TÊN SINH VIÊN : HỒ THÀNH BẢO

MSSV : 174024

BỆNH ÁN KHOA LAO PHỔI

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: Lý Ngọ c Bộ i
2. Tuổ i: 16
3. Giớ i: Nữ
4. Dâ n tộ c: Kinh
5. Nghề nghiệp: Họ c sinh
6. Địa chỉ: Đa Phướ c, Bình Chá nh
7. Ngườ i thâ n: Nguyễn Thị Ấ m (mẹ)
8. Ngà y vv: 07/02/2022
9. Ngà y là m bệnh á n: 09/03/2022

II. CHUYÊN MÔN

1. Lí do nhập viện: Khó thở

2. Bệnh sử:

Cá ch và o viện 1 tuầ n bệnh nhâ n bắ t đầ u xuấ t hiện khó thở kèm ho nhiều, ho
nhiều về đêm gầ n sá ng, bệnh nhâ n ho khạ c đờ m trắ ng đụ c số lượ ng ít, có
mù i hô i khô ng ho má u. => NV điều trị Lao lạ i Bệnh viện Huyện.

Cá ch và o viện 3 ngà y, bệnh nhâ n khó thở và ho nhiều hơn, khạ c đờ m nhiều
hơn, khô ng số t, sụ t 4 kg/ 1 thá ng, mệt mỏ i nhiều, bệnh nhâ n khô ng có đau
tứ c ngự c khi khó thở , tiêu tiểu khô ng bấ t thườ ng.

Cá ch nv 1 ngà y triệu chứ ng khó thở tă ng dầ n, khô ng chịu nổ i. Kèm theo số t

38 độ C  NV BV Phạ m Ngọ c Thạ ch

Tình trạ ng bệnh nhâ n lú c và o viện:

 Bệnh nhâ n tỉnh, tiếp xú c tố t

  Số t 38 độ C
 Mạ ch 100 l/ph
 HA 100/60 mmHg
 Spo2 : 91%
 NT : 22 l/ph
 Khô ng đau ngự c, khó thở
 Tiêu tiểu tiện khô ng phá t hiện bấ t thườ ng
 Rale ẩ m, rale nổ rả i rá c 2 phế trườ ng

3. Tiền sử:

 Tiền sử bả n thâ n: Nhiễm Covid-19 2 thá ng trướ c

 Tiền sử tiếp xú c: Chưa từ ng tiếp xú c vớ i ngườ i đượ c biết mắ c bệnh
lao
 Tiền sử bệnh lý: Có điều trị lao 1 tuầ n.
 Tiền sử dị ứ ng: Chưa phá t hiện bấ t thườ ng
 Tiền sử gia đình: Gia đình, họ hà ng chưa ai có tiền sử mắ c lao

4. Khám lâm sàng:

4.1 Toà n thâ n:

 Bệnh nhâ n tỉnh, tiếp xú c tố t

 Da niêm mạ c hồ ng
 Mô i khô , lưỡ i dơ
 Khô ng phù , khô ng xuấ t huyết dưỡ i da, hạ ch ngoạ i vi khô ng sờ thấ y
 BMI: 16 , thể trạ ng gầ y
 DHST: M: 96 l/ph, HA: 110/70 mmHg, T: 37 độ C; SpO2 : 95%

4.2 Khá m hô hấ p

 Lồ ng ngự c câ n đố i, di độ ng theo nhịp thở , NT: 20 l/ph

 Khô ng co kéo cơ hô hấ p phụ
 Khô ng có tuầ n hoà n bang hệ
 Rung thanh bên (T) rõ
 Phổ i (T) thô ng khí tố t, RRPN rõ , khô ng rale
 Phổ i (P) RRPN giả m ở đỉnh, khô ng rales bệnh lý
 Gõ đụ c phổ i (P), rung thanh tang phổ i (P)
 Khô ng phá t hiện hộ i chứ ng 3 giả m

4.3 Tuầ n Hoà n

  Mỏ m tim nằ m ở khoang liên sườ n V đườ ng giữ a đò n T, diện đậ p 1,5
cm
 Nhịp tim đều: 96 l/ph
 Nghe: T1, T2 rõ , khô ng tiếng thổ i bệnh lý
 Mạ ch ngoạ i vi sờ rõ

4.4. Tiêu hó a

 Bụ ng câ n đố i
 Khô ng có sẹo mổ cũ , khô ng có tuầ n hoà n bà ng hệ
 Bụ ng mềm, khô ng chướ ng
 Gan, lá ch khô ng sờ thấ y

4.5 Thậ n tiết niệu – sinh dụ c

 Khô ng sưng nó ng đỏ
 Khô ng phá t hiện dấ u hiệu chạ m thậ n
 Khô ng có dấ u hiệu bậ p bềnh thậ n

