ĐIỀU TRỊ

NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI CỘNG ĐỒNG

BS TS LÊ THƯỢNG VŨ
PHÓ CN BM NỘI ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM

PHÓ TRƯỞNG KHOA HÔ HẤP BV CHỢ RẪY

TỔNG THƯ KÝ HỘI HÔ HẤP TP HỒ CHÍ MINH

ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI CỘNG ĐỒNG

1. Các khái niệm

2. Chẩn đoán

3. Điều trị
NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚI :DƯỚI DÂY THANH.
 Người lớn  Trẻ em
 Trong cộng đồng  Viêm phổi
o Trên người bình thường  Viêm tiểu phế quản
 Viêm phế quản cấp
 Viêm phổi cộng đồng
 Cúm, SARS, Covid-19
o Trên người có bệnh đường hô hấp sẵn có
 Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
 Đợt cấp giãn phế quản
o Trên người có cơ địa suy giảm miễn dịch[ trình baỳ
trong 1 buổi khác ]
 Trong môi trường bệnh viện
o Viêm khí phế quản bệnh viện
o Viêm phổi bệnh viện
 DỊCHTỄ
• 2,74 triệu tử vong(2015)
• Nguyên nhân tử vong donhiễm trùng
đứng hàng thứ nhất [ hơn cả Lao và
HIV]
• Nguyên nhân tử vong chung đứnghàng
thứ 5
• Dự phòng và điều trịđược
• Nặng nề hơn ở Châu Phi, tần suất có giảm
đi nhiều
• Tử vong gia tang phụ thuộc vào kinh tế xa
hội

• Nguyên nhân DALY [chỉsốtànphế]

đứng hàng thứ 2mặc dù nhiễm
trùng làbệnh dự phòng được

Troeger Lancet2017
DỊCHTỄ: TỬ VONG NTHHD TRÊN TOÀN CẦU

Tử suất giảm đặc biệt trẻem Tử vong liên quan chặt tình trạng kinh tế xãhội

Troeger Lancet2017
ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI CỘNG ĐỒNG

1. Các khái niệm

2. Chẩn đoán

3. Điều trị
 TIẾN TRÌNH CHẨN ĐOÁN NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI

Triệu chứng Chẩn đoán Điều trị banđầu Đápứng?

• Chẩnđoán
• Triệuchứng • Điều trị sớm • Đáp ứng
• Xácđịnh[cần loại
• cơ năng: hođàm, những nguyên nhân • Theo kinh • Không đáp ứng
khó thở…/sốt , nhiễm khuẩn hô hấp cộng nghiệm/hướn • Tiến triển
lanh run ,môi đồng khác nhau như Viêm g dẫn
phổi , đợt cấp COPD dựa
khô lưỡi dơ,… trên tiềnsử bệnhsử • Hiệu chỉnhtheo
• thực thể (rannổ) CLS,..] nguy cơ
• hình ảnh • Mức độ
• Nguyên nhân
Triệu chứng Có nhiều điểm chung : dẫu gì đi nữa . Tách ra =Nhiễm trùng + hô hấp dưới
 Không nên điều trị nhắm đích cho BN nhiễm trùng , mặc dù nó tốt Vì;
+ Lâm sàng : Không giúp định hướng
+ Các CLS thì sau 48 h hoặc lâu hơn mới trả về mà chúng ta phải khởi động kháng sinh trong 4 h-8h đầu đểcải
thiện kết quả không thể chờ

VIÊM PHỔI: ĐÍCH HAY KINH NGHIỆM?

Tại sao nên nhắmđích? Tại sao nên kinhnghiệm?
• Nhận diệncác tác nhân quan trọng về • Lâm sàng không giúp định hướng
dịch tễ nguyên nhân
• Kháng sinh tối ưu • Xét nghiệm chưa giúp chẩn đoánđủ
• Giải thiểu tác hại sử dụng sai kháng và kịp thời nguyên nhân viêmphổi
sinh • Cần sớm khởi đầu kháng sinh vìkhởi
• Giảm kháng sinh phổ rộng/ giảm áplực đầu trễ có thể làm gia tăng tử vong
chọn lọc và đềkháng
• Giảm tác dụngphụ
• Giảm chi phí
Welte, Chalmers, Pletz và Aliberti, ERJ2014
KOCH’S POSTULATES

1. A specific microorganism is alwaysassociated • Một vi sinh vật cụ thể luôn gắn liền với một
with a givendisease. căn bệnh nhất định
2. The microorganism can be isolated from the • Vi sinh vật có thể được phân lập từ động vật
diseased animal and grown in pure culturein bị bệnh và nuôi cấy thuần trong phòng thí
the laboratory. nghiệm
3. The cultured microbe will cause diseasewhen • Vi sinh vật nuôi cấy sẽ gây bệnh khi chuyển
transferred to a healthyanimal. sang động vật khỏe mạnh
4. The same type of microorganism can beisolated • Có thể phân lập cùng loại vi sinh vật từ con
from the newly infectedanimal. vật mới nhiễm bệnh.
Mỗi VSV gắn liền 1 căn bệnh nhất định , mặc dù có nhiều điểm chung
- Định đề Koch phát biểu nếu phân lập tác nhân gây bệnh  cho sinh sôi nảy nở chuyển qua 1 cơ thể khỏe majanh
khác thì ta thấy lâm sàng y như vâyj và lần nữa phân lập được VSV đó
 81%

