BỆNH ÁN NHI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
Họ tên bệnh nhi: Nguyễn Quỳnh Trâm
Tuổi: 18 tháng (19/01/2022)
Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: An Giang
Họ tên cha
Họ tên mẹ
Ngày giờ nhập viện: 13h ngày 26/07/2022
II. LÍ DO NHẬP VIỆN: Ho + sốt
III. BỆNH SỬ
Bệnh 10 ngày (kể từ ngày nhập viện), mẹ bé là người khai bệnh

N1: Bé ho, sốt, chảy mũi. Ho nhiều, sốt không kẹp nhiệt độ  khám ở BV Sản Nhi An Giang,
chẩn đoán viêm mũi họng, điều trị: amoxicilin + axit clavulanic (250/62,5 mg), betamethason +
dexchlopheniramin, carbocistein, paracetamol

N2 – N7: Bé hết sốt, ho giảm

N8: Bé ho nhiều trở lại, sốt 2-3 cơn/ngày cao nhất 38,5 độ có đáp ứng với thuốc hạ sốt, ọc 1-2
lần/ngày ra thức ăn lẫn đàm vàng sau khi ho nhiều

N9 – N10: Bé ho nhiều, sốt tương tự, ọc ra đàm vào buổi tối. Bé thở nhanh hơn thường ngày 
Nhập NĐ1

Trong quá trình bệnh, bé ăn uống được, không tím tái, không co giật, tiêu phân vàng đóng
khuôn, tiểu vàng trong.

Tình trạng nhập viện:

-Bé tỉnh, môi hồng

-Sinh hiệu: mạch 120l/phút, nhiệt độ 38,4 độ, nhịp thở 43l/phút, SpO2 96%

-Tim đều

-Phổi êm, ran ẩm

-Bụng mềm

-Cổ mềm

- CTM: WBC 17,47, (NEU: 68,5%)

- XQ phổi:
* Diễn tiến sau nhập viện:

N1: Sốt 2 cử tự hạ, ho nhiều, ọc đàm vàng buổi tối, mắt đổ ghèn nhiều, ăn uống được, tiêu tiểu
bình thường. Tim đều, phổi thô, không co lõm, thở đều.

N2: Sốt liên tục cách mỗi 6h, có đáp ứng hạ sốt, cao nhất 39 độ. Ho đàm nhiều, ăn uống ít, ọc 2
lần ra thức ăn, thở đều 40 l/p, co lõm ngực nhẹ, phổi ran ẩm.

IV. TIỀN CĂN

1. Cá nhân
a. Sản khoa
- Con 3/3, PARA mẹ 3003, sinh mổ đủ tháng, cân nặng lúc sinh 2,8 kg, khám tiền sản
bình thường
b. Thể chất
Cân nặng 9 kg (-1,1 SD)
Chiều cao 82 cm (0.36 SD)
BMI 13,4 kg/m2 (-1.91 SD)
c. Bệnh lý
2.5 tháng tuổi: viêm phổi, điều trị ở bệnh viện tỉnh chích kháng sinh 5 ngày
16 tháng tuổi: bé bị tay chân miệng, khám tư uống thuốc sau đó bé khỏe
d. Dị ứng
Bé dị ứng với thịt bò, thịt gà khi ăn nhiều thì nổi chàm da
e. Tâm vận
Biết nói 2 từ, biết leo cầu thang, biết chạy, biết thay quần áo => phù hợp với lứa tuổi
f. Dinh dưỡng
Ăn cùng với gia đình 1 ngày 3 cử chính có đủ bột-đạm-béo-rau xanh, có ăn phụ thêm trái
cây. Uống thêm 1-2 hộp sữa 180ml/ ngày.
g. Chủng ngừa: tiêm theo TCMR
Đã chích: lao và HBV lúc mới sinh ???
Chưa chích: phế cầu, cúm, covid-19
2. Gia đình:
Mẹ và chị gái bị dị ứng thịt bò, thịt gà giống bé
Không ghi nhận tiền căn bệnh lý: hen, lao
Nhà không ai hút thuốc, không gian sống sạch sẽ thoáng khí
V. KHÁM: (14h, ngày 28/7/2022)
1. Tổng quát
-Em tỉnh
-Môi hồng/KT
-Chi ấm, CRT < 2s
-Mạch quay đều rõ 110 l/p
-Không ban da
 -Không xuất huyết da niêm
-Kết mạc mắt hồng
-Sinh hiệu: mạch 110 l/p, nhiệt độ 38,5 độ, nhịp thở 48 l/phút
Tổng trạng
-Cân nặng 9 kg (-1,1Z)
-Chiều cao 82 cm (0,36Z)
-BMI 13,4 kg/m2 (-1,91Z)
2. Tai mũi họng
Họng sạch
Tai 2 bên không chảy dịch
3. Ngực
Lồng ngực cân đối
Không co lõm ngực
Tim đều rõ 110 l/p
Phổi đều êm 48 l/p, không ran
4. Bụng
Mềm
5. Tiết niệu – sinh dục
6. Thần kinh: cổ mềm
7. Cơ xương khớp: không giới hạn vận động
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bé gái 1 tuổi 6 tháng, nhập viện vì ho + sốt, bệnh 10 ngày, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi
nhận
Triệu chứng cơ năng
- Sốt N3
- Ho đàm nhiều
- Chảy mũi
- Thở nhanh
- Nôn ói
Triệu chứng thực thể
- Thở 43 l/p (48 l/p)
- Nhiệt độ: 38,4 ( 38,5)
- Ran ẩm