4.6 Cá c cơ quan bộ phậ n khá c chưa phá t hiện bấ t thườ ng

5 . Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhâ n nữ 16 tuổ i. Và o viện vì : khó thở . Chưa phá t hiện tiền sử tiếp xú c,
tiền sử bệnh lý có điều trị lao 1 tuầ n và Nhiễm Covid-19 2 thá ng trướ c đâ y.
Qua thă m khá m hỏ i bệnh phá t hiện cá c hộ i chứ ng và triệu chứ ng:

 Bệnh nhâ n tỉnh, tiếp xú c tố t

 Triệu chứ ng thự c thể
 Ho khạ c đờ m kéo dà i, Phổ i P RRPN giả m, rale ẩ m rả i rá c, phổ i T RRPN
rõ , khô ng rale
 Khô ng có Hộ i chứ ng 3 giả m
 Đô ng đặ c phổ i (P)
 HC nhiễm trù ng hô hấ p dướ i
 TC nhiễm Covid-19
TC điều trị lao 1 tuầ n
 Cá c cơ quan bộ phậ n khá c chưa phá t hiện bấ t thườ ng

6. Chẩn đoán sơ bộ: TD Viêm Phổi

7. Chẩn đoán phân biệt:

 Viêm viêm phế quả n cấ p

 COPD
  Ung thư phổ i

8. Biện luận :

+ Viêm phổ i nghĩ nhiều vì BN có hộ i nhiễm trù ng hô hấ p dướ i, đô ng đặ c

phổ i (P) do lao. Tiền că n mắ c Covid-19 dễ gâ y biến chứ ng đến phổ i, đề nghị
là m thêm cá c CLS để xác định chẩ n đoá n.

+ Viêm phế quả n cấ p: Ít nghĩ đến vì khô ng có HC nhiễm trù ng hô hấ p trên,

khô ng có cả m giá c thắ t ngự c khi hít thở , triệu chứ ng chính là ho khan. Cò n
trên bệnh nhâ n triệu chứ ng chính là khó thở tă ng dầ n. Cầ n là m thêm CLS để
xá c định chẩ n đoá n.

+ COPD: Ít nghĩ đến vì khô ng có yếu tố di truyền từ gia đình, khô ng hú t

thuố c lá , ho có đờ m trong COPD có mù i hô i lượ ng nhiều, khó thở tă ng khi
gắ ng sứ c nhấ t là ở độ tuổ i 50-60 tuổ i.

+ K phổ i : ít nghĩ nhiều vì BN có HC cậ n ung và khô ng có ho số t kéo dài chưa

rõ nguyên nhâ n , cầ n là m thêm cá c CLS để xác định

9. Cận lâm sàng

 XQ ngự c thẳ ng, ngự c nghiêng: Có hình ả nh nố t mờ rả i rá c phổ i Phả i

 CT: Nố t thâ m nhiễm vù ng cao phổ i P
 AFB đờ m trự c tiếp (-)
 XPert đờ m (-)
 SA mà ng phổ i: Khô ng có dịch
 CTM :

WBC: 18.95 u/L,

NEU: 82%

Lymphocyte: 7.30%,

MONO: 1.86 %

CRP: 24.69 mg/l

 SHM: Chứ c nă ng gan AST, ALT, Bilirubin, ĐGĐ bình thườ ng

 Đô ng má u: Bình thườ ng
 Khô ng thấ y MTB
 Đề nghị CLS: Nộ i soi phế quả n lấ y dịch rử a là m xét nghiệm ( MTP đa
khá ng LPA, MTB nuô i cấ y, AFB đờ m trự c tiếp), Nuô i cấ y tìm VK Lao
10. CĐXĐ: TD Viêm phổi do biến chứng hậu Covid-19 – Đang điều trị
Lao

11. Điều trị

Theo phá c đồ chố ng lao quố c gia: A1

Bổ sung dinh dưỡ ng

Điều trị triệu chứ ng: Hạ số t, giả m ho

Theo dõ i tổ ng trạ ng

12. Phòng bệnh

 Hướ ng dẫ n bệnh nhâ n biện phá p phò ng bệnh cho ngườ i xung quanh
khi ở bệnh viện và trong cộ ng đồ ng: Đeo KT, rử a tay
 Vệ sinh sạ ch sẽ
 Nâ ng cao theo thể trạ ng
 Theo dõ i dù ng thuố c sá t sao
 Đá nh giá hiệu quả điều trị theo cá c mố c như phá c đồ
 Tư vấ n phò ng bệnh và tầ m soá t lao cho ngườ i chă m só c bệnh nhâ n và
ngườ i thâ n trong gia đình