Phó Tuấn Vinh – tổ 11 Y4YK3 – nhóm 5 – Nhi đợt 2 – 2023/2024

BỆNH ÁN NHI KHOA

I> HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: NGUYỄN HOÀNG LONG Giường 25 Phòng 303

2. Tuổi: 21 tháng (19/12/2021)

3. Giới: Nam

4. Địa chỉ thường trú: Dịch Vọng Hậu, Cầu Giấy, Hà Nội

5. Thông tin bố mẹ hoặc người giám hộ:

Bố: Nguyễn Đức Trung Trình độ học vấn: Đại học Nghề nghiệp: Kỹ sư

6. Thông tin và SĐT người liên hệ: bố Nguyễn Đức Trung SĐT: 0332xxxxxx

7. Dân tộc: Kinh

8. Ngày giờ vào viện: 19:41 12/10/2023 9. Ngày làm bệnh án: 16/10/2023

II> CHUYÊN MÔN

1. Lý do vào viện: Ho đờm + khò khè + sốt ngày thứ 3.
2. Bệnh sử:
Cách vào viện 3 ngày, trẻ xuất hiện ho húng hắng, ho có đờm, kèm chảy mũi xanh và khò khè. Sau
ho, trẻ nôn, ăn kém hơn, được gia đình cho dùng siro ho nhưng không đỡ. Trẻ sốt 38 ℃ (đo ở nách), gia đình
chườm mát có hạ sốt.
Cách vào viện 2 ngày, trẻ ho tăng, ho nặng tiếng, khò khè nhiều, chảy mũi, sốt cao 39,5 ℃ (đo ở
nách), không co giật, uống hạ sốt Paracetamol có đỡ, không sốt lại. Gia đình cho trẻ dùng kháng sinh
Ceftixime hỗn dịch uống liều 100 mg/1 lần/ngày.
Cách vào viện 2 giờ, trẻ ho đờm nhiều, sốt lại 40℃ (đo ở nách), ăn uống kém  vào viện.
Sau vào viện 1 ngày, trẻ sốt 39℃ , hạ sốt sau khi dùng thuốc hạ sốt.
Sau vào viện 3 ngày, trẻ sốt 40℃ , đáp ứng kém với hạ sốt, sốt liên tục, sốt lại trung bình 6 tiếng sau
khi dùng thuốc hạ sốt Paracetamol.
Hiện tại sau điều trị tại viện 4 ngày, trẻ tỉnh, không sốt 37 ℃ (đo ở nách), ho húng hắng nặng tiếng,
còn khò khè ít. Trẻ ăn kém, sau ho không nôn.

3. Tiền sử:
- Bản thân:
 Viêm tiểu phế quản, viêm phế quản phổi nhiều đợt từ 9 tháng tuổi, 2 lần vào viện điều trị: 12 tháng
và 15 tháng.
 Phó Tuấn Vinh – tổ 11 Y4YK3 – nhóm 5 – Nhi đợt 2 – 2023/2024

 Khò khè nhiều khi thay đổi thời tiết.

- Gia đình: Bố bị viêm mũi dị ứng
- Sản khoa:
 Trẻ là con đầu đẻ mổ đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3400g, đẻ ra khóc ngay.
 Quá trình mang thai mẹ không phát hiện bất thường.
- Phát triển về tinh thần: Phù hợp với lứa tuổi.
- Phát triển về vận động: Phù hợp với lứa tuổi (đứng thẳng, đi vững, chạy 1 đoạn ngắn)
- Nuôi dưỡng: Phù hợp với lứa tuổi.
- Tiêm chủng: Tiêm chủng đầy đủ, tiêm chủng dịch vụ.
- Tiền sử dị ứng: Chưa phát hiện bất thường

4. Khám
4.1. Lúc vào viện (ngày thứ 3 kể từ khi khởi phát)
- Trẻ tỉnh, da niêm mạc hồng, tay chân hồng ấm.
- DHST:
 Mạch: 140 lần/phút
 Nhiệt độ: 37,5℃ (đo ở nách)
 Huyết áp: không đo
 Nhịp thở: 46 lần/phút
 SpO2: 95-96%
- Cân nặng: 13 kg
- Không xuất huyết dưới da, không sốt
- Ho đờm, khò khè
- Phổi: thông khí đều, ran ẩm, ran ngáy 2 bên
- Tim đều, mạch rõ
- Bụng mềm, đại tiểu tiện bình thường
- Thần kinh: Dấu hiệu màng não (–)
- Tai mũi họng: Họng đỏ, chảy mũi xanh
- Cơ quan bộ phận khác bình thường.

