệ tuần hoàn

Không biến dạng lồng ngực, không tuần hoàn bàng hệ, không thấy mỏm tim đập,
không ổ đập bất thường

Mỏm tim ở khoảng liên sườn 4 ngoài đường trung đòn (T) 1cm

Rung miu (-), Harzer (-).

T1, T2 đều rõ, tần số 142 lần/phút trùng với mạch, không nghe âm thổi bệnh lý

3. Hệ hô hấp

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

Phổi không rale

4. Hệ tiêu hóa
Bụng cân đối, không chướng, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng
hệ

Nhu động ruột 8 lần/2 phút

Không nghe âm thổi động mạch chủ bụng

Gan, lách sờ không chạm

5. Hệ tiết niệu - sinh dục

Hố thắt lưng hai bên không sưng, nóng, đỏ, đau

Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau

Không có cầu bàng quang

6. Hệ thần kinh

Bé tỉnh táo, không co giật, không có dấu thần kinh khu trú, thóp phẳng

7. Hệ cơ, xương, khớp

Da không có nhọt, mụn mủ, không sưng tấy

Cơ xương khớp không sưng, không đau, không biến dạng khớp, cơ không teo

Vận động trong giới hạn bình thường

8. Các cơ quan khác: Chưa nghi nhận bất thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Bệnh nhi nam 7 tháng vào viện vì lí do tiêu lỏng + sốt, qua hỏi bệnh từ người nhà
và thăm khám lâm sàng ghi nhận các triệu chứng:

+ Số ngày tiêu lỏng: 5 ngày

+ Hội chứng viêm dạ dày –ruột : Tiêu nhầy lỏng (>3 lần/ngày), màu vàng
mùi tanh, không lẫn đàm máu, nôn ói

+ Triệu chứng toàn thân: sốt, mạch nhanh, thở nhanh

+ Triệu chứng hô hấp: ho khan

+ Không có dấu mất nước

 Tiền sử: chị gái mắc bệnh tương tự với triệu chứng sốt-tiêu chảy-nôn ói cách
đây 3 ngày

VII. CHẨN ĐOÁN VÀ BIỆN LUẬN

1. Chẩn đoán:

- Chẩn đoán sơ bộ: Tiêu chảy cấp không mất nước nghĩ do Rotavirus chưa ghi
nhận biến chứng - Theo dõi rối loạn điện giải, hạ đường huyết

- Chẩn đoán phân biệt:

Tiêu chảy cấp không mất nước nghĩ do Ecoli chưa ghi nhận biến chứng - Theo dõi
rối loạn điện giải, hạ đường huyết

2. Biện luận:

- Nghĩ tiêu chảy cấp vì bé tiêu chảy 5 ngày (<14 ngày)

- Không mất nước vì tình trạng vào viện của bé tỉnh, mắt không trũng, dấu véo da
mất nhanh, CRT < 2s

- Nghĩ do Rotavirus vì bé nhỏ hơn 2 tuổi kèm theo khởi phát bằng triệu chứng nôn
ói, theo sau là sốt nhưng không cao, và tần suất tiêu lỏng nhiều. Virus là tác nhân
hàng đầu gây tiêu chảy ở lứa tuổi này, nhất là Rotavirus.

- Theo dõi điện giải vì bé có tiêu lỏng và nôn ói nhiều lần gây mất nước nhiều

- Không loại trừ được hạ đường huyết vì bé nôn ói nhiều đặc biệt là sau bú bé nôn
ngay làm việc cung cấp năng lượng bị giảm đi kèm theo đó bé có tiêu lỏng nhiều
lần nên rất dễ gây hạ đường huyết, nhưng vẫn cần thêm cận lâm sàng để chẩn đoán
- Ít nghĩ do EPEC vì bé có nôn, sốt và tiêu phân nhầy, không có đàm máu, tuy
nhiên bé không khởi phát từ sốt cao mà bắt đầu từ nôn ói sau đó là sốt.

- Ít nghĩ do ETEC vì bé có nôn, tiêu chảy nhưng có mùi tanh và không khởi phát từ
triệu chứng sốt cao.

- Chưa ghi nhận biến chứng vì bé tỉnh, không co giật, không mất nước, không ảnh
hưởng xấu đến DHST.

