ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.

HỒ CHÍ MINH
BỘ MÔN LAO – BỆNH PHỔI
*

CHUYÊN ĐỀ

LAO TÁI PHÁT

Giáo viên hướng dẫn : TS.BS Quang Văn Trí

Nhóm trình : Lê Bá Phước
Nguyễn Thị Mai Thanh
Nguyễn Quốc Thịnh

TP Hồ Chí Minh , ngày 04 tháng 06 năm 2008

NỘI DUNG
1/ PHÂN LỌAI BỆNH LAO

2/ DỊCH TỂ HỌC

3/ SINH BỆNH HỌC

4/ YẾU TỐ THUẬN LỢI CHO VI KHUẨN LAO PHÁT TRIỂN

5/ CHẨN ĐÓAN

6/ CHẨN ĐÓAN PHÂN BIỆT

7/ ĐIỀU TRỊ

8/ TIÊN LƯỢNG

9/ KẾT LUẬN
I. PHÂN LOẠI BỆNH LAO
Có nhiều cách phân loại bệnh lao. Hai phân loại thường được quan tâm của
người thầy thuốc thực hành là phân loại theo vị trí tổn thương và phân loại theo
tiền sử dụng thuốc.
1/ Phân loại theo vị trí tổn thương.
Trong phân loại này bệnh lao được chia làm hai loại: lao phổi và lao ngoài phổi.
a/ Lao phổi:
* Lao phổi trực khuẩn lao trong đàm.
Bệnh nhân thuộc loại này là những người đạt trong 3 điều kiện sau:
- Có từ hai lần xét nghiệm đàm trở lên (từ 2 mẫu đàm khác nhau) tìm thấy
trực khuẩn lao.
- Có một xét nghiệm đàm tìm thấy trực khuẩn lao và có hình ảnh tổn
thương nghĩ đến lao phổi trên phim chụp X- quang phổi.
- Có một tiêu bản đàm và nuôi cấy dương tính.
* Lao phổi không tìm thấy trực khuẩn lao trong đàm.
Thuộc loại này là các bệnh nhân đạt 1 trong 2 điều kiện sau:
- Ba lần xét nghiệm trở lên đều không tìm thấy trực khuẩn lao trong
đàm cho những ca có hang lao rõ rệt hay 6 lần trở lên cho những ca không
thấy hang lao trên X quang và có hình tổn thương trên phim X-quang
phổi nghĩ tới lao phổi.
- Tiêu bản đàm âm tính và nuôi cấy dương tính.
b/ Lao ngoài phổi
- Là thể lao ở các tạng như lao hạch, lao xương khớp, lao màng não, lao sinh
dục tiết niệu, lao ruột, lao màng bụng, lao màng ngoài tim, lao da, …
- Thuộc loại lao này là các bệnh nhân đạt một trong hai điều kiện dưới đây:
• Bệnh phẩm lấy từ các tạng (ngoài phổi) như màng phổi, màng bụng, hạch
v.v…nuôi cấy có kết quả dương tính
• Bệnh phẩm mô học lấy từ các tạng nghĩ tới bệnh lao hoặc bệnh nhân có các
dấu hiệu lâm sàng nghĩ tới bệnh lao.

2. Phân loại theo tiền sử dùng thuốc chống lao.

- Theo phân loại này bệnh nhân được chia làm : bệnh nhân mới, bệnh nhân
cũ(mạn tính), bệnh nhân lao tái phát, bệnh nhân lao điều trị thất bại.
a/ Bệnh nhân lao mới.
Là những bệnh nhân sau:
- Bệnh nhân trước đây chưa hề mắc lao, chưa hề chữa lao.
- Bệnh nhân mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng.
b/ Bệnh nhân lao cũ (mạn tính).
Là những bệnh nhân sau khi đã dùng công thức điều trị lại bệnh lao, có
giám sát việc dùng thuốc chặt chẽ vẫn tìm thấy trực khuẩn lao trong bệnh
phẩm.
c/ Bệnh nhân lao tái phát.
Là những bệnh nhân đã được điều trị lao, được tìm thấy chuyên khoa lao
xác định là khỏi bệnh (đối với lao phổi là 3 lần thử đàm mỗi lần cách nhau 2-8
tháng đều không tìm thấy trực khuẩn lao ,X quang hình ảnh sang thương ổn
định v.v…), nay lại tìm thấy trực khuẩn lao trong bệnh phẩm. Tuy nhiên cũng
có trường hợp bệnh nhân lao tái phát BK âm tính .

d/ Bệnh nhân lao điều trị thất bại.