30%

Xưa h nếu chúng ta chỉ áp dụng kĩ thuật cấy kinh điển 5O % NT cộng đòng phát hiện được
nguyên nhân gây bệnh. Nếu dung sinh học phân tử PCR phát hiện vi khuẩn lên tới 8O%, tỉ lệ
phát hiện siêu vi lên 3O% Rất quan trọng trong CĐ tác nhân gây bênh
CÁC XN VI SINH TRONG VIÊM PHỔI
Chỉ những BN VP trung bình nặng thì mới có chỉ định cấy máu cấy đàm cấy nước tiếu ,…

• NhuộmGram
• Cấy(máu/đàm)
• Kháng nguyên nước tiểu
• S.pneumoniae
• Legionell spp type 1
• Xn mới PCR,Maldi-TOF
SARS-COV-2:CÁC XN CHỈĐỊNH PHỤ THUỘC THỜI GIAN

Kháng thể nếu sử dụng để xác định xem đã từng nhiễm loại vi khuẩn virus này hay không. PCR phát hiện
sớm nhất nhanh nhất
Sethuraman. JAMA.2020;323:2249.
 CÁC XÉT NGHIỆM MỚI TÌM TÁCNHÂN GÂYBỆNH
Việc PCR định lượng có thể giúp phân định được lượng vi khuẩn trong 1 đống
nhiều loại vi khuẩn và gợi ý loại vi huẩn nào nhiều khả năng gây bệnh nhất

• FirmArray
• Giá trị tiên đoán dương 90%âm97.4%
• Tương đồng cấy dương 53%và cấy âm86%
• 16 virus, đồng nhiễm42%
• Thay đổi kê toa kháng sinh40,7%
• Nhanh 68 phút (12-450phút)
• Có thông tin bán định lượng, gen kháng
thuốc
• Khó giải thích đakhuẩn

SzeHwei Lee J Micro Immuno Infect2019

 Nhờ PCR mói phát hiện được phế cầu , vk khác ,..
NC REAL VPCĐ 2016-17 Chỉ dung Nuối cấy hầu như không phát hiện phế cầu tgrunfg

Phạm Hùng Vân và cs 2017

ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI CỘNG ĐỒNG

1. Các khái niệm

• Viêm phế quảncấp
2. Chẩn đoán • Viêm phổi mắc phải cộngđồng
• Cúm
3. Điều trị
• COVID-19
• Đợt cấpBPTNMT
• Viêm phổi mắc phải bệnhviện
ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH VIÊM PHẾ QUẢN CẤP
-Đang đề cập tới người VPQ bình thường 8O% do siêu vi , 2O% do VK
-ngoài những điều tri triệu chứng thì kháng sinh là không cần thiết
ngoại trừ khi nó không điển hình, khoogn phù hợp bệnh cảnh
• Không cho kháng sinh trừ --

• CRP >50mg/l
• Viêm phế quản rấtnặng
• Sốt trên 1 tuần hoặc từkhông sốt chuyển qua sốt
• Có yếu tố dịch tễ (ho gà, nhiễm Chlamydia,Mycoplasma…)
• Bn suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV,giảm BChạt…)
ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH VIÊM PHẾ QUẢN CẤP

• Nguyên nhân
• Ho gà :erythromycin, dùng càng sớm càng tốt, 250-500 mg
q6h cho bn ho gà hoặc tiếp xúc hogà.
• M. pneumoniae (ho 4-6 tuần) hoặc C. pneumoniae (khan
tiếng, lây lan ở các dân số đông đúc có viêm thanh quả n
kèm theo) tetracyclin, doxycyclin,
macrolide và fluoroquinolon có thể được sử dụng
ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI CỘNG ĐỒNG

1. Các khái niệm Đa số tự qua khỏi, 1 số trường

• Viêm phế quảncấp hợp mới dùng
2. Chẩn đoán Cần phải điều trị kháng• Viêm phổi mắc phải cộngđồng
sinh trong đa số các
trường hợp • Cúm
3. Điều trị
• COVID-19
• Viêm phổi mắc phải bệnhviện
• Đợt cấpBPTNMT
ĐIỀU TRỊVIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG KINH NGHIỆM?
Phải nhớ tới 3 chữ : SỚM – KINH NGHIỆM – THEO HƯỚNG DẪN
CÁC VI KHUẨN THƯỜNG GẶP TRONG VIÊM
PHỔI CỘNG ĐỒNG
Atypical pathogens:
S. pneumoniae Legionella spp
Chlamydia spp
Mycoplasma spp
22%
34%
The picture can't be display ed.

