BỆNH ÁN NHI KHOA

A. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: ĐINH QUỲNH NA Giới tính: Nữ
2. Ngày sinh: 18/08/2021 – 27 tháng tuổi
3. Dân tộc: Kinh
4. Địa chỉ: thôn Tân Đông, xã Ea Tóh, huyện Krông Năng, tỉnh Đăk Lăk
5. Họ và tên bố: Đinh Công Trúc Nghề nghiệp: Làm nông TDHV: 12/12
6. Họ và tên mẹ: Lê Thuỳ Trúc Nghề nghiệp: Làm nông TDHV: 12/12
7. Địa chỉ báo tin: Lê Thuỳ Trúc , SĐT: 0947 *******
8. Ngày giờ vào viện: 11 giờ 48 phút, ngày 17 tháng 11 năm 2023
9. Ngày giờ làm bệnh án: 09 giờ 00 phút, ngày 23 tháng 11 năm 2023
10. Hiện đang nằm tại khoa Nhi tổng hợp, tầng 5, phòng 5.27

B. PHẦN CHUYÊN MÔN

I. Lý do vào viện: Giật mình khi ngủ

II. Bệnh sử:

- Theo lời khai của mẹ bệnh nhi, bệnh khởi phát vào sáng ngày 10/11/2023
với triêu chứng sốt cao 40oC kèm nổi ban nước lòng bàn tay, bàn chân và
bọng nước vùng họng. Người nhà cho bé uống Hapacol 150mg, sau uống
không đo lại thân nhiệt, rồi đưa bé đến khám tại phòng khám tư ở huyện.
Tại đây bé được chẩn đoán: bệnh tay chân miệng độ IIA, được phòng
khám cấp 2 ngày thuốc uống (không rõ đơn thuốc) và điều trị tại nhà.
Sau 2 ngày bé có đáp ứng điều trị: giảm sốt, ban nước giảm dần nhưng
phát sinh triệu chứng giật mình khi ngủ trong đêm nhiều lần nên đưa
nhập viện nhi Đức Tâm tiếp tục điều trị, tại đây bé được bệnh viện
chẩn đoán tay chân miệng độ IIa, được điều trị nội trú 4 ngày, chỉ định
truyền dịch (2 ngày) và uống thuốc 4 ngày (không rõ đơn thuốc), bé có
đáp ứng điều trị: giảm sốt, giảm ban nhưng ngủ vẫn giật mình nhiều
lần nên người nhà lo lắng xin viện Vùng Tây Nguyên tiếp tục điều trị.

 Tình trạng bệnh nhân lúc vào viện (cấp cứu):

- Cháu tỉnh, môi hồng, chi ấm, mạch rõ;

- Nổi bóng nước bàn tay, bàn chân
- Không giật mình, run chi lúc khám
- Tim rõ, phổi thông khí đều, bụng mềm, PƯTB âm tính, cổ mềm
- DHST:
 Mạch: 130 lần/p
 Nhiệt độ: 37.5OC
 Nhịp thở: 30 lần/phút
- Xử trí: Chuyển khoa Nhi tổng hợp tiếp tục điều trị

 Tình trạng bệnh nhân lúc vào khoa Nhi tổng hợp:
- Trẻ tỉnh táo
- Môi hồng
- Mạch quay bắt rõ
- Chi ấm
- DHST: Mạch: 105 lần/phút
Nhiệt độ: 37*C
Nhịp thở: 27 lần/phút
Cân nặng: 12kg
- Tim nhịp đều rõ
- Thở không gắng sức
- Phổi không nghe rale
- Bụng mềm
- Gan lách không sờ chạm
- Cổ mềm
- Cầu phân vàng sệt #2 lần/ngày
- Ban tay chân miệng cũ
- Trẻ hiện không giật mình
- Không yếu liệt
Δ: Bệnh tay chân miệng độ IIa/ Rối loạn tiêu hoá
 Xử trí khoa phòng:
 Progermila x 01 ống x 02 lần
 PHENOLBARBITAL một trăm miligam x 1/3 viên x 2 lần
 Atisyrup 10 mg x 01 ống x 02 lần
- Diễn tiến bệnh tại khoa:
Thời gian Triệu chứng LS Cận lâm sàng Xử trí khoa phòng
21/11/202 - Bé sốt 2 lần lúc - Agimol 80mg x 02 gói
3 14 giờ và 23 giờ
 23/11/202 Xquang: Thâm - Δ: viêm phế quản
3 nhiễm rải rác phổi/ Tay chân miệng
8h độ Iia
- Thêm thuốc
Augxicine 500mg x
01 gói x 02 lần
- Ngưng thuốc:
PHENOLBARBITAL
một trăm miligam x
1/3 viên x 2 lần
-

