Nội dung bài giảng kháng sinh

Lý thuyết
1. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị (4 tiết)
2. Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong dự phòng phẫu thuật (2 tiết)
Thực hành:
Bài số 10: Phân tích tình huống lâm sàng có sử dụng kháng sinh
- Xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh.
- Đề xuất cách giải quyết các vấn đề trên

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị

BM Dược lâm sàng
Mục tiêu bài học
1. Phân tích được 4 nguyên tắc sử ụng kháng sinh trong điều trị:
• Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
• Lựa chọn kháng sinh hợp lý
• Phối hợp kháng sinh hợp lý
• Sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định
2. Áp dụng được 4 nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong một số tình huống
lâm sàng
Tài liệu học tập và tham khảo
Sách giáo khoa Dược lâm sàng, slide bài giảng

Một số khái niệm trước khi vào bài học

1. Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm
 2. Kháng sinh điều trị theo đích vi khuẩn gây bệnh
3. Bệnh lý nhiễm trùng/nhiễm khuẩn

Kiến thức cần có trước khi vào bài học

1. Kiến thức về bệnh nhiễm khuẩn từ môn Bệnh học
2. Kiến thức dược lý về các nhóm kháng sinh
3. Kiến thức vi sinh
Bốn nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị
1. Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
2. Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý
3. Phải biết nguyên tắc phối hợp kháng sinh
4. Phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định
A.1 NGUYÊN TẮC 1:Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
1. Chẩn đoán nhiễm khuẩn trong một số trường hợp khó khăn:
- Tiếp cận từ hội chứng nhiễm trùng
- Một số bệnh lý không nhiễm trùng có dấu hiệu/TCLS tương tự
nhiễm trùng
- Nhiều nhiễm trùng (do virus, nấm, KST,…) có dấu hiệu, triệu
chứng LS, CLS tương tự nhiễm khuẩn
2. Tiếp cận điều trị dựa trên HD thực hành theo bằng chứng
3. Vai trò của chẩn đoán vi sinh trong chẩn đoán và điều trị nhiễm
khuẩn (chỉ thực hiện trong 1 số tình huống dựa trên bằng chứng. Việc CĐ vi sinh
cũng góp phần vào xây dựng phác đồ KS theo kinh nghiệm – do CĐ vi sinh mất thời
gian và cũng tốn kém)
- Chỉ định kháng sinh theo kinh nghiệm
- Chỉ định kháng sinh theo đích vi khuẩn gây bệnh
Các TC/dấu hiệu lâm sàng
Tiêu chảy, buồn nôn, nôn, chướng bụng
Tiểu khó, tiểu rắt
Đau đầu, cứng cổ, sợ ánh sáng, co giật không rõ NN
Tại cơ quan Sưng, nóng, đỏ, đau, vết thương, loét da, áp xe
Chảy mủ (ở vết thương, âm đạo, niệu đạo)
Ho kèm tăng tiết đờm
Ớn lạnh, rét run
Dấu hiệu Toàn thân Sốt hoặc hạ thân nhiệt
(không đặc hiệu) Mệt mỏi
Tăng nhịp tim
Thở nhanh
 Hạ huyết áp
Thiếu oxy máu, toan/kiềm máu
Thay đổi trạng thái tâm thần (đặc biệt trên người
cao tuổi)
Yếu người
ASHP (2016). The Pharmacist’s guide to antimicrobial therapy and stewardship

Xét nghiệm CLS

Xét nghiệm cận lâm sàng Chẩn đoán hình ảnh
- Tăng ESR, CRP, procalcitonin (marker - X quang (xương, ngực),
viêm) - MRI (sọ não, tủy xương)
- Tăng hoặc giảm bạch cầu - CT (lồng ngực)
- Tăng BC đa nhân trung tính - Siêu âm, CT (vùng bụng)
- Tăng nồng độ lactat
=> không phải chỉ số rất đặc hiệu
- Test kháng nguyên/kháng thẻ
- Nhuộm Gram cho thấy vi khuẩn
và/hoặc xét nghiệm VK dương tính
(luôn đánh giá cùng tình trạng lâm sàng)
ASHP (2016). The Pharmacist’s guide to antimicrobial therapy and stewardship

- Một số bệnh lý không NK có thể có dấu hiệu/TC giống NK

Ví dụ: Huyết khối, Bệnh tự miễn, sử dụng corticoid, sốt do thuốc, bệnh lý ác tính
 ASHP (2016). The Pharmacist’s guide to antimicrobial therapy and stewardship

 Một số trường hợp trì hoãn chỉ định KS

Ví dụ:
Viêm họng virus
Viêm mũi xoang virus
Viêm phế quản do virus
Vi khuẩn niệu và mủ niệu (có vk trong đường tiết niệu nhưng chỉ dùng trên 1 số
BN cụ thể)
không triệu chứng
Chỉ có sốt
Vi khuẩn cư trú
 Không sử dụng KS thường quy
 Practical Guide TO ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP IN HOSPITALS, BSAC, 2013

 Các hướng dẫn thực hành lâm sàng dựa trên bằng chứng

FeverPAIN 0-1: không sử dụng KS

FeverPAIN 2-3: có phương án dự phòng
FeverPAIN 4-5: sd kháng sinh
 Kháng sinh sử dụng trong nhiễm trùng hô hấp
Bệnh lý Chủng gây bệnh
Viêm mũi Virus (khởi phát)
xoang Vi khuẩn (thường bội nhiễm sau khởi phát từ virus):
Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis
Viêm họng Virus (70%)
Vi khuẩn (<30%): chủ yếu Streptococcus pyogenes
(liên cầu nhóm A)
Viêm phế quản Virus (chủ yếu)
Vi khuẩn: VK điển hình (Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis); VK
không điển hình: Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydophila pneumoniae)
Ann Intern Med. 2016 Mar 15;164(6):425-34. doi: 10.7326/M15-1840. Epub 2016
Jan 19.
Braz J Otorhinolaryngol. 2018 May - Jun;84(3):265-279.
doi:10.1016/j.bjorl.2018.02.001. Epub 2018 Feb 25.
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Bộ Y Tế (2015)
 Ca lâm sàng 1
Bệnh nhân A, nữ giới, 35 tuổi đi khám vì có các triệu chứng hắt hơi,
chảy nhiều dịch mũi trong, nghẹt mũi, ho và mệt mỏi đã hai ngày nay
chưa đỡ. Bác sĩ nhận định bệnh nhân bị cảm lạnh thông thường vàkhông chỉ định
kháng sinh mà kê các thuốc điều trị triệu chứng.
 Quyết định không kê đơn kháng sinh có phù hợp không? Vì sao?
A. Có
B. Không
 BN cảm lạnh tác nhân gây bệnh thường là virus
Sau 5 ngày điều trị, bệnh nhân đến tái khám vì dịch mũi đặc có màu vàng và mới
có sốt, đau vùng mặt. Khai thác được biết các triệu chứng đã có cải thiện trong 3 –
4 ngày điều trị đầu bằng xịt rửa mũi và xịt corticoid mũi. Bác sĩ nhận định bệnh
nhân viêm mũi xoang và kê đơn kháng sinh amoxicillin/clavulanate 500/125 mg x
3 lần/ngày.
Quyết định kê đơn kháng sinh có phù hợp không? Vì sao?
A. Có
B. Không
 Tiếp cận HD SD KS viêm mũi xoang cấp

BN viêm mũi xoang, trch tăng dần đạt đỉnh sau ~3-4 ngày – giai đoạn khởi phát do
virus, dù có thể thuyên giảm chút, sau đó 5-6 khỏi bệnh. Tuy nhiên đến ngày t5 có
sốt, BN có thể đã bị bội nhiễm vi khuẩn sau khởi phát do virus: dịch mũi đục, đau
vùng mặt, sốt
 Sử dụng KS trong viêm mũi xoang cấp
Đọc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm mũi xoang cấp của Bộ Y Tế
và trả lời các câu hỏi sau:
1. Các nguyên nhân gây viêm mũi xoang?
2. Các triệu chứng lâm sàng của viêm mũi xoang?
3. Khi nào nghĩ tới viêm mũi xoang cấp tính do vi khuẩn?
4. Chỉ định kháng sinh trong trường hợp nào?
Viêm mũi xoang (VMX) cấp: căn nguyên khởi phát chính là virus
 How to avoid the inappropriate use of antibiotics in upper respiratory
tract infections? A position statement from an expert panel
 Chỉ định sử dụng KS trong viêm mũi xoang cấp
Tiêu chí chẩn đoán VMX cấp do vi khuẩn theo Hướng dẫn của Hiệp
hội nhiễm khuẩn Hoa kỳ (2012): Đạt 1 trong số 3 tiêu chí dưới đây
 Các triệu chứng/dấu hiệu của viêm xoang cấp kéo dài ít nhất 10 ngày mà
chưa có cải thiện lâm sàng
 Các triệu chứng/dấu hiệu nặng bao gồm sốt cao (> 39oC) và chảy dịch mủ ở
mũi hoặc đau vùng mặt đã kéo dài ít nhất 3 – 4 ngày từ khi khởi bệnh.
 Các triệu chứng/dấu hiệu nặng lên: sốt mới khởi phát, đau đầu, tăng chảy
dịch mũi xuất hiện sau một đợt nhiễm trùng đường hô hấp trên điển hình do
virus kéo dài 5 – 6 ngày mà ban đầu các triệu chứng đã có cải thiện
Chỉ SD KS sớm nhất có thể ngay sau chẩn đoán
IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial
Rhinosinusitis in Children and Adults, 2012

Ca lâm sàng 2
Một bệnh nhân M, nam giới, 30 tuổi, đi khám vì sốt, ho khạc đờm trắng. Khám
thấy bệnh nhân có sốt, nhịp thở 20 lần/phút, không có khó thở, đau ngực, huyết áp
130/80 mmHg. Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phế quản cấp.
1. Cần khai thác thêm thông tin gì để quyết định dùng KS hay không?
70% nguyên nhân viêm PQ cấp là do virus
 Cần khai thác thêm thông tin về diễn tiến đợt NT này: BN chưa có đờm
mủ/vàng/xanh
  Bệnh mắc kèm: BN có huyết áp bt-cao
2. Chỉ định dùng kháng sinh trong các trường hợp bệnh nhân nào sau đây?
A. Bệnh nhân tiền sử khỏe mạnh
B. Bệnh nhân suy tim đang được điều trị
 Sử dụng KS trong viêm phế quản cấp

Đọc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phế quản cấp của Bộ Y Tế và trả lời các
câu hỏi sau:
1. Các nguyên nhân gây viêm phế quản? (70% nguyên nhân do virus)
2. Các triệu chứng lâm sàng của viêm phế quản?
3. Chỉ định kháng sinh trong trường hợp nào?

