Viem Phoi Benh Vien - Thao

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN
CHUYÊN ĐỀ HÔ HẤP – LỚP CK2 NỘI TỔNG QUÁT

HV. NGUYỄN SĨ PHƯƠNG THẢO
NỘI DUNG
• Giới thiệu – Định nghĩa
• Tần suất
• Cơ chế bệnh sinh
• Yếu tố nguy cơ
• Chủng vi sinh vật gây bệnh và đề kháng
• Lâm sàng
• Cận lâm sàng
• Chẩn đoán
• Điều trị – Phòng ngừa
• Kết luận 2
GIỚI THIỆU
WHO Global Health Estimates - World Bank 2020 income classification

ĐỊNH NGHĨA
• Dùng định nghĩa của ATS/ IDSA năm 2005

• Viêm phổi bệnh viện (Hospital-Acquired (or nosocomial) Pneumonia, HAP)
là viêm phổi xảy ra ít nhất 48 giờ sau nhập viện & không có đặt NKQ tại
thời điểm nhập viện
• Viêm phổi liên quan thở máy (Ventilator-Associated Pneumonia, VAP)
là một dạng của HAP, xuất hiện sau khi đặt NKQ từ 48 – 72 giờ
Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America
and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases;63(5):e61–111.
ĐỊNH NGHĨA
• Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (HealthCare-Associated Pneumonia, HCAP)

là viêm phổi xảy ra trên BN không nằm viện nhưng có liên hệ với chăm sóc y tế,
bao gồm 1 trong các tình huống
✓ Điều trị/ hóa trị TM, chăm sóc vết thương trong 30 ngày trước
✓ Đến BV hoặc PK chạy thận nhân tạo trong 30 ngày trước
✓ Nằm viện chăm sóc cấp tính ≥ 2 ngày trong 90 ngày trước
✓ Ở trong viện dưỡng lão hoặc cơ sở chăm sóc dài hạn
ĐỊNH NGHĨA
• Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (HCAP)
✓ Nhiều bằng chứng cho thấy không có nguy cơ cao nhiễm chủng đa kháng
(MultiDrug Resistant pathogens, MDRp)
✓ Đặc điểm cơ bản của BN rất quan trọng, độc lập với nguy cơ nhiễm MDRp
✓ Những khuyến cáo liên quan đến MDRp trên BN viêm phổi xuất phát từ
cộng đồng sẽ dựa trên những YTNC đã được xác nhận với MDRp, chứ
không phải chỉ dựa trên việc BN đã tiếp xúc với chăm sóc y tế trước đó
→ HCAP không còn nằm trong khuyến cáo cho HAP/VAP
6
TẦN SUẤT
• Cho đến nay, HAP và VAP tiếp tục là các biến chứng thường gặp trong
môi trường bệnh viện
• Là nguyên nhân hàng đầu (# 22%) của nhiễm khuẩn trong bệnh viện
(Hospital-Acquired Infections, HAIs)
Magill SS, Edwards JR, Fridkin SK (2014), Emerging Infections Program Healthcare Associated Infections Antimicrobial Use Prevalence Survey Team. Survey of
healthcare-associated infections. N Engl J Med; 370:2542–3.
TẦN SUẤT
Tại Hoa Kỳ & các nước phát triển
• 50% BN HAP có biến chứng nặng (SHH, TD/ MMP, shock NT, suy thận)
• 10% BN thở máy được chẩn đoán VAP, không giảm qua 1 thập kỷ
• Tử vong do mọi nguyên nhân trên BN VAP chiếm 20 – 50% trường hợp,
tỉ lệ tử vong trực tiếp do VAP còn bàn cãi (~ 13% hoặc hơn)
• VAP gây kéo dài
• Thời gian thở máy 7,6 – 11,5 ngày
• Thời gian nằm viện 11,5 – 13,1 ngày
8
TẦN SUẤT
Tại Việt Nam

• 2004 – 2010: VAP ở BV Chợ Rẫy, Bạch Mai và một số BV khác 21,3 – 64,8%
• 2011 – 2015: VAP ở ICU BV Bạch Mai, Chợ Rẫy và ND Gia Định 30,0 – 55,3%
Nguyễn Thị Thanh Bình, Vũ Đình Thắng (2014). Khảo sát đặc điểm đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân thở máy điều trị tại khoa
HSTC – CĐ BV 115.Y Học TP. Hồ Chí Minh, tập 18, Phụ bản số 1,324 – 329.
Võ Hữu Ngoan (2013). Nghiên cứu đặc điểm viêm phổi liên quan đến thở máy tại khoa săn sóc đặc biệt Bệnh viện Chợ Rẫy. Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 17, Phụ bản số
1: 213- 219.
Trần Hữu Thông, Nguyễn Đạt Anh, Đặng Quốc Tuấn (2012). Nghiên cứu căn nguyên gây viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Cấp cứu và Hồi sức tích
9
cực bệnh viện
Bạch Mai. Y học Việt Nam, 2: 65 – 69.
Bùi Hồng Giang (2013). Nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai năm 2012. Luận văn Thạc sĩ Y
học, Đại học Y Hà Nội.
CƠ CHẾ BỆNH SINH
• Cơ chế nội sinh là chủ yếu: VSV xâm
lấn theo đường hô hấp → theo chất
tiết hầu họng đi vào trong
• BN thở máy: rò rỉ dịch NKQ → bị hút
vào đường HH dưới
• Nhiễm trùng ngoại sinh ít hơn, xảy ra
muộn khi nhập ICU
• Qua đường máu: hiếm, gặp trên BN
sau phẫu thuật, đặt sonde tiểu,
catheter TM
10
Rostein C et al (2008). Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol;
19(1): 19–53. doi: 10.1155/2008/593289
• Cơ chế thảm vi sinh vật (lung microbiome)
✓ Trong quá khứ: đường hô hấp dưới, đặc biệt là phổi được xem như vô trùng
→ diễn giải không chính xác như
- Nếu kết quả cấy dịch hô hấp (-): do không có VSV gây bệnh
- Nếu phát hiện DNA của VK trong phổi khi BN không có triệu chứng: do
kỹ thuật lấy mẫu bị lây nhiễm
✓ Hiện nay nhiều NC cho thấy phổi - tuy không phong phú như ruột - cũng có
thảm vi sinh vật thường trú lượng thấp (103 – 105 VK/gram mô), thường là:
Prevotella, Streptococcus, Veillonella, Fusobacterium và Haemophilus
11
Wypych, T.P., Wickramasinghe, L.C. & Marsland, B.J (2019). The influence of the microbiome on respiratory health. Nat Immunol, 20, 1279–1290
• Cơ chế thảm vi sinh vật (lung microbiome)