- Hiện tại là ngày thứ 07 của điều trị, diễn tiến điều trị của khoa phòng ghi nhận:

o Bé tỉnh, môi hồng/KT, mạch quay bắt rõ, chi ấm, thở đều, không gắng
sức, nhịp thở: 28 lần/phút, phổi nghe rale ẩm thô, tim đều rõ, bụng mềm,
gan lách không lớn, cầu tiểu ổn. Không giật mình lúc khám, không run
chi, yếu liệt .

III. Tiền sử:

1. Bản thân:

a. Tiền sử sản khoa:

- PARA: 5005, con thứ 5

o Đẻ thường
o Đủ tháng
o Sinh thường
- Cân nặng lúc sanh 3.2kg
- Bé khóc ngay sau sinh
- Quá trình mang thai cháu, mẹ khỏe mạnh, đi khám thai định kỳ, trong quá trình
mang thai chưa ghi nhận bất thường

b. Tiền sử chủng ngừa:

- Tiêm chủng đầy đủ theo lịch tiêm chủng mở rộng

c. Tiền sử phát triển thể chất- tâm thần vận động:

- Chưa ghi nhận bất thường trong sự phát triển thể chất – tâm thần vận động.
d. Tiền sử bệnh lý:

- Chưa dị ứng thuốc đã dùng

2. Gia đình:

- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

3. Dịch tễ: Chưa ghi nhận yếu tố dịch tễ tại địa phương
IV. Thăm khám hiện tại: 09h00, ngày 23/11/2023
1. Toàn thân:
- Trẻ tỉnh
- Môi hồng/ KT
- Da niêm hồng
- Mạch quay bắt rõ
- Chi ấm
- Hết phát ban tay chân
- Không phù
- DHST: Mạch: #115 lần/phuý
Nhiệt độ: 37oC
Nhịp thở: 32 lần/phút
- Dấu mất nước âm tính
- Hạch ngoại vi không sờ chạm.
2. Cơ quan:
a. Hô hấp
- Ho ít, tăng vào buổi sáng
- Không ghi nhận khò khè lúc khám
- Thở đều, chưa ghi nhận dấu hiệu gắng sức, tần số 32 l/p
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Phổi thông khí được
- Phổi nghe ít rale ẩm rải rác 2 phế trường
b. Thần kinh:
- Gáy cứng âm tính
- Không co giật lúc khám
- Còn giật mình khi ngủ #1-2 lần/ 24 giờ

c. Tiêu hóa
- Ăn uống được, không buồn nôn, không nôn.
- Đi cầu phân vàng, sệt, 2 lần/24h, không rõ số lượng
 - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở
- Bụng mềm
- Gan lách không sờ chạm
d. Tuần hoàn:
- Không ghi nhận tuần hoàn bàng hệ, không ổ dập bất thường
- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ
- Không ghi nhận tiếng thổi bệnh lý
- Chi ấm, CRT<2s
- Nhịp mạch trùng nhịp tim
e. Thận – Tiết niệu – Sinh dục:
- Bé đi tiểu bình thường
- Nước tiểu vàng trong

f. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.

V. Cận lâm sàng đã có:

-EV71 IgM/IgG test nhanh: DƯƠNG TÍNH

-Công thức máu ( 10h54 ngày 20/11/2023):

WBC: 7.78 k/µL

NEU %: 28.8%

LYM %: 58.8%

MONO% : 4.89 %

EOS% : 6.73 %

NEU: 2.24 k/µL

LYM: 4.58 k/µL

MONO: 0.38 k/µL

EOS: 0.52 k/µL

RBC: 4.77 x 106/µL

HGB: 10.9 g/dL

HCT: 37.2%

MCV: 78 fL
 MCH: 23 pg

MCHC: 29.4 g/dL

PLT: 257 k/µL

-Xquang ngực thẳng(22/11/2023):