 Chỉ định sử dụng KS trong viêm phế quản

Chương 1, Nhiễm khuẩn hô hấp, Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Bộ y tế (2015)
1. Hầu hết các trường hợp viêm phế quản cấp không cần dùng kháng sinh.
2. Thiếu bằng chứng về hiệu quả của điều trị kháng sinh thường quy cho viêm
phế quản cấp.
3. Chỉ dùng kháng sinh cho những trường hợp
(1) Cải thiện lâm sàng chậm, hoặc không cải thiện
(2) Ho khạc đờm mủ, đờm màu vàng, hoặc màu xanh,
(3) Người bệnh có kèm bệnh tim, phổi, thận, gan, thần kinh cơ, suy giảm miễn
dịch;
(4) Người bệnh > 65 tuổi có ho cấp tính kèm thêm 2 hoặc nhiều hơn các dấu
hiệu sau; hoặc người bệnh trên 80 tuổi kèm thêm 1 hoặc nhiều hơn các
dấu hiệu sau: nhập viện trong 1 năm trước; có đái tháo đường typ 1 hoặc typ 2;
tiền sử suy tim sung huyết; hiện đang dùng corticoid uống.

 Chỉ định kháng sinh trên bệnh nhân có vi khuẩn/mủ niệu không triệu chứng
(có vi khuẩn trong đường niệu nhưng không trch, không sử dụng KS thường quy)
 Sử dụng KS trong điều trị vi khuẩn không triệu chứng khi:
(1) Chuẩn bị phẫu thuật có vào đường tiết niệu hoặc
(2) Phụ nữ mang thai
EAU guidelines on urological infections, 2018

 Chẩn đoán vi sinh

 Nhuộm Gram hoặc các PP nhuộm khác => không định loài 1 cách chính xác
(không quá đặc hiệu)
Giúp phân loại vi khuẩn dựa vào hình thể, cách sắp xếp, tính chất bắt màu của vi
sinh vật

 Nuôi cấy phân lập, xác định  định danh. (vài ngày định danh, nhanh là 3
ngày, thêm 1 ngày xác định KSĐ)
HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM VI SINH LÂM SÀNG, BYT (2017)
 Mục đích của XN vi sinh là xác định căn nguyên gây bệnh, đóng góp dữ liệu vi sinh địa
phương, CĐ độ nhạy cảm. Tuy nhiên để có kết quả vi sinh chính xác, cần lấy mẫu lúc
chưa sd KS, nên lấy vào lúc BN sốt cao dễ bắt được vi khuẩn hơn, cần lấy đúng vị trí để
tránh bắt nhầm phải vi khuẩn trùng cư, không bị nhiễm tạp khuẩn từ môi trường, từ da
(có thể khiến kết quả sai lệch), bảo quản vận chuyển vi khuẩn phù hợp.
+ Từ lúc lấy mẫu đến khi lúc xử lí mẫu thì ở để được ở nhiệt độ phòng khoảng 2 tiếng,
bảo quản ở 4 độ C thì lâu hơn. (khó khăn)  thực tế mẫu cáy bị hỏng nhiều, chủ yếu
phân lập được vk gram âm dễ mọc, còn những chủng vk dễ chết thì khó cấy do bảo quản,
vận chuyển mẫu không được phù hợp.
+Cơ sở y tế tuyến huyện, hạng 2,3 không có phòng nuôi cấy vi sinh.
+BN ngoại trú thường không được thực hiện nuôi cấy vi sinh  giá trị không lớn để điều
chỉnh phác đồ cho BN, chủ yếu dựa vào phác đồ kinh nghiệm. chủ yếu làm đối với BN
nội trú.
 Có các loại xét nghiệm vi sinh nào

HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH KỸ THUẬT XÉT NGHIỆM VI SINH LÂM SÀNG, BYT (2017)

 Xét nghiệm vi sinh lâm sàng [HDTHKTXN VS LS, BYT 2017]

• Loại mẫu lấy: máu, đờm/dịch phế quản, dịch màng phổi, nước tiểu, dịch ổ bụng,
dịch vết thương, dịch não tủy, mủ apxe...
+ Cần có chỉ định vi sinh phù hơp để kịp thời điều trị: VD mẫu bệnh phẩm đờm thì
thường kết hợp nhuộm gram (giúp đánh gái chất lượng mẫu) và nuôi cấy. Thông
qua nhuộm gram giúp đánh giá mẫu có bạch cầu hay có tế bào biểu mô, nếu chỉ có
tb biểu mô, không có bạch cầu thì mẫu đó không đảm bảo, không được đưa vào
nuôi cấy.=> cách lấy mẫu và kiểm soát mẫu là quan trọng.
+Máu, dịch màng phổi, dịch ổ bụng: mật độ vk thấp, cấy theo quy trình riêng: dùng
chai cấy máu để tăng khả năng bắt được vi khuẩn trong các mẫu bệnh phẩm này.

• Mục đích của việc XN vi sinh

(1) Xác định căn nguyên gây bệnh
(2) Xác định độ nhạy cảm của VK gây bệnh làm căn cứ điều chỉnh phác đồ khi cần
(khi đáp ứng lâm sàng kém, xuống thang KS)
(3) Đóng góp vào dữ liệu vi sinh địa phương

• Nguyên tắc
(1) Đúng lúc (chưa dùng KS, lúc sốt cao..)
(2) Đúng vị trí (đảm bảo trong bệnh phẩm có VP gây bệnh)
 (3) Đúng kỹ thuật vô trùng (đảm bảo không bị nhiễm tạp khuẩn từ da, môi trường
làm sai lệch kết quả xét nghiệm)
(4) Bảo quản và vận chuyển phù hợp để giữ vi khuẩn sống
• Một số CSYT có thể không có phòng xét nghiệm vi sinh

 Ca lâm sàng 3
Một bệnh nhân N, nam giới, 60 tuổi, đi khám vì có sốt cao, ho, đau ngực. Khám thấy
bệnh nhân có sốt 39oC, khám hô hấp thấy nhịp thở 22 lần/phút, rale ẩm ở ngực, gõ
đục, RRPN, huyết áp: 130/80 mmHg
 X Quang: đám mờ ở phổi phải
 Công thức máu: Bạch cầu 10.5 G/L, bạch cầu trung tính 80%, CRP: 10
mg/dL (<1 mg/dL)
 Xét nghiệm sinh hóa máu: chức năng gan bình thường, ure máu 6.5 mmol/L
=> Chẩn đoán: Viêm phổi cộng đồng, điều trị ngoại trú
Bệnh nhân có cần lấy mẫu đờm để xét nghiệm vi sinh không? [không]

Tiếp cận: IDSA 2019 về chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng

 Hiện nay, CAP yêu cầu lấy mẫu trên bệnh nhân nặng hoặc trên các bệnh
nhân được điều trị kinh nghiệm kháng sinh có phổ trên P.aeruginosa hoặc
MRSA
 Thep BYT, Không lấy mẫu vi sinh với BN CAP điều trị ngoại trú

Ca lâm sàng 4
• Một bệnh nhân A, nữ giới, 40 tuổi, đi khám vì có tái phát triệu chứng đái buốt, đái
rắt, đái mủ cuối bãi. Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng đường tiểu và được bác
sỹ chỉ định cấy nước tiểu để xác định tác nhân gây bệnh. BN đã đi tiểu vào bô rồi lấy
một ít nước tiểu cho vào lọ rồi đưa cho điều dưỡng gửi đi xét nghiệm.
• Cách lấy mẫu nước tiểu có đúng quy trình không? => không đúng, có thể làm kết quả
sai lệch
• Kết quả của xét nghiệm có thể sai lệch không?
 Tham khảo Quy trình lấy mẫu với bệnh phẩm nước tiểu (lấy mẫu VS của
KYT trên kcv.vn
Ca lâm sàng 5
• Một bệnh nhân P, nam giới, 55 tuổi, nhập viện vì mệt mỏi, chóng mặt, đau đầu,
huyết áp nhập 180/130 mmHg. Bệnh nhân được chẩn đoán cơn tăng huyết áp và được
xử trí dùng thuốc hạ huyết áp. Sau 6 ngày, huyết áp ổn định, các triệu chứng đỡ, tuy
nhiên bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng sốt, ho đờm, đờm đục, khó thở, nghe phổi
nhiều ran ẩm nổ rải rác hai phổi. Kết hợp với kết quả của xét nghiệm X-quang cho
thấy nhiều đám mờ rải rác hai phổi mới xuất hiện và xét nghiệm sinh hóa máu cho
thấy bạch cầu cao (16 G/L) và CRP cao (25 mg/dL), bác sĩ chẩn đoán viêm phổi bệnh
viện.
• BN có cần được lấy mẫu bệnh phẩm hô hấp để xét nghiệm vi sinh không? [có]
 Tất cả các BN HAP, VAP đều cần lấy mẫu vi sinh (BYT)

A.2 NGUYÊN TẮC 2: Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lý

Tiến trình sử dụng KS

CĐ NK  dùng KS theo kinh nghiệm. BN NK nặng, thất bại điều trị, tái phát,
nghi ngờ do NK đa kháng  lấy mẫu làm XN vi sinh. Sau 48-72h: đánh giá lại
phác đồ kinh nghiệm, thời điểm này cũng sẽ có XN vi sinh trả về. Nếu k có XN vi
sinh thì dựa vào đáp ứng điều trị của BN để cố thể cân nhắc điều chỉnh phác đồ
điều trị.  BN cải thiện: ngừng KS/chuyển đổi IV-PO
 Một số TH, bên cạnh điều trị nội khoa bằng KS, có thể can thiệp ngoại khoa
để hỗ trợ điều trị: dẫn lưu ổ áp xe, nạo vét vùng tổn thương có thể trong NK
da-mô mềm,..
Có 3 nhóm yếu tố để lựa chộn, điều chỉnh phác đồ
  Lựa chọn KS: dựa vào vi khuẩn gây bệnh. (quần thể đích hay gây NK tại vị
trí, …)
 Đặc tính của thuốc:
+phổ tác dụng của KS (thường phải bao trùm phần lớn các chủng vk tại vị trí
ta muốn hướng đến
+Đặc điểm DĐH (PK): KS có khả năng thấm vào vị trí nhiễm trùng ở một
nồng độ điều trị hay không
+ đặc điểm PK/: giúp quyết định chế độ liều tối ưu của nhốm KS
+Độc tính KS: mỗi KS có 1 phổ ADR nhất định, lựa chọn KS sao cho độc
tính ít ảnh hưởng nhất trên BN
+Tương tác thuốc có thể xảy ra: có tương tác với các thuoosc BN đang sd
không? Xử trí TTT
+Chi phí
 Đặc điểm BN: để cá thể hoá điều trị
+ Cân nắhc tiền sử dị ứng, đặc biệt là nhóm beta-lactam (70% số lượng
thúooc KS được sd trên LS)
+độ nặng của bệnh, đáp ứng điều trị của BN (đặc biệt liên quan cả đên
sluwaj chọn phác đồ sau phác đồ khinh nghiệm)
 Cần căn cứ vào HDĐT KS  khuyến khích các BV tự xây dựng các hướng
dẫn theo HD quốc gia, quốc tế, dựa theo dữ liệu vi sinh địa phương, dựa trên
bằng chứng LS.