Là các bệnh nhân lao như sau:
- Sau 3-6 tháng điều trị phải chẩn đóan chính xác và điều trị đúng nguyên tắc
mà BK vẫn còn dương tính trong đàm trực tiếp hoặc canh cấy.
- Kháng sinh đồ sau 3 tháng trả về lao kháng thuốc.
- Bệnh nhân lao không tìm thấy trực khuẩn lao trong bệnh phẩm, sau 2 tháng
điều trị lại tìm thấy trực khuẩn lao trong bệnh phẩm.
II. DỊCH TỄ HỌC
1. Khái quát

Ngày nay bệnh lao vẫn còn là một vấn đề y tế trầm trọng. Những nghiên
cứu khác nhau và thông báo của Tổ Chức Y Tế Thế giới cho thấy bệnh lao
đang gia tăng trở lại ở nhiều nơi trên thế giới . Người ta nhận thấy có nhiều yếu
tố tác động vào dịch tể bệnh lao hiện tại .
- Sự gia tăng dân số và sự bất ổn về kinh tế
- Sự di dân từ những nơi có lưu hành độ bệnh lao cao
- Sự tác động của dịch HIV trên bệnh lao. Ở những người HIV (+) khả
năng mắc bệnh lao cao hơn 30 lần người không nhiễm HIV
Hơn thế tình trạng lao tái phát và lao kháng thuốc ngày càng gia tăng đặcbiệt ở
các nước đang phát triển làm cho việc điều trị ngày càng trở nên khó khăn.
2. Thế giới
+ Tây Thái Bình Dương (1999)
- 839121 trường hợp chẩn đoán có 31053 trường hợp lao tái phát (3.7%)
3. Việt nam
+ Theo thống kê toàn quốc 9 tháng đầu năm 2006.
- 75397 trường hợp chẩn đoán lao có 5058 trường hợp lao tái phát.
+ Thành phố Hồ Chí Minh 2006
- 14321 trường hợp chẩn đoán có 1564 trường hợp lao tái phát (10.9%)
+ Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch 2006
- 955 trường hợp chẩn đoán có 53 trường hợp lao tái phát (5.3%)
III. SINH BỆNH HỌC
Lao tái phát có thể do tái nhiễm nội sinh hay ngoại sinh.
1. Tái nhiễm nội sinh : thường gặp ở những vùng có tỷ suất mới mắc lao thấp.
Nghiên cứu của Mỹ và Canada: 1244 trường hợp lao được chữa lành có 81
trường hợp tài phát (6.5%). Trong số mẫu đàm AFB(+) được định genotype có
72 mẫu phù hợp với mẫu trong lần điều trị trước đó (96%).
2. Tái nhiễm ngoại sinh: thường gặp ở vùng có tỷ suất mắc lao cao.
Nghiên cứu ở Thượng Hải từ 1/199 – 9/2004: Trong số 6960 trường hợp lao
được chữa trị có 202 trường hợp tái phát (2.9%). Trong số 52 mẫu đàm AFB
 (+) được định genotype có 32 mẫu đàm khác với mẫu đàm trong lần điều trị
thành công trước đó (62%).
IV. YẾU TỐ THUẬN LỢI VI KHUẨN LAO TÁI HOẠT ĐỘNG
(TB Manual- NPT Guideline 2001)
1. HIV
2. Đái tháo dường
3. Ung thư (đặc biệt K đầu cổ)
4. Bệnh huyết học và hệ thống võng nội mô.
5. Bệnh thận giai đọan cuối.
6. Nối ruột
7. Cắt dạ dày
8. Hội chứng kèm hấp thu
9. Liệu pháp dùng corticoid kéo dài
10. Suy dinh dưỡng
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi tái phát
điều trị tại bệnh viện lao- bệnh phổi Nghệ An 1/2006-5/2007
+ Bệnh nhân tái phát nam giới 83.8%
+ Nhóm tuổi >= 50:55.6%
+ BN đái tháo đường : 14.8%
+ BN HIV (+) : 5.3%
+ BN hút thuốc lá : 57.9%
+ Thời gian tái phát sau 1 năm (83.3%) và 2-5 năm (36.4%)
V. CHẨN ĐOÁN
1. Tiền căn
- Chẩn đoán và điều trị trước đó
- Yếu tố thuận lợi
- Tiếp xúc nguồn lây (+/-)
2. Lâm sàng
a/ Biểu hiện đợt này
+ Hội chứng nhiễm lao chung
+ Khó thở
+ Ho ra máu, ho khạc đàm
+ Đau tức ngực …
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi tái phát
điều trị tại bệnh viện lao – bệnh phổi Nghệ An 1/2006 – 5/2007
- Bệnh nhân mệt mỏi, gầy sút cân, ăn kém: 76%
- Sốt về chiều : 68%
- Ho khạc đàm kéo dài : 85%
- Đau tức ngực : 60%
- Biến chứng ho ra máu : 29.3%
- Khó thở : 31.3%
- Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ : 98%
b/ Biểu hiện di chứng lao cũ
- Dãn phế quản
 - Khí phế thủng khu trú
- Xơ mô kẽ phổi
- Dày dính màng phổi …
3. Cận lâm sàng
a/ X- quang phổi
- Hình ảnh lao cũ:
+ Dải xơ
+ Nối vôi
+ Hang lao cũ
+ Dãn phế quản, dày dính màng phổi, xẹp phổi ..
- Hình ảnh lao mới :
+ Thâm nhiễm dạng nốt
+ Bóng mờ từng đám
+ Hình phế quản dẫn