6% S. aureus

15%
15%
8%

Other
H. influenzae
and M. catarrhalis
Aerobic
gram-negative rods

Cunha BA. Chest. 2004;125:1913-1919; American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-1754.
 MỨC ĐỘ BỆNH CÀNG NẶNG TÁC NHÂN
Tiếp cận theo độ
GÂY BỆNH VPCĐ CÀNG NGUY HIỂM
nặng vì:
+các tác nhân Ngoại trú, Ngoại trú, Nhập viện, Nhập viện,
khác biệt nhau Không YTĐC Có YTĐC không ICU ICU

S. pneumoniae S. pneumoniaea S. pneumoniaea S. pneumoniaea

M. pneumoniae M. pneumoniae M. pneumoniae M. pneumoniae
C. pneumoniae C. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae
H. Influenzae H. influenzae
Virus H. influenzae
Nấm (VPCĐ: CAP) Enteric GNB
Enteric GNB Enteric GNB Legionella spp

S. aureus
Tử vong Legionella spp P. aeruginosa
< 5% Tử vong < 5% Anaerobes
nhập viện  20%

YTĐC: yếu tố điều chỉnh (bao gồm các yếu tố nguy cơ đi kèm) Tử vong
ICU: đơn vị săn sóc tăng cường 5-25% Tử vong
GNB: trực khuẩn Gram âm  50%
A Bao gồm pneumococci kháng thuốc
American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1730-54
CÁC NGUYÊN TẮC XÂY DỰNG HƯỚNG DẪN
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI THEO KINH NGHIỆM
• Mức độ nặng viêm phổi
• Vi khuẩn đề kháng kháng sinh: 20%
• Tử suất

• Phổ kháng sinh

• Số lượng kháng sinh
Đơn trị liệu Phối hợp khángsinh
Phổ hẹp dung đơn trị liệu

• Nguy cơ bỏ sót
• Nguy cơ gia tăng đề kháng

Nguyên tắc chung : BN nặng , đanhs kháng sinh mạnh phù hợp
Phổ vi khuẩn gây bệnh ở địa phương
 MỘT SỐ KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ CAP
Châu Âu: Châu Á:
Bắc Mỹ: 3. Guidelines for the management ofadult lower
respiratory tract infections 2011.ERS
10. Community Acquired Pneumonia
-A Malaysian Perspective2005.
1. Infectious Diseases 4. Guidelines for the management ofcommunity
11.Philippine Clinical Practice
acquired pneumonia in adults: update 2009 –UK
Society of
5. Guidelines for the management of community
Guidelines on the Diagnosis,
America/American acquired pneumonia in the elderlypatient-Spanish Empiric Management, and
Thoracic Society 2014 Prevention of Community-
Consensus 6. Pneumonia: Diagnosis and managementof acquired Pneumonia (CAP)in
Guidelines on the community- and hospital-acquired pneumonia in Immunocompetent Adults2010.
Management of adults NICE 2014 12.The JRSGuidelines for the
Community- 7. Guidelines on the management ofcommunity- Management ofCommunity-
Acquired acquired pneumonia Netherland2012 acquired Pneumonia inAdults:
Pneumonia in 8. Swedish guidelines on the management of An Update and New
community-acquired pneumonia in
Adults - 2007 immunocompetent adults—Swedish Societyof
Recommendations 2006
Infectious Diseases2012 13.Hướng dẫn điều trịnhiễm trùng
2. Canadian guideline hô hấp dưới không do lao. Hội
9. Antibiothérapie par voie générale dans lesinfections
for CAP - 2000. Lao và Bệnh Phổi ViệtNam
respiratoires basses de l’adulte SPILF2010

1. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

2. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008;19(1):19-53 …10.Med J Malaysia 2005;60(2):249-66
3.Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6):E1–E59
Mỗi nơi có tình hình đề 4. Thorax2009;64:iii1-iii55
11.http://www.pcp.org.ph
12.10.2169/internalmedicine.45.1691
5.Rev Esp Quimioter 2014;27(1):69-86
kháng kháng sinh riêng và 6.www.nice.org.uk/guidance/cg191
phải cá thể hóa theo từng 7.Netherland The Journal of Medicine 2012; 17 (2):90
8. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2012; 44:885–902
quốc gia 9.Médecine et maladies infectieuses 41 (2011)221–228
 Viêm phổi
Cộng đồng

CURB65- FINE

Trung bình hoặc

Nhẹ: ngoại trú
nặng: nộitrú

Tiêu chuẩn SSĐB

Khoa Nội/Phổi
SSĐ
B
Yếutốnguy cơbiến đổi phổvi khuẩn?
Có
Điều trịtheo hướngdẫn (nguyên
Thay đổi điều trị
nhân thườnggặp) theo kinh
theo cơđịa
nghiệm
PSIVÀCURB-65 Tùy nhóm nguy cơ càng nặng thì xem
xét nội trú hay ngoại trú
PSI khó thuộc , tiên lượng chính xác hơn
khả năng tử vong , thái độ xử trí
PSI • CURB-65/BTS
+ Confusion – Lú lẫn
+ Uremia – Ure máu > 7 mmol/L
+ Respiratory rate – Tần số thở > 30 lần/phút
+ Blood pressure – Huyết áp < 90/60 mmHg
+ Age – Tuổi > 65
• Tiên lượng tử vong trong 30 ngày
• nhóm 1 (0 – 1 điểm): 1,5%  ngoại trú
• nhóm 2 (2 điểm): 9,2%  nội trú ngắn hạn
hoặc điều trị ngoại trú có kiểm soát
• nhóm 3 (3 – 5 điểm): 22%  nội trú; ICU khi
CURB-65 4 – 5
 Viêm phổi
Cộng đồng

CURB65- FINE

Trung bình hoặc

Nhẹ: ngoại trú
nặng: nộitrú
Dựa theo tiêu chuẩn của ATS-IDSR
Tiêu chuẩn SSĐB

Khoa Nội/Phổi SSĐB

Yếutốnguy cơbiến đổi phổvi khuẩn?