Các hướng dẫn điều trị bệnh lý nhiễm khuẩn

  Sơ đồ diễn tiến để tiếp cận trên cá thể BN:

- Khu vực, địa phương mà người bệnh nhiễm khuẩn  liên quan đến nguy cơ mắc
chủng VK đa kháng,
- Cơ quan nghi ngờ NK: mỗi vị trí, cơ quan có đích vi khuẩn khác nhau
A.2.1 KHÁNG SINH ĐIỀU TRỊ THEO KINH NGHIỆM
1. Phù hợp vi khuẩn và độ nhạy cảm (vi khuẩn đích và độ nhạy cảm của vk tại cơ sở
điều trị)
2. Có đường dùng, dạng bào chế và đặc tính PK phù hợp
3. Phù hợp đặc điểm bệnh nhân (có thể phải hiệu chỉnh phác đồ: lựa chọn KS)
4. Liều và cách dùng phù hợp
A.2.1.1. KS điều trị theo kinh nghiệm lựa chọn cần phù hợp vi khuẩn gây bệnh
Căn cứ lựa chọn phác đồ kinh nghiệm:
• Lựa chọn kháng sinh bao trùm phần lớn chủng vi khuẩn gây bệnh
• Tính kháng kháng sinh tại địa phương/cơ sở điều trị
• Sự khác biệt của các nhóm bệnh nhân về:
- Căn nguyên vi sinh
- Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng (nguy cơ nhiễm MDR)

1.1 Bao trùm phần lớn vi khuẩn gây bệnh – định hướng theo vị trí NK

Vị trí NK Vi khuẩn gây bệnh

Liên cầu nhóm A
(ở nước ngoài có test miễn dịch nhanh với liên cầu.
Viêm họng đỏ Nếu kết quả test (+)  căn nguyên là vk, điều trị bằng
KS. Còn nếu (-)  căn nguyên là virus, không điều trị
KS
Viêm amydal Liên cầu, tụ cầu, VK kỵ khí
Viêm tai giữa cấp có H.influenza(+++), phế cầu (++), tụ cầu
chảy mủ ở TE vàng, Enterobacteries
Liên cầu, Actinomyces, VK kỵ khí
NK răng miệng
Vd: chế phẩm Rodogyl (spiramycin +metronidazol)
Vk ngoại bào: Phế cầu (50%), H.influenzae, S.aureus,
Viêm phổi MPCĐ K.pnemonie
VK nội bào: Mycoplasma
Trực khuẩn gram (-): chủ yếu E. coli (80%), P.
mirabilis, Klebsiella.
Viêm bàng quang Nếu BN viêm bàng quang trên nền BN có đặt ống
thông tiểu thì có thể do cầu khuẩn gram (+) đường
ruột enterococus có thể gia tăng
Nhiễm trùng da, mô mềm,.. Tụ cầu(++), Str.pyogenes (liên cầu)

1.2 Lựa chọn KS kinh nghiệm theo căn nguyên thường gặp tại vị trí nhiễm
khuẩn
Lựa chọn ưu tiên  lựa chọn thay thế
Basic and clinical pharmacology, 14th c
- Ngoài ra, bên cạnh vị trí nhiễm khuẩn, căn nguyên vi sinh còn có thể thay đổi tuỳ theo lứa
tuổi. VD tác nhân VP ở TE khác trẻ sơ sinh, khác với người lớn,..

1.3 Phân tầng bệnh nhân nhằm dự đoán căn nguyên

 Căn nguyên vi sinh thường gặp theo các nhóm BN viêm màng não
=> quyết định phác đồ kháng sinh kinh nghiệm

Hướng dẫn sử dụng kháng

sinh, Bộ Y Tế (2015)

Ca lâm sàng 6
Bệnh nhân A, 60 tuổi, mắc kèm tăng huyết áp và đái tháo đường được chỉ định kháng
sinh để điều trị viêm phế quản cấp. Gần đây 3 tháng bệnh nhân đã tự ý dùng 1 đợt
kháng sinh để điều trị viêm họng.
1. Các tác nhân VK thường gặp trong viêm phế quản cấp?
2. Các kháng sinh nào có thể được sử dụng?

Căn nguyên vi khuẩn: các VK điển hình: Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis;
VK không điển hình:Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae. M.
pneumoniae và C. pneumoniae thường liên quan đến viêm phế quản cấp ở người
trước đó hoàn toàn khỏe mạnh.
Phác đồ điều trị:
- Nên chọn KS nhóm macrolid, hoặc doxycyclin cho những trường hợp viêm phế
quản cấp ở người trước đó hoàn toàn khỏe mạnh;
- KS nhóm betalactam phối hợp với chất ức chế beta-lactamase hoặc nhóm
quinolon nên được lựa chọn ban đầu trong điều trị các trường hợp viêm phế quản
cấp có tiền sử dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây, hoặc viêm phế quản
cấp ở người có tuổi cao, có bệnh mạn tính kèm theo.
 Hướng dẫn sử dụng KS, Bộ Y tế (2015)

Ca lâm sàng 7
Một bệnh nhân M, nam giới, 69 tuổi, đi khám vì có sốt cao, ho, đau ngực. Khám
thấy bệnh nhân tỉnh táo, sốt 39oC, khám hô hấp thấy nhịp thở 25 lần/phút, rale ẩm
ở ngực, gõ đục, RRPN, huyết áp: 130/80 mmHg
- X Quang: đám mờ ở phổi phải
- Công thức máu: Bạch cầu 13 G/L, bạch cầu trung tính 80%, CRP: 10 mg/dL (<1
mg/dL)
- Xét nghiệm sinh hóa máu: chức năng gan bình thường, ure máu 8,5 mmol/L
• Chẩn đoán: Viêm phổi cộng đồng, điều trị nội trú
1. Các tác nhân thường gặp trong viêm phổi cộng đồng
2. Cần thêm những thông tin gì để lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm cho
bệnh nhân?
BN này có CURB 65 = 2 điểm, cần đánh giá thêm xem BN có: dị ứng penicillin,
nghi do Pseudomonas, nghi do tụ cầu vàng kháng methicillin không để lựa chọn phác đồ.
[2015]
Theo HD 2020, đánh giá mức độ nặng của CAP dựa vào 2 thang điểm CURB65 và PSI  định
hướng nhóm vk đích. BN này điều trị nội trú nhưng không nằm ICU

Hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế (2015) - Bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng
Điều trị ngoại trú: CURB65: 0-1 điểm
- Ở người bệnh khỏe mạnh, không dùng kháng sinh trong vòng 3 tháng gần đây:
+ Amoxicilin 500 mg uống 3 lần/ngày. Hoặc amoxicilin 500 mg tiêm TM 3 lần/ngày, nếu không
uống được.
+ Hoặc macrolid: Erythromycin 2 g/ngày hoặc clarithromycin 500 mg x 2 lần/ngày
+ Hoặc doxycylin 200 mg/ngày sau đó dùng 100 mg/ngày.
- Ở người bệnh có bệnh phối hợp hoặc dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặc có điều trị kháng
sinh trong vòng 3 tháng gần đây:
+ Fluoroquinolon (moxifloxacin (400mg/ngày), gemifloxacin (500 – 700mg/ngày), hoặc
levofloxacin (500-750mg/ngày).
+ Hoặc kết hợp một Beta-lactam có tác dụng trên phế cầu {(Amoxicilin liều cao (1g x 3
lần/ngày) hoặc amoxicilin-clavulanat (1g x 3 lần/ngày), hoặc cefpodoxim (200mg 2 lần/ngày),
hoặc cefuroxim (500 mg x 2 lần/ngày)} với một macrolid (azithromycin 500 mg/ngày trong ngày
1, tiếp theo 250/ngày trong 4 ngày hoặc
clarithromycin 500mg 2 lần/ngày) (có thể dùng doxycyclin thay thế cho macrolid).
- Ở khu vực có tỉ lệ cao (>25%) phế cầu đề kháng với macrolid (MIC 16 mg/mL), người bệnh
không có bệnh phối hợp: Sử dụng phác đồ trên.

Điều trị viêm phổi trung bình: CURB65 = 2 điểm

+ Amoxicilin 1g uống 3 lần/ngày + clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày.
+ Hoặc nếu không uống được: Amoxicilin 1g tiêm IV 3 lần/ngày hoặc tiêm IV benzylpenicilin
(penicilin G) 1-2 MIU, 4 lần/ngày + clarithromycin 500 mg tiêm IV 2 lần/ngày.
+ Hoặc một beta-lactam (cefotaxim (1g x 3 lần/ngày), ceftriaxone (1g x 2 lần/ngày), hoặc
ampicilin-sulbactam (1,2g x 3 lần/ngày) kết hợp với macrolid hoặc một fluoroquinolon hô hấp.
- Với người bệnh dị ứng penicillin: fluoroquinolon hô hấp và aztreonam.
- Với trường hợp nghi do Pseudomonas: Sử dụng kháng sinh vừa có tác dụng với phế cầu và
Pseudomonas: Các beta-lactam như piperacilintazobactam (4,5g x 3 lần/ngày), cefepim (1g x 3
lần/ngày), imipenem (1gx 3 lần/ngày), hoặc meropenem (1g x 3 lần/ngày) kết hợp với:
+ Hoặc ciprofloxacin hoặc levofloxacin
+ Hoặc một aminoglycosid và azithromycin.
+ Hoặc với một aminoglycosid và một fluoroquinolon có tác dụng với phế cầu
- Với trường hợp nghi do tụ cầu vàng kháng methicilin xem xét thêm vancomycin (1g mỗi
12h) hoặc linezolid (600mg/12 giờ).

