A3 HDCD

MỤC LỤC
STT Tên bài Trang

(+3)
Chương 1: HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC 1

BỆNH PHẾ QUẢN
1 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm phế quản cấp tính 2
2 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm phế quản mạn tính 6
3 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 10
4 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hen phế quản 19
Chương 2: HƯỚNG DẪN VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH NHIỄM 28

TRÙNG HÔ HẤP DƯỚI
1 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh giãn phế quản 29
2 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm phổi cấp 34
3 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh áp xe phổi 41
Chương 3: HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ K PHỔI 45
1 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư phổi 46
Chương 4: HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH 54

MÀNG PHỔI
1 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tràn dịch màng phổi thanh tơ 55
2 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tràn khí màng phổi tự phát 63
3 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị mủ màng phổi 69
Chương 5: HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH 76

LAO
1 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lao phổi 77
2 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lao hạch bạch huyết 84
ngoại vi
3 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ho ra máu 89
1
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFB Acid fast bacillus
(Trực khuẩn kháng cồn, kháng acid)
AJCC American Joint Commission on Cancer
(Ủy ban Ung Thư Hoa Kỳ)
ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome
(Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển)
BK Bacille de Koch
(Trực khuẩn lao)
BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
CAT COPD Assessment Test
(Bộ câu hỏi đánh giá BPTNMT)
CLVT Cắt lớp vi tính
CRP C-reactive protein
(Protein phản ứng C)
DMP Dịch màng phổi
ĐMPQ Động mạch phế quản
E Ethambutol
EGFR Epidermal growth factor receptor
(Thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì)
FeNO Fractional excretion of nitric oxide
(Nồng độ NO trong khí thở ra)
FEV1 Forced expiratory volume in one second
(Thể tích khí thở ra gắng sức trong 1 giây)
FVC Forced Vital Capacity
(Dung tích sống gắng sức)
GINA Global Initiative for Asthma
(Chiến lược toàn cầu về hen phế quản)
GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
(Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính)
H Isoniazid
HRM Ho ra máu
ICS Inhaled corticosteroids
(Corticoid dạng hít)
LABA Long acting beta2 agonist
(Thuốc cường β2 adrenergic tác dụng dài)
LAMA Long acting muscarinic receptor antagonist
(Thuốc kháng thụ thể muscarinic tác dụng dài)
mMRC modified Medical Research Council
(Thang điểm của Hội đồng nghiên cứu y khoa sửa đổi)
N Neutrophil
(Bạch cầu đa nhân trung tính)
2
NSPQ Nội soi phế quản
PaCO2 Arterial partial pressure of carbon dioxide
(Áp lực riêng phần của carbon dioxid máu động mạch)
PCR Polymerase chain reaction
(Phản ứng chuỗi polymerase)
PCT Procalcitonin
PEF Peak expiratory flow
(Lưu lượng đỉnh thở ra)
PaO2 Arterial partial pressure of oxygen
(Áp lực riêng phần của oxy máu động mạch)
PQ Phế quản
R Rifampicin
RV Redusial volume
(Thể tích khí cặn)
SABA Short acting beta2 agonist
(Thuốc cường β2 adrenergic tác dụng ngắn)
SAMA Short acting muscarinic receptor antagonist
(Thuốc kháng thụ thể muscarinic tác dụng ngắn)
SpO2 Saturation of peripheral oxygen
(Độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi)
TB Tuberculosis
(Bệnh lao)
TDMP Tràn dịch màng phổi
TKMPTP Tràn khí màng phổi tự phát
TLC Total lung capacity
(Dung tích toàn phổi)
UTP Ung thư phổi
VEGF Vascular endothelial growth factor
(Yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu)
Z Pyrazinamid
3
Chương 1
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
CÁC BỆNH PHẾ QUẢN
4
VIÊM PHẾ QUẢN CẤP
MỤC TIÊU HỌC TẬP:
- Kiến thức
+ Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phế quản cấp.
+ Trình bày được nguyên tắc và biện pháp điều trị viêm phế quản cấp.
- Kỹ năng
+ Chẩn đoán được bệnh viêm phế quản cấp và chẩn đoán phân biệt trên
bệnh nhân.
+ Kê được đơn điều trị cụ thể trên bệnh nhân.
- Thái độ
+ Tư vấn tỉ mỉ những thông tin cần thiết (nguyên nhân bệnh, các biện
pháp điều trị, chế độ chăm sóc dinh dưỡng…) cho bệnh nhân.
+ Thông cảm, tôn trọng bệnh nhân.
1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm phế quản cấp là tình trạng viêm cấp tính do nhiễm trùng hoặc do
yếu tố kích thích đường thở khác gây ra ở niêm mạc phế quản mà trước đó
không có tổn thương.
Viêm phế quản cấp tính là bệnh rất phổ biến, nguyên nhân chủ yếu do
virus, tiến triển lành tính, thường khỏi hoàn toàn và không để lại di chứng.
2. NGUYÊN NHÂN
- Virus và các vi khuẩn không điển hình: là nguyên nhân chính, tỷ lệ 50 - 90%.
+ Virus: Rhinovirus, Echovirus, Adenovirus, Myxovirus, Influenza virus,
Herpes virus...
+ Các vi khuẩn không điển hình: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae.
- Vi khuẩn: liên cầu khuẩn, phế cầu khuẩn, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis...
- Căn nguyên vi sinh khác: nhiễm virus sởi, thủy đậu, ho gà; bệnh thương hàn,
bạch hầu.
- Các yếu tố lí học và hóa học: khí, bụi công nghiệp như SO 2, Cl2, NH3, hơi cay,
khói thuốc, nhiệt độ, độ ẩm...
- Cơ địa dị ứng tăng đáp ứng của phế quản với các tác nhân kích thích, thể trạng
gầy yếu, suy giảm miễn dịch, mắc bệnh mạn tính đường hô hấp trên.
5
3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
- Khởi phát cấp tính, thường khởi phát bằng hội chứng viêm đường hô hấp trên
với các triệu chứng như hắt hơi, sổ mũi, đau rát họng.
- Biểu hiện lâm sàng theo 2 giai đoạn:
+ Giai đoạn viêm khô (3 - 4 ngày): sốt 38 - 40 0C, mệt mỏi, đau đầu, đau
xương khớp, ho khan, ho thành cơn về đêm, cảm giác rát bỏng sau xương ức,
khàn tiếng, khó thở nhẹ, nghe phổi thường có tiếng ran rít, ran ngáy lan tỏa.
+ Giai đoạn viêm xuất tiết (6 - 8 ngày tiếp theo): các triệu chứng toàn
thân và cơ năng có xu hướng giảm xuống, ho khạc đờm nhầy hoặc đờm mủ, có
thể ho ra ít máu; nghe phổi có ran rít, ran ngáy lan tỏa và có thêm ran ẩm.
4. XÉT NGHIỆM
Các xét nghiệm cận lâm sàng thường không đặc hiệu.
- Xét nghiệm máu: số lượng và công thức bạch cầu có thể bình thường hoặc
thay đổi tùy thuộc nguyên nhân.
- Xét nghiệm đờm: khi nhiễm khuẩn có nhiều xác bạch cầu đa nhân trung tính.
Cấy khuẩn đờm có thể mọc vi khuẩn gây bệnh.
- Chụp Xquang ngực quy ước: không thấy hình ảnh tổn thương ở nhu mô phổi,
màng phổi và trung thất.
5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán xác định dựa vào:
- Hội chứng nhiễm trùng cấp tính.
- Hội chứng phế quản lan tỏa 2 phổi.
- X quang ngực: không thấy tổn thương nhu mô phổi và các bộ phận khác.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
- Viêm họng cấp: Bệnh nhân có biểu hiện hội chứng nhiễm trùng cấp tính, sốt,
ho, đau rát họng; khám họng thấy niêm mạc viêm, xung huyết, phù nề, có thể
thấy amydal viêm, sưng to;nghe phổi bình thường.
- Viêm phế quản mạn đợt cấp: bệnh nhân ho khạc đờm mạn tính ≥ 3 tháng/ năm
và từ 2 năm liên tiếp trở lên, tiền sử hút thuốc và tiếp xúc khói bụi độc hại,
khám phổi thường có hội chứng phế quản, Xquang phổi có thể có hình ảnh
“phổi bẩn”.
- Giãn phế quản: bệnh nhân có bệnh sử ho khạc đờm kéo dài, số lượng nhiều
hoặc ho máu tái diễn; khám phổi có thể thấy ran ẩm, ran rít, ngáy. Chụp cắt lớp
vi tính lồng ngực độ phân giải cao giúp chẩn đoán xác định bệnh.
6
- Hen phế quản: tiền sử dị ứng của bản thân và gia đình; khó thở thành cơn, tái
diễn có chu kỳ, tự hết hoặc hết sau khi dùng thuốc giãn phế quản. Khám phổi
thấy ran rít, ran ngáy lan toả. Đo thông khí phổi có rối loạn thông khí tắc nghẽn
có hồi phục.
5.3. Chẩn đoán thể bệnh
- Viêm phế quản thể xuất huyết: ngoài triệu chứng của viêm phế quản cấp, bệnh
nhân ho máu số lượng ít.
- Viêm phế quản cấp thể tái diễn: bệnh tái diễn nhiều lần, liên quan đến ô nhiễm
khói, bụi, nhiễm khuẩn tai mũi họng....
- Viêm phế quản cấp thể co thắt: ở trẻ em, triệu chứng nổi bật là khó thở và
khám phổi có ran rít, ngáy lan tỏa.
- Viêm khí - phế quản có giả mạc: gặp trong bệnh bạch hầu.
- Viêm phế quản cấp thể cục bộ: viêm khu trú 1 vùng phế quản, chẩn đoán xác
định bằng nội soi phế quản.
5.4. Chẩn đoán nguyên nhân
- Do nhiễm trùng: dựa vào xét nghiệm vi sinh.
- Do tác nhân vật lý, hóa học.
5.5. Chẩn đoán biến chứng
- Viêm phổi, viêm phế quản - phổi.
- Tăng tính phản ứng phế quản kéo dài.
6. ĐIỀU TRỊ
6.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị nguyên nhân: dung kháng sinh nếu do nhiễm khuẩn
- Điều trị triệu chứng và biến chứng: giãn phế quản, long đờm…
6.2. Điều trị cụ thể
- Các biện pháp không dùng thuốc: giữ ấm cổ, họng, tránh bụi ẩm, bỏ hút thuốc;
tránh tiếp xúc với yếu tố lí học, hóa học gây tổn thương đường thở.
- Điều trị triệu chứng:
+ Giai đoạn viêm khô dùng thuốc giảm ho: Paxeladine 40 mg/8 giờ hoặc
Dextromethorphan 30 mg/8 giờ.
+ Giai đoạn viêm xuất tiết dùng thuốc long đờm: Acetylcysteine
(Exomuc, Mucomyst, Acemuc ...) 200 mg x 2 - 3 gói/24 giờ.
- Kháng sinh: Chỉ dùng khi có nhiễm khuẩn. Điều trị kháng sinh ban đầu theo
kinh nghiệm: nếu nhiễm khuẩn điển hình có thể sử dụng nhóm β-lactam như
Ampicillin 0,5 x 2 viên/ lần x 2 lần/24 giờ, hoặc Amoxicillin + Clavulanic.
7
Nhóm Cephalosporin thế hệ 1 như Cephalexin 2 - 3 g/24 giờ hoặc thế hệ 2
Cefuroxim 1,5 g/24 giờ. Nhóm Macrolid như Erythromycin 1,5 g/ngày x 7 ngày
hoặc Azithromycin 500 mg x 1 lần/ngày x 3 ngày.
- Thuốc giãn phế quản: Dùng khi có co thắt phế quản; sử dụng nhóm giãn phế
quản cường β2-Adrenergic tác dụng ngắn (Salbutamol, Salmeterol, Terbutalin...)
dạng xịt hít hoặc khí dung.
- Thuốc chống viêm Steroid: có thể dùng cho trường hợp ho kéo dài hoặc co
thắt phế quản nhiều. Nên dùng Prednisolon hoặc Methylprednisolon liều trung
bình 1 đợt ngắn (5 - 7 ngày), đường toàn thân hoặc pulmicort đường khí dung.
- Bù nước, điện giải, vitamin và điều trị biến chứng nếu có.
7. BIẾN CHỨNG
- Viêm phổi hoặc phế quản - phế viêm: thường xảy ra ở người già, trẻ em suy
dinh dưỡng, người suy giảm miễn dịch... Triệu chứng lâm sàng nặng lên, khó
thở nặng, môi và đầu chi tím, khám có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc nặng,
hội chứng phế quản, hội chứng đông đặc rải rác, có thể dẫn đến suy hô hấp.
- Tăng tính phản ứng của phế quản kéo dài: ho khan kéo dài nhiều tuần sau
viêm phế quản cấp tính.
8. THEO DÕI, TÁI KHÁM
- Bệnh nhân cần được hướng dẫn điều trị ngoại trú và dự phòng bệnh khi kết
thúc điều trị.
- Tái khám khi có biểu hiện các triệu chứng đường hô hấp.
9. TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ môn Nội Hô hấp (2017). Viêm phế quản cấp, Giáo trình Bệnh Hô hấp,
Nhà xuất bản quân đội nhân dân: 82 - 86.
2. Bộ Y Tế (2012). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phế quản cấp. Trong:
Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp: 30 - 33.
3. Marrie T.J. (2015). Acute bronchitis. In: Fishmans Pulmonary Diseases and
Disorder 5th ed, McGraw-Hill: 2097 - 2098.
8
VIÊM PHẾ QUẢN MẠN TÍNH