✓ Ở cơ thể khỏe mạnh: nguồn VSV được duy trì bởi sự cân bằng giữa sự xâm
nhập VK từ đường HH trên & sự loại bỏ VSV từ cơ chế bảo vệ của vật chủ
(đại thực bào, vận chuyển chất nhầy niêm mạc…)
✓ Ở cơ thể bệnh phổi: mất sự cân bằng (tăng xâm nhập nhưng giảm loại bỏ VK),
thay đổi tải lượng VK; tình trạng viêm mạn tính (trên BN có bệnh HH mạn)
tạo điều kiện cho 1 số chủng VK sinh trưởng và trở thành VSV thường trú…
12
Wypych, T.P., Wickramasinghe, L.C. & Marsland, B.J (2019). The influence of the microbiome on respiratory health. Nat Immunol, 20, 1279–1290
YẾU TỐ NGUY CƠ
• Tuổi > 55
• Hít phải
• Phẫu thuật ngực/ bụng; đa chấn thương…
• Bệnh mạn tính; bệnh thận mạn; liệt; suy dinh dưỡng…
• Đang có catheter TM hoặc theo dõi áp lực nội sọ liên tục
• Tăng pH dịch dạ dày (do dùng PPI, kháng H2 hoặc antacid kéo dài)
• Dùng kháng sinh kéo dài, đặc biệt phổ rộng
• HC suy hô hấp cấp tiến triển
• Thay dây dẫn khí máy thở thường xuyên
13
Muscedere JG, Day A, Heyland DK (2010). Mortality, attributable mortality, and clinical events as end points for clinical trials of ventilator-associated pneumonia and
hospitalacquired pneumonia.Clin Infect Dis., 51, Suppl 1:S120-5.
CHỦNG VI SINH VẬT GÂY BỆNH
Jones; 1997 – 2008;
CDC; 2009 – 2010; Mỹ Djordjevic; 2017; Serbia
Âu, Bắc Mỹ, Mỹ Latinh
Nguyên nhân VAP Nguyên nhân HAP và VAP Nguyên nhân HAP và VAP ở ICU
• Staphylococcus aureus (24,1%) • Staphylococcus aureus (28,0%) • Acinetobacter spp và

• Pseudomonas aeruginosa (16,6%) • Pseudomonas aeruginosa (21,8%) Pseudomonas aeruginosa
• Klebsiella species (10,1%) • Klebsiella species (9,8%) (> 60%)
• Entero-bacter species (8,6%) • Escherichia coli (6,9%)
• Acinetobacter baumannii (6,6%) • Acinetobacter species (6,8%)
• Escherichia coli (5,9%)
Sievert DM, Ricks P, Edwards JR, Schneider et al (2013). Antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: summary of data reported to the National Healthcare
Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2009-2010. Infect Control Hosp Epidemiol.,34(1):1-14 14
Jones RN (2010). Microbial etiologies of hospital-acquired bacterial pneumonia and ventilator-associated bacterial pneumonia. Clin Infect Dis., 51 Suppl 1:S81-7
Djordjevic ZM, Folic MM, Jankovic SM (2017). Distribution and antibiotic susceptibility of pathogens isolated from adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia in intensive
care unit. J Infect Public Health. pii: S1876-0341(17)30028-X. doi: 10.1016/j.jiph.2016.11.016
BV Bạch Mai
Vi khuẩn gây VAP BV Chợ Rẫy
Năm 2011 Năm 2013 Năm 2015
Acinetobacter baumannii 59% 56,7% 66,2% 61%
Pseudomonas aeruginosa 7% 8,5% 8,8% 11,7%
Klebsiella pneumoniae 17% 11,4% 11,8% 10,4%
Stenotrophomonas maltophilia 0% 4,1% 0% 0%
Escherichia coli 1% 1,4% 0% 5,2%
Staphylococcus aureus 3% 6,4% 2,9% 11,7%
Streptococcus pneumoniae 1% 2,7% 0% 0%
Nấm 13% 0% 11,7% 0%
15
Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện viêm phổi thở máy (2017). Hội hô hấp Việt Nam, Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam.
BV Nhân dân BV BV
Vi khuẩn gây HAP và VAP BV Lâm Đồng
Gia Định Trưng Vương Thống Nhất
Acinetobacter baumannii 27,7% 32,3% 29,3% 18,5%
Pseudomonas aeruginosa 25,0% 7,7% 14,7% 38,1%
Klebsiella species 33,3% 13,8% 24% 28,2%
Enterobacter 0% 0% 5,3% 3,7%
Staphylococcus aureus 0% 15,4% 14,7% 13,2%
Escherichia coli 8,3% 9,7% 9,3% 3,7%
Proteus mirabilis 0% 0% 1,3% 0%
Stenotrophomonas maltophilia 2,8% 0% 0% 0%
16
ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH
Đề kháng bằng sinh ESBL & Carbapenemase
• Là tình trạng họ VK Enterobacteriacae gây đề kháng nhiều KS β-lactam
phổ rộng như Cephalosporin thế hệ 3, 4 và Carbapenem
• 2002 – 2004 tại BV Nhiệt Đới TP.HCM
✓ 58 chủng VK gram (-) sinh ESBL
✓ Tỉ lệ sinh ESBL của E. coli là 37,9%, K. pneumoniae là 17,2%,
P.aeruginosa là 8,6%
17
American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated
Pneumoniae. Statement of the American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America was approved by the ATS Board of Directors, December
2004 and the IDSA Guideline
Đề kháng của Staphylococcus aureus (MRSA)