Có
Điều trịtheo hướngdẫn (nguyên
Thay đổi điều trị
nhân thườnggặp) theo kinh
theo cơđịa
nghiệm
 NHẬP SĂN SÓCTÍCH CỰC (SSTC) ??
+ Tiêu chuẩn chính:
CURB đơn giản ,PSI chi tiết chính
(1) suy hô hấp cần phải thông khí cơ học xác , smart-cop khá chính xác
(2) sốc nhiễm khuẩn cần phải dùng thuốc vận mạch.
+ Tiêu chuẩn phụ:
(1) Tần số thở > 30 lần/phút
(2) PaO2/ FiO2< 250
(3) Tổn thương nhiều thùy phổi trên phim X-quang
(4) Lú lẫn, mất định hứớng
(5) Ure máu (BUN > 20 mg/dL)
(6) Bạch cầu máu < 4000/ mm3
(7) Giảm tiểu cầu (< 100.000/ mm3)
(8) Hạ thân nhiệt (< 36oC)
(9) Hạ huyết áp cần phải bù dịch tích cực.
Và cho kháng sinh mạnh phối hợp
+ Chỉ định nhập SSTC bao phủ
*có ≥ 3 tiêu chuẩn phụ
*hay ≥ 1 tiêu chuẩn chính
 Viêm phổi
Cộng đồng

CURB65- FINE

Trung bình hoặc

Nhẹ: ngoại trú Phải xem xét them những yếu tố làm
nặng: nộitrú thay đổi vi khuẩn trong từng nhóm ,
nếu BN có phải thay đổi cho phù hợp
Tiêu chuẩn SSĐB

Khoa Nội/Phổi SSĐB

Yếutốnguy cơbiến đổi phổvi khuẩn?

Có
Điều trịtheo hướngdẫn (nguyên
Thay đổi điều trị
nhân thườnggặp) theo kinh
theo cơđịa
nghiệm
YẾU TỐ NGUY CƠ
THAY ĐỔI
TÁC NHÂN VI KHUẨN
 1 tác nhân quan trọng là có sử dụng kháng sinh trước đó hay
VIÊM PHỔI CỘNGĐỒNG không , pseu dễ mắc hơn , phế cầu dễ kháng hơn

YẾU TỐ LÀM TĂNG KHẢ NĂNG MẮC VI KHUẨN KHÁNGTHUỐC

• Phế cầu kháng Penicillin và khángthuốc • Pseudomonas aeruginosa
• Tuổi>65 • Tiền sử phân lập
• Liệu pháp B-Lactam trong vòng 3 thángqua Pseudomonas đường hôhấp
quá khứ
• Nghiện rượu
• Bệnh phổi cấu trúc (giãnphế
• Bệnh ức chế miễn dịch (bao gồm cả liệu pháp corticosteroid) quản)
• Nhiều bệnh đi kèm • Liệu pháp Corticosteroid(10
• Tiếp xúcvới một đứa trẻ trong một trung tâmchămsóc ban mgprednison mỗi ngày)
ngày • Điều trị bằng kháng sinhphổ
• MRSA rộng >7 ngày trong tháng
vừa qua
• Tiền sử phân lập Staphylococcus đường hô hấp quá khứ
• Suydinh dưỡng
• Staphylococcus quần cư
• Liệu pháp kháng sinh gầnđây
Am J Respir Crit Care Med 163:1730-54, 2001
Medlay Am J Respir Crit Care Med 2019
 KHUYẾN CÁO CỦA IDSA2019
Tháy trước đó râts nhấn mạnh việc điều trị
Macrolide cho viêm phổi cộng đồng mức độ nhẹ
, không có yếu tố nguy cơ không có bệnh đồng
mắc do phế cầu kháng macrolide nhiều
Macrolide ít quan trọng hơn
-Đưa tầm quan trọng của amoxicillin lên cao hơn
-Những đôi tượng nhẹ không có yếu tố nguy cơ
có thể dung amox nếu k có nguy cơ MRSA /
pseudomonas