- Kiến thức
+ Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phế quản mạn.
+ Trình bày được nguyên tắc và các biện pháp điều trị viêm phế quản
mạn.
- Kỹ năng
+ Chẩn đoán được bệnh viêm phế quản mạn và chẩn đoán phân biệt trên
bệnh nhân.
- Thái độ
+ Tư vấn tỉ mỉ những thông tin cần thiết (nguyên nhân bệnh, các biện
pháp điều trị, chế độ chăm sóc dinh dưỡng…) cho bệnh nhân.
1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm phế quản mạn tính là tình trạng viêm, tăng tiết nhày mạn tính của
niêm mạc phế quản, gây ho và khạc đờm liên tục hoặc tái phát từng đợt ít nhất 3
tháng trong một năm và ít nhất 2 năm liên tiếp. Định nghĩa này loại trừ các bệnh
gây ho khạc đờm mạn tính như lao phổi, giãn phế quản,…
Viêm phế quản mạn là một những tổn thương bệnh lý trong bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính.
2. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
- Khói thuốc lá là nguyên nhân chính của bệnh: gồm hút thuốc lá chủ động và
thụ động.
- Ô nhiễm môi trường: do các thành phần khói, hạt bụi trong môi trường sống
hoặc nơi làm việc.
- Các yếu tố nguy cơ khác: trào ngược dạ dày thực quản, tiếp xúc với các chất
kích thích trong môi trường làm việc, người có cơ địa dị ứng, suy giảm sức đề
kháng của cơ thể…
3. TRIỆU CHỨNG
- Bệnh thường gặp ở nam giới trên 40 tuổi.
- Toàn thân: trong đợt cấp có thể có hội chứng nhiễm trùng.
9
- Triệu chứng cơ năng:
+ Ho và khạc đờm mạn tính: thời gian kéo dài ít nhất 3 tháng mỗi năm và
kéo dài liên tiếp ít nhất 2 năm. Thường ho húng hắng, có khi thành cơn, khạc
đờm số lượng ít, đờm trong, có những đợt tiến triển cấp (ho tăng, số lượng đờm
tăng, đờm có thể thay đổi màu sắc do nhiễm khuẩn) thường xuất hiện vào mùa
lạnh, thay đổi thời tiết, độ ẩm cao.
+ Khó thở: xuất hiện khi bệnh kéo dài, khi đó cần xem xét làm các xét
nghiệm để chẩn đoán bệnh đã chuyển thành bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chưa.
- Triệu chứng thực thể: khám phổi trong đợt cấp thường có hội chứng phế quản.
4. XÉT NGHIỆM
- Chụp X quang phổi: Hình ảnh có thể bình thường hoặc có thể thấy hình ảnh
“phổi bẩn”: gồm các dấu hiệu dày thành phế quản (hình ảnh ống nhòm hay
đường ray xe điện), mạch máu tăng đậm rườm rà, rốn phổi đậm, viêm chung
quanh phế quản (nốt mờ nhạt phân bố theo hướng đi của phế quản).
- Đo thông khí phổi: bình thường hoặc rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục.
- Nội soi tai mũi họng, nội soi dạ dày - tá tràng: giúp loại trừ các nguyên nhân
gây ho kéo dài như viêm mũi họng, viêm xoang, trào ngược dạ dày - thực quản.
5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán bệnh
Dựa vào các tiêu chuẩn sau:
- Lâm sàng gợi ý chẩn đoán khi:
+ Có yếu tố nguy cơ: nam giới, tiền sử hút thuốc, tuổi trung niên trở lên,
thường xuyên tiếp xúc khói, bụi...
+ Ho, khạc đờm mạn tính: thời gian ít nhất 3 tháng mỗi năm và kéo dài
liên tiếp ít nhất 2 năm.
+ Khám phổi có hội chứng phế quản
- Xquang ngực: có giá trị loại trừ các bệnh gây ho khạc đờm mạn tính như giãn
phế quản, lao phổi…
- Lao phổi: có yếu tố nguy cơ (tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây…), ho kéo dài >
2 tuần, ho máu, sốt kéo dài, ra mồ hôi đêm... Xquang ngực: tổn thương ở vùng
cao, có tính chất mạn tính, phá hủy hang và lan tràn. Soi đờm trực tiếp AFB (+),
hoặc cấy trực khuẩn lao (+), Genexpert/TB (+)...
- Giãn phế quản: ho khạc đờm mạn tính, số lượng đờm nhiều, hoặc có ho máu
tái diễn. Xquang ngực: hình ảnh hang kích thước nhỏ, đều nhau, phân bố theo
10
hướng đi của phế quản (hình ảnh tổ ong hay ruột bánh mì). Chụp cắt lớp vi tính
độ phân giải cao có hình ảnh giãn phế quản.
- Hen phế quản: khó thở thành cơn, tái diễn có tính chu kì, cơn tự hết và đáp
ứng nhanh với thuốc giãn phế quản; đo thông khí phổi có rối loạn thông khí tắc
nghẽn có hồi phục.
5.3. Chẩn đoán đợt cấp
- Chẩn đoán đợt cấp và mức độ đợt cấp: chủ yếu dựa vào có một trong các triệu
chứng lâm sàng (khó thở tăng, khạc đờm tăng, thay đổi màu sắc đờm).
+ Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm mủ.
+ Mức độ trung bình: có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng.
+ Mức độ nhẹ: có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng.
- Chẩn đoán nguyên nhân đợt cấp: trường hợp do nhiễm trùng cần dựa vào xét
nghiệm vi sinh, trường hợp không do nhiễm trùng dựa vào lâm sàng và các xét
nghiệm khác.
- Tâm phế mạn.
- Suy hô hấp cấp và mạn tính.
- Nhiễm trùng hô hấp.
6. ĐIỀU TRỊ
6.1. Nguyên tắc
- Điều trị đợt cấp.
- Điều trị triệu chứng.
- Dự phòng biến chứng.
6.2. Điều trị cụ thể đợt cấp
- Dùng thuốc:
+ Kháng sinh: chỉ dùng trong đợt cấp do nhiễm khuẩn. Dùng kháng sinh
ban đầu theo “kinh nghiệm”, thường dùng ngắn ngày 7 - 10 ngày.
+ Thuốc điều trị triệu chứng: Thuốc giãn phế quản (ventolin,
ipratropium…), long đờm.
+ Corticoid: các thuốc đường tại chỗ (hít/khí dung) như budesonide,
fluticasone,… hoặc đường toàn thân liều thấp, ngắn ngày (prednisolon,
methylprednisolon); thường chỉ định trong đợt cấp có tình trạng viêm đường thở
và co thắt cơ trơn phế quản nhiều.
- Không dùng thuốc:
11
+ Thay đổi lối sống, hạn chế/dừng tiếp xúc với các yếu tố là nguyên nhân
và nguy cơ của viêm phế quản mạn.
+ Thở oxy.
+ Hô hấp liệu pháp.
6.3. Dự phòng
- Không hút thuốc, tránh tiếp xúc khói thuốc, bụi nghề nghiệp, nơi ô nhiễm hạt
bụi không khí.
- Vệ sinh đường hô hấp trên thường xuyên (tai mũi họng, răng miệng).
- Tránh lạnh, ẩm.
- Điều trị sớm và triệt để các đợt nhiễm trùng đường hô hấp.
- Nên tiêm phòng vắc xin cúm hàng năm, thời điểm tốt nhất để tiêm là vào
tháng 9 hàng năm.
- Có thể sử dụng các thuốc tăng sức đề kháng của cơ thể phòng nhiễm trùng
đường hô hấp: Broncho vaxom 7 mg uống 1 viên/ngày x 10 ngày mỗi tháng x 2
đợt/ năm.
7. BIẾN CHỨNG
- Tâm phế mạn.
- Suy hô hấp cấp và mạn tính.
- Nhiễm trùng hô hấp tái diễn.
Bệnh nhân cần được tư vấn thay đổi lối sống, tránh yếu tố nguy cơ,
hướng dẫn hô hấp liệu pháp và định kỳ tái khám chuyên khoa hô hấp mỗi 3 - 6
tháng hoặc khi có đợt cấp, kiểm tra chức năng hô hấp và chụp X quang phổi
mỗi 6 - 12 tháng để phát hiện sớm biến chứng.
1. Bộ môn Nội Hô hấp (2017). Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Trong: Giáo trình
bệnh hô hấp, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân: 87 - 97.
2. Bộ Y Tế (2012). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phế quản mạn tính.
Trong: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp: 30 - 33.
3. National Heart, Lung, and Blood Institue (2019), Health Topics: Chronic
bronchitis. https://medlineplus.gov/chronicbronchitis.html.
4. Allen Widysanto, George Mathew (2019). Chronic Bronchitis. SatPearls.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482437/.
5. American Academy of Family Physicians (2017). Chronic Bronchitis.
Familydoctor.org. https://familydoctor.org/condition/chronic-bronchitis/.
12
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