• S. aureus có yếu tố di truyền di động, làm thay đổi gen mec A thay đổi protein
gắn penicillin → giảm ái lực của KS nhóm β-lactam (trong đó có Methicillin)
• MRSA hiện nay chiếm 70 – 80% trong nhiễm S. aureus trong BV
• Dù Vancomycin còn nhạy cao nhưng MIC của S. aureus đang gia tăng
→ Điều trị Vancomycin trên lâm sàng đạt kết quả không cao
18
Đề kháng của các VK không lên men

• Liên quan 2 cách
✓ Nội tại với các KS thường dùng
✓ Mắc phải do nhiều cơ chế: đột biến tại vị trí đích, sản xuất ampC β-lactamase
trên NST, đột biến mất màng ngoài protein gây cản trở KS xâm nhập, sản xuất
nhiều loại β-lactamase qua trung gian plasmid…
19
LÂM SÀNG
HAP: ≥ 48 giờ sau nhập viện; VAP: ≥ 48 giờ sau đặt NKQ
Cơ năng Thực thể

• Sốt/ giảm thân nhiệt • Nhiệt độ > 38oC hoặc < 36oC
• Đàm mới xuất hiện, thay đổi tính chất • Thay đổi ý thức không có nguyên nhân
đàm (màu sắc, ↑ lượng/ số lần hút rõ ràng (đặc biệt BN ≥ 70 tuổi)
đàm) • Ran nổ, ran phế quản
• Ho mới xuất hiện, ho tăng, khó thở • Tình trạng trao đổi khí xấu đi: giảm oxy
hoặc thở nhanh máu (giảm độ bão hòa oxy máu, vd.
PaO2/FiO2 ≤ 240), cần tăng nồng độ oxy
khí thở vào, hoặc cần thở máy
20
19(1): 19–53. doi: 10.1155/2008/593289
CẬN LÂM SÀNG
Xét nghiệm máu
• Công thức máu: bạch cầu tăng (thường ≥ 12 k/uL) hoặc giảm (≤ 4 k/uL,
trong trường hợp BN lớn tuổi, suy kiệt, giảm miễn dịch…)
• Chất chỉ điểm viêm
✓ CRP: không có giá trị chẩn đoán lẫn theo dõi
✓ Procalcitonin: tăng trong nhiễm trùng, không tăng trong nhiễm virus
→ Giúp phân biệt 2 tình trạng & theo dõi đáp ứng điều trị
→ Không dùng chẩn đoán HAP/VAP
21
CẬN LÂM SÀNG
Xét nghiệm máu
• Giá trị của Procalcitonin so với tiêu chuẩn lâm sàng trong khởi đầu kháng sinh
trên BN nghi HAP/ VAP
22
CẬN LÂM SÀNG
Hình ảnh học
• X-quang ngực thẳng
✓ Thường tổn thương dạng thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang
✓ Có thể phát hiện tổn thương mới, tổn thương tiến triển và không mất
đi nhanh
✓ Có thể chụp nhiều lần để loại trừ sự tiến triển của bệnh
→ Chỉ điểm đáp ứng kháng sinh
→ Không dùng để nhận ra sự cải thiện bệnh do hình ảnh trên x-quang
thay đổi chậm hơn đáp ứng vi sinh học và lâm sàng
23
Maycky Tang (2021) Hospital-Acquired Pneumonia (Nosocomial Pneumonia) and Ventilator-Associated Pneumonia
CẬN LÂM SÀNG
X-quang ngực của BN HAP và VAP
24
CẬN LÂM SÀNG
Hình ảnh học
• CT scan ngực
✓ Có thể dùng chẩn đoán phân biệt HAP/VAP với tổn thương khác
✓ Dùng theo dõi (± chẩn đoán) bệnh nếu X-quang ngực không cho
hình ảnh tổn thương rõ ràng
25
Papazian L et al (2020). Ventilator-associated pneumonia in adults: a narrative review. Intensive Care Medicine, 46, 888–906.
CẬN LÂM SÀNG
Hình ảnh X-quang và CT ngực
của BN nam 65 tuổi mắc VAP
(A) X-quang chụp ngày nghi VAP
có vẻ bình thường
(B) và (D) CT ngực cùng ngày
cho thấy đông đặc thùy dưới trái
(C) X-quang ngực ngày hôm sau
cho thấy thâm nhiễm tiến triển
26
Papazian L et al (2020). Ventilator-associated pneumonia
in adults: a narrative review. Intensive Care Medicine, 46,
888–906.
CẬN LÂM SÀNG
Hình ảnh học
• Siêu âm phổi
✓ Hiện nay được sử dụng thường xuyên trong các đơn vị hồi sức tích cực
✓ Giá trị
o Giúp hỗ trợ chẩn đoán VAP: thang điểm CEPPIS (thang CPIS thêm
procalcitonin và SA phổi); thang điểm VPLUS
o Cho hình ảnh thâm nhiễm phổi & dấu hiệu của VAP đáng tin cậy hơn
và nhanh hơn so với x-quang ngực
o Theo dõi đáp ứng điều trị (hiệu quả của KS đang dùng)
27