HD điều trị BYT 2020

1.4 KS kinh nghiệm được lựa chọn cần căn cứ vào dữ liệu vi sinh địa phương
• Phần lớn các tác nhân gây bệnh được xác định dựa trên các nghiên cứu dịch tễ và
kinh nghiệm lâm sàng.
 • Dữ liệu vi khuẩn tại cơ sở điều trị là rất quan trọng
• Kháng thuốc xẩy ra rất khác nhau
- Giữa các quốc gia (mức độ kháng thuốc ở VN khác với Châu âu, Mỹ khác
nhau. VD mức độ kháng phế cầu ở VN rất cao hơn so với ở Mỹ, C.Âu. Vì vậy,
điều trị CAP ở Mỹ do nghi do phế cầu có thể chỉ sử dụng đơn độc amoxicilin, ở
VN là amoxicilin/a.clavulanic.
- Giữa các bệnh viện trong cùng một quốc gia (dữ liệu vi sinh ở các BV khác
nhau, BV tuyến cuối ở VN thường kháng nặng so với tuyến huyện, tỉnh)
- Giữa các khoa phòng trong cùng bệnh viện (ở ICU vk có tính kháng cao hơn
các khoa phòng khác)
- Theo thời gian (=> vì vậy phác đồ theo kinh nghiệm cần cập nhật)
 Cần dữ liệu vi khuẩn và dữ liệu kháng thuốc tại từng cơ sở điều trị

 Tiếp cận điều trị dựa trên phân tầng nguy cơ : chia theo 3 nhóm

- Nhóm 1: sử dụng phác đồ kinh nghiệm thông thường của loại nhiễm trùng
tương ứng.
- Nhóm 2: phác đồ phổ rộng, không cần sd phác đồ phủ trên TKMX đa
kháng/a.baumanni
 - Nhóm 3: Thường gặp ở BV tuyến trung ương, hạng 1 (nguy cơ nhiễm VK
đa kháng)  tiếp tục phân tầng nguy cơ cho từng loại NK để lựa chọn phác
đồ kinh nghiệm phù hợp.
[Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, BV Nhiệt đới Trung ương, 2015]

A.2.1. 2. Lựa chọn kháng sinh, dạng bào chế, đường dùng có đặc tính dược
động học phù hợp
- Lưu ý đến khả năng thấm ưu tiên vào 1 số tổ chức của thuốc, một số vị trí khó
thấm (dịch não tủy, xương – khớp, tuyến tiền liệt, mắt,…)
- Lựa chọn hoạt chất, đường dùng, dạng bào chế phù hợp để đảm bảo đạt nồng độ
điều trị tại vị trí nhiễm khuẩn, tối thiểu độc tính toàn thân (nếu có thể)
* Kháng sinh điều trị viêm màng não (tương đối khó thấm thuốc)
Tính thấm của 1 số KS vào dịch não tủy
(1) * KS Đạt nồng độ điều trị (kể cả khi viêm/ không viêm)
Co-trimoxazol, cloramphenicol, rifampicin, metronidazol
(2) * Đạt nồng độ điều trị chỉ khi MN bị viêm:
Penicilin G, ampicilin ± sulbactam, ticarcilin ± acid clavulanic, cefotaxim,
ceftriaxon, ceftazidim, imipenem, meropenem, vancomycin, aztreonam,
ofloxacin, ciprofloxacin.
(Khi màng não bị viêm, khoảng gian bào rộng hơn, KS có thể thấm tốt hơn)
(3) * Không đạt nồng độ điều trị (kể cả khi MN bị viêm)
Aminoglycozid, cefoperazon, clindamycin, C1G, C2G
- KS điều trị viêm MN thường là KS nhóm 2, do Ks nhóm 1 dù thấm tốt
nhưng có thể bị kháng, phổ KS không còn phủ hợp.
- Ks nhóm 2: nồng độ thuốc tại dịch não tuỷ là ~10% so với nồng độ trong
huyết tương vì vậy liều điều trị trong VMN cao hơn nhiều so với điều trị NK
thông thường.
VD: cefotaxim/ VMN: 100mg/kg cân nặng.  12g # 4-6g (NK khác)
Ca lâm sàng 8: Bệnh nhân O, nam giới, 22 tuổi, nhập viện với các triệu chứng
viêm màng não do vi khuẩn.
Bệnh nhân được điều trị kháng sinh: Cefoperaz 2g x 2 lần/ngày (C3G)
=> Lựa chọn này có hợp lý không? tại sao?
- Không hợp lý do liều như vậy không đạt được nồng độ điều trị tại dịch não
tuỷ, không đạt nồng độ ƯC tối thiểu cần thiết để diệt VK/ dịch não tuỷ
Với chế độ liều 2g, nồng độ thuốc tại các vị trí khác như nước tiểu, nội mạc
tử cung,.. cao hơn rất nhiều
 Cefoperazon không được CĐ trong điều trị VMN
 * Cefoperazone – Nồng độ thuốc trong dịch/mô cơ thể

[Phác đồ KS kinh nghiệm trong hướng dẫn điều trị viêm màng nào – BYT (2015)]

*Kháng sinh trong điều trị viêm tuyến tiền liệt

 Nguyên nhân:
- Chủ yếu trực khuẩn Gram âm đường ruột như Enterobacteriaceae (Escherichia
coli, Proteusmirabilis, Klebsiella)
- Staphylococus saprophyticus; Staphylococus aereus,
- Pseudomonas aeruginosa
- Một số trường hợp VTTL mạn do C.trachomatis, T.vaginalis

 Lựa chọn KS:

- Ưu tiên các kháng sinh đảm bảo phổ, tính thấm phù hợp
- Kháng sinh đã được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị: fluoroquinolon
hoặc TMP-SFX (cotrimoxazol)
Ví dụ: Daptomycin trong viêm phổi
 Chỉ định phê duyệt: nhiễm khuẩn da mô mềm biến chứng, NKH/viêm nội
tâm mạc do S.aureus
 Không được phê duyệt chỉ định điều trị viêm phổi do thử nghiệm lâm sàng
không chứng minh được hiệu quả
 Daptomycin bất hoạt bởi chất diện hoạt ở phổi  nồng độ thuốc ở dịch lót
biểu mô phế nang thấp
* Ưu tiên đường dùng tại chỗ nhằm đạt nồng độ thuốc cao tại vị trí NK
và/hoặc giảm độc tính toàn thân
- NK da và mô mềm: thuốc sát khuẩn/ KS tại chỗ sau khi đã làm sạch vết thương.
- NK tai – mũi - họng: KS phun tại chỗ (aerosol), thuốc sát khuẩn súc miệng, viên
ngậm, KS nhỏ tai, mũi...
- NK mắt: dùng KS nhỏ, tra mắt, bôi vào mí mắt, tiêm dưới kết mạc....
- NK âm đạo: đặt âm đạo
- NK phổi: đường tĩnh mạch phối hợp đường khí dung (đặc biệt trên BN có NK
khó điều trị, NK đa kháng. VD khí dung colistin, khí dung aminosid, đặc biệt
A.baumanni)
- NKTKTW: đường tiêm tủy sống, tiêm não thất phối hợp đường tĩnh mạch
Ví dụ: Kháng sinh tại chỗ trong viêm mủ nội nhãn sau chấn thương xuyên nhãn
cầu
 - Thường có chế phẩm riêng để bôi nội nhãn.
[Trích Hướng dẫn sử dụng kháng sinh (2015), Bộ Y Tế]

Ví dụ: Kháng sinh tại chỗ trong điều trị tiêu chảy do Clostridium difficile
KS kháng sinh tại chỗ: có thể sd chế phẩm vanco đường uống

Các lựa chọn

(đơn/phối hợp), uống:
• Vancomycin
• Metronidazol
• Fidaxomicin

IDSA 2018 guideline

A.2.1.3. Lựa chọn kháng sinh phù hợp đặc điểm bệnh nhân
• Đối tượng đặc biệt:
- Bệnh nhân suy gan, suy thận,
- Trẻ em, người cao tuổi (NCT thì chỉ cần lưu ý đến chức năng gan, thận)
- Phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú

• Bệnh mắc kèm

• Dị ứng thuốc
• Nguy cơ gặp các biến cố bất lợi
• Tương tác thuốc – thuốc có thể xảy ra
3.1 Lựa chọn kháng sinh cho trẻ em
• (1) CCĐ các kháng sinh có độc tính trên sự phát triển khi có thuốc khác an toàn
hơn.
• (2) Phải hiệu chỉnh lại liều theo lứa tuổi.
•(3) Nhóm KS cần lưu ý về liều dùng là aminosid, glycopeptid, polypeptid
(colistin): đây là những KS thải trừ qua thận nhiều, phân bố trong nước nhiều – KS
thân nước  có thể cần hiệu chỉnh liều (trẻ em có đặc tính thay đổi tỉ lệ nước và
mỡ)
- 3 KS không cần lưu ý về tuổi: aminosid, betalactam, macrolid
- 2 nhóm KS cần rất lưu ý về tuổi: cyclin và quinolon.
Tuy nhiên trên từng tuổi cụ thể và từng thuốc cụ thể, sẽ có những lưu ý riêng. Vd
vẫn có 1 số betalactam chưa có bằng chứng trên TE tuổi rất nhỏ.