- Kiến thức
+ Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh, chẩn đoán đợt cấp (mức độ,
nguyên nhân) của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
+ Trình bày được nguyên tắc và biện pháp điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính.
- Kỹ năng
+ Chẩn đoán được bệnh, đợt cấp, biến chứng của bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính trên bệnh nhân.
+ Kê được đơn điều trị đợt cấp trên bệnh nhân.
- Thái độ
+ Tư vấn tỉ mỉ những thông tin cần thiết về bệnh (yếu tố nguy cơ, các
biện pháp điều trị, chế độ dinh dưỡng…) cho bệnh nhân.
1. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh phổ biến có thể phòng
và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới
hạn luồng khí thở ra, là hậu quả của những bất thường của đường thở và/hoặc
phế nang thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại, trong đó khói
thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, ô nhiễm không khí và khói chất đốt
cũng là yếu tố nguy cơ quan trọng gây BPTNMT. Các bệnh đồng mắc và đợt
kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh.
Đợt cấp BPTNMT là tình trạng thay đổi cấp tính các biểu hiện lâm sàng,
những biến đổi này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị.
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hiện tại là gánh nặng bệnh tật trên toàn
cầu, với tỷ lệ tử vong cao và chi phí điều trị cao.
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Yếu tố cơ địa
- Yếu tố di truyền: Thiếu hụt α1-antitrypsin.
- Tăng đáp ứng đường thở.
- Khuyết tật của phổi trong quá trình phát triển.
- Giới tính: nam thường gặp hơn nữ.
13
2.2. Yếu tố môi trường
- Hút thuốc lá: chủ động và thụ động.
- Bụi và hóa chất nghề nghiệp.
- Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn ở trẻ em.
3. TRIỆU CHỨNG
Bệnh hay gặp ở nam giới, thường khởi phát ở độ tuổi trên 40 tuổi.
3.1. Triệu chứng cơ năng
- Ho, khạc đờm mạn tính, kéo dài ít nhất 3 tháng trong 1 năm và trong 2 năm
liên tiếp. Ho đờm mủ trong các đợt cấp.
- Khó thở: lúc đầu chỉ có khó thở khi gắng sức, khó thở tăng dần. Khó thở tăng
lên khi có các đợt cấp.
3.2. Triệu chứng thực thể
- Có thể khám thấy lồng ngực hình thùng, gõ vang, rì rào phế nang giảm, co rút
các cơ hô hấp phụ; Có thể có ran rít, ran ngáy, ran ẩm lan tỏa.
- Giai đoạn muộn: hay gặp suy hô hấp mạn tính (tím môi, tím đầu chi, thở
nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ), các triệu chứng của suy tim phải (phù chi, gan to,
tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính).
4. XÉT NGHIỆM
- X-quang phổi: hình ảnh “phổi bẩn” (dày thành phế quản, mạch máu phổi tang
đậm, rườm rà, viêm quanh phế quản) hoặc hình ảnh căng giãn phổi (phổi tăng
sáng, cơ hoành hạ thấp, khoang liên sườn giãn rộng, tim hình giọt nước, giảm
mạch máu phổi ngoại vi...).
- Cắt lớp vi tính ngực: chẩn đoán khí phế thũng, thể và mức độ khí phế thũng.
- Điện tâm đồ xác định tâm phế mạn: sóng P cao > 2,5 mm, nhọn, đối xứng (P
phế); trục phải (> 1100); dày thất phải (R/S ở V6 < 1).
- Siêu âm tim: phát hiện tăng áp lực động mạch phổi, thay đổi hình thái và chức
năng tim.
- Đo độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi (S aO2) và khí máu động mạch: đánh giá
suy hô hấp, thể và mức độ suy hô hấp.
- Đo thông khí phổi: xác định rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn
toàn (FEV1/FVC < 70% sau test hồi phục phế quản), test hồi phục phế quản âm
tính (FEV1 tăng < 12% và < 200 ml sau xịt 200 - 400 µg Salbutamol 15 phút).
5. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán bệnh nhân dựa vào các yếu tố sau:
14
- Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ: Nam giới, tuổi > 40, hút thuốc...
- Ho khạc đờm mạn tính, khó thở tăng dần.
- Khám phổi có hội chứng phế quản và căng giãn phổi.
- Đo thông khí phổi: FEV1/FVC < 70% sau test hồi phục phế quản.
Yếu tố nguy cơ, lâm sàng có giá trị định hướng chẩn đoán; đo thông khí
phổi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán.
- Lao phổi: ho kéo dài, khạc đờm, ho máu, sốt kéo dài, gầy sút cân... Xquang
phổi: tổn thương ở vùng cao (đỉnh phổi, phân thùy 6), có tính chất mạn tính, phá
hủy hang và lan tràn. Xét nghiệm đờm: soi trực tiếp AFB (+), nuôi cấy trực
khuẩn lao (+), Genexpert (+).
- Giãn phế quản: ho khạc đờm mạn tính, đờm nhiều, nghe phổi có ran nổ cố
định vùng đáy phổi. Chụp CLVT độ phân giải cao: hình ảnh giãn phế quản.
- Suy tim sung huyết: tiền sử tim mạch (bệnh mạch vành, van tim, tăng huyết
áp), khó thở khi gắng sức, phù chi.Nghe phổi có ran nổ, ran ẩm hai đáy phổi.
Xquang phổi có bóng tim to, hình ảnh phổi tim. Siêu âm tim: Giảm chức năng
co bóp của tim. Đo thông khí phổi có rối loạn thông khí hạn chế.
- Hen phế quản: Tiền sử dị ứng. Khó thở thành cơn, tái diễn có chu kỳ, tự hết
hoặc hết sau khi dùng thuốc giãn phế quản. Ran rít, ran ngáy lan toả. Thông khí
phổi có rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục.
5.3. Chẩn đoán đợt cấp
5.3.1. Chẩn đoán đợt cấp
Chẩn đoán đợt cấp dựa vào 1 trong 3 triệu chứng:
- Ho khạc đờm tăng.
- Khó thở tăng.
- Khạc đờm mủ.
5.3.2. Chẩn đoán mức độ đợt cấp
Phân loại mức độ đợt cấp theo tiêu chuẩn Anthonisen (1987): dựa vào
một trong 3 triệu chứng của đợt cấp.
- Mức độ nặng: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm mủ.
- Mức độ trung bình: có 2 trong số 3 triệu chứng của mức độ nặng.
- Mức độ nhẹ: có 1 trong số triệu chứng của mức độ nặng.
5.3.3. Chẩn đoán nguyên nhân đợt cấp
- Do nhiễm trùng: hay gặp vi khuẩn như H. influenzae, S. pneumoniae, M.
catarrhalis… hoặc virus cúm, á cúm, rhinovirus... Chẩn đoán nhiễm khuẩn:
15
+ Bệnh nhân thường có sốt, khạc đờm mủ.
+ Số lượng bạch cầu thường tăng, tỷ lệ Neutrophil tăng, CRP tăng.
+ Chẩn đoán xác định: dựa vào kết quả xét nghiệm vi sinh.
- Không do nhiễm trùng: Ô nhiễm không khí, thay đổi nhiệt độ môi trường đột
ngột, điều trị không đúng, dùng thuốc thuốc ngủ, tràn khí màng phổi. Chẩn đoán
dựa vào lâm sàng và các xét nghiệm.
5.4. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
Chẩn đoán giai đoạn BPTNMT dựa vào FEV1 sau test hồi phục phế quản
(Theo GOLD 2020):
- Giai đoạn 1: FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết.
- Giai đoạn 2: 50% ≤ FEV1< 80% trị số lý thuyết.
- Giai đoạn 3: 30% ≤ FEV1< 50% trị số lý thuyết.
- Giai đoạn 4: FEV1 < 30% trị số lý thuyết.
5.5. Chẩn đoán phân nhóm bệnh
Đánh giá phân nhóm bệnh dựa vào: FEV1 sau test hồi phục phế quản, số
đợt cấp trong vòng 1 năm, điểm CAT và điểm mMRC, chia làm 4 nhóm (Theo
GOLD 2020):
- Nhóm A (nguy cơ thấp, ít triệu chứng): mức độ tắc nghẽn GOLD I hoặc II, có
≤ 1 đợt cấp trong 12 tháng qua, điểm CAT < 10 hoặc điểm mMRC ≤ 1.
- Nhóm B (nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng): mức độ tắc nghẽn GOLD I hoặc II,
có ≤ 1 đợt cấp trong 12 tháng qua, điểm CAT ≥ 10 hoặc điểm mMRC ≥ 2.
- Nhóm C (nguy cơ cao, ít triệu chứng): mức độ tắc nghẽn GOLD III hoặc IV,
và/hoặc có ≥ 1 đợt cấp trong 12 tháng qua, điểm CAT < 10 hoặc điểm mMRC ≤
1.
- Nhóm D (nguy cơ cao, nhiều triệu chứng): mức độ tắc nghẽn GOLD III hoặc
IV, và/hoặc có ≥ 2 đợt cấp trong 12 tháng qua, điểm CAT ≥ 10 hoặc điểm
mMRC ≥ 2.
Chẩn đoán phân nhóm bệnh giúp quản lý và điều trị lâu dài sau khi ra
viện.
5.6. Chẩn đoán biến chứng: các biến chứng như suy hô hấp, tâm phế mạn, tắc
động mạch phổi, tràn khí màng phổi dựa vào lâm sàng và các xét nghiệm.
6. ĐIỀU TRỊ
6.1. Điều trị đợt cấp
6.1.1. Nguyên tắc
- Điều trị triệu chứng: khó thở, khạc đờm.
16
- Điều trị biến chứng: suy hô hấp, suy tim...
- Điều trị nguyên nhân đợt cấp: kháng sinh...
6.1.2. Điều trị cụ thể
6.1.2.1. Điều trị đợt cấp mức độ nhẹ
- Thuốc giãn phế quản:
+ Nhóm cường β2 adrenergic tác dụng ngắn (Salbutamol, Terbutalin):
Ventolin 5 mg, khí dung 4 - 6 nang/ngày, mỗi lần 1 nang. Hoặc Ventolin 100
µg/lần xịt, ngày xịt 4 lần, mỗi lần 2 nhát.
+ Nhóm kháng cholinergic tác dụng ngắn (Ipratropium): Atrovent 500
µg, khí dung ngày 3 nang, chia 3 lần.
+ Kết hợp 2 nhóm thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn: Berodual
(Fenoterol/Ipratropium), Combivent (Salbutamol/Ipratropium).
+ Tiếp tục dùng hoặc dùng sớm các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo
dài: LAMA (Tiotropum - Spiriva), LABA (Salmeterol, Formoterol, Indacaterol)
hoặc kết hợp LAMA/LABA.
- Cung cấp oxy:
+ Bệnh nhân thở O2: lưu lượng 1 - 3 lít/phút, duy trì SpO2 90 - 92%.
+ Nếu bệnh nhân thở máy không xâm nhập tại nhà cần điều chỉnh lại áp
lực thích hợp.
- Thuốc long đờm: Acetylcystein 0,2 x 2 - 3 gói/ngày, uống sau ăn.
6.1.2.2. Điều trị đợt cấp mức độ trung bình
- Các điều trị như đợt cấp mức độ nhẹ.
- Kháng sinh: khi bệnh nhân khạc đờm mủ.
+ Nguyên tắc: Điều trị kháng sinh ban đầu theo “kinh nghiệm”. Điều
chỉnh theo đáp ứng và kháng sinh đồ.
+ Kháng sinh thường sử dụng: Beta lactam/kháng betalactamase
(Amoxicilline/acid clavuanic; Ampicillin/sulbactam) 3 g/ngày hoặc Cefuroxim
1,5 g/ngày hoặc Moxifloxacin 400 mg/ngày hoặc Levofloxacin 750 mg/ngày.
Thời gian trung bình điều trị kháng sinh từ 7 - 10 ngày.
- Thuốc long đờm: Acetylcystein 0,2 x 2 - 3 gói/ngày, uống sau ăn.
6.1.2.3. Điều trị đợt cấp mức độ nặng
- Tiếp tục điều trị như trên. Theo dõi mạch huyết áp, nhịp thở, SpO2.
- Thuốc giãn phế quản:
+ Khí dung thuốc giãn phế quản nhóm cường β 2 adrenergic hoặc kết hợp
cường β2 adrenergic với kháng cholinergic: Ventolin (Salbutamol) 5 mg, khí
17
dung 4 - 6 nang/ngày, mỗi lần 1nang. Berodual (Fenoterol/Ipratropium) xịt hoặc
khí dung.
+ Bệnh nhân co thắt phế quản nhiều: Salbutamol truyền TM với liều 0,5 -
2mg/giờ, điều chỉnh liều theo đáp ứng của bệnh nhân.
- Thở oxy 1 - 3 lít/phút, duy trì SpO 2 đạt 90 - 92%. Xét nghiệm khí máu động
mạch định kì.
- Thuốc long đờm: Acetylcystein 0,2 x 2 gói/ngày uống sáng chiều sau ăn.
- Corticoid:
+ Chỉ định: Đợt cấp nặng có nguy cơ suy hô hấp hoặc suy hô hấp.
+ Methylprednisolon 1 - 2 mg/kg/ngày tiêm tĩnh mạch. Thời gian dùng
thông thường không quá 5 - 7 ngày.
- Kháng sinh:
+ Nguyên tắc: Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm. Điều chỉnh
kháng sinh theo đáp ứng và kháng sinh đồ.
+ Thuốc hay sử dụng: Cefotaxim 1 - 2 g x 3 lần/ngày hoặc Ceftriaxon 2
g/ lần x 1 - 2 lần/ngày; phối hợp với nhóm Aminoglycosid 15 mg/kg/ngày hoặc
Quinolon (Levofloxacin 750 mg/ngày, Moxifloxacin 400 mg/ngày...).
+ Thời gian: tùy thuộc mức độ nặng và đáp ứng bệnh nhân.
6.1.2.4. Thông khí nhân tạo
- Thông khí nhân tạo không xâm nhập chỉ định khi có ít nhất 2 tiêu chuẩn sau:
+ Khó thở vừa tới nặng có co kéo cơ hô hấp phụ, hô hấp nghịch thường.
+ Toan hô hấp: pH ≤ 7,35 và/hoặc PaCO2 ≥ 45 mmHg.
+ Tần số thở > 25 lần/phút.
- Thông khí nhân tạo xâm nhập được chỉ định trong các trường hợp sau:
+ Khó thở nặng, có co kéo cơ hô hấp và thở nghịch thường.
+ Thở > 35 lần/phút hoặc thở chậm.
+ Thiếu oxy máu đe doạ tử vong: PaO2 < 40 mmHg.
+ pH < 7,25, PaCO2 > 60 mmHg.
+ Thông khí nhân tạo không xâm nhập thất bại...
6.2. Điều trị duy trì bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
- Ngừng tiếp xúc với yếu tố nguy cơ, cai thuốc lá, thuốc lào.
- Dự phòng nhiễm trùng hô hấp:
18
+ Vệ sinh mũi họng, giữ ấm cổ ngực.
+ Điều trị kịp thời các nhiễm trùng tai mũi họng, răng hàm mặt.
+ Tiêm vắc xin phòng nhiễm trùng đường hô hấp: vắc xin chống cúm
tiêm 1 năm/lần vào mùa thu, vắc xin chống phế cầu tiêm 5 năm/lần.
- Phục hồi chức năng hô hấp.
- Điều trị các bệnh đồng mắc.
6.2.2. Các biện pháp điều trị
- Điều trị bằng thuốc: Lựa chọn các thuốc theo phân nhóm bệnh (hình 1).
+ Nhóm A: dùng các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hoặc kéo dài tùy
theo tình trạng khó thở.
+ Nhóm B: dùng các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (LABA hoặc
LAMA), nếu triệu chứng dai dẳng kết hợp LABA và LAMA.
+ Nhóm C: dùng các thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (LAMA), nếu
có nhiều đợt cấp dùng kết hợp LABA và LAMA hoặc LABA và ICS.
+ Nhóm D: bắt đầu dùng thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài (LAMA
hoặc LABA); Nếu triệu chứng nặng kết hợp LABA và LAMA; Thêm ICS ở
bệnh nhân có tiền sử hen, bạch cầu E trong máu ≥ 300 tế bào/µl. Dùng
roflumilast cho bệnh nhân có FEV1 < 50% số lý thuyết, viêm phế quản mạn, tiền
sử nhập viện ít nhất một lần năm trước; Dùng macrolide liều thấp kéo dài ở
bệnh nhân có tiền sử hút thuốc.
19
Hình 1: Lựa chọn thuốc điều trị theo nhóm bệnh ABCD
(LAMA: Thuốc giãn phế quản kháng cholinergic tác dụng kéo dài, LABA: Thuốc giãn phế quản
cường β2 adrenergic tác dụng kéo dài, ICS: corticosteroid dạng hít)
- Các biện pháp không dùng thuốc:
+ Ô xy liệu pháp: Thở oxy dài hạn tại nhà chỉ định cho các trường hợp:
* PaO2 ≤ 55 mmHg hoặc SaO2 ≤ 88% trên hai mẫu máu trong vòng 3
tuần, bệnh nhân trong giai đoạn ổn định, ở trạng thái nghỉ ngơi, không thở oxy,
đã sử dụng các biện pháp điều trị tối ưu.
* PaO2: 56 - 59 mmHg hoặc SaO2 ≤ 88% kèm một trong các biểu hiện:
dấu hiệu suy tim phải; Đa hồng cầu (Hematocrit > 55%); Tăng áp động mạch
phổi đã được xác định (siêu âm doppler...).
+ Thông khí không xâm nhập: thông khí không xâm nhập được chỉ định
cho các trường hợp:Tăng CO2 máu nặng mạn tính và tiền sử nhập viện gần đây;
Có ngừng thở khi ngủ (chồng lấp BPTNMT và ngừng thở khi ngủ).
20
+ Điều trị giảm thể tích phổi: phẫu thuật cắt giảm thể tích phổi hoặc nội
soi giảm thể tích phổi (đặt van phế quản 1 chiều).
+ Ghép tế bào gốc trung mô tự thân hoặc đồng loài.
+ Ghép phổi.
7. BIẾN CHỨNG
- Suy hô hấp: cấp và mạn tính.
- Tràn khí màng phổi.
- Tắc động mạch phổi.
- Nhiễm khuẩn.
- Tái khám định kỳ 1 tháng 1 lần và cần đánh giá phân loại lại mức độ nặng để
điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp.
- Theo dõi chức năng hô hấp định kì.
- Kiểm soát, điều trị các biến chứng và các bệnh đồng mắc (bệnh tim mạch, ung
thư phổi, loãng xương...).
- Đánh giá khả năng hoạt động, hợp tác với thầy thuốc và tái hoà nhập cộng
đồng.
- Giáo dục bệnh nhân về kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối thuốc, tuân
thủ điều trị, tránh tiếp xúc với yếu tố nguy cơ và áp dụng các phương pháp dự
phòng đợt cấp.Mỗi lần khám lại, yêu cầu bệnh nhân thực hiện thao tác sử dụng
dụng cụ hít và kiểm tra hướng dẫn lại kỹ thuật sử dụng các dụng cụ phân phối
thuốc.
1. Bộ môn Nội hô hấp (2017). Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Bệnh hô hấp, Nhà
xuất bản quân đội nhân dân, Hà Nội: 87-97.
3. Bộ Y tế (2018). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính, Nhà xuất bản y học, Hà nội.
4. Global intiative for chronic obstructive lung disease (2020). Global strategy
for diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary
disease.
21
HEN PHẾ QUẢN

- Kiến thức
+ Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh, chẩn đoán đợt cấp của hen
phế quản.
+ Trình bày được nguyên tắc và biện pháp điều trị đợt cấp của hen phế
quản.
- Kỹ năng
+ Chẩn đoán được bệnh, đợt cấp và biến chứng của hen phế quản, chẩn
đoán phân biệt trên bệnh nhân.
+ Kê được đơn điều trị đợt cấp hen phế quản trên bệnh nhân.
- Thái độ
+ Tư vấn tỉ mỉ những thông tin cần thiết về bệnh (yếu tố nguy cơ, các
biện pháp điều trị, kiểm soát bệnh…) cho bệnh nhân.
1. ĐẠI CƯƠNG
Hen phế quản là một bệnh không đồng nhất, đặc trưng bởi viêm đường
thở mạn tính, biểu hiện lâm sàng bằng những đợt thở rít, khó thở, nghẹt lồng
ngực và ho thay đổi mức độ theo thời gian kết hợp với tắc nghẽn đường thở lan
tỏa, hồi phục (Theo GINA 2020).
Đợt cấp của hen phế quản là thời kỳ xuất hiện các triệu chứng khó thở,
thở rít, ho và nghẹt lồng ngực, giảm chức năng phổi đòi hỏi sự thay đổi phác đồ
điều trị.
Hen phế quản là gánh nặng bệnh bệnh tật toàn cầu, đang có xu hướng gia
tăng với tỷ lệ tử vong còn cao, ảnh hưởng đến tình hình kinh tế - xã hội.
2.1. Yếu tố cơ địa
- Di truyền: gặp 35 - 70% bệnh nhân hen.
- Tạng Atopy (cơ địa dị ứng): khoảng 50% bệnh nhân có tạng Atopy.
22
- Giới tính: ở trẻ em, tỉ lệ bệnh nhân nam nhiều hơn nữ. Khi trưởng thành, tỉ lệ
nữ nhiều hơn nam.
- Chủng tộc: người da đen có tỷ lệ mắc cao hơn người da trắng.
- Béo phì.
2.2. Yếu tố môi trường
- Dị nguyên: trong nhà (bụi nhà, lông chó, mèo, gián...), ngoài nhà (phấn hoa,
nấm...) hoặc tác nhân nhạy cảm nghề nghiệp: các chất hoá học.
- Khói thuốc lá: Hút thuốc chủ động và thụ động.
- Ô nhiễm không khí: trong nhà (khói do đốt gas, củi...), ngoài nhà (khói công
nghiệp, hoá ảnh).
- Nhiễm trùng hô hấp do vi khuẩn, vi rút.
- Các yếu tố: tình trạng kinh tế xã hội thấp kém, dùng thuốc chống viêm không
steroid (aspirin)...
3. TRIỆU CHỨNG ĐỢT CẤP
- Khởi phát: Trẻ em (thường trước 10 tuổi) và người lớn (bất kỳ tuổi nào).
- Khởi phát của đợt cấp rất đa dạng: có thể từ từ hoặc đột ngột.
- Ho: thường ho khan, đôi khi thường khạc đờm trắng, quánh, dính (đờm hạt
trai). Ho có thể là triệu chứng duy nhất của đợt cấp: ho đêm, dai dẳng, tái diễn.
- Khó thở: Thường khó thở thành cơn, khó thở ra, kèm tiếng rít. Khó thở tái
diễn có chu kỳ, thường về đêm, theo tuần, tháng hay mùa hoặc khi tiếp xúc với
các yếu tố dị nguyên, nhiễm trùng, vận động. Khó thở có thể tự hết hoặc hết khi
dùng thuốc giãn phế quản.
- Nghẹt lồng ngực: cảm giác nghẹt hoặc bó ép lồng ngực.
- Ran rít, ran ngáy lan tỏa 2 phổi.
- Tăng tần số thở, thì thở ra kéo dài, co rút cơ hô hấp phụ.
- Rì rào phế nang giảm hoặc mất nếu có triệu chứng của suy hô hấp.
- Lồng ngực căng vồng, hình thùng tạm thời hoặc cố định.
- Tăng nhịp tim, có thể có mạch đảo hoặc có triệu chứng của suy tim cấp (tâm
phế cấp).
4. XÉT NGHIỆM
4.1. Chức năng hô hấp
- Thông khí phổi: đặc trưng là rối loạn thông khí tắc nghẽn hồi phục và thay đổi.
23
+ Chỉ số Gaensler giảm (FEV1/FVC< 75%).
+ Test hồi phục phế quản (+): FEV1 tăng trên 12% và 200 ml sau xịt 200 -
400 µg Salbutamol sau 15 phút.
+ PEF dao động trong ngày (đo 2 lần sáng chiều 1 ngày liên tục trên 2
tuần) > 10%.
- Trong đợt cấp nặng có thể rối loạn khí máu và thăng bằng kiềm toan.
4.2. X quang phổi
Có thể bình thường hoặc hình ảnh giãn phổi cấp (phổi tăng sáng, giãn
khoảng gian sườn…) trong đợt cấp, ngoài đợt cấp bình thường.
4.3. Xét nghiệm dấu ấn viêm
- Xét nghiệm đờm: Có thể có bạch cầu ái toan tăng (Tỷ lệ E > 5%), vòng xoắn
Curshmann, tinh thể Charcotte - Leyden, cụm tế bào biểu mô phế quản.
- Đo nồng độ FeNO (Fractional excretion of nitric oxide - FeNO) khí thở ra:
FeNO tăng ở bệnh nhân hen phế quản, đặc biệt ở người chưa dùng
corticosteroid hít. FeNO chủ yếu có vai trò trong đánh giá mức độ kiểm soát
bệnh và giảm liều corticosteroid đường hít.
4.4. Xét nghiệm máu
Số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu bình thường hoặc số lượng bạch
cầu E tăng (tỷ lệ E > 5%).
4.5. Xét nghiệm miễn dịch
- Test da với các dị nguyên: xác định dị nguyên gây hen phế quản.
- Xác định nồng độ IgE huyết thanh: IgE toàn phần thường tăng ở hen dị ứng,
IgE đặc hiệu xác định dị nguyên gây hen phế quản.
4.6. Test kích thích phế quản
- Test kích thích phế quản không đặc hiệu: dùng để chẩn đoán hen phế quản
ngoài cơn: dùng thuốc (histamin...), không dùng thuốc (vận động...).
- Test kích thích phế quản đặc hiệu: xác định các dị nguyên, hóa chất gây dị ứng
để chẩn đoán hen dị ứng và hen nghề nghiệp.
5. CHẨN ĐOÁN
- Tiền sử: tiền sử dị ứng của bản thân và gia đình.
- Khó thở thành cơn, khó thở ra, chậm rít, tái diễn có chu kỳ, tự hết hoặc hết sau
dùng thuốc giãn phế quản.
- Khám phổi có ran rít, ran ngáy lan toả hai phổi.
24
- Thông khí phổi: rối loạn thông khí tắc nghẽn hồi phục và thay đổi (FEV 1/FVC
> 75%; FEV1 tăng hơn 12% và 200 ml so với giá trị ban đầu sau test hồi phục
phế quản; PEF dao động >10%)
Tiền sử, lâm sàng có giá trị định hướng chẩn đoán; Đo thông khí phổi là
tiêu chuẩn xác định chẩn đoán hen phế quản.
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: bệnh nhân có yếu tố nguy cơ hút thuốc lá,
thuốc lào. Ho khạc đờm mạn tính, khó thở tăng dần. FEV 1/FVC sau test hồi
phục phế quản < 70%.
- Hen tim: Bệnh nhân có tiền sử các bệnh tim mạch (bệnh mạch vành, van tim,
tăng huyết áp). Khó thở nhanh nông, ho khạc đờm có bọt hồng. Khám phổi có
ran rít, ngáy, ẩm, nổ lan tỏa. Xquang ngực thấy hình ảnh bóng tim to, tái phân
bố mạch máu phổi, các đường Kerley B (hình ảnh phổi tim).
- Hen phế quản trong đợt cấp còn cần phân biệt với các bệnh tắc nghẽn đường
thở trên: co thắt thanh quản, liệt dây thanh...
5.3. Chẩn đoán mức độ đợt cấp
Bảng 1. Mức độ đợt cấp cơn hen phế quản
Dấu hiệu Nhẹ Trung bình Nặng