Bouhemad, B., Dransart-Rayé, O., Mojoli, F., & Mongodi, S. (2018). Lung ultrasound for diagnosis and monitoring of ventilator-associated pneumonia. Annals of
translational medicine, 6(21), 418.
CẬN LÂM SÀNG
Dấu hiệu gợi ý VAP trên SA phổi
(A) Dấu hiệu đông đặc dưới màng phổi
dưới dạng echo kém thấy được bên
(T) tạo ra xảo ảnh echo dày nhiều
lần (hyperechoic artifacts)
(B) Trong phổi đông đặc, hình ảnh air-
bronchogram hình vòng cung dưới
dạng echo dày di chuyển đồng thời
khi BN hít vào và tạo hình cây phế
quản
28
Bouhemad, B., Dransart-Rayé, O., Mojoli, F., & Mongodi, S. (2018). Lung ultrasound for diagnosis and monitoring of ventilator-associated pneumonia. Annals of
translational medicine, 6(21), 418.
CẬN LÂM SÀNG
Xét nghiệm vi sinh vật học
• Cấy đàm
✓ Cách lấy mẫu đàm: không xâm lấn hoặc xâm lấn
▪ Không xâm lấn: khạc đàm trực tiếp; khạc đàm sau PKD; hút đàm
hầu họng, hút đàm qua NKQ → dễ nhiễm tạp khuẩn
▪ Xâm lấn: chọc qua màng nhẫn giáp (BN không NKQ); nội soi PQ
lấy dịch rửa hoặc chải PQ (BN có NKQ)
29
CẬN LÂM SÀNG
• Cấy đàm
✓ Cách cấy đàm
▪ Cấy bán định lượng: cấy tìm VK → dựa vào khoảng nồng độ VK
để đưa ra các kết quả ước lượng 1+, 2+, 3+ và 4+
▪ Cấy định lượng: cấy ra nồng độ VK trong 1 mL bệnh phẩm
30
CẬN LÂM SÀNG
• Cấy đàm
→ ATS/IDSA 2016 khuyến cáo
dùng cấy đàm không xâm lấn
và bán định lượng để chẩn
đoán
31
CẬN LÂM SÀNG
• Cấy máu
✓ Cần cấy máu hệ thống cho tất cả BN nghi ngờ HAP/VAP
✓ Cấy đồng thời 2 mẫu máu lấy ở 2 vị trí khác nhau
✓ 25% trường hợp nghi ngờ VAP cấy máu (+) từ chủng VSV ngoài phổi
→ Cấy máu cung cấp bằng chứng nhiễm trùng ngoài phổi, lý giải
nguyên nhân điều trị kháng sinh VAP theo kinh nghiệm không hiệu quả
32
CHẨN ĐOÁN
• Tiêu chuẩn chẩn đoán HAP/ VAP chưa thống nhất và còn nhiều thách thức
• Còn nhiều tranh cãi về vai trò các xét nghiệm sử dụng, đặc biệt khi nào cần
dùng xét nghiệm xâm lấn
• Các vấn đề cần chẩn đoán
✓ Chẩn đoán xác định viêm phổi
✓ Chẩn đoán tác nhân
✓ Chẩn đoán mức độ nặng
✓ Xem xét nguy cơ nhiễm chủng đa kháng
33
19(1): 19–53. doi: 10.1155/2008/593289
CHẨN ĐOÁN – XÁC ĐỊNH VIÊM PHỔI
Association of Medical Mirobiology and Infectious Disease Canada & Canadian Thoracic Society
(Phỏng theo Định nghĩa của CDC về nhiễm trùng bệnh viện 1988 Hoa Kỳ)
HAP khi nhập viện ≥ 48 giờ, không đặt NKQ và thỏa 1 trong 2 tiêu chuẩn bên dưới (cho BN > 12 tháng)
1. Có ran phổi hoặc gõ đục VÀ bất kỳ dấu hiệu nào sau đây
• Đàm mủ mới xuất hiện hoặc thay đổi tính chất đàm
• Phân lập mầm bệnh từ cấy máu
• Phân lập mầm bệnh từ bệnh phẩm lấy được qua chọc hút khí quản, chải phế quản hoặc sinh thiết
2.Chụp X-quang ngực thấy thâm nhiễm, đông đặc hoặc TDMP mới hoặc tiến triển VÀ bất kỳ
dấu hiệu nào sau đây
• Đàm mủ mới xuất hiện hoặc thay đổi tính chất đàm
• Phân lập mầm bệnh từ cấy máu
• Phân lập mầm bệnh từ bệnh phẩm lấy được qua chọc hút khí quản, chải phế quản hoặc sinh thiết
• Phân lập được virus hoặc phát hiện virus trong chất tiết hô hấp
• Hiệu giá kháng thể đơn chẩn đoán (IgM) hoặc mẫu huyết thanh bắt cặp (IgG) của mầm bệnh tăng 4 lần
34
Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM (1988). CDC definitions for nosocomial infections, 1988. Am J Infect Control; 16(3):128-40.
Rostein C et al (2008). Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol; 19(1): 19–53.
doi: 10.1155/2008/593289
Tiêu chuẩn của ATS 1995
VAP khi đặt NKQ ≥ 48 giờ, thỏa ≥ 2 tiêu chuẩn sau