4.2. Khám hiện tại

4.2.1. Toàn thân
- Trẻ tỉnh, A/AVPU.
- Da niêm mạc hồng, tay chân hồng ấm, sau khóc viền môi, tay chân không tím.
- DHST:
 Mạch: 130 lần/phút
 Phó Tuấn Vinh – tổ 11 Y4YK3 – nhóm 5 – Nhi đợt 2 – 2023/2024

 Nhiệt độ: 37℃ (đo ở nách)

 Huyết áp: không đo
 Nhịp thở: 40 lần/phút
 SpO2: 96%
- Cân nặng: 13 kg
- Không xuất huyết dưới da, không sốt

4.2.2. Khám cơ quan bộ phận

- Hô hấp:
 Không có hội chứng suy hô hấp
 Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không rút lõm lồng ngực.
 Thở nhanh
 Ho húng hắng nặng tiếng, có đờm
 Nghe:
o Khò khè ít, không có tiếng thở rít, thở rên.
o Rale ẩm nhỏ hạt cuối thì hít vào, rale ngáy 2 bên phổi. Rale ẩm ưu thế.
o Phổi thông khí đều.
- Tim mạch:
 Lồng ngực bình thường, cân đối
 Nhịp tim đều tần số 130 lần/phút
 T1, T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường.
 Mạch quay, mạch bẹn bắt rõ.
- Tai mũi họng: Thành họng viêm đỏ không phù nề.
- Khám bụng:
 Bụng bình thường, cân đối, di động theo nhịp thở.
 Bụng mềm, không sờ thấy khối
 Gan lách không sờ thấy
- Thần kinh:
 Trẻ tỉnh, A/AVPU
 Dấu hiệu não-màng não (–)
 Trương lực cơ bình thường
 Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường

5. Tóm tắt bệnh án

 Phó Tuấn Vinh – tổ 11 Y4YK3 – nhóm 5 – Nhi đợt 2 – 2023/2024

Trẻ nam 21 tháng tuổi, tiền sử viêm tiểu phế quản, viêm phế quản phổi nhiều đợt, vào viện vì ho, khò
khè, sốt. Bệnh diễn biến 7 ngày. Hiện tại, qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện một số hội chứng và triệu
chứng sau:
 Tỉnh, A/AVPU
 Hội chứng viêm long đường hô hấp trên (+): ho, chảy mũi
 Hô hấp:
o Không có hội chứng suy hô hấp: không khó thở, thở nhanh tần số 40 lần/phút, SpO2 96%.
o Rale ẩm nhỏ hạt, rale ngáy 2 bên phổi
 HCNT (+): sốt cao 39-40℃ , chảy mũi xanh, mệt, ăn kém. Hiện tại không còn HCNT.
 Thành họng viêm đỏ.
 Thần kinh: DHMN (–)
- HC thiếu máu (–)
- Các cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường.

6. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phế quản phổi

Biện luận chẩn đoán:
 Trẻ có ho, sốt kèm thở nhanh, nghe phổi rale ẩm nhỏ hạt, kèm rale ngáy 2 bên  chẩn đoán viêm
phế quản phổi
o Trẻ đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tiểu phế quản (tuổi < 2, khởi phát cấp tính, triệu chứng rầm
rộ: ho, khò khè, thở nhanh, phổi rale ngáy)
o Phổi có Rale ẩm chiếm ưu thế  có tổn thương phế nang  chẩn đoán Viêm phế quản phổi
(biến chứng của viêm tiểu phế quản: có thể do tắc nghẽn phế quản, dịch viêm chảy xuống
tích đọng lại ở phế nang)
 Trẻ khò khè nhiều khi thay đổi thời tiết, bố có viêm mũi dị ứng  YTNC yếu của hen PQ

7. Chẩn đoán phân biệt: không có

8. Đề xuất cận lâm sàng:
- CLS chẩn đoán:
 CTM: Chỉ số Bạch cầu: Số lượng, %NEU, %LYM
 CRP hoặc Procalcitonin
 Xquang ngực thẳng: tìm tổn thương, biến chứng (ứ khí, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi...)
- Xét nghiệm tìm căn nguyên:
 Cấy dịch tỵ hầu
 Test nhanh RSV
 Test nhanh cúm A, B
 Phó Tuấn Vinh – tổ 11 Y4YK3 – nhóm 5 – Nhi đợt 2 – 2023/2024