Khó thở Khi đi lại Khi nói Khi nghỉ
Lời nói Cả câu Cụm từ Từng từ
Ý thức Có thể kích thích Kích thích Li bì hoặc hôn mê
Tần số thở Tăng Tăng > 30 chu kỳ/phút
Hoạt động cơ hô Không thường Thường Thường xuyên
hấp phụ xuyên xuyên
Ran rít, ngáy Trung bình Ồn ào Ồn ào thường xuyên
Mạch (lần/phút) < 100 100 - 200 >120
PEF > 80% 60 - 80% < 60%
PaO2 (mmHg) Bình thường > 60 < 60
PaCO2 (mmHg) < 45 < 45 > 45
SaO2 (%) > 95 91 - 95 < 90
Trên lâm sàng, đánh giá mức độ chủ yếu dựa vào 1 trong 4 dấu hiệu lâm
sàng: tần số thở, hoạt động cơ hô hấp phụ, mạch, ran rít và ran ngáy.
5.4. Chẩn đoán biến chứng: tràn khí màng phổi, suy hô hấp, suy tim…
5.5. Chẩn đoán kiểu hình (thể bệnh):
25
- Kiều hình theo dấu hiệu lâm sàng:
+ Hen kết hợp với trào ngược dạ dày - thực quản.
+ Hen khởi phát muộn: khởi phát ở tuổi > 30.
+ Hen ở người béo phì.
- Kiểu hình theo các dấu ấn viêm:
+ Hen phế quản tăng bạch cầu ái toan trong đờm và máu.
+ Hen phế quản không tăng bạch cầu ái toan trong đờm, máu: liên quan
đến béo phì và hút thuốc, ít cơn cấp hơn nhưng nhiều bệnh đồng mắc, viêm tăng
bạch cầu đa nhân.
+ Hen kết hợp với tăng các cytokine Th2.
6. ĐIỀU TRỊ
6.1. Điều trị đợt cấp
- Chống co thắt phế quản.
- Chống viêm: Corticoid toàn thân và tại chỗ.
- Điều trị thiếu oxy máu.
- Đợt cấp nhẹ và trung bình:
+ Hít chủ vận 2 adrenergic tác dụng ngắn: dùng salbutamol dạng xịt với
liều 4 - 10 nhát (400 - 1000 µg)/lần, sau mỗi 20 phút lặp lại liều, sau giờ đầu
liều có thể thay đổi từ 4 - 10 nhát mỗi 3 - 4 giờ đến 6 - 10 nhát mỗi 1 - 2 giờ. Có
thể kết hợp với sử dụng Ipratropium bromide.
+ Corticoid toàn thân: uống prednisolon 1 mg/kg/24 giờ, liều tối đa
50mg/24 giờ (trẻ em liều 1 - 2mg/24 giờ tối đa 40 mg/24 giờ), dùng 5 - 7 ngày.
+ Thở oxy: qua mặt nạ hoặc ống thông mũi để duy trì SpO 2 93 - 95% (trẻ
em duy trì 94 - 98%).
- Đợt cấp nặng:
+ Hít hoặc khí dung chủ vận 2 adrenergic tác dụng ngắn liều như khó thở
trung bình hoặc tăng hơn.
+ Hít hoặc khí dung kháng cholinergic: hít liều 400 - 800 µg/ lần, nhắc lại
sau 1 giờ; khí dung 0,5 mg/ lần x sau 2 - 4 giờ / lần, cần thiết có thể hơn.
+ Uống hoặc tiêm, truyền corticoid như khó thở trung bình.
+ Có thể phối hợp dùng nhóm Xanthin uống hoặc tiêm, truyền.
+ Thở oxy để SaO2 > 90%.
26
+ Kháng sinh chỉ sử dụng khi có nhiễm trùng (sốt, đờm mủ, viêm phổi
kèm), cần hỏi kỹ tiền sử dị ứng thuốc. Khi phải dùng nên chọn các kháng sinh ít
khả năng dị ứng. Thuốc long đờm không cần thiết. Không dùng thuốc an thần.
+ Chỉ định thông khí nhân tạo khi bệnh nhân có:
* Ngừng thở.
* Hôn mê.
* Đợt cấp nặng tiến triển chậm với điều trị.
7.2. Điều trị kiểm soát hen phế quản
- Xác định và kiểm soát các yếu tố làm bùng phát cơn hen.
- Phòng các triệu chứng mạn tính.
- Duy trì chức năng phổi gần với bình thường.
- Duy trì hoạt động thể lực bình thường.
- Ngăn các đợt bùng phát, giảm tối đa nhu cầu nhập viện và cấp cứu.
- Chế độ điều trị thuốc và giảm tối thiểu tác dụng không mong muốn.
- Giáo dục bệnh nhân và gia đình về kế hoạch điều trị lâu dài.
- Bước 1: Liều thấp ICS - formoterol theo nhu cầu.
- Bước 2: Lựa chọn kiểm soát ưu tiên:
+ Liều thấp ICS hàng ngày kết hợp SABA theo nhu cầu.
+ Hoặc liều thấp ICS - formoterol theo nhu cầu.
- Bước 3: Kiểm soát ưu tiên liều thấp ICS - LABA duy trì.
- Bước 4: Lựa chọn kiểm soát ưu tiên liều trung bình ICS - LABA duy trì kết
hợp SABA theo nhu cầu.
- Bước 5: Lựa chọn ưu tiên là liều cao ICS+LABA. Hoặc thêm tioptrpium,
kháng IgE, kháng leukotrien (LTRA), kháng IL4.
27
Đánh giá bệnh nhân:
- Đúng là hen phế quản không?
- Mức độ đợt cấp
- Các yếu tố liên quan đến tử vong
Đợt cấp nhẹ hoặc Đợt cấp nặng Đợt cấp nguy
trung bình kịch
Điều trị ban đầu:

- Salbutamol hoặc terbutalin
(SABA) dạng xịt 4-10 nhát,
nhắc lại mỗi 20 phút trong Khoa hồi sức
vòng 1 giờ Nặng lên
- Prednisolon 40-50mg tích cực
- Thở ô xy duy trì SpO2 92-
95%
- Điều trị tiếp tục salbutamol nếu

cần
- Đánh giá lại sau 1 giờ hoặc sớm
hơn
Cải thiện
Đánh giá cho bệnh nhân điều trị ngoại
trú nếu: Chuyển tư vấn và điều trị
- Triệu chứng cải thiện, không cần dùng dự phòng
SABA
- SpO2 > 94% thở khí trời
Sơ đồ 1: Xử trí đợt cấp hen phế quản
28
Chẩn đoán
Triệu chứng Kiểm soát triệu chứng & yếu tố
Đợt kịch phát ĐÁNH
ĐÁNHGIÁ
GIÁ nguy cơ
Tác dụng phụ Kỹ thuật hít thuốc & tuân thủ
Sự hài lòng của
bệnh nhân
Chức năng phổi
XEM
XEMLẠI
LẠI ĐIỀU
ĐÁP ĐIỀUCHỈNH
CHỈNH
ĐÁPỨNG
ỨNG ĐIỀU
ĐIỀUTRỊ
TRỊ
Thuốc hen
Phương pháp không
dùng thuốc
Điều trị yếu tố nguy cơ
thay đổi được
Sơ đồ 2: Chu kỳ kiểm soát hen phế quản theo mức độ kiểm soát
Bảng 3: Các bước điều trị kiểm soát hen phế quản
Các chế độ Bước 1 Bước 2 Bước 3 Bước 4 Bước 5
điều trị
Điều Điều Liều thấp Liều thấp Liều thấp Liều trung Liều cao
trị trị ICS- ICS hàng ICS+LABA bình ICS+LABA
kiểm ưu formoterol ngày hoặc ICS+LABA Hoặc thêm
soát tiên theo nhu liều thấp tioptrpium,
cầu ICS- kháng IgE,
formoterol kháng
theo nhu leukotrien
cầu (LTRA),
kháng IL4
Điều Liều thấp LTRA ICS liều ICS liều Thêm
trị ICS hoặc ICS trung bình cao hoặc corticoid
thay SABA khi liều thấp hoặc ICS kết hợp với uống
thế cấn kết hợp liều thấp tiotropium
SABA khi kết hợp hay LTRA
cần LTRA
Điều trị Liều thấp ICS- Liều thấp ICS - formoterol theo nhu cầu
29
đợt cấp formoterol theo nhu cầu
SABA theo nhu cầu
7. BIẾN CHỨNG
- Tràn khí màng phổi, trung thất.
- Nhiễm khuẩn phổi - phế quản: thường do virus hoặc vi khuẩn.
- Xẹp phổi: hay gặp ở trẻ em (30%).
- Tâm phế mạn, suy hô hấp mạn, biến dạng lồng ngực.
- Giáo dục bệnh nhân và gia đình về đánh giá các yếu tố nguy cơ, triệu chứng
đợt cấp, cách sử dụng dụng cụ xịt, hít; tuân thủ điều trị, khám định kì….
- Tái khám định kỳ 1 tháng/lần, thăm dò chức năng hô hấp 3 - 6 tháng/lần, kiểm
tra việc tuân thủ điều trị, sử dụng các dụng cụ xịt, hít định kì hàng tháng.
- Hướng dẫn chế độ sinh hoạt, tập thể dục thể thao, tránh các yếu tố dị nguyên,
yếu tố kích thích làm bùng phát cơn hen.
1. Bộ môn Nội hô hấp (2017). Hen phế quản. Trong: Bệnh hô hấp, Nhà xuất bản
quân đội nhân dân, Hà Nội: 98-109.
3. Bộ Y tế (2012). Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí cơn hen phế quản nặng ở
người lớn. Trong: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp: 90 - 99.
4. Global Intiative for Asthma (2020). Global stragery for asthma management
and prevention, 2020 updated.
30
Chương 2
HƯỚNG DẪN VÀ CHẨN ĐOÁN
BỆNH NHIỄM TRÙNG HÔ HẤP DƯỚI
31
BỆNH GIÃN PHẾ QUẢN

- Kiến thức
+ Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh, thể bệnh và biến chứng của
giãn phế quản.
+ Trình bày được nguyên tắc và các biện pháp điều trị bệnh giãn phế
quản.
- Kỹ năng
+ Chẩn đoán được bệnh, thể bệnh và biến chứng của giãn phế quản, chẩn
đoán phân biệt trên bệnh nhân.
+ Kê được đơn điều trị cụ thể bệnh giãn phế quản trên bệnh nhân.
- Thái độ
+ Tư vấn tỉ mỉ những thông tin cần thiết về bệnh giãn phế quản (nguyên
nhân, các biện pháp điều trị, dự phòng nhiễm trùng hô hấp…) cho bệnh nhân.
1. ĐẠI CƯƠNG
Giãn phế quản là bệnh giãn thường xuyên không hồi phục của một hay
nhiều phế quản từ cấp 3 đến cấp 8, kèm theo phá hủy cấu trúc thành phế quản.
Các phế quản giãn thường kèm theo nhiễm khuẩn mạn tính và kết hợp với
những bệnh khác.
Có nhiều cách phân loại giãn phế quản gồm: theo thể lâm sàng (thể khô,
thể ướt, thể hỗn hợp), nguyên nhân (bẩm sinh, mắc phải), giải phẫu (cục bộ, lan
tỏa) và hình ảnh Xquang (hình trụ, hình túi, tràng hạt, hỗn hợp).
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Nguyên nhân bẩm sinh
- Hội chứng Karrtagener: giãn phế quản lan tỏa, polip mũi, viêm xoang và đảo
lộn phủ tạng.
- Hội chứng Mounier - Kuhn: giãn phế quản và viêm xương sàng.
- Hội chứng móng tay vàng.
32
2.2. Nguyên nhân mắc phải
- Viêm hoại tử phế quản: nhiễm khuẩn phổi - phế quản tái diễn.
- Giãn phế quản sau chít hẹp phế quản: do u, dị vật hoặc xơ co kéo.
2.3. Giãn phế quản chưa rõ nguyên nhân