• Sốt (thân nhiệt tăng > 1oC, hoặc > 38,3oC)
• Tăng bạch cầu (tăng 25% và > 10 k/uL) hoặc giảm bạch cầu (giảm 25% và < 5 k/uL)
• Dịch mủ khí quản (> 25 Neu/ quang trường lớn)
VÀ thỏa ≥ 1 tiêu chuẩn sau

• X-quang ngực thâm nhiễm mới hoặc kéo dài
• Chủng vi sinh vật phân lập từ dịch khí quản và dịch màng phổi như nhau
• Hình ảnh X-quang ngực và mô học cho bằng chứng viêm phổi
• Dịch rửa phế quản phế nang cấy (+) (> 104 CFU/mL)
35
Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement, American Thoracic
Society, November 1995. Am J Respir Crit Care Med; 153(5):1711-25.
Hội Hô hấp và Hội Hồi sức cấp cứu và chống độc Việt Nam 2017
HAP khi ≥ 48 giờ sau nhập viện; VAP khi ≥ 48 giờ sau đặt NKQ
Xuất hiện dấu hiệu lâm sàng/ xét nghiệm và tổn thương trên phim ngực
1. Dấu hiệu lâm sàng/ xét nghiệm
Thỏa ≥ 1 dấu hiệu sau
• Nhiệt độ > 38oC hoặc < 36oC không do nguyên nhân khác
• Tăng bạch cầu (> 12 k/uL) hoặc giảm bạch cầu (< 4 k/uL)
• Thay đổi ý thức ở BN lớn tuổi (> 70 tuổi) không do nguyên nhân khác
Và thỏa ≥ 2 dấu hiệu sau
• Đàm mủ hoặc thay đổi tính chất đàm, tăng đàm, tăng nhu cầu hút đàm
• Ho hoặc ho tăng, hoặc khó thở, hoặc thở nhanh
• Ran phổi
• XN khí máu diễn tiến xấu: giảm oxy máu, tăng nhu cầu oxy hoặc cần thở máy
2. Tổn thương trên phim ngực (X-quang hoặc CT scan)
• Tổn thương (thâm nhiễm, đông đặc, tạo hang) mới hoặc tiến triển không mất đi nhanh 36
Tiêu chuẩn đánh giá Kết quả Điểm
Clinical Pulmonary 36,5 – 38,4oC 0
Nhiệt độ
Infection Score (CPIS) 38.5 – 38,9oC 1
≤ 36 hoặc ≥ 39oC 2
Số lượng bạch cầu 4 – 11 k/uL 0
< 4 hoặc > 11 k/uL 1
≥ 500 bạch cầu band 2
• > 6 điểm: gợi ý VAP Không 0
Chất tiết khí quản
Không hoặc ít mủ 1
• Nhạy & đặc hiệu thấp Mủ 2
Hình ảnh học (phim ngực, loại trừ Không thâm nhiễm 0
suy tim mạn và ARDS) Thâm nhiễm loang lỗ/ lan tỏa 1
Thâm nhiễm khu trú 2
Kết quả cấy (hút NKQ) Không mọc hoặc ít 0
Mọc dạng hoa hoặc vừa 1
Mọc dạng hoa hoặc vừa phù hợp cấy gram 2
Tình trạng oxy > 240 hoặc ARDS 0
(xác định theo PaO2:FIO2) ≤ 240 và không có ARDS 37 1
Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement, American Thoracic
Society, November 1995. Am J Respir Crit Care Med; 153(5):1711-25.
CHẨN ĐOÁN – CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Cần chẩn đoán phân biệt HAP/ VAP với