-Khi có bệnh đồng mắc thì cần thiết kết hợp với
acid clavuanic hoặc các cephalosporin khác
Hoặc có thể phối hợp với macrolide , doxiicillin
để bao phủ VK không điển hình
-Nếu BN dị ứng với penicillin thì xài Quinolone
hô hấp
 KHUYẾN CÁO CỦA IDSA2019
Bất kì MRSA phaỉ quan tâm
đến Vancomycin, Linezolid
-Muốn bao phủ pseudo phải
dung 2 kháng sinh phối hợp
mới diệt được
- Ở Những BN nhập viện thì
mình dung hoặc B lactam
chung macrolide hoặc
Quinolone hô hấp 1 mình
 Khi có yếu tố nguy cơ nhiễmMRSA và P.aeruginosa
 Liệu pháp khángsinh theo kinh nghiệm cho MRSA:
• Vancomycin liều 15mg/kgmỗi 12h, chỉnh liều theo chức năng thận
• Linezolid 600mg mỗi 12h
Liệu pháp khángsinh theo kinh nghiệm cho P.aeruginosa: Chọn 2 ví dụ chọn nhóm B
lactam chung với Quinolone để
• Piperacillin-tazobactam: 4.5 g mỗi 6h có thể đảm bảo diệt được
pseudo
• Cefepime: 2 g mỗi 8h
• Ceftazidime 2 g mỗi 8h
• Aztreonam 2 g mỗi 8h
• Meropenem 1 g mỗi 8h
• Imipenem 500 mg mỗi 6h
BỘ Y TẾ 2020
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG NHẸ
BỘ Y TẾ 2020
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRUNGBÌNH
 Lưu ý khi có MRSA , Pseudo phải dung kháng sinh
thích hợp
BỘ Y TẾ 2020
ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TRUNGBÌNH
ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI CỘNG ĐỒNG

1. Các khái niệm

• Viêm phế quảncấp
2. Chẩn đoán • Viêm phổi mắc phải cộngđồng
• Cúm
3. Điều trị
• COVID-19
• Viêm phổi mắc phải bệnhviện
• Đợt cấpBPTNMT
 KHITESTINFLUENZA (+)
Nếu BN c ó hiểu hiện gợi ý cúm : xảy ra viêm phổi trong mùa cúm , Bn có viêm lông hô hấp trên , Bn có
Lympho bào nhớ test cúm và khởi đầu trị cúm sớm nếu có những gợi ý .
Nếu BN nặng thì các em được quyền khởi đầu cúm theo kinh nghiệm
Sau test cúm về dương tính điều trị là quan trọng

Kháng virus: khuyến cáo sử dụng ở bệnh nhân VPCĐ có test influeza (+)điều
trị nội trú (khuyến cáo mạnh, bằng chứng trung bình) vàngoại trú (khuyến
cáo yếu, bằng chứng thấp)
ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI CỘNG ĐỒNG

1. Các khái niệm

• Viêm phế quảncấp
2. Chẩn đoán • Viêm phổi mắc phải cộngđồng
• Cúm
3. Điều trị
• COVID-19
• Viêm phổi mắc phải bệnhviện
• Đợt cấpBPTNMT
 COVID-19 THERAPIES PREDICTED TO PROVIDE
BENEFIT ATDIFFERENT STAGES
StageI StageII StageIII
(EarlyInfection) (PulmonaryPhase) (HyperinflammationPhase)
IIA IIB
Severityof Illness

HostInflammatoryResponsePhase
Benefit
TimeCourse demonstrated
Mild constitutionalsymptoms Shortness of breathwithout ARDS
Clinical Fever >99.6°F (IIA) and with hypoxia (IIB) SIRS/shock
symptoms Drycough (PaO2/FiO2 ≤300 mmHg) Cardiacfailure Benefitunclear
Clinical Abnormal chestimaging Elevated inflammatory markers
signs Lymphopenia Transaminitis (CRP, LDH, IL-6, D-dimer, ferritin)
Low-normal procalcitonin Troponin, NT-proBNPelevation

Remdesivir
Dexamethasone
Oxygen
Siddiqi. J Heart Lung Transplant.2020;39:405. Slide credit: clinicaloptions.com
 IDSARECOMMENDATIONS Updated

FOR TREATMENT OF PATIENTSWITH COVID-19

• Overarching goal:recruit patients into ongoing trials to provide needed evidence regarding
efficacy and safety of potentialtherapies Có thể tham khảo cho biết chứ thầy không tập trung
vàp phần này
IDSAGuidance PatientPopulation Treatment
Recommends  Hospitalized with critical*COVID-19  Dexamethasone † vsnone
 Hospitalized with severe‡COVID-19  Dexamethasone†vsnone
 Hospitalized with progressive severe‡or critical*  Tocilizumab +SoC (ie, steroids) vs SoC
COVID-19, elevated markers of inflammation alone
Suggests  Hospitalized with severe*‡ COVID-19  Remdesivir§vs no antiviral
 Ambulatory at high risk for severedisease  Bamlanivimab/etesevimab vsnone
 Hospitalized with severe‡COVID-19 and  Baricitinib +remdesivir vs remdesivir
corticosteroids contraindicated alone
Recommends onlyin  Hospitalized withCOVID-19  Convalescent plasma
clinical trial  Hospitalized withCOVID-19  Baricitinib +remdesivir +steroids
*Mechanical ventilation or ECMO. Includesend organ dysfunction (eg, ARDS).†If unavailable, methylprednisolone and prednisone acceptable at
equivalent total daily doses. ‡SpO2≤94%on room air, including those on supplemental oxygen. §For patients on supplemental oxygen, 5 days
suggested; for patients on mechanical ventilation or ECMO, 10days.