Trẻ đẻ Sơ 1 tháng -> 3

KS > 3 tuổi
non sinh tuổi
Aminosid + + + +
β-lactam + + + +
Macrolid + + + +
Phenicol 0 - - +
Co-trimoxazol 0 0 + +
Cyclin 0 0 0 >8
Quinolon 0 0 0 >15
Ví dụ: Chống chỉ định levofloxacin/trẻ em

Điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em (nếu KC aminosid cần theo dõi TDM)

3.2 Lựa chọn kháng sinh cho PNCT

• Trong NK nặng đe dọa đến tính mạng thì luôn ưu tiên cho người mẹ.
• Tránh dùng các KS có độc tính cao và có thể thay thế: cloramphenicol,
tetracyclin, co-trimoxazol... (có thể thay bằng các KS khác an toàn hơn, chỉ là
CCĐ tương đối)
Chọn kháng sinh trên các đối tượng đặc biệt: PNCT

HARRISON’S Infectious Diseases, 2rd edition, 2013

Phân loại độ an toàn của KS trên PNCT của FDA (ưu tiên nhóm có bằng chứng
A,B, còn không thì chọn KS ít có độc tính trên thai nhi. Tuy nhiên mức độ an toàn
cũng không đồng đều giữa các KS trong cùng 1 nhóm  lưu ý, đọc kỹ)

Phân loại Kháng sinh Phân loại

Kháng sinh của FDA
của FDA
Nhóm aminosid Nhóm beta-lactam
Amikacin D Penicillin B
Gentamicin D Cephalosporins B
Streptomycin D Aztreonam B
Netilmicin D Doripenem B
Tobramycin D Ertapenem B
Nhóm tetracyclin: rất
Imipenem-cilastatin C
hạn chế, CCĐ tương đối
Doxycyclin D Meropenem B
Tetracyclin D Khác
Tigecyclin D Chloramphenicol C
Nhóm macrolid Clindamycin B
Azithromycin B Colistin C
Clarithromycin C Fosfomycin B
B (một số TH
ghi nhận
Erythromycin viêm gan mật Linezolid C
 thận
trọng)
Nhóm fluoroquinolon Metronidazol B
Ciprofloxacin C
Gatifloxacin C
Gemifloxacin C
Levofloxacin C
Moxifloxacin C

Ca lâm sàng 9 : Bệnh nhân nữ, 32 tuổi, đi khám và được chẩn đoán nhiễm khuẩn
tiết niệu. Cách đây 6 tháng, BN đã bị NK tiết niệu và được BS kê đơn thuốc
ciprofloxacin 500mg.
Trong lần khám này, bác sĩ được biết BN đang có thai 3 tháng nên không kê lại
ciprofloxacin như lần trước và kê đơn cho BN thuốc khác.
• Tại sao BS không kê đơn ciprofloxacin? – Do theo FDA cipro có mức độ bằng
chứng thấp trên PNCT
• Có thể lựa chọn KS nào để điều trị NK tiết niệu cho PNCT?
• Ưu tiên các betalactam như penicillin, cephalosporin
• Không dùng fluoroquinolon cho phụ nữ có thai
Lựa chọn KS điều trị viêm bàng quang cấp trên PNCT

Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Bộ Y Tế (2015)

Lựa chọn KS điều trị một số NK thường gặp trên phụ nữ có thai

Ưu tiên Thay thế

NK đường tiết niệu k Fosfomicin Cephalexin hoặc
biến chứng: viêm bàng amox/clavulanate hoặc…
quang, vi khuẩn niệu k
triệu chứng
Viêm vùng tiểu khung Ceftriaxone +
erythromycin
Nhiễm Chlamydia Azithromycin
Ann Pharmacother. 2019 Jun;53(6):639-651.

Lựa chọn KS điều trị viêm phổi cộng đồng ở PNCT (không có khuyến cáo FQ
như CAP ở người lớn. Trên PNCT có nguy cơ nhiễm TKMX, có thể sd aminosid
đường hít. Nếu BN rất nghiêm trọng, có thể cân nắhc sử dụng aminosid đường
tiêm)
 Common Bacterial and Viral Infections: Review of Management in the Pregnant Patient, 2019

3.3 Lựa chọn kháng sinh cho BN suy thận

• Bệnh nhân suy thận: Gia tăng nồng độ KS thải trừ chủ yếu qua thận ở dạng có
hoạt tính tăng độc tính của KS
- Tránh các thuốc có độc tính trên thận
- Hiệu chỉnh liều theo chức năng thận (nếu không có KS thay thế), hoặc theo dõi
TDM để hạn chế độc tính
Mức độ độc của KS trên thận
Kháng sinh Mức độ độc trên thận
Aminosid ++
Beta-lactamin 0
Cyclin thế hệ I/II +/0
Phenicol 0
Sulfamid +
Vancomycin ++
5-nitro imidazol 0
Cephaloridin*/ colistin ++
Hiệu chỉnh liều kháng sinh theo chức năng thận
Ở BV thường có bảng liều KS sử dụng cho BN suy thận – hiệu chỉnh liều.
Renal Pharmacotherapy 2013

3.4 Lựa chọn kháng sinh cho BN suy gan

• Bệnh nhân suy gan: giảm chuyển hóa KS tại gan
 Tăng nồng độ KS chuyển hóa ở gan
 Tăng độc tính của KS
- Lưu ý tránh các thuốc có độc tính trên gan do không có thông số để hiệu chỉnh
liều. Trong số các KS chuyển hoá nhiều qua gan, thuờng có thể thay thế được (trừ
KS kháng nấm – tất cả chuyển hoá qua gan nhiều vì KS này có bản chất tan trong
lipid để qua được màng tb nấm giàu lipid. Tuy nhiên cũng có ccacsh để hiệu chỉnh
trên BN suy gan có sd KS kháng nấm)
Những kháng sinh bị chuyển hóa ở gan > 70%

Acid fusidic Clindamycin Rifampicin

Amphotericin Pefloxacin Griseofulvin

Acid nalidixic Clortetracyclin Ketoconazol

Metronidazol Cloramphenicol
Những kháng sinh ít bị chuyển hóa ở gan
Các aminosid Các cephalosporin, trừ:
Các tetracyclin Cephalothin, cefotaxim
Các penicillin Một số quinolon :
Thiamphenicol . Ofloxacin
Vancomycin . Norfloxacin
 Lưu ý đến các biến cố bất lợi phổ biến của các KS (tự đọc)
Penicillin Quá mẫn, phát ban, sốt do Theo dõi phản Phần lớn các phản ứng
thuốc, tiêu chảy, nôn, đau ứng quá mẫn (qua nghiêm trọng là phản
bụng, viêm gan, viêm thận kẽ, trung gian IgE) vệ qua trung gian IgE.
giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, (co thắt phế Tỉ lệ là 0,05% nhưng
thiếu máu tan máu, viêm đại quản, phù mạch, tỉ lệ tử vong tới 5 –
tràng giả mạc do C.difficile, nổi mề đay ngay 10%
bất thường điện giải, co giật tức thì). Khi sử
Cephalosporin Quá mẫn, phát ban, sốt do dụng kéo dài Bệnh nhân có tiền sử
thuốc, tiêu chảy, viêm thận kẽ, và/hoặc liều cao,quá mẫn qua trung
thiếu máu tan máu, giảm bạch theo dõi định kỳ gian IgE với
cầu, giảm tiểu cầu, rối loạn chức năng thận, penicillin không nên
đông máu, viêm gan, viêm đại chức năng gan, dùng CG (do có thể
tràng giả mạc do C.difficile công thức máu gặp dị ứng chéo ~5%)
Carbapenem Quá mẫn, phát ban, sốt do Test da dị ứng chéo
thuốc, tiêu chảy, viêm thận kẽ, với penicillin có thể
thiếu máu tan máu, giảm bạch tới 50%, tuy nhiên các
cầu, giảm tiểu cầu, rối loạn phản ứng quá mẫn do
đông máu, viêm gan, viêm đại dị ứng chéo thấp (1%)
tràng giả mạc do C.difficile TỈ lệ co giật cao nhất
khi dùng imipenem-
cilastatin.
Phổ biến nhất trên
bệnh nhân cao tuổi, có
tiền sử co giật và suy
thận.
Aminosid Hoại tử ống thận và suy thận. Theo dõi chức Độc tính thận có thể
Tổn thương tiền đình và ốc tai. năng thận, nồng đảo ngược. Gặp nhiều
Phong bế thần kinh cơ, chóng độ trong máu, hơn trên bệnh nhân
mặt, thiếu máu, quá mẫn. nồng độ calci, cao tuổi, tiền sử
magie, natri. Theo suy thận, dùng đồng
dõi nôn, buồn thời thuốc
nôn, rung giật độc thận cyclosporin,
nhãn cầu, chóng amphotericin B, cản
mặt quang, vancomycin),
số ngày dùng thuốc.
Độc tính trên thính
giác có thể không đảo
ngược được
Glycopepetid Hội chứng người đó, viêm tĩnh Theo dõi chức Hội chứng người đỏ
mạch, suy thận, giảm bạch năng thận, nồng liên quan đến tốc độ
cầu, tăng bạch cầu ái độ trong máu, truyền nhanh và sự
toan, giảm tiểu cầu, sốt do công thức máu. giải phóng histamin
 thuốc không đặc hiệu. Phòng
ngừa bằng truyền
chậm ít nhất 60 phút
và dự phòng bằng
kháng histamin

Oxazolidinon Ức chế tủy xương (giảm tiểu Theo dõi hội Ức chế tủy xương đảo
cầu, bạch cầu, thiếu máu), chứng serotonin ngược được và thường
bệnh thần kinh ngoại biên, tổn đặc biệt trên BN liên quan tới điều trị
thương thần kinh đã hoặc đang kéo dài hơn 2 tuần
mắt, mù, toan acid lactic, tiêu dùng thuốc
chảy, nôn, hội chứng serotonergic.
serotonin, viêm thận kẽ. Theo dõi công t
hức máu. Khi điều
trị kéo dài, kiểm
tra thị lực.
Macrolid Không dung nạp tiêu hóa, tiêu Theo dõi men
chảy, kéo dài khoảng QT. gan, điện tâm đồ
Viêm gan ứ mật. Độc tính trên bệnh nhân
thính giác đảo ngược được. nguy cơ cao
Xoắn đỉnh. Phát ban. Hạ thân
nhiệt. Trầm trọng thêm tình
trạng nhược cơ.
Fluoroquinolo Không dung nạp tiêu hóa. Đau Theo dõi chức Đứt gân xảy ra thường
n đầu, khó chịu, mất ngủ, chóng năng thận. Thay xuyên hơn trên người
mặt, nhạy cảm ánh sáng, kéo đổi trạng thái lú cao tuổi, bệnh nhân
dài QT, đứt gân, lẫn, ảo giác, run cấy ghép
bệnh thần kinh ngoại biên, tinh thận/tim/phổi và sử
thể niệu, động kinh, viêm thận dụng cùng
kẽ, hội chứng Stenven- corticosteroid
Johnson, viêm phổi dị ứng,
viêm đại tràng giả mạc do
C.difficile
Metronidazol Không dung nạp tiêu hóa, đau Theo dõi chức Tổn thương TK
đầu, vị kim loại, nước tiểu sẫm năng gan, ý ngoại vi đảo ngược
màu, tổn thương TK ngoại vi, thức/thần kinh được và thường liên
phản ứng disulfiram với rượu, quan tới điều trị kéo
mất ngủ, viêm miệng, viêm dài.
màng não vô trùng, loạn vận
ngôn