3. TRIỆU CHỨNG
- Ho, khạc đờm tái diễn. Số lượng đờm nhiều, thường từ vài chục đến vài trăm
ml. Trong đợt nhiễm khuẩn số lượng đờm tăng, đờm mủ.
- Ho ra máu: có thể là triệu chứng duy nhất của bệnh. Ho máu tái diễn nhiều
năm, không có “đuôi ho máu”. Mức độ ho máu có thể từ nhẹ đến nặng.
- Khó thở: thường xuất hiện khi tổn thương lan toả hai phổi.
- Đau ngực: do nhiễm khuẩn phổi ở vùng gần màng phổi hoặc túi phế quản giãn
căng.
- Ngón tay dùi trống: gặp ở bệnh nhân thường xuyên có nhiễm trùng mạn tính,
tâm phế mạn
- Khám phổi: có thể thấy ran nổ khu trú vùng giãn, có ran ẩm, ran ngáy, ran rít
trong đợt cấp.
- Khi có biến chứng: tâm phế mạn (phù chân, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, nhịp tim
nhanh, nghe có tiếng thổi tâm thu ổ van 3 lá…), suy hô hấp mạn (tím da, niêm
mạc, co rút cơ hô hấp phụ, tang tần số thở…)
4. XÉT NGHIỆM
4.1. Chụp Xquang ngực quy ước
Có thể có các tổn thương trên hình ảnh Xquang ngực:
- Hình ảnh các ổ tròn sáng nhỏ kích thước tương đối đều nhau, đường kính 1 -
2 cm, giống hình ảnh “tổ ong”, có thể có mức khí - nước, phân bố dọc hướng đi
của mạch máu. Đây là hình ảnh có giá trị định hướng chẩn đoán giãn phế quản
trên Xquang.
- Dày thành phế quản: tạo thành hình ảnh các đường song song (đường ray).
- Xẹp phổi: Thể tích của thuỳ phổi có giãn phế quản nhỏ lại, mạch máu phổi xít
lại với nhau.
- Đông đặc phổi lân cận: khi có bội nhiễm phổi.
4.2. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực
33
Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao có các hình ảnh của giãn
phế quản:
- Đường kính trong của phế quản lớn hơn kích thước mạch máu đi kèm (Hình
“nhẫn có mặt đá”).
- Các đường thở bị giãn, thành dày tạo thành các đường mờ song song dài trên
2 cm (Hình ảnh đường ray xe điện).
- Hình ảnh phế quản chứa dịch tạo mức khí - nước, đường kính không quá 2 cm.
Các phế quản giãn chứa khí tạo thành các ổ sáng tập trung (hình ảnh tổ ong).
- Nhìn thấy phế quản ở cách màng phổi thành dưới 1 cm hoặc sát vào màng
phổi trung thất.
Hình ảnh CLVT còn có giá trị xác định thể và mức độ giãn phế quản;
đánh giá các tổn thương khác phổi hợp.
4.4. Xét nghiệm khác
- Nội soi phế quản: chẩn đoán nguyên nhân chít hẹp và vị trí chảy máu.
- Xét nghiệm máu: trong các đợt nhiễm khuẩn bạch cầu thường tăng, công thức
bạch cầu chuyển trái, tốc độ lắng máu tăng.
- Đo thông khí phổi: có thể có rối loạn thông khí tắc nghẽn hoặc hỗn hợp.
- Cấy khuẩn đờm hoặc dịch rửa phế quản: xác đinh căn nguyên nhiễm khuẩn
trong các đợt bội nhiễm.
5. CHẨN ĐOÁN
- Lâm sàng:
+ Ho khạc đờm tái diễn nhiều năm, số lượng đờm nhiều.
+ Ho ra máu tái diễn nhiều năm.
+ Nghe phổi: có ran rít, ngáy, ẩm trong đợt cấp.
- Xquang ngực: Hình ảnh các ổ sáng nhỏ kích thước tương đối đều nhau, đường
kính 1 - 2 cm, giống hình ảnh “tổ ong”, có thể có mức khí - nước, phân bố dọc
hướng đi của mạch máu.
- Chụp CLVT độ phân giải cao: có hình ảnh giãn phế quản.
Triệu chứng lâm sàng và hình ảnh Xquang ngực có giá trị định hướng
chẩn đoán; CLVT độ phân giải cao có giá trị xác định chẩn đoán bệnh.
phổi: tổn thương ở vùng cao (đỉnh phổi, phân thùy 6), có tính chất mạn tính, phá
34
hủy hang và lan tràn. Xét nghiệm đờm: soi trực tiếp AFB (+), nuôi cấy trực
khuẩn lao (+), Genexpert (+).
- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Bệnh nhân có yếu tố nguy cơ hút thuốc lá,
thuốc lào. Ho khạc đờm mạn tính, khó thở tăng dần. Xquang: Hình ảnh “phổi
bẩn” và khí phế thũng. Đo thông khí phổi có FEV1/FVC sau test hồi phục phế
quản < 70%.
- Các bệnh nhiễm trùng mạn tính ở phổi: áp xe phổi mạn tính, nấm phổi...
5.3. Chẩn đoán thể lâm sàng
- Giãn phế quản thể khô: chủ yếu ho máu.
- Giãn phế quản thể ướt: ho khạc đờm nhiều, hay có bội nhiễm.
- Giãn phế quản thể hỗn hợp: vừa ho máu, vừa khạc nhiều đờm.
5.4. Chẩn đoán biến chứng: nhiễm trùng phổi - phế quản, suy hô hấp, tâm phế
mạn, suy tim, thiếu máu...
6. ĐIỀU TRỊ
6.1. Điều trị nội khoa
6.1.1. Điều trị không dùng thuốc
- Dẫn lưu đờm theo tư thế thích hợp để mủ thoát ra, kết hợp vỗ rung. Mỗi ngày
kết hợp vỗ rung và lắc lồng ngực 2 - 3 lần, thời gian tăng dần từ 5 - 10 - 15 - 20
phút, làm trước bữa ăn.
- Uống nhiều nước.
- Khi đờm quá nhiều có thể soi phể quản hút đờm, rửa phế quản.
6.1.2. Điều trị dùng thuốc
- Thuốc long đờm: uống acetylcystein, khí dung thuốc long đờm...
- Kháng sinh:
+ Nguyên tắc: Khi chưa có kết quả cấy khuẩn, lựa chọn kháng sinh theo
định hướng lâm sàng (theo “kinh nghiệm”). Khi có kết quả cấy khuẩn, lựa chọn
kháng sinh theo kháng sinh đồ.
+ Thường phối hợp kháng sinh: Cephalosporin thế hệ 2, 3 với
Aminoglycosid hoặc Quinolon. Thời gian dùng kháng sinh tùy từng trường hợp,
thường 1 - 2 tuần.
+ Thay đổi kháng sinh dựa vào đáp ứng lâm sàng hoặc kháng sinh đồ.
- Điều trị ho máu:
+ Nguyên tắc: Điều trị cầm máu, điều trị biến chứng và điều trị nguyên
nhân.
+ Biện pháp: Bất động, cầm máu, giảm ho, an thần.
35
+ Thuốc cầm máu: co mạch, truyền plasma tươi, khối tiểu cầu, acid
tranxamic.
+ Điều trị can thiệp mạch: Chỉ định cho các bệnh nhân ho ra máu tái diễn,
ho ra máu nặng có thể chụp và gây tắc động mạch phế quản.
+ Truyền máu tươi cùng nhóm những trường hợp ho ra máu nặng.
- Điều trị các triệu chứng khác và các biến chứng: giãn phế quản, điều trị suy hô
hấp, suy tim.
- Điều trị nguyên nhân: Nội soi phế quản lấy dị vật nếu có.
6.2. Điều trị ngoại khoa
- Chỉ định: bệnh nhân có giãn phế quản khu trú, bội nhiễm tái diễn nhiều lần, ho
ra máu đã can thiệp mạch không hiệu quả.
- Biện pháp: Phẫu thuật cắt bỏ phân thuỳ phổi hoặc thuỳ phổi có giãn phế quản.
7. BIẾN CHỨNG
- Nung mủ phổi: dịch mủ ứ đọng gây viêm phổi hoặc áp xe hoá .
- Ho ra máu dai dẳng hoặc ho ra máu nặng đe doạ tính mạng.
- Suy hô hấp, suy tim phải, thoái hoá dạng tinh bột ở gan thận.
- Dự phòng nhiễm trùng hô hấp:
+ Tránh tiếp xúc nguồn lây.
+ Tăng miễn dịch không đặc hiệu, tiêm các vaccin dự phòng nhiễm trùng
hô hấp định kỳ: vaccine cúm, phế cầu.
+ Vệ sinh răng miệng, tai mũi họng. Điều trị triệt để bệnh lý nhiễm trùng
tai mũi họng, đường hô hấp.
- Không hút thuốc lá, thuốc lào, tránh môi trường khói bụi.
- Điều trị sớm lao sơ nhiễm ở trẻ em.
- Rèn luyện thân thể thường xuyên, sinh hoạt điều độ, ăn uống đủ dinh dưỡng,
giữ ấm vào mùa lạnh.
- Tái khám định kỳ hàng tháng hoặc khi có đợt nhiễm trùng hô hấp.
1. Bộ môn Nội hô hấp (2017). Giãn phế quản. Trong: Bệnh hô hấp, Nhà xuất
bản quân đội nhân dân, Hà Nội: 144 - 152.
2. Bộ Y tế (2012). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị giãn phế quản. Trong:
36
3. Alan F. Barker; Steven L. Brody (2015). Bronchiectasis. In: Fishmans
Pulmonary Diseases and Disorder 5th ed, McGraw-Hill

VIÊM PHỔI CẤP

- Kiến thức
+ Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh, nguyên nhân và biến chứng
của viêm phổi cấp.
+ Trình bày được nguyên tắc và các biện pháp điều trị viêm phổi cấp.
- Kỹ năng
+ Chẩn đoán được bệnh, căn nguyên vi sinh và tiên lượng viêm phổi cấp,
chẩn đoán phân biệt trên bệnh nhân.
- Thái độ
+ Tư vấn tỉ mỉ những thông tin cần thiết về bệnh viêm phổi cấp (nguyên
1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm phổi (pneumonia) là quá trình viêm và đông đặc ở nhu mô phổi do
nguyên nhân nhiễm trùng, diễn biến cấp tính, thông thường vách phế nang nói
chung không bị tổn thương và cấu trúc phổi hồi phục hoàn toàn.
Viêm phổi không nhiễm trùng (pneumonitis) do nguyên nhân vật lý, hoá
học, có thể diễn biến cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính, thường tổn thương thành
phế nang và cấu trúc phổi thường không hồi phục hoàn toàn như viêm phổi
nhiễm trùng.
Viêm phổi cấp là bệnh lý nhiễm trùng đường hô hấp dưới thường gặp, là
nguyên nhân gây tử vong phổ biến trong các nguyên nhân nhiễm trùng đối với
trẻ em và người già.
2. NGUYÊN NHÂN
- Vi khuẩn:
+ Vi khuẩn điển hình: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis,…
37
+ Vi khuẩn không điển hình: Legionella pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci,…
- Virus: Influenza, Parainfluenza, Adenovirus, Hantavirus, Herpes, Varicella-
zoster, Epstein-Barr, Cytomegalovirus, Coronavirus…
3. TRIỆU CHỨNG
- Toàn thân: Hội chứng nhiễm trùng cấp tính: sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn, hơi
thở hôi.
- Cơ năng:
+ Ho, khạc đờm: thường khởi phát ho khan, sau đó ho có đờm. Viêm phổi
do phế cầu khuẩn thường có đờm màu gỉ sắt. Viêm phổi do vi khuẩn nói chung
thường là đờm đục mủ. Viêm phổi do virus thường nhầy trong. Viêm phổi do vi
khuẩn yếm khí thường đờm có mùi hôi thối,…
+ Đau ngực: là triệu chứng thường gặp, đau bên ngực bị tổn thương.
+ Khó thở: thường gặp trong viêm phổi lan toả diện rộng, viêm phổi hoại
tử nặng hoặc xảy ra ở các bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính kết hợp.
+ Có thể biểu hiện triệu chứng viêm long đường hô hấp trên và/hoặc các
biểu hiện ngoài phổi như đau đầu, đau bụng, chướng bụng, buồn nôn, đau cơ
khớp,…
- Thực thể: khám phổi có hội chứng đông đặc điển hình hoặc không điển hình.
4. XÉT NGHIỆM
- Công thức máu: viêm phổi do vi khuẩn gram dương thường tăng tổng số lượng
bạch cầu, tăng thành phần bạch cầu đa nhân trung tính; viêm phổi do vi khuẩn
gram âm hoặc do virus số lượng bạch cầu thường giảm.
- Các yếu tố viêm: CRP, PCT có thể tăng.
- Xét nghiệm vi sinh:
+ Bệnh phẩm: đờm, dịch rửa phế quản - phế nang, mảnh tổ chức, nếu
viêm phổi trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết có thể dùng bệnh phẩm máu.
+ Các xét nghiệm vi sinh: nên được thực hiện trước khi sử dụng kháng
sinh. Các kỹ thuật gồm: soi trực tiếp, nhuộm Gram, cấy khuẩn, PCR.
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ X quang phổi: các loại tổn thương bao gồm đám mờ nhạt mới xuất hiện
hoặc hình ảnh lưới, nốt. Có thể kèm theo hình phá huỷ hang, hình phế quản hơi,
tràn dịch màng phổi.Vị trí tổn thương có thể theo hệ thống thuỳ, phân thuỳ phổi
hoặc không theo hệ thống, lan toả; đối xứng hoặc không đối xứng.
+ Chụp cắt lớp vi tính ngực: cho hình ảnh tổn thương chi tiết hơn và các
tổn thương phối hợp (trung thất, màng phổi).
38
5. CHẨN ĐOÁN
- Hội chứng nhiễm trùng cấp tính: sốt, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, thay đổi
số lượng và thành phần bạch cầu, thay đổi các dấu ấn viêm.
- Hội chứng đông đặc điển hình hoặc không điển hình.
- X quang phổi và CLVT ngực: hình ảnh đông đặc do viêm. Đây là tiêu chuẩn
vàng chẩn đoán viêm phổi.
phổi có tổn thương ở vùng cao (đỉnh phổi, phân thùy 6), có tính chất mạn tính,
phá hủy hang và lan tràn. Xét nghiệm đờm: soi trực tiếp AFB (+) hoặc nuôi cấy
trực khuẩn lao (+), Genexpert (+).
- Nấm phổi: có các yếu tố nguy cơ (bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc có tổn
thương hang có sẵn ở nhu mô phổi), hội chứng nhiễm trùng, ho khan, có thể có
ho ra máu tái diễn, Xquang tổn thương đa đạng tuỳ thuộc thể nấm phổi; xét
nghiệm soi trực tiếp, nuôi cấy hoặc mô bệnh dương tính với nấm.
- Áp xe phổi giai đoạn ổ mủ kín:bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng cấp tính
(sốt cao, rét run, mệt mỏi, gầy sút, vẻ mặt hốc hác), ho khan, đau ngực âm ỉ,
khám phổi có hội chứng đông đặc không điển hình, xét nghiệm bạch cầu tăng,
bạch cầu đa nhân tăng, Xquang có hình ảnh bóng mờ tròn hay bầu dục.
- Giãn phế quản thể ướt bội nhiễm: bệnh nhân có bệnh sử ho khạc đờm mạn
tính, số lượng nhiều, khám phổi có ran ẩm, ran rít, ngáy, nổ. Chụp CLVT ngực
độ phân giải cao có hình ảnh giãn phế quản giúp chẩn đoán xác định.
Dựa vào các xét nghiệm vi sinh bệnh phẩm đờm, máu, dịch phế quản
hoặc tổ chức.
Đánh giá các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng kháng sinh: tuổi > 65,
nghiện rượu, nhiều bệnh kết hợp, suy giảm miễn dịch nặng, dùng kháng sinh
đường tĩnh mạch 3 tháng gần đây…
5.4. Chẩn đoán mức độ nặng
- Dựa vào thang điểm CURB-65:
+ C (confusion): rối loạn ý thức
+ U (ure): ure > 7 mmol/L
+ R (respiratory rate): tần số thở ≥ 25 lần/phút
+ B (blood pressure): huyết áp tâm thu < 90 mmHg và/hoặc huyết áp tâm
trương < 60 mmHg.
39
+ 65: tuổi ≥ 65.
- Trong đó mỗi biểu hiện nếu có sẽ được chấm 1 điểm, từ đó đánh giá mức độ
nặng của viêm phổi như sau:
+ Viêm phổi nhẹ: CURB-65 = 0 - 1 điểm, có thể chỉ định điều trị ngoại
trú.
+ Viêm phổi trung bình: CURB-65 = 2 điểm, chỉ định điều trị nội trú.
+ Viêm phổi nặng: CURB-65 = 3 - 5 điểm, chỉ định điều trị nội trú.
5.5. Chẩn đoán biến chứng: sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, suy hô hấp,
ARDS…
6. ĐIỀU TRỊ
6.1. Nguyên tắc
- Điều trị nguyên nhân.
- Điều trị triệu chứng và biến chứng.
- Xử trí tuỳ mức độ nặng của bệnh.
6.2.1. Điều trị nguyên nhân
- Điều trị kháng sinh: Điều trị kháng sinh ban đầu theo “kinh nghiệm”:
+ Với bệnh nhân có chỉ định điều trị ngoại trú (CURB65 0 - 1 điểm):
* Bệnh nhân không có bệnh kết hợp hoặc không có nguy cơ nhiễm tụ cầu
kháng methicilin (MRSA) hoặc trực khuẩn mủ xanh: amoxicillin 1g x 3
lần/ngày hoặc doxycycline 100 mg x 2 lần/ngày hoặc macrolide (azithromycin
500mg ngày 1 sau đó giảm xuống 250 mg/ngày; clarithromycin 500 mg x 2
lần/ngày).
* Bệnh nhân có bệnh mạn tính kết hợp: Amoxicillin/clavulanic hoặc
cephalosporin + macrolide hoặc doxycycline hoặc 1 kháng sinh quinolon hô hấp
(Levofloxacin 750 mg/ngày, moxifloxacin 400 mg/ngày hoặc gemifloxacin 320
mg/ngày).
+ Với bệnh nhân nội trú (CURB65 từ 2 điểm trở lên):
* CURB65 2 điểm, không có nguy cơ nhiễm tụ cầu kháng methicilin hay
trực khuẩn mủ xanh: betalactam + macrolide hoặc dùng một quinolone hô hấp.
Betalactam: Ampicillin + sulbactam 1,5 - 3 g/6 giờ; hoặc cefotaxime 1 - 2g/8
giờ; hoặc ceftriaxone 1 - 2 g/ngày; hoặc ceftaroline 600 mg/12 giờ.
Macrolide: azithromycin 500 mg/ngày; hoặc clarithromycin 500 mg x 2
lần/ngày.
40
Quinolone hô hấp: levofloxacin 750 mg/ngày hoặc moxifloxacin
400mg/ngày.
* CURB65 3 - 5 điểm, không có nguy cơ nhiễm tụ cầu kháng methicillin
hay trực khuẩn mủ xanh: betalactam + macrolide hoặc betalactam +
fluoroquinolone.
* Nguy cơ nhiễm tụ cầu kháng methicillin: vancomycin 15 mg/kg/12 giờ
hoặc linezolid 600 mg/12 giờ.
* Nguy cơ nhiễm trực khuẩn mủ xanh: piperacillin - tazobactam 4,5 g/6
giờ hoặc cefepime 2 g/8 giờ hoặc ceftazidime 2 g/8 giờ hoặc aztreonam 2 g/8
giờ hoặc meropenem 1 g/8 giờ hoặc imipenem 500 mg/6 giờ.
Lưu ý: xem xét thay đổi kháng sinh tuỳ theo diễn biến lâm sàng, đáp ứng
với điều trị và kết quả kháng sinh đồ nếu có.
- Các thuốc kháng virus:
Sử dụng thuốc kháng virus theo căn nguyên gây viêm phổi: Influenza
virus A, B (Amantadin, ramantadin, oseltamivir, ribavirin, zanamivir),
Adenovirus (Ribavirin, cidofovir), Cytomegalovirus (Ganciclovir), Zoster virus
(Acyclovir, valacyclovir, famcyclovir)…
6.2.2. Các biện pháp điều trị triệu chứng khác và biến chứng
Bù nước điện giải, giảm đau, giảm ho, long đờm, trợ tim, trợ hô hấp, điều
trị biến chứng.
6.3. Điều trị dự phòng
Tiêm phòng vaccine cúm, phế cầu cho những người có nguy cơ cao, điều
trị tốt các ổ nhiễm trùng đường hô hấp trên (tai mũi họng, răng hàm mặt), giữ
ấm vùng cổ ngực trong mùa lạnh, cai thuốc lá, tránh khói thuốc lá thụ động, môi
trường khói bụi, ô nhiễm.
7. BIẾN CHỨNG
- Nhiễm khuẩn huyết, sốc nhiễm khuẩn.
- Suy hô hấp: thường gặp trong viêm phổi cấp diện rộng, đa thuỳ, viêm phế
quản phổi, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.
- Tràn dịch màng phổi: có hai loại tràn dịch màng phổi trong viêm phổi
+ Tràn dịch màng phổi phản ứng hay tràn dịch màng phổi cận viêm phổi
(para - pneumonic effusion).
+ Mủ màng phổi (empyema).
- Tràn khí màng phổi: thường gặp trong viêm phổi hoại tử, có tạo hang và biến
chứng vỡ vào khoang màng phổi.
41
Tái khám trong vòng 6 tuần tính từ thời điểm điều trị kháng sinh. Trong
một số trường hợp đặc biệt, cần tái khám sớm hơn khi triệu chứng lâm sàng
không cải thiện, triệu chứng đã giảm sau đó quay trở lại hoặc ở bệnh nhân có
tiền sử hút thuốc, tuổi trung niên > 50 tuổi.