IDSA.COVID-19 Guideline, Part 1:Treatment and Management. Version4.1.0. Slide credit: clinicaloptions.com
 IDSARECOMMENDATIONS Updated

AGAINST TREATMENT OF PATIENTSWITH COVID-19

• Overarching goal:recruit patients into ongoing trials to provide needed evidence regarding
efficacy and safety of potentialtherapies

IDSAGuidance PatientPopulation Treatment

Recommends against
Suggestsagainst
Suggests against
outside clinical trial
*SpO2>94%,no supplementaloxygen.
 COVID-19
 Hospitalized withCOVID-19
 Hospitalized withCOVID-19
 Hospitalized with severeCOVID-19
 Hospitalized with nonsevere*COVID-19
 Hospitalized with COVID-19*
 Hospitalized with severeCOVID-19
 Hospitalized with severe COVID-19 oran
outpatient with COVID-19
 (Hydroxy)chloroquine
 (Hydroxy)chloroquine +azithromycin
 Lopinavir/ritonavir
 Bamlanivimab monotherapy
 Glucocorticoids
 Routine remdesivir
 Famotidine
 Ivermectin

IDSA.COVID-19 Guideline, Part 1:Treatment and Management. Version4.1.0. Slide credit: clinicaloptions.com
ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI CỘNG ĐỒNG

1. Các khái niệm

• Viêm phế quảncấp
2. Chẩn đoán • Viêm phổi mắc phải cộngđồng
• Cúm
3. Điều trị
• COVID-19
• Đợt cấpBPTNMT
• Viêm phổi mắc phải bệnhviện
PHÂN TÍCH GỘP HIỆU QUẢ: KHÁNG
SINH VÀ NGUY CƠ THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ
Study Antibiotic Placebo Relative Risk (Forced) Weight Relative Risk (Forced)
Group Group 95%CI (%) 95%CI
n/N n/N

Alonso 1992 2/29 6/29 3.5 0.33 [0.07,1.52]

Anthonisen1987 19/57 28/59 16.2 0.70 [0.45,1.11]
Elmes 1965a 6/29 19/29 11.2 0.32 [0.15,0.68]
Jorgenson1992 49/132 49/136 28.4 1.03 [0.75,1.41]
Pines1968 6/15 15/15 8.8 0.40 [0.22,0.74]
Pines 1972 31/89 53/86 31.8 0.57 [0.41,0.79]
Total (95%CI) 351 354 100.0 0.67 [0.56,0.80]
Total events: 113 (Antibiotic Group), 170 (Placebo Group)
Test for heterogeneity dri-square =15.46 df =5 p =0.009 F =67.7%
Test for overall effect z=4.27 p=0.00002

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

FavorsAntibiotic FavorsPlacebo

Kháng sinh làm giảm nguy cơ thất bại điều trị

trên BN COPD
RamFS, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD004403. Permissionrequested.
44
GIẢM YẾU TỐ NGUY CƠ ĐỢT CẤP COPD TIẾPTHEO
& TỶ LỆ TỬ VONG NHỜ SỬ DỤNG KHÁNG SINH
Roede và cs ERJ2009;33:262

• 842 BN tuổi >50 có COPD và điều trị bằng

• Corticoid đường uống hoặc
• Corticoid đường uống + kháng sinh (KS)
• Giảm tần suất tới đợt cấp kế
• Giảm tần suất tử vong
Ở những bệnh nhân có
đàm mủ Bạch cầu tang
Đàm mủ: nên điều trị kháng sinh!
hơn , đàm nhiều VK, cấy
dương ,
đàm mủ giúp nhận
diện những bn có nhiễm
khuẩn
 khuyên khích việc sử
dụng kháng sinh ở những
BN có đàm đổi màu
Nghiên cứu có chứng sử dụng khángsinh trên bn
đợt cấp COPD có thông khí hỗtrợ

Kháng sinh đóng vai trò rất quan trọng ở những bệnh
nhân đặt nội khí quản
 Chẩn đoán đợt cấp COPD phứctạp?

Chẩn đoán COPD phức tạp hay không giúp

chúng ta chọn lựa kháng sinh . Kháng sinh bao
phủ pseu hay không
ĐIỀU TRỊKHÁNG SINHĐỢT CẤP COPD Tiêu chuẩn phân biết phức tạp
hay không?
-tuori cao
-Nhập viện nhiều lần trong năm
-FEV1 thấp
• Đợt cấp cần khángsinh? -…. Ở bảng slide trên

• Đổi màu đàm (xanh vàng) =trung bình +nặng

• Chọn kháng sinh bao phủ Pseudomonas nếu đợtcấp phức
tạp
• Thở máy/ thông khí hỗtrợ
ĐIỀU TRỊ
NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI CỘNG ĐỒNG

1. Các khái niệm

• Viêm phế quảncấp
2. Chẩn đoán
• Viêm phổi mắc phải cộngđồng
3. Điều trị • Cúm
• COVID-19
• Đợt cấpBPTNMT
• Viêm phổi mắc phải bệnhviện
 Nằm BV càng lâu thì có
càng nhiều nguy cơ nhiễm
khuẩn , loại vk khác nhau
tùy vào thời gian nằm viện
- Cứ sử dụng kháng sinh
trước đó làcó nhiều
nguy cơ nhiễm MRSA ,
Pseudo, vk đa kháng ,…..
-

• Nguy cơ tử vongcao:
• Cần thở máy
• Choáng nhiễm trùng
• Viêm phổi liên quan thở máy>>>Viêm phổi BV
• 5 ngày vẫn có giá trị nhưngkhông quan trọng
bằng trực tiếp có hay không nguy cơ nhiễm
khuẩn kháng thuốc đặc biệt trênVAP
 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
Nghi ngờ VPBV, VPTM