Dị ứng kháng sinh

• Lưu ý tiền sử dị ứng kháng sinh
• Trên bệnh nhân dị ứng penicillin với phản ứng quá mẫn tức thì (như phản vệ, co
thắt thanh quản): tránh sử dụng cephalosporin
• Trên bệnh nhân dị ứng penicillin với phản ứng quá mẫn chậm như ban da, cân
nhắc dùng cephalosporin dưới sự giám sát chặt chẽ.
• Có thể thay thế bằng monobactam (aztreonam) khi cần phổ trên Gram (-) (do cấu
trúc phân tử khác với CG, carbapenenm, penicillin)  có thể sử dụng khi dị ứng
penicilin mức độ nặng
Pharmacotherapy

Ca lâm sàng 10
Bệnh nhân A, nam, 50 tuổi, chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu biến chứng nhiễm
khuẩn huyết, được chỉ định phác đồ KS kinh nghiệm phối hợp.
• Các phác đồ khuyến cáo của bệnh viện như sau:
1. Meropenem + levofloxacin
2. Ceftazidim + amikacin
3. Piperacillin/tazobactam + tobramycin
4. Aztreonam + ciprofloxacin
Phác đồ nào là phù hợp trong ba trường hợp sau?
A. Khai thác tiền sử cho thấy bệnh nhân đã từng gặp các phản ứng loạn thần (nhức
đầu, chóng mặt, run rẩy, ảo giác, lo lắng) khi dùng moxifloxacin  do PƯ loạn
thần là ADR chung của nhóm  nên chọn 2 hoặc 3.
B. BN hiện đang có dấu hiệu giảm lượng nước tiểu và tăng creatinine huyết thanh
vì thế cần lựa chọn kháng sinh có ít nguy cơ độc tính cho thận nhất  dô aminosid
có độc tính cao trên thận, có nguy cơ gây suy thận  chọn 1,4
C. Bệnh nhân có tiền sử sốc phản vệ khi tiêm cefuroxime  chọn 4 (do có nguy cơ
gặp dị ứng chéo nghiêm trọng của CG và nhóm penicillin, kể cả vs carbapenenm)
Lưu ý đến một số tương tác của kháng sinh với các thuốc dùng kèm
Thuốc Thuốc tương tác Hậu quả Quản lý
Thuốc ức chế thần kinh cơ Hiệp đồng ADR Tránh
Thuốc độc thận hoặc độc
Theo dõi
thính giác (amphotericin B,
Aminosid nồng độ
cisplatin, cyclosporin, Hiệp đồng ADR
AG, chức
furosemide, NSAIDs,
năng thận
thuốc cản quang, vancomycin)
Chọn statin
ADR trên cơ do
phù hợp, liều
Macrolid Statin tăng nồng độ
lượng và theo
statin
dõi ADR
Quinolon Thuốc chống loạn nhịp nhóm Kéo dài khoảng Tránh
Ia và III QT
 Cation đa hóa trị (antacid, sắt,
Giảm hấp thu Cách nhau 2
sulralfat, kém, vitamin, acid
quinolone giờ
citric)
Giảm hấp thu Cách nhau 2
Tetracyclin Antacid, sắt, calci, sucralfat
tetracyclin giờ
Metronidazo Phản ứng giống
Ethanol (thuốc có ethanol) Tránh
l disulfiram
Pharmacotherapy

Ca lâm sàng 11
Bệnh nhân A, 45 tuổi, được nhập viện với chẩn đoán loạn nhịp tim chưa rõ nguyên
nhân và quản lý bằng amiodaron truyền tĩnh mạch. Sau 5 ngày nằm viện, bệnh
nhân có các triệu chứng ho đờm, khó thở, nghe phổi nhiều ran ẩm ran nổ hai bên.
Sau khi chụp X-quang, bác sĩ chẩn đoán bệnh nhân viêm phổi bệnh viện và được
chỉ định phác đồ phối hợp kháng sinh.
Trong các phác đồ phối hợp được khuyến cáo tại bệnh viện dưới đây, phác đồ
kháng sinh nào sau đây nên cân nhắc lựa chọn cho bệnh nhân A?
1. Cefoperazon + Amikacin
2. Ceftazidim + Moxifloxacin
3. Piperacillin/tazobactam + Levofloxacin
Do Quinolon khi dùng cùng vs thuốc chống loạn nhịp có thể gây kéo dài khoảng
QT  chọn 1
A.2.1.4. Liều dùng và cách dùng phù hợp
• Liều dùng cần phù hợp chỉ định và mức độ nặng của bệnh (cùng 1 thuốc thì CĐ
khác nhau nhưng liều dùng khác nhau)
• Hiệu chỉnh liều phù hợp theo thể trạng, chức năng gan - thận
• Thực hiện TDM với các thuốc có phạm vi điều trị hẹp nếu có thể (vd, aminosid,
vancomycin,..)
• Liều dùng, cách dùng phù hợp theo nguyên lý dược động học/dược lực học (vd,
truyền kéo dài KS betalactam,..), đảm bảo an toàn (vd, truyền fluoroquinolone,
vancomycin,..)
Ca lâm sàng 12
Bác sĩ chỉ định dùng vancomycin để điều trị nhiễm khuẩn da và mô mềm do tụ cầu
vàng kháng methicillin cho bệnh nhân A. Liều dung sử dụng là 1 g Voxin (hoạt
chất vancomycin), pha trong 100 ml NaCl 0.9% và truyền với tốc độ 40 giọt/phút.
Sau 5 phút truyền, bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng ngứa, đỏ da vùng mặt, cổ,
không tụt huyết áp. Bác sĩ yêu cầu ngừng truyền ngay lập tức và tiêm tĩnh mạch
diphenhydramin. Sau khi hết mẩn, ngứa, vancomycin được pha loãng hơn (ra thể
tích 200 ml) và truyền với tốc độ 40 giọt/phút. Bệnh nhân không còn mẩn, ngứa ở
lần truyền sau.
1. Nhận diện ADR xảy ra trên bệnh nhân, thuốc nghi ngờ?
Hội chứng redman khi truyền nhanh vanco – giả dị ứng, vanco thường được truyền
trong ít nhất 60 phút (lần đầu BN được truyền trong 50phút, sau đó thời gian
truyền của BN kéo dài hơn, đã được sd thuốc kháng histamin)  cần đảm bảo tốc
độ truyền để đảm bảo an toàn
2. Rút kinh nghiệm gì từ ca lâm sàng này?

- [Ở người cao tuổi, khi truyền nhanh (30-50p) truyền quinolon, nhiều BN bị
loạn thần, hoặc mẩn đỏ ngứa dọc đường truyền thuốc. Hiện tượng này giảm
đi nhiều khi truyền thuốc chậm hơn]
Đánh giá bệnh nhân và điều chỉnh phác đồ khi đã có bằng chứng vi khuẩn học
(sau ~48-72h sau khi dùng phác đồ kinh nghiệm)

 Xem xét các yếu tố khi đáp ứng điều trị kém:
(1) Yếu tố liên quan lựa chọn: Cần xem xét lại xem đã tối ưu phác đồ kinh
nghiệm chưa
- Lựa chọn phù hợp? Liều lượng? Đường dùng?
VD: BN có rối loạn hấp thu, tương tác giảm hấp thu, tăng thải trừ, tăng
thể tích phân bố tăng gây giảm nồng độ (vd aminosid), KS chọn có tính
thấm kém vào vị trí NK
 (2) Yếu tố bệnh nhân
- Bệnh nhân suy giảm miễn địch (giảm BC do hóa trị hoặc AIDS) đáp ứng
kém hơn do hàng rào bảo vệ kém
- Dẫn lưu hoặc loại bỏ vật liệu ngoài cơ thể, mô hoại tử, hoặc cả hai (BN
có mắc NK cần được can thiệp ngoại khoa để loại bỏ ổ nhiễm trùng trong
1 số TH như áp xe,..?)
(3) Yếu tố vi khuẩn
- Vi khuẩn kháng thuốc trong quá trình điều trị
- NK do nhiều vi khuẩn đồng mắc
(4) Khác: sai lệch về KQ vi sinh (định danh, nhạy cảm, phiên giải kết quả)

Nếu triệu chứng LS không cải thiện, XN VK âm tính  nên cấy lại hoặc xem xét
lại CĐ ban đầu đã phù hợp chưa  Nếu vẫn giữ chẩn đoán, không có biến chứng
cần dẫn lưu (apxe), nguy cơ cao gặp chủng đa kháng: mở rộng phổ phác đồ kinh
nghiệm trên chủng đa kháng nghi ngờ (Phác đồ kinh nghiệm lên thang), sau đó cần
đánh giá lại ĐƯ với phác đồ mới
 TH ĐƯ LS kém và có kết quả VS (+) trả về: Điều chỉnh phác đồ khi đã
có bằng chứng vi khuẩn học
- TH1: VK đích kháng vs KS trong phác đồ kinh nghiệm  điều chỉnh theo KSĐ (phù hợp
kết quả VS và kết quả LS)
- TH2: VK đích còn nhạy với KS kinh nghiệm nhưng ĐƯ LS kém  có thể do tác nhân
phân lập được không phải vk gây bệnh mà chỉ là vk trùng cư; đánh giá thêm về các yếu tố
bệnh nhân (có cần can thiệp ngoại khoa như dẫn lưu ổ áp xe,…); hay trên BN có thêm ổ
 NK khác không (BN nặng phải can thiệp nhiều thủ thuật xâm - nhiều đường vào cho
VK)

*Điều chỉnh phác đồ khi đã có bằng chứng vi khuẩn học (Cần phải biện
giải kết quả vi sinh này)
• Ưu tiên sử dụng kháng sinh đơn độc.
• Phối hợp kháng sinh chỉ cần thiết nếu:
 Các nhiễm khuẩn đã được chứng minh có nhiễm đồng thời nhiều loại vi
khuẩn nên cần phối hợp mới đủ phổ tác dụng (đặc biệt những trường hợp
nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí hoặc vi khuẩn nội bào).
 Khi gặp vi khuẩn kháng thuốc mạnh, cần phối hợp để tăng thêm tác dụng.
 Khi điều trị kéo dài, cần phối hợp để giảm nguy cơ kháng thuốc (ví dụ:
điều trị lao, HIV…).
Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Bộ Y tế (2015)