• Tác nhân gây bệnh không phải VK
• Sốt do thiếu máu, nguyên nhân ác tính
• Viêm phổi mô kẽ do thuốc (amiodarone, methotrexate, nitrofurantoin,
thuốc nhuận trường có dầu khoáng…)
• Thâm nhiễm trên x-quang ngực do suy tim sung huyết…
38
International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia (2017). European Respiratory
Journal, 50: 1700582; DOI: 10.1183/13993003.00582-2017
CHẨN ĐOÁN – TÁC NHÂN
• Dùng phương pháp lấy mẫu không xâm lấn và bán định lượng
• Phần lớn là tác nhân gram (-)
✓ Acinetobacter baumanii
✓ Pseudomonas aeruginosa
✓ Klebsiella pneumoniae
✓ Escherichia coli…
• Ít hơn là gram (+): Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae…
• Hoặc kỵ khí: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus….
• Hoặc nấm: Aspergillus sp., Candida sp. …
39
CHẨN ĐOÁN – ĐỘ NẶNG
HAP/ VAP được xem là mức độ nặng khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau
• HA max < 90 mmHg hoặc HA min < 60 mmHg
• Cần điều trị vận mạch > 4 giờ
• Suy hô hấp (thở máy/ cần FiO2 > 35% để duy trì SpO2 > 90 mmHg)
• Nước tiểu < 20 mL/giờ hoặc < 80 mL/giờ trong hơn 4 giờ
• Suy thận cấp cần lọc thận
• Tiến triển nhanh trên X-quang, viêm phổi nhiều thùy hay tạo abscess
40
Guy W. Soo Hoo, Y. Eugenia Wen, Trung V. Nguyen, DO; and Matthew Bidwell Goetz (2005). Impact of Clinical Guidelines in the Management of Severe Hospital-
Acquired Pneumonia. Chest, 128, pp.2778–2787
CHẨN ĐOÁN – NGUY CƠ NHIỄM ĐA KHÁNG
YTNC mắc VAP với chủng đa kháng • Sử dụng kháng sinh TM trong 90 ngày trước đó
• Shock nhiễm trùng tại thời điểm có VAP
• HC nguy kịch hô hấp cấp trước VAP
• Nằm viện ≥ 5 ngày trước khi có VAP
• Điều trị thay thế thận cấp tính trước khởi phát VAP
YTNC mắc HAP với chủng đa kháng • Sử dụng kháng sinh TM trong 90 ngày trước đó
YTNC mắc HAP/ VAP với MRSA • Sử dụng kháng sinh TM trong 90 ngày trước đó
YTNC mắc HAP/VAP với • Sử dụng kháng sinh TM trong 90 ngày trước đó
Pseudomonas đa kháng
41
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị

• Điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt
• Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm
• Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả cấy + kháng sinh đồ
• Thời gian dùng kháng sinh phù hợp
• Điều trị toàn diện
42
ĐIỀU TRỊ
Điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt

• Khởi kháng sinh dựa vào lâm sàng
• Dùng trong vòng 1 giờ đầu nếu nghi ngờ shock nhiễm khuẩn
• Không cần chờ Procalcitonin, CRP, sTREM-1, CPIS
• Không cần kết hợp Procalcitonin, CRP, sTREM-1, CPIS với lâm sàng
• Không điều trị kháng sinh trên BN viêm khí phế quản liên quan thở máy
43
ĐIỀU TRỊ
KS tác dụng trên VK gram (+) với hoạt tính MRSA
Lựa chọn
Chọn 1 trong các điều trị sau
kháng sinh ban đầu
Nhóm Glycopeptides
theo kinh nghiệm • Vancomycin 15-20 mg/kg TTM mỗi 8-12 giờ (liều nạp 25-30 mg/kg
1 lần nếu trường hợp nặng), hoặc
- VAP • Teicoplanin TTM nạp 6 mg/kg/12 giờ (x 3 liều), duy trì 6 mg/kg/24 giờ
(400mg), hoặc
• Telavancin 10 mg/kg mỗi 24 giờ HOẶC
Nhóm Oxazolidinones
• Linezolid 600mg TTM mỗi 12 giờ
44
ĐIỀU TRỊ KS tác dụng lên VK gram (-), hoạt tính kháng Pseudomonas,
nhóm β lactam
Lựa chọn Chọn 1 trong các điều trị sau
Penicillin kháng Pseudomonas
kháng sinh ban đầu • Piperacillin-Tazobactam 4,5g TTM mỗi 6 giờ, HOẶC
theo kinh nghiệm Cephalosporin
• Cefepime 2g TTM mỗi 8 giờ
- VAP
• Ceftazidime 2g TTM mỗi 8 giờ, HOẶC
Carbapenem
• Imipenem 500mg TTM mỗi 6 giờ
• Meronem 1g TTM mỗi 8 giờ, HOẶC
Monobactam
• Aztreonam 2g TTM mỗi 8 giờ
45
ĐIỀU TRỊ KS tác dụng lên VK gram (-), hoạt tính kháng Pseudomonas,
không thuộc nhóm β lactam
Lựa chọn Fluroquinolone
kháng sinh ban đầu • Levofloxacin 750mg TTM hàng ngày hoặc 500mg TTM mỗi 12 giờ (nặng)
• Ciprofloxacin 400mg TTM mỗi 8 giờ, HOẶC
theo kinh nghiệm Aminoglycoside
- VAP • Amikacin 15-20 mg/kg TTM hàng ngày
• Gentamycin 5-7 mg/kg TTM hàng ngày
• Tobramycin 5-7 mg/kg TTM hàng ngày, HOẶC
Polymyxin
• Colistin TTM nạp 5mg/kg x 1 lần; duy trì 2,5 mg/kg x (1,5 x độ thanh thải
creatinine + 30) IV mỗi 12 giờ
• Polymyxin B 2,5-3 mg/kg/ngày chia 2 lần, TTM mỗi 12 giờ
46
ĐIỀU TRỊ
Lựa chọn BN không nguy cơ cao tử vong & không nguy cơ nhiễm MRSA
kháng sinh ban đầu Chọn 1 trong các điều trị sau
theo kinh nghiệm • Piperacillin-Tazobactam 4,5g TTM mỗi 6 giờ, HOẶC
- HAP • Cefepime 2g TTM mỗi 8 giờ, HOẶC
• Levofloxacin 750mg TTM hàng ngày,