Kết quả cận lâm sàng đã có

- CTM:
12/10/2023 15/10/2023
Ngày vào viện Sau 3 ngày dùng kháng sinh
RBC (T/L) 4.84 4.48
Hb (g/L) 113 118
Hct (L/L) 0.383 0.341
MCV (fL) 75.9 76.2
MCH (pg) 25.1 26.4
MCHC (g/L) 342 347
WBC (G/L) 7.82 4.03
%NEU (%) 40.5 37.1
%LYM (%) 41.7 46.6
PLT (G/L) 214 210

- Sinh hóa máu:

 Pro-calcitonin: 0.0916 ng/ml (ngưỡng bình thường ≤ 0.05)

- Vi sinh:
 Cấy dịch tỵ hầu âm tính
 Test nhanh cúm A, B âm tính
 Test nhanh RSV dương tính

- Xquang ngực thẳng:

 Phó Tuấn Vinh – tổ 11 Y4YK3 – nhóm 5 – Nhi đợt 2 – 2023/2024

 Hình mờ không đều trường phổi trái

 Góc sườn hoành 2 bên sáng, không thấy tràn dịch, tràn khí màng phổi 2 bên
 Hình mờ không đều trường phổi trái
 Rốn phổi 2 bên không thấy bất thường
 Hình tim không to. Các bờ trung thất bình thường.
 Kết luận: Hình mờ không đều trường phổi trái – Theo dõi tổn thương viêm.

9. Chẩn đoán xác định: Viêm phế quản phổi.

10. Hướng điều trị:

- Điều trị triệu chứng:
 Hạ sốt
 Long đờm
- Điều trị nguyên nhân, tránh bội nhiễm: Kháng sinh

- Chống suy hô hấp:

· Khí dung SABA + Pulmicort

· Corticoid uống (nếu cần)

 Phó Tuấn Vinh – tổ 11 Y4YK3 – nhóm 5 – Nhi đợt 2 – 2023/2024

- Điều trị triệu chứng/biến chứng:

· Hạ sốt

· Long đờm

· Bù dịch (nếu cần)

- Điều trị nguyên nhân, tránh bội nhiễm: Kháng sinh Cepha thế hệ 3

- Dự phòng hen: Montelukast - giúp giảm khò khè sau nhiễm RSV

- Điều trị cụ thể và theo dõi bệnh nhân hàng ngày:

Ngày Diễn biến bệnh Thuốc sử dụng
12/10 Kháng sinh Cefotaxime (1)
Vào Hạ sốt Paracetamol
viện Loãng đờm Halixol
Khí dung SABA + Corticoid
13/10 Trẻ tỉnh, môi chi hồng Kháng sinh Cefotaxime (2)
SpO2: 96% Hạ sốt Paracetamol
Sốt 39℃ Long đờm Babycanyl
Phổi thông khí đều, rale ẩm, rale ngáy 2 bên Khí dung SABA + Corticoid
Dự phòng hen: Montelukast + Corticoid (1)
14/10 Trẻ tỉnh, không sốt Kháng sinh Cefotaxime (3)
Ho đờm, nhiều Long đờm Babycanyl
SpO2 94% Loãng đờm Halixol
Phổi rale ẩm, rale ngáy 2 bên Khí dung SABA + Corticoid
Ăn uống kém Dự phòng hen: Montelukast + Corticoid (2)
Truyền dịch Ringer lactat
15/10 Sốt 40℃ Kháng sinh Cefotaxime (4)
Pro-calcitonin 0.0916 Long đờm Babycanyl
Loãng đờm Halixol
Khí dung SABA + Corticoid
Dự phòng hen: Montelukast + Corticoid (3)
16/10 Trẻ tỉnh, không sốt Kháng sinh Cefotaxime (5)
Ho đờm Long đờm Babycanyl
Phổi rale ẩm, rale ngáy 2 bên Loãng đờm Halixol
 Phó Tuấn Vinh – tổ 11 Y4YK3 – nhóm 5 – Nhi đợt 2 – 2023/2024

Khí dung SABA + Corticoid

Dự phòng hen: Montelukast + Corticoid (4)

11. Tư vấn giáo dục sức khỏe:

- Trẻ có tiền sử mắc các bệnh đường hô hấp tái lại
 tư vấn giáo dục sức khoẻ phòng bệnh lây truyền qua đường hô hấp, nâng cao sức khoẻ
 tái khám nếu có dấu hiệu bất thường: đau bụng tái lại, sốt cao không đỡ, ho có đờm
- Tuân thủ điều trị