Ví dụ kháng sinh đồ
Ví dụ: Acinetobacter baumannii (bệnh phẩm đờm): chọn KS gì?
Tên kháng sinh Kết quả Tên kháng sinh Kết quả
Ampicillin/sulbactam R Amikacin R
Gentamicin R Imipenem R
Meropenem R Cefotaxim R
Ceftazidim R Ceftriaxone R
Cefepim R Ciprofloxacin R
Moxifloxacin R Clindamycin R
Piperacillin R Doxycyclin S
Minocyclin S Colistin S

Ví dụ: Pseudomonas aeruginosa (bệnh phẩm đờm)

Phiên Tên kháng Phiên
Tên kháng sinh MIC MIC
giải sinh giải
Ticarcillin Amikacin ≥ 64 R
Ticarcillin/clavulanic ≥ 128 R Gentamicin ≥ 16 R
Piperacillin 16 S Tobramycin ≥ 16 R
Piperacillin/tazobactam 32 S Ciprofloxacin ≥4 R
Ceftazidim 4 S Levofloxacin ≥8 R
Cefepim 16 I Colistin ≤ 0.5 S
Aztreonam Rifampicin
Imipenem 2 I TMP/SFX ≥ 320 R
Meropenem 4 I
Lựa chọn KS theo KSĐ  nếu còn nhiều KS còn nhạy, lựa chọc KS ưu tiên với
từng chủng VK
Kháng sinh ưu tiên lựa chọn với từng chủng vi khuẩn gây bệnh (***)
 Kháng sinh ưu tiên lựa chọn với từng chủng vi khuẩn gây bệnh

Basic and clinical pharmacology, 14th c

Ví dụ: Điều trị đích vi khuẩn gây bệnh Trong viêm phổi cộng đồng
Viêm phổi do Pseudomonas aeruginosa:
- Ceftazidim 2g x 3lần/ngày + gentamicin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều
thích hợp.
- Liệu pháp thay thế: Ciprofloxacin 500 mg x 2 lần/ngày + piperacilin 4g x 3
lần/ngày + gentamicin hoặc tobramycin hoặc amikacin với liều thích hợp.
Viêm phổi do tụ cầu vàng:
- Tụ cầu vàng nhạy cảm với methicilin: Oxacilin 1g x 2 lần /ngày ± rifampicin 0,6g
x 1- 2 lần/ngày.
- Tụ cầu vàng kháng với methicilin: Vancomycin 1g x 2 lần/ngày.
Trích HD sử dụng kháng sinh, Bộ Y tế, 2015

Ca lâm sàng 12
Bệnh nhân A, 25 tuổi, nhiễm trùng da mô mềm (dạng viêm mô tế bào) do tụ cầu
vàng cần điều trị nội trú (BN có sốt cao, sưng quầng vùng đùi.
• Lựa chọn kháng sinh nào là phù hợp trong các trường hợp sau:
 - BN có phân lập tụ cầu nhạy cảm với methicillin
- BN có phân lập tụ cầu kháng với methicillin
- BN có phân lập MSSA, dị ứng với penicillin dưới dạng nổi ban
- BN có phân lập MSSA, dị ứng với penicillin dưới dạng co thắt
phế quản/ phù Quink
NGUYÊN TẮC 3: phải biết phối hợp kháng sinh
+ Một số lợi điểm của phác đồ phối hợp
Khả năng điều trị thành công NK cao hơn Mở rộng phổ
do: Có thể phối hợp nhiều cơ chế tác
động khác nhau
Ngăn ngừa xuất hiện kháng thuốc
Hiệp đồng tác dụng
Thích hợp cho việc quản lý nhiễm vi
khuẩn đa kháng
Đảm bảo điều trị hiệu quả cao hơn sô
với đơn trị liệu
Gia tăng tuân thủ điều trị
Giảm tỉ lệ tử vong

- Một số bất lợi khi dùng phác đồ phối hợp: (đặc biệt khi phác đồ phối hợp
không thích hợp với BN)
Tăng chi phí điều trị, Tăng nguy cơ gặp độc tính thuốc, Bội nhiễm, Đối kháng tác
dụng, gia tăng kháng thuốc.
[Burden of Antibiotic Resistance in Common Infectious Diseases: Role of Antibiotic Combination Therapy.]

=> Các NT thông thường và nhẹ thì Đa số ưu tiên đơn trị liệu. Nếu không sử dụng đơn trị
liệu thì chuyển sang phối hợp KS (nguyên tắc chung)
3. Phối hợp kháng sinh hợp lí
3. 1. Giảm khả năng xuất hiện chủng kháng thuốc:
- Với đề kháng do đột biến, phối hợp giúp giảm xác suất xuất hiện 1 đột biến kép
(ưu tiên trong điều trị đích – các KS phối hợp đều có tác dụng trên cùng chủng vk
đó, có thể có cơ chế tác dụng khác nhau để giảm đề kháng)
- Phối hợp làm giảm kháng do mật độ vi khuẩn lao cao/ổ nhiễm trùng.  giảm
xác xuất tạo chủng vk đề kháng. ¿ ¿ vk/cm^3 ~1g mô  có hội tạo chủng đột biến
cao  phối hợp thuốc theo cơ chế khác nhau để giảm nhanh mật độ vk lao  giảm
nguy cơ đề kháng)
Trong điều kiện nuôi cấy invitro, chưa mô tả được hết điều kiện các ổ NK thực tế
trên LS  biện giải kết quả điều kiện invitro khác so với invivo (trong MT nuôi
cấy invitro, pha loãng, mật độ vk khoảng 105−6 /1ml – không cao bằng mật độ thực
tế)
 Mật độ vi khuẩn có thể quyết định tỉ lệ thành công phác đồ phối hợp

Ví dụ: Xác suất xuất hiện đột biến kháng streptomycin là 10−7 , rifampicin là 10−9
=> phối hợp là10−16 .
Xác suất xuất hiện đột biến kháng isoniazid hoặc rifampicin là 10−6 đến 10−8
=> phối hợp 10−14 .
TH phối hợp làm tăng kháng thuốc: khi điều trị kinh nghiệm, khi sd phối hợp càng
nhiều, sẽ tạo ra áp lực chọn lọc trên chủng kháng thuốc – tức là diệt được nhiều
chủng vk nhưng không diệt được chủng vk gây bệnh, chủng vk đó càng nổi trội,
làm gia tăng áp lực chọn lọc kháng thuốc => gia tăng kháng thuốc.
3.2. Đạt hiệp đồng tác dụng  gia tăng hiệu quả điều trị
Ví dụ:
- Phối hợp trimethoprim và sulfamethoxazole ức chế hai chặng khác nhau trên
cùng con đường tổng hợp coenzyme-acid folic (cần thiết cho vi khuẩn phát triển)
- Phối hợp betalactam – chất ức chế betalactamase giúp penicillin không bị phân
hủy và phát huy tác dụng, vd: amoxicillin/clavulanic,ticarcillin/clavulanate,
ampicillin/sulbactam, piperacillin/tazobactam
[Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Bộ y tế]

Ví dụ: Phối hợp penicillin-aminosid nhằm hiệp đồng tác dụng diệt khuẩn
trong điều trị viêm nội tâm mạc do Enterococcus
  Giúp rút ngắn liệu trình điều trị hơn so với phác đồ đơn độc

Ví dụ: Phối hợp penicillin-aminosid nhằm rút ngắn thời gian điều trị viêm nội
tâm mạc do Streptococci

4 tuần
(đơn độc
betalactam)

2 tuần
phối hợp với
aminosid)
3.3. Nới rộng phổ tác dụng:
- Trên các NK do nhiều vi khuẩn hiếu khí + kỵ khí
Vd: Nhiễm trùng ổ bụng, viêm vùng tiểu khung (nữ), áp xe
- Trên các NK do cả VK nội bào và ngoại bào (Vd: Viêm phổi mắc phải cộng đồng)
*Ví dụ: Phối hợp KS trong điều trị VPCĐ ngoại trú: mở rộng phổ trên vi
khuẩn không điển hình (~20%)

1. Không bệnh mắc kèm:

Amoxicillin/Doxycyclin/Macrolid
2. Có bệnh mắc kèm:
FQ đơn độc hoặc
phối hợp amoxicillin/clavulanic
hoặc CG với macroid/doxycycline

*Ví dụ: Phối hợp KS trong điều trị VPCĐ nội trú trú: mở rộng phổ trên vi
khuẩn không điển hình và/hoặc trực khuẩn mủ xanh và/hoặc MRSA

Phác đồ chuẩn cho CAP nội trú, không nặng: betalactam +

macrolid hoặc FQ hô hấp đơn độc

Phác đồ chuẩn cho CAP nội trú, nặng:

betalactam + macrolid hoặc betalactam + FQ hô hấp

Nếu nghi trực khuẩn mủ xanh, dùng các KS:

piperacillin/tazobactam, cefepime, ceftazidime, imipenem,
meropenem, aztreonam
Nghi MRSA: vancomycin, linezolid
 Lưu ý: Betalactam: ampicillin-sulbactam, cefotaxime, ceftriaxone, ceftarolin;
Macrolid: azithromycin, clarithromycin;
FQ hô hấp: levofloxacin, moxifloxacin
*Ví dụ: Phối hợp KS trong điều trị nhiễm khuẩn ổ bụng (vị trí NK có thể có cả
vk hiếu khí và kị khí: răng miệng, ổ bụng, sản phụ khoa....)