Cấy đàm đường hô hấp dưới ( định lượng hay bán định lượng và
nhuộm soi vi khuẩn)
Các trường hợp Giai
Bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm đoạn 1
choáng nhiễm khuẩn
Trừ khi Lâm Sàng ít nghĩ đến VP và cấy âm tính
phải đánh kháng sinh
kinhn nghiệm trong
vòng 1 h Ngày 2&3: kiểm tra kết quả cấy và đánh giá đáp ứng LS
(T0, bạch cầu, XQ, cung cấp oxy, đàm mủ, huyết động, chức năng cơ quan)

Tình trạng lâm sàng cải thiện sau 48-72h ?

Giai
không có đoạn 2

Cấy () Cấy (+) Cấy () Cấy (+)

Truy tìm Điều chỉnh KS Xét ngưng KS Xuống thang KS

nguyên nhân≠ nếu được
VP BV KHÔNG NGUY CƠ TỬ VONG CAO, KHÔNG
NGUY CƠ NHIỄMMRSA
-Phân định rất rõ ‘’không nguy cơ tử vong cao ‘’ và ‘’không nhễm
MRSA’’

• Nếu không nguy cơ nhiễm MRSA piperacillin-

tazobactam, cefepime, levofloxacin, imipenem,
or meropenem đã có thể bao phủ MSSA
 VP BV KHÔNG NGUY CƠ TỬ
VONG CAO, CÓ NGUY CƠ
NHIỄM MRSA
-Đối với BN kiểu này thì ta phải dung thêm Vancomycin
hoặc linezolid, tùy vào tình trạng bệnh nhân
 Thường phải dung 3 kháng sinh phối hợp khi nghĩ có MRSA kết hợp pseudo

VP BV CÓ NGUY CƠ TỬ VONG CAO HOẶC CÓ DÙNG

KHÁNG SINHTRONG VÒNG 90 NGÀY TRƯỚC

Phổ biến nhất phốihợp

• PIP/TAZO hoặc Carbapenem
• Quinolone hoặcAminoglucoside
• Vanco/Teico hoặcLinezolide
 Most Common Isolates: All ICU HAP vs VAP

20
18 18 18
18 17

16
All HAP*
14
Pneumonia (%)

†
12 VAP
12 11

10

8 7 7

6 5 5
4 4 4 4
4

0
S aureus Pseudomonas Enterobacter spp Klebsiella Candida Escherichia coli Haemophilus
aeruginosa pneumoniae albicans influenzae

*January 1992-May 1999. †1990-1995.

NNIS. Am J Infect Control. 1999;27:520-532.

Fridkin SK et al. Infect Dis Clin North Am. 1997;11:479-496.
ATS-IDSA2016-ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VAP Viêm phổi liên quan thở máy

Phổ biến nhất phốihợp

• PIP/TAZO hoặc
Carbapenem
• Quinolone hoặc
Aminoglucoside
• Vanco/Teico hoặc
Linezolide
KHÁNG SINHCHO VK GRAM DƯƠNG
• Teicoplanin chưa đượcFDA phê duyệt tại Hoa kỳ
nhưng đươc chấp thuận tạichâu Âu và châu Á
 KHÁNG SINHCHO VK GRAM ÂM

• Quinolone có AUC/MIC cao cho Pseudomonas:cipro/levofloxacin

• Chưa nên điều trị kinh nghiệm thườngquy nhóm polymxin

• PIP/TAZO và Carbepenem thường được sử dụng nhất trên lâmsàng

 KHUYẾN CÁO BỘ Y TẾ VIỆT NAM ĐIỀU TRỊ
THEO KINH NGHIỆM HAP/VAP
PHÂN LOẠI CĂN NGUYÊN KS THEO KINH NGHIỆM Ở Việt Nam lưu ý cái chủng vi
CHÍNH khuẩn gram âm hơn
S.Pneumonia Cephalosporin III Do đặc tính VN đề kháng
Streptococus spp; MSSA (Ceftriaxone or Cefotaxim) kháng sinh cao với vikhuaanr
gram âm cao
VPBV Hoặc
H.Influenza
muộn có nguy CephalosporinIV (Cefepim)
E.Coli
cơ đa kháng Klebsiella spp Hoặc
mức độ nhẹ Enterobacter BL/BLI(Piperacillin/Tazobactam)
hoặc vừa Proteus spp và Seratia spp Hoặc
P.Aeruginosa Carbapenem( Imipenem, Meropenem)
Acinetobacter spp Hoặc Quinolon

Phối hợp với

Vancomycin or Linezolid
 KHUYẾN CÁO BỘ Y TẾ VIỆT NAM ĐIỀU TRỊ
THEO KINH NGHIỆM HAP/VAP