VIII. CẬN LÂM SÀNG

1. Cận lâm sàng đề nghị.

 - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi

- Sinh hóa máu

- Điện giải đồ

- Đường huyết mao mạch

- Định lượng Lactat máu

- Siêu âm ổ bụng

2. Cận lâm sàng đã có.

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (ngày 05/04/2024 – ngày thứ 2 của bệnh)

RBC 4,23 x10 /L

12

Hb 94 g/l

Hct 0,324 l/l

MCV 76,7 fl

MCH 22,3 pg

PLT 416 x 10 /l9

WBC 7,96 x 1G/l

NEU% 44%

EOS% 1,1%

BASO% 0,3%

MONO% 10,4%

LYM% 38%

MPV 8,2 fL

PCT 0,34 fL

PDW 37,4%
 Kết luận: Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ vừa nghĩ thiếu máu
thiếu sắt

Đề nghị thêm xét nghiệm ferritin, sắt huyết thanh để loại trừ Thalassemia

• Điện giải đồ ( 05/04/2024 )

Na+ 132.2 mmol/l

K+ 3.91 mmol/l

Cl- 102,7 mmol/l

Kết luận: Giảm Natri máu nghĩ do mất dịch qua đường tiêu hoá

• Định lượng CRP: 12 mg/l

• Siêu âm ổ bụng:

Đường tiêu hoá: các quai ruột giãn ứ dịch, dấu lồng ruột (-), dấu tắc ruột (-)

Kết luận: các quai ruột giãn ứ dịch, tăng nhu động ruột

IX. CHẨN ĐOÁN HIỆN TẠI VÀ CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

• Chẩn đoán hiện tại: Tiêu chảy cấp không mất nước nghĩ do Rotavirus chưa
ghi nhận biến chứng/Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ vừa - Theo
dõi rối loạn điện giải

X. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị

- Bù dịch theo phác đồ A

- Điều trị triệu chứng

- Dinh dưỡng hợp lý

- Bổ sung kẽm

- Theo dõi

2. Điều trị cụ thể:

- Bù dịch, điện giải theo phác đồ A: pha 1 gói ORS* với 200ml nước chín, cho bé
uống ORS* 50-100ml uống sau mỗi lần tiêu lỏng

- Dinh dưỡng: cho bé tiếp tục bú và ăn thức ăn mềm tán nhuyễn, không ăn chất rau
xơ, không dùng nước uống có nồng độ đường cao. Cho bé uống nước quả tươi và
ăn thêm bữa phụ ngoài bữa chính.

- Thuốc: Hidrasec 30mg

⅓ gói x 3 (u)

Bioflora
1 gói x 3 (u)

Para OPC 150mg

⅔ gói x 3 (u) /sốt

Grazincure
0,5 ml x 2 (u)
- Theo dõi: dấu hiệu sinh tồn, dấu mất nước, số lần đi tiêu, màu sắc phân của bé.
Dặn dò người nhà báo ngay cho nhân viên y tế khi bé có dấu hiệu lạ
XI. TIÊN LƯỢNG

- Gần: khá. Bé nhập viện với số lần tiêu phân lỏng và nôn ói nhiều lần, kèm sốt,
tuy nhiên không có dấu mất nước và biến chứng. Qua điều trị, hiện tại tình trạng bé
ổn: hết sốt, tiêu chảy ít, không còn nôn ói, không có dấu hiệu mất nước.

- Xa: khá. Có thể tái phát tình trạng tương tự và còn tùy thuộc vào sự chăm sóc vệ
sinh của gia đình đối với bé
XII. PHÒNG BỆNH

- Thường xuyên vệ sinh các dụng cụ ăn uống, đồ chơi của bé

- Sử dụng nguồn nước sạch cho vệ sinh, pha sữa và chế biến thức ăn cho bé: trữ
nước bằng dụng cụ sạch, có nắp đậy; Dụng cụ múc nước phải sạch; Thường xuyên
rửa dụng cụ trữ nước
- Mẹ rửa tay trước khi cho bé ăn và trước khi chế biến thức ăn cho bé hoặc sau khi
đi ngoài

- Xử lý an toàn phân của bé