Ví dụ phối hợp: Ceftriaxone/cefotaxime/ciprofloxacin/levofloxacin +

metronidazole (có phổ trên kị khí)
- Hiện nay đã có các kháng sinh phổ rộng trên cả vi khuẩn kị khí, cho
phép có thể dùng đơn độc (meropenem, imipenem, piperacillin/tazobactam,
doripenem,…) [imipenem là KS dự trữ, do vấn đề quản lí KS, việc đơn trị
liệu trong NK ổ bụng k được ưu tiên]
Single agent: trên người lớn: cefoxitin: C2G nhưng có phổ trên kỵ khí
*Các trường hợp khác
• Điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện, nhiễm khuẩn do vi khuẩn đa kháng
• Bệnh nặng mà không có chẩn đoán vi sinh hoặc không chờ được kết quả xét
nghiệm
 *Ví dụ: Phối hợp KS trong điều trị kinh nghiệm nhiễm khuẩn bệnh viện giúp
tăng khả năng bao phủ được chủng vi khuẩn kháng thuốc

HDĐT ở BV, do nhóm KS carbapenem là KS dự tữ, để được CĐ sd thì cần phải có

quy trình hội chuẩn/phê duyệt trước kê đơn, vì vậy đầu tay lựa chọn là C3G
+metronidazol
*Ví dụ: Điều trị viêm phổi bệnh viện do các chủng gram âm đa kháng
 Trích HD sử dụng kháng sinh, Bộ Y tế, 2015

Phác đồ xuống thang:

NK nặng (CAP nặng, HAP nặng, NKH – cần sd KS phổ rộng ngay từ đầu, càng
sớm càng tốt, nguy cơ nhiễm VK đa kháng,..
NGUYÊN TẮC 4: phải sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định
 Gíam sát hiệu quả điều trị và độc tính
 Nguyên lý chung: Chẩn đoán bằng XN, trch gì thì theo dõi bằng các trch,
XN đó (trừ Chẩn đoán hình ảnh)
 VD trong Viêm phổi: hình ảnh X-quang cải thiện chậm hơn trên LS (do biểu
hiện, thay đổi chậm) => không dùng X-quang phổi để đánh giá tiến triển
# trong HAP, dùng hình ảnh X-quang để đánh giá xem BN có biểu hiện
nặng hơn hay không.
 Kết quả nuôi cấy: chuyển đổi (+)  (-) khi cấy lại: khỏi về vi sinh: chỉ áp
dụng cho 1 số TH mẫu bệnh phẩm bình thường là vị trí vô khuẩn (máu, dịch
não tuỷ, dịch ổ bụng). Với vị trí bình thường có vi khuẩn thì có thể cấy ra
dương tính nhiều, và có thể khi sử dụng KS thì mặc dù chưa cải thiện trên
LS nhưng khi cấy VS lại vẫn ra kết qủa âm tính.
+ Cấy máu/ NKH tỉ lệ ra kết quả dương tính là 3-10% trên LS, vì vậy nếu
kết quả cấy lại ra (+) thì chưa cải thiện, còn dù có chuyển đổi từ (+)  (-) thì
cũng chưa chắc đã cải thiện trch trên LS.
Sử dụng kháng sinh đúng thời gian qui định
Giám sát điều trị kháng sinh:
+ Kết quả cấy: điều chỉnh phác đồ kháng sinh kinh nghiệm (lưu ý KS diệt kỵ khí
vẫn duy trì dù cấy (-))
+ Giám sát các thông số của BN dùng trong chẩn đoán: bạch cầu, nhiệt độ, các
triệu chứng lâm sàng,...,
+ Lưu ý cải thiện về hình ảnh có thể chậm hơn cải thiện lâm sàng
+ Nồng độ thuốc trong máu (TDM): vancomycin, aminosid,..  giám sát hiệu quả
và độc tính (xây dựng quy trình theo dõi TDM  liều được hiểu chỉnh đảm bảo
hiệu quả và an toàn trông quá trình điều trị)
+ Độc tính của kháng sinh: chức năng thận, dị ứng,... (KS có độc tính trên cơ quan
nào thì giám sát TDKMM đó. Vanco và aminosid, colistin có quy trình gián sát
creatinin huyết thanh chặt chẽ, thuốc điều trị lao có quy trình giám sát độc tính trên
gan,…)
+ Chuyển đổi “IV to PO” đối với các bệnh nhân có cải thiện lâm sàng tốt và đáp
ứng tiêu chí chuyển đổi
(khi chuyển IV-PO: giảm chi phí (chi phí về thuốc, về chăm sóc), giảm ADR liên
quan đến đường truyền)
Một số TH NK nặng không nên chuyển đổi IVPO: viêm màng não,..
HAP có thể chuyển đổi IVPO
Khoong bị kém hấp thu, tiêu chí về mặt LS thì có thể chuyển đổi IVPO
*Cân nhắc chuyển đổi IV-PO khi lâm sàng cho phép
Hướng dẫn chuyển đổi IV – PO Theo QĐ5631-BYT về Hướng dẫn thực hiện quản lý sử
dụng KS trong BV
  Có nhiều kiểu chuyển đổi IVPO:
+Chuyển đổi ngang: các thuốc có cả IV-PO
+Chuyển đổi ngang phổ: phổ tương đương
+Chuyển đổi liều tối đa của đường uống không đạt hiệu quả như đường
tiêm. VD ampicillin/sulbactam (có cả IV-PO): chỉ chuyển đổi khi đã giải
quyết cơ bản được tình trạng NT của BN
 Độ dài của đợt điều trị kháng sinh phụ thuộc vào:
 Đặc tính PK/PD của kháng sinh sử dụng, ví dụ: azithromycin có T1/2 dài (phân
bố nội bào của azi lớn, liệu trình 3 hoặc 5 ngày của azi đã đủ điều trị 10 ngày,
không sd azi >5 ngày do thuốc có tích luỹ lớn)
 Tác nhân gây bệnh (tác nhân gây bệnh khác nhau thì liệu trình điều trị KS khác
nhau. VD phác đồ điều trị VP do TCV/ TKMX ~21 ngày, còn VP thông thường
~7-10 ngày)
 Loại nhiễm khuẩn, mức độ nặng của nhiễm khuẩn thì liệu trình khác nhau dù
cùng cơ quan.
viêm bàng quang không phức tạp và viêm thận bể thận có vào nhiễm khuẩn huyết
VD: viêm bàng quang điều trị đơn giản (~ 3 ngày)
Viêm bể thận (~7 ngày, đặc biệt nếu có kèm theo NKH)

 Yếu tố vật chủ: giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch
 Khả năng đáp ứng của vật chủ: nồng độ procalcitonin  quyết định dừng KS ở 1
số TH NK (VPBV PCT ~25-50ng/L thì có thể dừng KS)
 Không có khuyến cáo tuyệt đối về số ngày điều trị (Một số vị trí tác dụng khó
thấm, TH NK nặng thì có thể cần phải điều trị dài ngày)
 Với phần lớn trường hợp, cần cá thể hóa và điều trị cho tới khi ổn định lâm
sàng và các chỉ dấu sinh học về bình thường
[Sanford guide to the antimicrobial therapy 2020]

Về mặt nguyên tắc, độ dài của đợt sử dụng KS:

- Hết VK + 2-3 ngày
- Với NK nhẹ : 7-10 ngày
- Với NK nặng, vị trí khó thấm: dài ngày
Khuyến cáo cụ thể và số ngày dùng KS của 1 số NK
VP do phế cầu
Viêm phổi cộng đồng
Phổi VP do
Enterobacteriaceae/Pseudomonas
VP do S.aureus
VP do Legionella, Mycoplasma,
Chlamydia
Áp xe phổi
Viêm bàng quang cấp
Thận
Viêm thận bể thận cấp
Ổ bụng Nhiễm khuẩn ổ bụng thứ phát
TTL Viêm tuyến tiền liệt mạn tính
Viêm khớp NK không do lậu cầu
Khớp
Viêm khớp lan tỏa do lậu cầu
Viêm nội tâm mạc trên van cơ học
Tim
Viêm màng ngoài tim
Sản
Viêm vùng chậu
khoa
Tai Viêm tai giữa có chảy dịch
Viêm màng não do N.meningitidis
VMN do H.influenzae
VMN do S.pneumoniae
TKTW
VMN do L.monocytogenes,
Streptococcus nhóm B, trực khuẩn
Gram (-)
Viêm tủy xương cấp, người lớn
Xương
Viêm tủy xương mạn, người lớn
Tối thiểu 5 ngày và cho tới khi đã hết sốt được 3 – 5 ngày
Tối thiểu 5 ngày và cho tới khi đã hết sốt được 2 – 3 ngày.
Lưu ý về số ngày điều trị khi không xác định được
căn nguyên (S.pneumoniae, H.influenze, Moraxella catarrhalis).
Cần điều trị dài hơn khi VP do trực khuẩn Gram (-), tụ cầu,
Legionella
*PCT<0,25 ng/mL hoặc 80% so với đỉnh, có thể ngừng
21 ngày, có thể tới 42 ngày (theo chỉ dấu sinh học)
21 – 28 ngày (dao động, theo chỉ dấu sinh học)
Dao động tùy chủng và KS sử dụng.
Thường ngắn (5 ngày) với azithromycin. Dài hơn (7 – 10
ngày) với doxycycline hoặc fluoroquinolone
28 – 42 ngày (dao động). Sau khi bệnh nhân hết sốt 4 – 5
ngày, chuyển IV-PO
3 ngày (fluoroquinolon hoặc TMP-SFX), 5 ngày
(nitrofurantoin), 1 ngày (fosfomycin)
14 ngày với các thuốc khác hoặc 7 ngày (ciprofloxacin), 5
ngày (levofloxacin)
4 – 7 ngày (kết hợp cùng kiểm soát nguồn nhiễm)
28 – 42 ngày (FQ), 30 – 90 ngày (TMP-SFX)
14 – 28 ngày (người lớn)
7 ngày
14 – 28 ngày (Streptococcus viridans), 28 hoặc 42 ngày
(Enterococci). 14 ngày (S.aureus với van phải) hoặc 28 ngày
(S.aureus ở vị trí van khác)
28 ngày hoặc tới khi dấu hiệu/triệu chứng lâm sàng hết và chỉ
dấu sinh học bình thường
14 ngày
5 – 7 ngày (tuổi >=2) và 10 ngày (tuổi <2)
7 ngày
7 ngày
10 – 14 ngày
21 ngày hoặc dài hơn nếu suy giảm miễn dịch
6 – 8 tuần.
Tới khi ESR về bình thường (>3 tháng)
Sanford guide to the antimicrobial therapy 2020

TỔNG KẾT VỀ SỐ NGÀY DÙNG KS CHO MỘT SỐ NHIỄM KHUẨN

 Thông thường dưới 2 tuần

 Các chỉ định có thể cần phác đồ tới

4 tuần hoặc hơn 4 tuần: viêm
tuyến tiền liệt, viêm nội tâm mạc
nhiễm khuẩn, viêm tủy xương,
nhiễm khuẩn các vật liệu ngoài cơ
thể, viêm đại tràng giả mạc tái phát

 Tuy nhiên, cần cá thể hóa trên

từng bệnh nhân tùy mức độ nặng
của bệnh, đáp ứng lâm sàng