1. Bộ môn Nội Hô hấp (2017). Viêm phổi cấp. Trong: Giáo trình bệnh hô hấp,
Nhà xuất bản Quân đội nhân dân: 115 - 135.
2. Bộ y tế (2012). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng
đồng. Trong: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp: 34 - 39.
3. Antoni Torres, Rosario Menendez, Richard G. Wunderink (2016). Bacterial
pneumonia and lung abcess. In: Murray & Nadal’s Textbook of respiratory
medicine, 6th edition, volume 1: 557 - 582.
4. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) (2019) Pneumonia
in adult: diagnosis and management.www.nice.org.uk/guidance/cg191.
5. Joshua P. Metlay, Grant W. Waterer, Ann C. Long et al (2019). Diagnosis
and treatment of adults with community-acquired pneumonia. American
Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol 200, Iss 7: 45 - 67.
42
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ
ÁP XE PHỔI

- Kiến thức
+ Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh, nguyên nhân và biến chứng
của áp xe phổi.
+ Trình bày được nguyên tắc và các biện pháp điều trị bệnh áp xe phổi.
- Kỹ năng
+ Chẩn đoán được bệnh, nguyên nhân và biến chứng của áp xe phổi trên
bệnh nhân.
- Thái độ
+ Tư vấn tỉ mỉ những thông tin cần thiết về bệnh áp xe phổi (nguyên
1. ĐẠI CƯƠNG
Áp xe phổi là tình trạng viêm cấp tính và hoại tử nhu mô phổi do tác nhân
vi khuẩn (loại trừ lao) hay ký sinh trùng, nấm tạo nên một hang mới chứa mủ.
Viêm và hoại tử nhu mô phổi trên một thương tổn có sẵn như giãn phế
quản, hang lao, hang ung thư... gọi là ổ áp xe hóa hay nung (mưng) mủ phổi.
Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, hay gặp ở tuổi trung niên, người suy mòn
suy kiệt, giảm sức đề kháng, nghiện rượu, đái tháo đường.
2. NGUYÊN NHÂN.
- Vi khuẩn: Là nguyên nhân chủ yếu:
+ Vi khuẩn kỵ khí: là những vi khuẩn hay gặp nhất, chiếm 60 - 89% các
trường hợp và thường gặp là Bacteroide melaniogenicus, Fusobaterium
nucleotum, Bacteroide fragilis, Peptococus, Peptostreptococcus…
+ Vi khuẩn ái khí: bao gồm Gram (+) như tụ cầu, liên cầu và Gram (-)
như Klebsiella spp., Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa.
43
- Ký sinh trùng: hay gặp là amip (Entamoeba histolytica), hiếm gặp hơn là sán
lá phổi (Paragonimus westermanii).
- Nấm: Aspergillus, Candida.
3. TRIỆU CHỨNG
Áp xe phổi tiến triển qua ba giai đoạn:
3.1. Giai đoạn ổ mủ kín: Lâm sàng giống như viêm phổi cấp tính.
- Toàn thân: Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc cấp (Bệnh nhân sốt cao 39 -
400C, rét run, vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bự trắng, mệt mỏi).
- Triệu chứng hô hấp: Đau ngực, có thể khó thở nhẹ, ho khan hoặc khạc đờm
lẫn mủ. Khám phổi có thể thấy ran nổ.
3.2. Giai đoạn ộc mủ: Sau khoảng 5 - 7 ngày thường biểu hiện:
- Toàn thân: Triệu chứng của nhiễm trùng, nhiễm độc cấp.
- Triệu chứng hô hấp: Bệnh nhân đột ngột ho tăng lên, đau ngực dữ dội, sau đó
ộc ra nhiều mủ (có thể 300 - 400 ml/24 giờ), mủ đặc, quánh màu vàng hoặc màu
nâu, có thể có mùi hôi, thối. Có khi ho ra máu hoặc khạc ra mủ hình đồng xu, số
lượng ít, nhiều lần trong ngày (hiện tượng khái mủ).
3.3. Giai đoạn ổ mủ thông với phế quản
- Toàn thân: Các triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc giảm: Bệnh nhân mệt mỏi,
gầy sút, xanh xao và suy kiệt. Sốt giảm và tỷ lệ với số lượng mủ khạc ra: khi
khạc ra được nhiều mủ thì giảm sốt và ngược lại.
- Các triệu chứng hô hấp: Ho và khạc đờm lẫn mủ dai dẳng. Khám phổi có thể
thấy hội chứng hang hoặc đông đặc.
4. XÉT NGHIỆM
4.1. Chẩn đoán hình ảnh
4.1.1. Xquang phổi quy ước
- Giai đoạn ổ mủ kín: hình bóng mờ tròn hoặc bầu dục chưa có hình phá hủy.
- Giai đoạn ổ mủ thông với phế quản: bóng mờ hình bầu dục với chiều cao lớn
hơn chiều rộng, có hình mức khí - nước với mức nước nhiều. Xung quanh hang
có đông đặc nhu mô.
4.1.2. Cắt lớp vi tính ngực
Chụp cắt lớp vi tính ngực cho phép xác định rõ vị trí, số lượng, kích thước ổ
áp xe phổi. Ngoài ra còn giúp đánh giá các tổn thương khác của nhu mô phổi,
màng phổi, trung thất...
4.2. Xét nghiệm vi sinh
Để chẩn đoán nguyên nhân, bệnh phẩm bao gồm:
44
- Đờm mủ của bệnh nhân khạc ra.
- Chọc hút ổ áp xe qua thành ngực, chọc hút dịch, mủ khoang màng phổi.
- Soi phế quản ống mềm lấy dịch rửa phế quản
- Cấy máu nếu bệnh nhân sốt cao > 38,5 oC và/hoặc kèm theo rét run.

- Công thức máu: số lượng bạch cầu, bạch cầu đa nhân trung tính thường tăng
cao.
- Xét nghiệm dấu ấn viêm: protein C phản ứng (CRP) tăng, procalcitonin tăng.
- Siêu âm: Khi ổ áp xe nằm sát thành ngực, xác định được kích thước ổ áp xe,
lượng dịch mủ trong ổ áp xe và dịch khoang màng phổi.
5. CHẨN ĐOÁN
Dựa vào các tiêu chuẩn sau:
- Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc cấp tính.
- Khạc đờm mủ nhiều.
- Khám phổi thấy hội chứng hang điển hình hoặc không điển hình.
- Chụp Xquang quy ước hoặc cắt lớp vi tính lồng ngực: Có hình ảnh hang bờ
dày, chiều cao lớn hơn chiều rộng, có mức khí - mức nước với mức nước nhiều.
- Ung thư phổi áp xe hoá: có các yếu tố nguy cơ, triệu chứng nuốt nghẹn, nói
khàn, ngón tay dùi trống, phù áo khoác... Xquang phổi thấy thành hang dày,
thường lệch tâm, xung quanh có các tua gai, trong lòng ghồ ghề, không có mức
nước ngang. Chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học qua soi phế quản sinh thiết
hoặc sinh thiết u qua thành ngực.
- Hang lao bội nhiễm: nhiễm trùng mạn tính (gầy sút, sốt nhẹ về chiều), ho kéo
dài hoặc ho ra máu. Xquang phổi có hình ảnh trên nền tổn thương thâm nhiễm
hoặc xơ hoá có một hoặc nhiều hang hay khu trú ở đỉnh phổi, mức mức nước
trong hang thường ít. Xét nghiệm AFB đờm dương tính hoặc cấy BK (+), Gene
Xpert (+).
- Giãn phế quản bội nhiễm: ho khạc đờm mạn tính, số lượng đờm nhiều, hoặc
ho máu tái diễn; nghe phổi có ran nổ, ran ẩm, ran tít, ngáy. Xquang ngực có
hình ảnh các ổ tròn sang nhỏ; Chụp CLVT độ phân giải cao có hình ảnh giãn
phế quản.
6. ĐIỀU TRỊ
45
- Điều trị nguyên nhân: Chống nhiễm khuẩn.
- Dẫn lưu ổ mủ.
- Điều trị triệu chứng, biến chứng.
- Chống nhiễm khuẩn: Sử dụng kháng sinh ban đầu theo “kinh nghiệm”; Tốt
nhất là theo kháng sinh đồ. Lựa chọn kháng sinh theo mầm bệnh:
+ Áp xe phổi do vi khuẩn gram âm: dùng cephalosporin thế hệ 3 như
cefotaxim 3 - 6 g/ngày, ceftazidim 3 - 6 g/ngày, kết hợp với kháng sinh nhóm
aminoglycoside như Gentamycin 3 - 5 mg/kg/ngày hoặc Amikacin
5mg/kg/ngày.
+ Áp xe phổi do vi khuẩn kỵ khí: kết hợp nhóm betalactam + acid
clavunalic với metronidazol liều 1 - 1,5 g/ngàyhoặc kết hợpclindamycin 1,8
g/ngày.
+ Áp xe phổi do tụ cầu: còn nhạy methicilin thì dùng oxacillin 6 - 12
g/ngày hoặc Cefazolin 6 - 8 g/ ngày. Nếu tụ cầu vàng kháng methicilin dùng
vancomycin 1 - 2 g/ngày.
+ Áp xe phổi do Pseudomonas aruginosa: ceftazidim 3 - 6 g/ngày, kết
hợp với kháng sinh nhóm quinolon (ciprofloxacin 0,8 - 1,2 g/ngày…).
- Dẫn lưu ổ mủ:
+ Dẫn lưu tư thế, vỗ rung lồng ngực: mỗi ngày 2 - 3 lần.
+ Nộisoi phế quản ống mềm để hút mủ ở phế quản giúp dẫn lưu ổ áp xe,
phát hiện tổn thương gây tắc nghẽn phế quản và gắp bỏ dị vật phế quản nếu có.
+ Chọc dẫn lưu mủ qua thành ngực: khi ổ áp xe phổi ở ngoại vi, sát thành
ngực hoặc dính với màng phổi và ổ áp xe không thông với phế quản.
- Điều trị triệu chứng, biến chứng:
+ Chế độ ăn cung cấp đầy đủ năng lượng, giàu protid, có thể kết hợp dinh
dưỡng đường tĩnh mạch.
+ Điều chỉnh rối loạn nước điện giải và toan kiềm.
+ Giảm đau, hạ sốt…
6.2. Điều trị ngoại khoa
- Chỉ định:
+ Áp xe ổ lớn: đường kính > 10 cm.
+ Áp xe phổi mạn tính.
46
+ Áp xe phổi có ho ra máu nặng, tái phát dai dẳng.
+ Áp xe phổi kết hợp với giãn phế quản khu trú nặng.
+ Có biến chứng rò phế quản vào khoang màng phổi điều trị nội khoa
không có kết quả.
- Phương pháp: Phẫu thuật cắt phân thùy, một thùy hoặc cả một bên phổi tùy
theo mức độ tổn thương với thể trạng và chức năng hô hấp của bệnh nhân.
7. BIẾN CHỨNG
- Toàn thân:
+ Nhiễm khuẩn huyết.
+ Tạo các ổ nhiễm khuẩn khác trên cơ thể: áp xe não, áp xe gan…
+ Suy mòn, suy kiệt.
- Tại chỗ:
+ Vỡ ổ áp xe vào khoang màng phổi, màng ngoài tim.
+ Ho máu nặng hoặc rất nặng.
+ Ộc mủ với số lượng lớn vào đường thở gây suy hô hấp.
+ Phát triển nấm Aspergillus trong hang di sót.
+ Giãn phế quản, xơ phổi quanh ổ áp xe.
- Trong quá trình điều trị người bệnh cần được theo dõi chặt chẽ, liên tục về
nhiệt độ, triệu chứng lâm sàng, số lượng và tính chất mủ khạc ra, các xét
nghiệm công thức máu, chức năng gan, thận, điện giải đồ để điều chỉnh ngay
khi có bất thường.
- Tái khám: Chụp xquang phổi hàng tuần cho đến khi khỏi bệnh, sau đó tái
khám định kì 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng hoặc khi có triệu chứng hô hấp.
1. Bộ Y tế (2012). Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị áp xe phổi. Trong: Hướng dẫn
chẩn đoán, điều trị bệnh hô hấp: 53 - 57.
2. Bộ môn trung tâm Nội hô hấp (2017). Áp xe phổi. Trong: Giáo trình bệnh Hô
hấp. Nhà xuất bản Quân đội nhân dân: 136 - 143.
3. Torres A., Menyndez R., Wunderink R. (2016). Murray and Nadels Textbook
of Respiratory Medicine, 6th edition, Saunder, Elsevier: 1680 - 1771.
47
Chương 3
UNG THƯ PHỔI
48
UNG THƯ PHỔI