b/ Vi trùng học
- Soi trực tiếp, thuần nhất
- Cấy làm kháng sinh đồ
- PCR
c/ IDR: thường không làm
Trên bệnh nhân có hình ảnh XQ xơ hóa của lao cũ thì IDR >= 5 được xem
là dương tính.
d/ Xét nghiệm khác
VS, CTM, chức năng gan, chức năng thận, ion đồ, đường huyết, TPTNT,
thính lực đồ, đo thị lực.
 VI. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Lao phổi cũ bội nhiễm
2. K phế quản
3. Viêm phế quản
4. Dãn phế quản

VII. ĐIỀU TRỊ

1/ Điều trị lao
a/ Nguyên tắc điều trị:
- Phối hợp thuốc
- Đúng liều lượng
- Đủ thời gian
- Dùng thuốc liên tục
b/Thuốc kháng lao:

The modern treatment of tuberculosis

Table of drugs used for the treatment of tuberculosis.
First line drugs Second line drugs
Essential Other Old New

Isoniazid Pyrazinamide Ethionamide Quinolones

Rifampicin Ethambutol Cycloserine ofloxacin
Streptomycin Capreomycin ciprofloxacin
Amikacyn sparfloxacin
Kanamycin
PAS Macrolides
Thiocetazone clarithromycin
Clofazimine
Amoxycillin &
Clavulanic acid
New rifamycins
Rifabutin
Rifapentine

c/ Công thức điều trị

- Người lớn
2SHRZE / 1HRZE / 5R3H3E3
- Trẻ em
2SHRZE / 1HRZE / 5RHE
Khi có kết quả kháng sinh đồ hiệu chỉnh lại.

2. Điều chỉnh các yếu tố thúc đẩy

Nâng đỡ tổng trạng
VIII. TIÊN LƯỢNG
- Tùy thuộc đáp ứng lâm sàng của BN
- Tốt : nếu chưa kháng thuốc và tuân thủ điều trị
- Xấu : kháng thuốc
IX. KẾT LUẬN
Lao tái phát là một vấn đề cần được quan tâm. Đề phòng lao tái phát phải
tuân thủ nguyên tắc điều trị lao