Kết luận khoa chẩn đoán hình ảnh: hình ảnh tim phổi trong giới hạn bình thường

Kết luận khoa phòng: thâm nhiễm rải rác

VI. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhi nữ, 27 tháng tuổi vào viện vì lý do giật mình khi ngủ. Hiện tại là ngày
ngày thứ 7 của điều trị tại Bệnh viện Đa khoa vùng Tây Nguyên. Qua hỏi bệnh thăm
khám và tra cứu hồ sơ ghi nhận các hội chứng và triệu chứng sau:

* Hội chứng tổn thương nhu mô phổi:

- Phổi nghe ít rale ẩm rải rác 2 phế trường
* Triệu chứng bệnh lý tay chân miệng:
- Còn giật mình khi ngủ #1-2 lần/ 24 giờ

*Các triệu chứng âm tính có giá trị:

- Triệu chứng bệnh lý đường hô hấp:
 Ho ít, tăng vào buổi sáng
 Không ghi nhận khò khè lúc khám
 Thở đều, chưa ghi nhận dấu hiệu gắng sức, tần số 32 l/p
- Triệu chứng bệnh lý tay chân miệng:
 Hết phát ban tay chân
 Không sốt

Bệnh sử:

- Được thăm khám, chẩn đoán: Bệnh tay chân miệng độ IIa/ Rối loạn tiêu hoá và
đang đáp ứng điều trị của khoa phòng

VII. Chẩn đoán:

1. Chẩn đoán cuối cùng: Tay chân miệng độ IIa/ TD viêm phổi

2. Chẩn đoán phân biệt:

-Viêm phế quản

3.Biện luận chẩn đoán:

Theo Phác đồ điều trị nhi khoa tập 2 của Bệnh viện Nhi đồng 1, Chẩn đoán xác
định bệnh tay chân miệng khi: bóng nước ở miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối,
mông. Ở bé, ta có đủ tiêu chẩn và lại có thêm kết quả cận lâm sàng nên có thể chẩn
đoán xác định. Đồng thời, cũng theo tài liệu trên, bé có đủ tiêu chuẩn để phân độ vào
độ IIa.
Theo Phác đồ điều trị nhi khoa tập 1 của Bệnh viện Nhi đồng 1: chẩn đoán xác
định viêm phổi khí có đấu hiệu lâm sàng là: ho khó thở và có kết quả cận lâm sàng là:
Xquang có hình ảnh tổn thương nhu mô phổi. Ở trẻ, không ghi nhận có khó thở nên
chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán nên cần theo dõi thêm để có được chẩn đoán xác
định.
Ở trẻ cần chẩn đoán phân biệt viêm phổi với viêm tiểu phế quản do cũng theo
phác đồ này, các triệu chứng khởi phát của cả 2 đều tương tự nhau, khó phân biệt nên
cần theo dõi tiến triển để xác định.Tuy nhiên cũng theo tài liệu này thì cả 2 đều điều trị
theo phác đồ như nhau nên có vẻ không cần chẩn đoán phân biệt 2 bệnh này

IX. Điều trị:

1. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị bệnh tay chân miệng:
 Điều trị triệu chứng
 Theo dõi sát phát hiện sớm và điều trị tích cực biến chứng
 Sử dụng thuốc an thần sớm nhằm giảm kích thích và tránh tăng áp lực nội
sọ.
- Điều trị Viêm phổi:
 Chống suy hô hấp
 Chống nhiễm khuẩn
 Điều trị các rối loạn đi kèm
 Điều trị biến chứng
2. Điều trị cụ thể
- Duy trì thuốc khoa phòng.
- Paracetamol liều uống 160mg/6 giờ nếu trẻ lên cơn sốt.
- Theo dõi sát co giật
X. Tiên lượng:
- Gần: tốt, bé đáp ứng điều trị
- Xa: Dự phòng tái nhiễm
XI. Dự phòng:
- Giữ ấm cho trẻ trong thời tiết lạnh
- Giữ vệ sinh môi trường nhà ở, phòng ngủ, nhà vệ sinh sạch sẽ
- Giữ trẻ tránh xa các nguồn không khí độc hại: khói bụi, khói thuốc
- Rửa tay sạch sẽ cho người chăm sóc trước khi chế biến thức ăn, cho trẻ ăn
- Bổ sung đầy đủ dinh dưỡng cho trẻ
- Rửa tay cho trẻ sau khi đi vệ sinh và trước khi ăn
- Vệ sinh tai mũi họng cho trẻ thường xuyên