- Kiến thức
+ Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán ung thư phổi.
+ Trình bày được nguyên tắc và các biện pháp điều trị ung thư phổi.
- Kỹ năng
+ Chẩn đoán được bệnh ung thư phổi và chẩn đoán phân biệt trên bệnh
nhân.
+ Chỉ định được các biện pháp điều trị trên bệnh nhân.
- Thái độ
+ Tư vấn tỉ mỉ những thông tin cần thiết về bệnh ung thư phổi (các yếu tố
nguy cơ, triệu chứng, các biện pháp điều trị và dự phòng…) cho bệnh nhân.
1. ĐẠI CƯƠNG
Ung thư phổi (UTP) nguyên phát hay ung thư phế quản là bệnh lý ác tính,
phát triển từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản tận, phế nang hoặc từ các tuyến
phế quản, là một trong số các ung thư phổ biến nhất trên thế giới với tỷ lệ mắc
và tử vong ngày một tăng.
Ung thư phổi thứ phát là ung thư từ cơ quan khác di căn đến phổi như
ung thư dạ dày, ung thư gan, …
Ung thư phổi có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao, điều trị khó khăn và tiên
lượng xấu.
2. NGUYÊN NHÂN, YẾU TỐ NGUY CƠ
- Khói thuốc lá.
- Các loại bức xạ ion hoá.
49
- Yếu tố nghề nghiệp, ô nhiễm môi trường: các kim loại nặng như nikel, arsenic;
amiang; chronium; khí than, dầu mỏ và hợp chất của dầu mỏ, kim loại,…
- Tình trạng viêm mạn tính ở nhu mô phổi.
- Yếu tố di truyền: nguy cơ mắc bệnh UTP cao hơn ở những người có tiền sử
gia đình mắc UTP và có một số gen liên quan.
3. TRIỆU CHỨNG
- Yếu tố nguy cơ: UTP thường gặp ở nam giới, trung niên, độ tuổi 45 - 50 trở
lên, có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào.
- Triệu chứng lâm sàng biểu hiện trên 3 nhóm: triệu chứng hệ thống, triệu chứng
hô hấp và triệu chứng di căn xa.
+ Nhóm triệu chứng hệ thống:
* Toàn thân: có thể sút cân, sốt, mệt mỏi.
* Hội chứng cận u: biểu hiện các hội chứng cận uđa dạng phong phú như
cận u tổ chức liên kết - xương khớp (ngón dùi trống, dày màng xương, đau các
xương dài - Hội chứng Pierre Marie); cận u nội tiết - chuyển hoá (hội chứng
Cushing, vú to ở nam giới, tăng calci máu), hội chứng Schwartz - Barter, cận u
huyết học (tăng bạch cầu, tiểu cầu, thiếu máu)…
+ Nhóm triệu chứng hô hấp:
* Có thể gặp các triệu chứng cơ năng hô hấp như ho, khạc đờm, khó thở,
đau ngực, ho ra máu. Ho ra máu trong ung thư phổi thường số lượng ít, sẫm
màu (màu mận chín), lẫn đờm, vào buổi sáng. Đau ngực thường đau âm ỉ, liên
tục, tăng dần.
* Khám phổi: hội chứng ba giảm khi u kích thước lớn, sát thành ngực, hội
chứng phế quản chít hẹp do u làm hẹp lòng phế quản, hội chứng đông đặc co
kéo do xẹp phổi, hội chứng tràn dịch màng phổi,…
* Hội chứng trung thất: do xâm lấn, chèn ép của khối u vào trung thất:
chèn ép tĩnh mạch chủ trên: nhức đầu, tím mặt, phù “áo khoác”, tuần hoàn bàng
hệ vùng cổ ngực; chèn ép thực quản: nuốt vướng, nuốt khó, nghẹn đặc, sặc
lỏng; chèn ép thần kinh quặt ngược trái: nói khàn, giọng đôi, mất giọng;…
+ Nhóm triệu chứng di căn xa: biểu hiện triệu chứng tuỳ thuộc cơ quan
mà UTP di căn tới như não, xương, gan, hạch ngoại vi,…
4. XÉT NGHIỆM
- Chụp Xquang ngực:
50
+ Thường gặp hình ảnh bóng mờ dạng tròn đơn độc, hoặc nhiều bóng
mờ: đặc điểm bóng mờ có đặc trưng là bờ không đều, có múi, tua, khe nứt;
trong lòng có thể phá hủy tạo hang (hang lệch tâm, bờ trong gồ ghề), ít khi có
vôi hoá, nếu có thường là vôi hoá lệch tâm.
+ Các hình ảnh khác: thể xẹp phổi, giống viêm phổi, thể tràn dịch màng
phổi, tổn thương trung thất.
- Chụp cắt lớp vi tính ngực: chụp CLVT ngực có tiêm thuốc cản quang giúp
đánh giá cụ thể hơn về bóng mờ tròn về kích thước, bờ, tỷ trọng, tính chất ngấm
thuốc cản quang, đồng thời đánh giá được hạch trung thất, tổn thương xâm lấn
thành ngực, phá huỷ xương sườn, cột sống, xẹp phổi, tràn dịch màng phổi, tổn
thương tổ chức kẽ.
- Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác:
+ Chụp MRI: trong chẩn đoán di căn não, tuyến thượng thận, xương.
+ Siêu âm ổ bụng, MRI: đánh giá di căn tạng trong ổ bụng.
+ Chụp xạ hình xương: đánh giá di căn xương.
+ Chụp PET-CT toàn thân: giúp xác định vị trí, kích thước u nguyên phát,
đánh giá tình trạng di căn ung thư để phân loại giai đoạn bệnh.
- Nội soi phế quản:
+ Vai trò: Đánh giá tổn thương u xâm lấn trong lòng đường thở, hỗ trợ
chẩn đoán giai đoạn bệnh, tiến hành các kỹ thuật lấy bệnh phẩm chẩn đoán hoặc
thực hiện các kỹ thuật điều trị tại chỗ.
+ Hình ảnh nội soi: có thể thấy thâm nhiễm niêm mạc, u sùi trong lòng
phế quản, chít hẹp lòng phế quản, tù cựa phế quản, chảy máu.
- Xét nghiệm dấu ấn ung thư: TPS, Cyfra 21-1, NSE, Pro-GRP, SCC… để
theo dõi đáp ứng điều trị.
- Xét nghiệm mô bệnh và tế bào: là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định ung
thư phổi. Bệnh phẩm xét nghiệm: dịch phế quản, niêm mạc phế quản, tổ chức u,
dịch màng phổi, màng phổi, hạch thượng đòn.
- Xét nghiệm hoá mô miễn dịch và rối loạn sinh học phân tử: xác định chính
xác phân typ mô bệnh học và tình trạng đột biến một số gen như EGFR, ALK,
…
5. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán UTP dựa vào các tiêu chuẩn sau:
- Yếu tố nguy cơ: tuổi > 40, nam giới, hút thuốc...
- Lâm sàng có các triệu chứng:
51
+ Hô hấp: đau ngực thường xuyên, tăng dần; ho máu số lượng ít, sẫm
màu; khám có hội chứng trung thất, hội chứng phế quản chít hẹp, tràn dịch
màng phổi ác tính…
+ Hội chứng cận u.
+ Triệu chứng di căn xa: hạch thượng đòn…
- X quang, CLVT ngực: hình ảnh bóng mờ dạng tròn có đặc điểm bờ không
đều, thuần nhất, không có vôi hóa, kích thước lớn (> 3 cm), tăng sinh mạch
(tăng thuốc cản quang sau tiêm).
-Xét nghiệm mô bệnh: là tiêu chuẩn chẩn đoán xác định UTP.
phổi có tổn thương ở vùng cao (đỉnh phổi, phân thùy 6), có tính chất mạn tính,
phá hủy hang và lan tràn. Xét nghiệm đờm: soi trực tiếp AFB (+) hoặc nuôi cấy
trực khuẩn lao (+), Genexpert (+).
- Viêm phổi: biểu hiện nhiễm trùng cấp tính, khám có hội chứng đông đặc,
Xquang có hình ảnh đông đặc mới của nhu mô phổi.
- Áp xe phổi giai đoạn ổ mủ kín: biểu hiện nhiễm trùng cấp tính, ho, sốt, đau
ngực, khạc đờm mủ. Xquang ngực hình ảnh bóng mờ tròn hoặc bầu dục bờ
nhẵn đều, thuần nhất, sau đó chuyển giai đoạn ộc mủ, hình thành hang có mức
khí - nước.
5.3. Chẩn đoán phân loại typ mô bệnh và các rối loạn phân tử
Dựa vào xét nghiệm mô bệnh học (theo phân loại typ mô bệnh của WHO
2015) và các xét nghiệm đánh giá đột biến phân tử (đột biến EGFR…).
5.4. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
- Ung thư phổi không tế bào nhỏ: dựa vào phân loại giai đoạn theo TNM lần thứ
8 của AJCC (2017):
U nguyên phát (T - Tumour)
Tx: Không đánh giá được u nguyên phát, hoặc có bằng chứng tế bào ung thư
trong đờm hoặc trong dịch rửa phế quản nhưng không quan sát thấy tổn
thương trên hình ảnh hoặc nội soi.
T0: Không có bằng chứng của u nguyên phát.
Tis: Ung thư biểu mô tại chỗ.
U dạng kính mờ  3 cm.
T1: U kích thước  3 cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc màng phổi
tạng không có bằng chứng xâm lấn quá phế quản thuỳ quan sát thấy trên
nội soi phế quản (ví dụ không xâm lấn phế quản gốc).
T1mi: Xâm lấn tối thiểu: phần đặc của u  0,5 cm với khối u không thuần
nhất  3 cm.
52
T1a: Kích thước u  1 cm.
U dạng kính mờ ≥ 3 cm.
Phần đặc của u  1 cm và > 0,6 cm với khối u không thuần nhất 
3 cm.
T1b: Kích thước u > 1 cm và  2 cm.
Phần đặc của u  2 cm và > 1 cm với khối u không thuần nhất  3
cm.
T1c: Kích thước u > 2 cm và  3 cm.
Phần đặc của u  3cm và > 2cm với khối u không thuần nhất  3
cm.
T2: U kích thước > 3 cm và  5 cm hoặc u có một trong các đặc điểm sau:
(Những khối u T2 mang những đặc điểm này sẽ được xếp loại T2a nếu kích
thước  5 cm).
- Xâm lấn vào phế quản gốc tại vị trí bất kì so với carina, không xâm
lấn carina.
- Xâm lấn màng phổi tạng.
- Gây xẹp phổi hoặc viêm phổi do tắc nghẽn có thể lan đến vùng rốn
phổi, tổn thương có thể 1 phần hoặc chiếm toàn bộ phổi.
T2a: Kích thước u > 3 cm và  4 cm.
T2b: Kích thước u > 4 cm và  5 cm.
T3: U kích thước > 5 cm và  7 cm hoặc xâm lấn trực tiếp vào một trong các
thành phần sau: thành ngực (bao gồm u đỉnh phổi), thần kinh hoành,
màng phổi trung thất, màng ngoài tim; hoặc các u riêng lẻ trên cùng một
thuỳ phổi.
T4: U kích thước > 7 cm hoặc xâm lấn vào một trong các cơ quan sau: vòm
hoành, trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh thanh quản quặt
ngược, thực quản, thân đốt sống, carina, các nốt/u ở thuỳ phổi khác cùng
bên.
Hạch vùng (N - Node)
Nx: Không đánh giá được hạch vùng.
N0: Không có hạch vùng.
N1: Di căn ở các hạch quanh phế quản cùng bên và/hoặc hạch rốn phổi và các
hạch trong phổi cùng bên bao gồm hạch xâm lấn trực tiếp.
N2: Di căn hạch trung thất cùng bên và hoặc hạch dưới carina.
N3: Di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ thang hay
hạch thượng đòn cùng bên hoặc đối bên.
Di căn xa (M - Metastasis)
M0: không có di căn xa.
M1: di căn xa.
M1a: nhiều nốt di căn ở thuỳ phổi đối bên; u kèm nốt ở màng phổi hoặc
tràn dịch màng phổi/tràn dịch màng ngoài tim ác tính.
M1b: 1 ổ di căn ngoài lồng ngực ở 1 tạng.
53
M1c: Nhiều ổ di căn ngoài lồng ngực, ở 1 hoặc nhiều tạng.
Bảng 1. Phân loại giai đoạn bệnh
N0 N1 N2 N3
T1 IA IIB IIIA IIIB
T2a IB IIB IIIA IIIB
T2b IIA IIB IIIA IIIB
T3 IIB IIIA IIIB IIIC
T4 IIIA IIIA IIIB IIIC
M1a IVA IVA IVA IVA
M1b IVA IVA IVA IVA
M1c IVB IVB IVB IVB
- Ung thư phổi tế bào nhỏ:
Phân loại theo TNM chỉ áp dụng đối với những trường hợp có chỉ định phẫu
thuật.
Phân loại theo Nhóm quản lý bệnh phổi các cựu chiến binh Hoa Kỳ
(Veterans administration lung group 1978):
+ Giai đoạn khu trú: ung thư khu trú ở một bên lồng ngực, có thể di căn vào
các hạch bạch huyết khu vực cùng bên (Hạch rốn phổi, trung thất ; rất thường
gặp là hạch thượng đòn).
+ Giai đoạn lan rộng: bệnh đã vượt quá phạm vi nói trên, di căn tới những
hạch ở xa, não, gan, tuỷ xương, các tạng trong ổ bụng, các mô mềm, tràn dịch
màng ngoài tim, tổn thương nhu mô phổi hai bên. Một số tác giả coi tràn dịch
màng phổi cùng bên và di căn hạch thượng đòn cùng bên là biểu hiện của giai
đoạn lan rộng.
5.5. Chẩn đoán biến chứng: ho máu, nhiễm trùng, suy hô hấp,…
6. ĐIỀU TRỊ
6.1. Nguyên tắc
- Điều trị theo giai đoạn bệnh, theo phân typ mô bệnh học.
- Điều trị đa mô thức, cá thể hoá.
- Điều trị toàn diện: chú ý điều trị đặc hiệu kết hợp điều trị triệu chứng, dự
phòng biến chứng, chăm sóc giảm nhẹ, tăng cường sức khoẻ tâm thần.
6.2.1. Ung thư phổi không tế bào nhỏ
54
UTPKTBN giai đoạn sớm khi không thấy u trên nội soi phế quản và các
biện pháp chẩn đoán hình ảnh khác mà có tế bào ung thư trong đờm thì bệnh
nhân được theo dõi, lặp lại các xét nghiệm chẩn đoán sau vài tháng và lựa chọn
biện pháp điều trị dựa trên giai đoạn được chẩn đoán khi đó.
Giai đoạn 0: chỉ định phẫu thuật điều trị triệt căn, không hoá xạ trị bổ trợ.
Một số trường hợp có thể thay phẫu thuật bằng kỹ thuật xạ trị trong
(brachytherapy – internal radiation), liệu pháp laser hoặc liệu pháp quang động
(photodynamic therapy).
Giai đoạn I, II: chỉ định phẫu thuật. Có thể xem xét hoá chất hoặc xạ trị bổ
trợ hoặc điều trị đích (với những trường hợp có đột biến gen EGFR) sau phẫu
thuật.
Giai đoạn IIIA: có thể kết hợp hoá, xạ trị và/hoặc phẫu thuật; có thể hoá xạ
trị tiền phẫu hoặc bổ trợ sau phẫu thuật. Giai đoạn này cần có sự kết hợp chặt
chẽ giữa các nhà ung thư học, xạ trị và phẫu thuật viên để lựa chọn biện pháp
cho phù hợp với từng bệnh nhân (kích thước, vị trí u, tình trạng di căn hạch, thể
trạng chung,…). Những bệnh nhân có đột biến EGFR, có thể lựa chọn điều trị
bổ trợ bằng thuốc nhắm đích. Liệu pháp miễn dịch cũng có thể được chỉ định
ban đầu cho những bệnh nhân không thể tiến hành phẫu thuật hay hoá xạ trị.
Giai đoạn IIIB: giai đoạn này không còn chỉ định phẫu thuật. Hoá trị
và/hoặc xạ trị tuỳ thuộc tình trạng bệnh nhân. Có thể xem xét liệu pháp miễn
dịch trong giai đoạn duy trì hoặc điều trị bước 1.
Giai đoạn IVA và IVB: đây là giai đoạn cuối của bệnh, lựa chọn điều trị đa
dạng (hoá chất, xạ trị, điều trị đích, điều trị miễn dịch,…) nhưng hiệu quả còn
hạn chế. Cần kết hợp nhiều biện pháp điều trị triệu chứng, chăm sóc giảm nhẹ.
6.2.2. Ung thư phổi tế bào nhỏ
Giai đoạn I: phẫu thuật được chỉ định. Trước phẫu thuật nên đánh giá kĩ tình
trạng di căn hạch trung thất thông qua kỹ thuật nội soi trung thất hoặc các xét
nghiệm khác. Sau phẫu thuật, bệnh nhân ung thư phổi tế bào nhỏ được khuyến
cáo điều trị hoá chất bổ trợ; hoá xạ trị đồng thời nếu có bằng chứng tế bào ung
thư trong hạch trung thất và điều kiện toàn thân cho phép.
Giai đoạn khu trú khác: phẫu thuật không phải là lựa chọn tối ưu, thay vào
đó là hoá xạ trị đồng thời. Nếu điều kiện toàn thân không cho phép thì chỉ định
hoá chất đơn thuần. Phác đồ hoá chất cho ung thư phổi không tế bào nhỏ thường
kết hợp etoposid và cisplatin hoặc carboplatin.
Giai đoạn lan rộng: hoá trị đơn thuần hoặc kết hợp với điều trị miễn dịch.
Có thể xem xét xạ trị điều trị triệu chứng trong di căn não, xương, …
7. BIẾN CHỨNG
55
- Ho ra máu: thông thường ho ra máu trong UTP thường số lượng ít, sẫm màu.
Tuy nhiên cũng có thể ho ra máu số lượng nhiều, có thể tử vong do tắc nghẽn
đường thở nếu không được cầm máu kịp thời và hiệu quả.
- Khó thở, suy hô hấp: do u phát triển trong lòng phế quản gây tắc nghẽn đường
thở, xẹp phổi hoặc tràn dịch màng phổi mức độ nhiều.
- Tắc mạch: huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, thuyên tắc phổi, có thể dẫn đến
tử vong.
- Chèn ép tuỷ sống: thường do di căn UTP đến cột sống.
- Hội chứng tăng calci huyết: đau cơ khớp, co thắt cơ trơn, buồn nôn, rối loạn ý
thức, có thể dẫn đến hôn mê, tử vong.
- Biến chứng tại các cơ quan UTP di căn đến như não, gan, xương, ổ bụng,…
Tái khám định kì cách nhau 3 tuần theo thời gian của chu kỳ hoá chất
hoặc khi có bất thường liên quan đến tác dụng phụ nghiêm trọng của thuốc hoặc
triệu chứng tiến triển của bệnh.
Khi “kết thúc” điều trị, bệnh nhân nên được theo dõi dọc định kì hoặc khi
có dấu hiệu tiến triển hoặc tái phát. Mục đích đánh giá tiến triển của bệnh, can
thiệp điều trị sớm những biểu hiện di căn xa như giảm đau, chống huỷ xương
trong di căn xương, xạ não trong di căn não,… hay chỉ định điều trị bước 2.
Khuyến cáo về thời gian theo dõi:
- Đối với UTP giai đoạn sớm: theo dõi mỗi 2 tháng/1 lần trong năm đầu, mỗi 3
tháng/1 lần trong 2 năm sau, mỗi 6 tháng/1 lần từ năm thứ tư.
- Đối với giai đoạn tiến xa tại chỗ: theo dõi mỗi 2 tháng trong năm đầu, mỗi 3
tháng trong các năm sau; đối với giai đoạn tiến xa có di căn xa: theo dõi mỗi
tháng trong năm đầu, mỗi 2 tháng trong các năm tiếp theo.
1. Bộ môn Nội Hô hấp (2017). Ung thư phổi. Trong: Giáo trình bệnh hô hấp,
Nhà xuất bản Quân đội nhân dân:153 - 161.
3. Bộ y tế (2018). Hướng dẫn chẩn đoán ung phổi không tế bào nhỏ. Kèm theo
Quyết định số 4825/QĐ-BYT.
4. Gerard A. Silvestri, Nicholas J. Pastis et al (2016). Clinical aspects of lung
cancer. In: Murray & Nadal’s Textbook of respiratory medicine, sixth edition,
volume 1: 940 - 964.
5. William D. Travis, Andrew G. Nicholson et al (2015). The 2015 World
Health Organization Classification of Lung Tumors: Impact of Genetic, Clinical
and Radiologic Advances Since the 2004 Classification. Journal of Thoracic
Oncology, 10(9): 1243 - 1260.
56
6. American Cancer Society, “Treating small cell lung cancer”, “Treating non-
small cell lung cancer”, cancer.org|1.800.227.2345.
Chương 4
BỆNH MÀNG PHỔI
57
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI THANH TƠ