PHÂN CĂN NGUYÊN KS THEO KINH NGHIỆM

LOẠI CHÍNH
H.Influenza •Cephalosporin kháng Pseudomonas
E.Coli ( Ceftazidim , Cefepim)
Klebsiella spp • BL/BLI ( Piperacillin/Tazobactam )
Enterobacter • Carbapenem ( Imipenem ,Meropenem)
VPBV Proteus spp và Phối hợp với
muộn nặng Seratia spp • Quinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin)
phải điều trị P.Aeruginosa • Aminoglycosid ( Gentamicin, Tobramycin,
tại ICU Acinetobacter Amikacin)
spp Phối hợp hoặc không
MSSA Vancomycin hoặc Linezolid ( nếu có hoặc
Legionella spp không nghi ngờ MRSA)
KHUYẾN CÁO KS CHO VK ĐA KHÁNG
BỘ Y TẾ 2015
Chủng VK Thuốc ưu tiên Thuốc thay thế
MRSA Vancomycin hoặc Linezolid
Teicoplanin

K.pneumonia và các Pip/Taz ±

Enterobacteriace khác Carbapenem (Imipenem, Aminoglycosid
(ngoại trừ Enterobacter meropenem)
tiết ESBL) ±Aminoglycosid

MDR P.aeruginosa Carbapenem ( Imipenem, Polymyxin B hoặc

meropenem) hoặc Pip/taz colistin
+ Aminoglycosid hoặc
Quinolon
MDR A.baumanii Carbapenem (Imipenem, Cefo/sul + Colistin Colistin khi dung
meropenem) + Colistin phải cẩn thận
KHUYẾN CÁO KS CHO VK ĐA KHÁNG
BỘ Y TẾ 2015
CHỦNGVK PHÁC ĐỒ PHỐIHỢP
Các chủng Các phối hợp có thể
siêu kháng
thuốc  Carbapenem + Ampicilin-Sulbactam
Kleb,…
 Doxycyclin + Aminoglycosid

 Colistin + Rifampicin + Ampicilin -Sulbactam

- CĐ trong VAP muộn khẳng định nhiễm Gram- đa

kháng
COLISTIN - Không dùng đơn độc
- Phối hợp với Carbapenem, Quinolon, Rifampicin kể
cả VK đã kháng với các KS này vì hiệu quả hiệp đồng
đã được chứng minh
 NHỮNG CHỌN LỰA ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP KS
HIỆN NAY CHO MDR A. BAUMANNII
Đây là chiến MDR A. baumanii (In vitro) MDR A. baumanii (Clinical)
lược từng đề
Polymixin B, Imipenem Colistin + Rifampin
cập, trình bày
trong bối cảnh Polymixin B, Rifampin Colistin + Sulfoperazone /sulbactam
kháng snh đề
Polymixin B, Imipenem, Rifampin Colistin + Carbapenem
kháng thuốc
Polymixin B, Cecropin Carbapenem + Sulbactam

Polymixin B, Rifampin, Ampi/sulbactam Carbapenenem + Cefoperazone/sulbactam

Polymixin B, Rifampin, Sulfoperazone Colistin + Carbapenem + Sulbactam hoặc
/sulbactam Colistine + Carbapenem + Rifampin
Tigecycline + Carbapenem

Tigecycline + Colistin

Tigecycline + Colistin + Carbapenem

1. Expert Opin. Pharmacother. (2012) 13(16) 2319-2336

2. Int J Antimicrob Agents 37 (2011) 102–109
THUẬN LỢI VÀ HẠN CHẾ CỦA KHÁNG SINH ĐƯỜNG HÍT?
• Thuận lợi • Hạnchế
• Nồng độ thấp toànthân
• Nồng độ cao đường hôhấp
• Tác dụng phụ tại chỗ
• Tránh tác dụng phụ toànthân

• Đắt tiền
• Không xâmlấn
• Thời gian phunlâu
LỰA CHỌN MÁY KHÍDUNG

Vibratingmesh(hoặcplate)
Luyt , Aerolised treatment for VAP
Rello Clin Microbio Infection 2017
ĐỒNG THUẬN ESCMID2018
Để giảm nhiễu loạn dòng khí và hạn
chế thuốc lắng đọng khí quản vàtrong
hệ thống ống, chúng tôi khuyến cáo:
(a) dùng các ống dẫn thở không cócác
góc nhọn và có mặt trong trơn láng

Rello, Clin Microbiol Infect2017

 PHÂN TÍCH GỘP COLISTIN KHÍDUNG: ACINETOBACTER
Có hiệu quả đáng kể , SL nghiên cứu còn thấp

• 20 nghiên cứu: 6 có 2 nhánh; 14 có 1nhánh

Florescu CID 2012

CHỈ ĐỊNH DÙNG KHÁNG SINHKHÍDUNG ĐIỀU TRỊ/DỰ PHÒNG
CHÂU Á >>CHÂU ÂU VÀ/HOẶC CHÂU MỸ, ÚC

Solé-Lleonart , Clin Biology Infection,2016

KẾT LUẬN
1. Nhiễm trùng hô hấp dưới phổ biến, tử vong cao
2. Chẩn đoán cần sớm, giúp phân loại bn cần/không cần điều trị
kháng sinh
3. Kháng sinh nên được dùng sớm theo hướng dẫn/y học chứng
cứ
4. Cập nhật thường xuyên các thay đổi của hướng dẫn theo tình
hình đề kháng địa phương
5. Xét nghiệm sinh học phân tử tìm nguyên nhân có thể là giải
pháp giúp cải thiện chẩn đoán và điều trị NTHHD