CLS: CTM: WBC: 17,47

XQ: tổn thương đám mờ ½ trên phổi phải

Tiền căn: Dị ứng: thịt bò, thịt gà

2,5 tháng: viêm phổi

 16 tháng: tay chân miệng

Chưa chích phế cầu

VII. ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Hội chứng nhiễm trùng hô hấp dưới
2. Công thức máu có tăng bạch cầu, ưu thế neutrophil
3. X quang ngực thẳng có tổn thương đám mờ 1/2 trên phổi phải
VIII. CHẨN ĐOÁN
Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng, nghĩ do vi trùng, chưa biến chứng
IX. BIỆN LUẬN
-Triệu chứng có sốt cao, ho đàm vàng, khám thấy thở nhanh 43 l/p, phổi ran; xét nghiệm máu
gợi ý nhiễm trùng; X-quang ngực thẳng có đám mờ không đồng nhất ½ trên phổi phải. Nghĩ
nhiều là viêm phổi
-Bệnh khởi phát ngoài bệnh viện => viêm phổi cộng đồng
**Đánh giá mức độ: nặng
-Hiện sốt: 38.5 độ C
-Không khó thở
-Nhịp thở 43 l/p < 50
-Không co lõm ngực, trên ức, gian sườn
-Không thở rên, không phập phồng cánh mũi, không thở nông nhiều
-Không tím tái
-Em bé tỉnh, A/AVPU, quấy khóc nhiều khi khám
-Không dấu mất nước: mắt trũng (-), véo da mất nhanh, không uống háo hức
-Nhịp tim 110 l/p < 140 - CRT<2s
-SpO2 96% khí trời
**Tác nhân gây bệnh: vì có sốt, ho đàm vàng, bệnh kéo dài 10 ngày diễn tiến nặng dần và
tăng bạch cầu trung tính nên nghĩ do nhiễm trùng

Siêu vi/vi khuẩn không Vi trùng

điển hình
16 tháng tuổi +1 cho siêu vi +1
Diễn tiến bệnh 10 ngày, có cải thiện ngày -1 +1
N2-N7 sau đó triệu chứng tăng trở lại
Không chảy mũi, nghẹt mũi, phát ban, -1 0
đau khớp, tiêu chảy, đau bụng, đau đầu
Bạch cầu trung tính tăng -1 1
X-quang có tổn thương thuỳ phổi -1 1
Tổng kết -3 +4
**Biến chứng:
-Suy hô hấp: tỉnh táo, hồng hào, thở đều không co lõm, SpO2 96% khí trời
-Tràn dịch/tràn mủ màng phổi: không khó thở nhiều, không co lõm, khám phổi không giảm
âm phế bào. X-quang không ghi nhận
 -Tràn khí màng phổi: không khó thở nhiều, lồng ngực cân xứng, không giảm âm phế bào. X-
quang không ghi nhận
-Áp xe phổi: X-quang loại trừ
-Nhiễm trùng huyết: em tỉnh, WBC < 20k
ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG: CTM, CRP, X-QUANG
X. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

WBC 17,47 G/L

%NEU 68,5%
%LYM 19,2%
RBC 4,2 M/mcL
HGB 11,2 g/dl
MCV 79,8
MCH 26,6
MCHC 33,4
PLT 186
Bạch cầu tăng cao ưu thế NEU  nghĩ nhiễm trùng

Hồng cầu, tiểu cầu bình thường

2 X-quang phổi:
Hành chánh

Tư thế nằm

Hít đủ sâu 8 cung sườn sau

Tia đạt

Không xoay

Mô mềm: không tràn khí dưới da

Xương: bình thường

Vòm hoành: còn

Trung thất không tổn thương

Bóng tim k to, góc carina nhọn

Nhu mô phổi: tổn thương dạng đám mờ

3 Siêu âm ngực:

Đông đặc ½ thùy trên phổi phải

XI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng nghĩ do vi trùng
chưa biến chứng
XII. ĐIỀU TRỊ
Nội trú: do vp nặng, điều trị kháng sinh uống k cải thiện
1. Chống nhiễm trùng: chưa chủng ngừa phế cầu
Cefotaxim (Cefovidi) 1000 mg
600 mg * 3 (TMC)
Ceftriaxone 1000 mg
720 mg (TMC)
có thể cho Maroline: Azithromycin (N110 mg/kg, N2-N5: 5 mg/kg)
Thay thế: Vancomycin, Clindamycin
2. Điều trị triệu chứng:
Ho Astax
5ml * 3 (u)
Paracetamol 150 mg (Tatanol 0,12 g 1v*4 uống khi sốt)
(Effẻalgan)
1 gói khi sốt
Uống đủ nước
3. Hướng dẫn phát hiện dấu hiệu nặng
XIII. TIÊN LƯỢNG
Đánh giá: (1) tri giác; (2) sinh hiệu; (3) chẩn đoán; (4) điều trị; (5) biến chứng
XIV. PHÒNG NGỪA