hoặc liều 500mg TTM mỗi 12 giờ (nặng), HOẶC

• Meronem 1g TTM mỗi 8 giờ
47
ĐIỀU TRỊ
BN không nguy cơ cao tử vong & có YTNC tăng khả năng nhiễm MRSA
Lựa chọn
• Piperacillin-Tazobactam 4.5g TTM mỗi 6 giờ, HOẶC
kháng sinh ban đầu • Cefepime hoặc Ceftazidime 2g TTM mỗi 8 giờ, HOẶC
theo kinh nghiệm • Levofloxacin 750mg TTM hàng ngày hoặc 500mg TTM mỗi 12 giờ (nặng)
• Ciprofloxacin 400mg TTM mỗi 8 giờ, HOẶC
- HAP
• Aztreonam 2g TTM mỗi 8 giờ, kết hợp
• Vancomycin 15-20 mg/kg TTM mỗi 8- 12 giờ (liều nạp 25-30 mg/kg 1 lần (nặng), hoặc
• Teicoplanin TTM nạp 6 mg/kg/12 giờ (x 3 liều), duy trì 6 mg/kg/24 giờ (400mg), HOẶC
48
ĐIỀU TRỊ BN có nguy cơ cao tử vong & có dùng kháng sinh TM trong vòng 90 ngày
Chọn 2 trong các điều trị sau, tránh dùng 2 β lactam
• Piperacillin-Tazobactam 4,5g TTM mỗi 6 giờ, HOẶC
Lựa chọn
• Cefepime hoặc Ceftazidime 2g TTM mỗi 8 giờ, HOẶC
kháng sinh ban đầu • Imipenem 500mg TTM mỗi 6 giờ
theo kinh nghiệm
• Levofloxacin 750mg TTM hàng ngày hoặc 500mg TTM mỗi 12 giờ (nặng)
- HAP • Ciprofloxacin 400mg TTM mỗi 8 giờ, HOẶC
• Amikacin 15-20 mg/kg TTM hàng ngày
• Gentamycin hoặc Tobramycin 5-7 mg/kg TTM hàng ngày, HOẶC
• Aztreonam 2g TTM mỗi 8 giờ, kết hợp
• Vancomycin 15-20 mg/kg TTM mỗi 8- 12 giờ (liều nạp 25-30 mg/kg 1 lần (nặng), hoặc
• Teicoplanin TTM nạp 6 mg/kg/12 giờ (x 3 liều), duy trì 6 mg/kg/24 giờ (400mg), HOẶC
49
ĐIỀU TRỊ
Lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm – Lưu ý
• Chọn KS phù hợp phổ KS & nhạy cảm KS từng BV hoặc khu vực
• Chỉnh liều KS theo độ lọc cầu thận
• Cần chọn KS phủ Pseudomonas aeruginosa và VK gram (-) khác
• Tỉ lệ nhiễm Acinetobacter baumannii đa kháng cao (> 10%): xem xét dùng Colistin
nếu BN không đáp ứng điều trị ban đầu sau 48 – 72 giờ
• Chỉ dùng Vancomycin, Teicoplanin hoặc Linezolid: khi HAP nặng, tỉ lệ MRSA cao
• Không dùng Aminoglycoside hoặc Colistin đơn độc
50
ĐIỀU TRỊ
Điều chỉnh kháng sinh theo tác nhân gây bệnh & kháng sinh đồ
Pseudomonas aeruginosa • HAP/ VAP không nặng, không nguy cơ tử vong: 1 KS
• Shock NT, tử vong cao: 2 KS phối hợp theo KSĐ
• Không dùng Colistin đơn độc, nên phối hợp với 1 KS nhóm Carbapenem hoặc
1 KS nhóm β lactam/ ức chế β lactamase
Acinetobacter spp • Còn nhạy nhiều KS: dùng 1 KS nhóm Carbapenem hoặc 1 KS nhóm β lactam/
ức chế β lactamase
• Chỉ nhạy Polymyxins: Colistin (TTM/ TTM kết hợp PKD) hoặc Polymyxin B TTM
Trực khuẩn gram (-) sinh ESBL • Đầu tay: Carbapenems

(Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae) • β lactam/ ức chế β lactamase
• Ceftolozane-Tazobactam
MRSA • Đầu tay: Glycopeptides (Vancomycin, Telavancin, Teicoplanin), Linezolid
VK kháng Carbapenem • Chỉ nhạy Polymyxins: Colistin (TTM/ TTM kết hợp PKD) hoặc Polymyxin B TTM
• Không dùng Colistin đơn độc, nên phối hợp với 1 KS nhóm Carbapenem hoặc
1 KS nhóm β lactam/ ức chế β lactamase
51
Kollef MH et al (2019). Ceftolozane-Tazobactam versus meropenem for treatment of nosocomial pneumonia (ASPECT-NP): a randomized, controlled, double-blind, phase 3, non-inferiority trial.
Lancet Infect Dis, 19(12), 1299-1311.
ĐIỀU TRỊ
Thời gian dùng kháng sinh
• Thời gian điều trị: 7 ngày, có thể kéo dài hơn tùy VK gây bệnh và
cơ địa BN
• Xuống thang KS dựa theo KSĐ
• Theo dõi đáp ứng điều trị và quyết định ngừng KS dựa vào
✓ Đáp ứng lâm sàng và Procalcitonin
✓ Không chỉ dựa vào lâm sàng hoặc CPIS
52
DỰ PHÒNG HAP/ VAP
Về dụng cụ thiết bị
• Khử khuẩn, tiệt khuẩn thiết bị hỗ trợ hô hấp theo quy định: bình làm
ẩm, máy phun khí dung, máy thở, bóng bóp… định kỳ & sau sử dụng
• Bảo dưỡng, làm sạch, tiệt khuẩn các thành phần máy gây mê
53
Bộ Y tế (2012), Hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi bệnh viện trong các co sở y tế khám, chữa bệnh. Quyết định 3671/QĐ-BYT ngày 27 tháng 9 năm 2012 của Bộ Y tế.
Về nhân viên y tế, sinh viên thực tập
• Về kiến thức kỹ năng về phòng ngừa HAP/ VAP
✓ Đào tạo, cập nhật thường xuyên
✓ Hướng dẫn cho BN & người chăm sóc
• Rửa tay: vào 5 thời điểm theo khuyến cáo của WHO
• Mang găng tay (± vô khuẩn), khẩu trang, áo choàng (khi cần), mắt kính
✓ Khi tiếp xúc với chất tiết của BN
✓ Giữa các lần tiếp xúc BN hoặc giữa các BN
54
Phòng ngừa viêm phổi hít trên BN hôn mê
• Đặt BN tư thế đầu 30 – 45o nếu không có chống chỉ định
• Vệ sinh răng miệng (chlorhexidine 0,12%)
• Khi hút đàm
• Dùng ống vô khuẩn hoặc hệ thống hút đàm kín
• Dùng nước vô khuẩn làm sạch ống
• Không bơm nước vào ống NKQ hoặc chỗ mở KQ trước khi hút
• Thay dây nối từ máy đến ống hút & bình hút mỗi ngày/ khi dùng cho BN khác
• Kiểm tra vị trí sonde dạ dày nuôi ăn thường xuyên
55
Chăm sóc trên BN có ống NKQ
• Hút sạch chất tiết miệng, hầu họng trước đặt & rút NKQ
• Ngừng cho ăn trước rút NKQ
• Cố định tốt ống NKQ, kiểm tra vị trí ống thường xuyên
• Nên dùng NKQ có đường hút trên bóng chèn
→ Hút hết dịch dưới TQ trước xả bóng chèn để rút NKQ
Chăm sóc BN có ống mở KQ

• Đảm bảo vô khuẩn khi mở KQ & thay ống mở KQ
• Thay băng & cố định ống đảm bảo vô trùng
• Ngừng cho ăn trước khi rút ống mở KQ
56
Chăm sóc BN thở máy
• Hạn chế tối đa sử dụng thuốc an thần
• Thường xuyên đổ nước đọng trong dây thở, bộ phận chứa nước đọng,
bẫy nước…
• Tránh làm nước chảy ngược từ dây thở vào ống NKQ
• Dây thở phải để thấp hơn đầu ngoài ống NKQ
• Dùng nước vô khuẩn cho bộ làm ẩm của máy thở
• Nên sử dụng phin lọc vi khuẩn giữa dây thở & máy thở
• Thay dây thở & bộ làm ẩm khi bẩn
57
Chăm sóc BN hậu phẫu

• Hướng dẫn BN cách ho, thở sâu, đặc biệt ở BN có nguy cơ HAP
• Vât lý trị liệu hô hấp nếu BN có nguy cơ HAP
• Kiểm soát đau sau mổ tốt
58
KẾT LUẬN
• HAP và VAP là biến chứng thường gặp, thuộc nhóm nguyên nhân nhiễm trùng
hàng đầu trên BN nằm viện
• Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, xét nghiệm và tổn thương trên phim phổi
• Khởi trị kháng sinh càng sớm càng tốt, dựa vào lâm sàng
• Điều chỉnh kháng sinh theo kháng sinh đồ và tác nhân gây bệnh
• Thời gian điều trị khuyến cáo là 7 ngày, có thể kéo dài tùy trường hợp
• Cần chú trọng dự phòng HAP/ VAP trên tất cả BN, đặc biệt BN có nguy cơ
59
XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý
LẮNG NGHE!
60

Viem Phoi Benh Vien - Thao

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Viem Phoi Benh Vien - Thao

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

CHUYÊN ĐỀ HÔ HẤP – LỚP CK2 NỘI TỔNG QUÁT

WHO Global Health Estimates - World Bank 2020 income classification

• Dùng định nghĩa của ATS/ IDSA năm 2005

• Viêm phổi liên quan chăm sóc y tế (HealthCare-Associated Pneumonia, HCAP)

Tại Việt Nam

• Cơ chế thảm vi sinh vật (lung microbiome)

• Staphylococcus aureus (24,1%) • Staphylococcus aureus (28,0%) • Acinetobacter spp và

Đề kháng của Staphylococcus aureus (MRSA)

Đề kháng của các VK không lên men

Cơ năng Thực thể

VAP khi đặt NKQ ≥ 48 giờ, thỏa ≥ 2 tiêu chuẩn sau

VÀ thỏa ≥ 1 tiêu chuẩn sau

Cần chẩn đoán phân biệt HAP/ VAP với

Nguyên tắc điều trị

Điều trị kháng sinh càng sớm càng tốt

theo kinh nghiệm • Piperacillin-Tazobactam 4,5g TTM mỗi 6 giờ, HOẶC

- HAP • Cefepime 2g TTM mỗi 8 giờ, HOẶC

• Levofloxacin 750mg TTM hàng ngày,

• Imipenem 500mg TTM mỗi 6 giờ

Trực khuẩn gram (-) sinh ESBL • Đầu tay: Carbapenems

Chăm sóc BN có ống mở KQ

Chăm sóc BN hậu phẫu

You might also like