- Kiến thức
+ Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi
thanh tơ.
+ Trình bày được nguyên tắc và biện pháp điều trị tràn dịch màng phổi
thanh tơ.
- Kỹ năng
+ Chẩn đoán được nguyên nhân tràn dịch màng phổi do lao, ung thư và
nhiễm khuẩn trên bệnh nhân.
+ Kê được đơn cụ thể điều trị tràn dịch màng phổi do lao, ung thư và
nhiễm khuẩn trên bệnh nhân.
- Thái độ
+ Tư vấn tỉ mỉ những thông tin cần thiết về tràn dịch màng phổi (nguyên
nhân, các biện pháp điều trị, và dự phòng…) cho bệnh nhân.
1. ĐẠI CƯƠNG
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là hiện tượng xuất hiện dịch nhiều hơn
mức sinh lý bình thường trong khoang màng phổi (bình thường chỉ có khoảng
10 - 15ml dịch trong khoang màng phổi).
Tràn dịch màng phổi thanh tơ là TDMP dịch tiết, dịch rỉ viêm, thường có
màu vàng chanh, có nhiều fibrin, do nhiều nguyên nhân khác nhau.
Tràn dịch màng phổi thanh tơ là nhóm bệnh gặp phổ biến trên lâm sàng
và là nguyên nhân hang đầu trong các nhóm bệnh màng phổi.
2. NGUYÊN NHÂN
58
Tràn dịch màng phổi thanh tơ là nhóm bệnh do nhiều nguyên nhân:
2.1. Do lao
Là nguyên nhân hay gặp nhất, có thể là một thể lao riêng biệt hoặc là biến
chứng của lao tiên phát hoặc lao hậu tiên phát như lao phổi, lao khớp, lao cột
sống...
2.2. Ung thư
- Ung thư màng phổi nguyên phát (Mesothelioma) rất ít gặp.
- Ung thư di căn vào màng phổi từ các cơ quan khác: ung thư phế quản, ung thư
đường tiêu hoá (ung thư gan, dạ dày, đại tràng); bệnh hạch và bệnh máu ác tính ...
2.3. Nhiễm trùng
Do vi khuẩn là nguyên nhân hàng đầu, thường là thứ phát sau nhiễm
khuẩn ở nhu mô phổi (viêm phổi, áp xe phổi…)
Các căn nguyên khác: do virus, nấm, ký sinh trùng.
2.4. Các nguyên nhân khác
Bệnh lý tim mạch (nhồi máu phổi, tắc nghẽn động mạch phổi); Bệnh hệ
thống (lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp, xơ cứng bì...); viêm tụy cấp, hội
chứng Meigs, hội chứng Dressler, bệnh bụi phổi Abet, bệnh Saccoidose.
3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
3.1. Triệu chứng toàn thân
Có thể có các triệu chứng như: sốt, ăn ngủ kém, mệt mỏi, gầy sút cân, ra
mồ hôi đêm, hạch ngoại vi, ngón dùi trống... tùy theo từng nguyên nhân.
- Đau ngực, ho khan, khó thở liên quan thay đổi tư thế.
- Có thể khạc đờm, ho ra máu nếu có bệnh lý phổi, phế quản kết hợp.
- Triệu chứng tràn dịch màng phổi:
+ Lồng ngực bên tràn dịch vồng, khoang gian sườn giãn rộng, xương sườn
nằm ngang, giảm cử động thở. Có thể thấy thay đổi diện đục của tim, trung thất.
+ Rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm vùng tràn dịch.
- Các triệu chứng của nguyên nhân gây tràn dịch: hội chứng đông đặc, trung
thất... tùy nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi.
4. XÉT NGHIỆM
4.1. Xquang phổi
59
- Hình ảnh định hướng tràn dịch màng phổi: mờ đậm thuần nhất đáy phổi, mất
góc sườn hoành, vòm hoành, bờ tim; khoang gian sườn giãn rộng, xương sườn
nằm ngang; đẩy tim, trung thất sang bên đối diện.
- Hình ảnh của nguyên nhân gây tràn dịch: hình ảnh tổn thương của lao phổi,
viêm phổi, ung thư...
4.2. Siêu âm màng phổi
Hình ảnh khoảng trống âm, mất dấu hiệu trượt màng phổi.

Chụp cắt lớp vi tính đo tỉ trọng có vai trò chẩn đoán xác định TDMP và
đánh giá các tổn thương của nhu mô phổi, trung thất... kèm theo.
4.4. Xét nghiệm dịch màng phổi
4.4.1. Xét nghiệm sinh hóa
Các xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi (DMP) để xác định tính chất
dịch và định hướng căn nguyên.
Các thông số xét nghiệm dịch màng phổi bao gồm:
- Protein: dịch tiết khi > 30 g/L; Porotein DMP/HT > 0,5; phản ứng Rivalta (+).
- Glucose: giảm thường gặp trong TDMP do lao, sán lá phổi...
- LDH: dịch tiết khi > 200 U/L, tỷ lệ LDH DMP/HT > 0,6; LDH tăng  550 UI/L
thường gặp trong TDMP do lao, vi khuẩn, virus.
- ADA (adenosine deaminase): tăng trên 50 U/L định hướng TDMP do lao.
- Amylase và lipase: tăng > 1000 U/L thường trong viêm tụy cấp.
- Acid hyaluronic: tăng > 15 mg/l gợi ý đến ung thư trung biểu mô màng phổi.
4.4.2. Xét nghiệm tế bào
- Số lượng, công thức tế bào: có giá trị gợi ý chẩn đoán căn nguyên TDMP
+ Số lượng tế bào nhiều và tế bào Neutrophil (N) thoái hóa, hoặc N trong
DMP tăng cao (> 60%) thường gặp trong TDMP do vi khuẩn.
+ Tế bào Lympho tăng (> 70%) thường gặp trong TDMP do lao.
+ Tế bào Eosinophil (E) tăng cao gợi ý TDMP do ký sinh trùng.
- Xét nghiệm đánh giá hình thái tế bào: tìm tế bào ác tính, tế bào Hargraves
trong dịch màng phổi...
4.4.3. Xét nghiệm vi sinh
- Soi trực tiếp tìm AFB chẩn đoán nguyên nhân do lao: tỷ lệ dương tính thấp,
khoảng 10% nên ít làm.
60
- Cấy khuẩn: tìm vi khuẩn (phế cầu, tụ cầu….), lao (BK), nấm, ký sinh trùng.
- Sinh học phân tử: PCR (Polymerase chain reaction), GeneXpert TB.
4.5. Xét nghiệm miễn dịch
- Tìm yếu tố dạng thấp trong TDMP do thấp trong nguyên nhân do viêm khớp
dạng thấp; tìm kháng thể kháng nhân trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống.
- Điện di miễn dịch xác định các kháng nguyên của vi khuẩn chẩn đoán nhiễm
trùng màng phổi.
4.6. Xét nghiệm mô bệnh học
Sinh thiết màng phổi hoặc nội soi màng phổisinh thiết lấy bệnh phẩm làm
mô bệnh học để chẩn đoán xác định căn nguyên ác tính và lao.
5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán tràn dịch màng phổi thanh tơ
- Đau ngực, ho khan, khó thở liên quan thay đổi tư thế.
- Khám phổi: lồng ngực vồng, giảm cử động thở, rung thanh giảm, gõ đục, rì
rào phế nang giảm.
- Xquang ngực: có hình ảnh gợi ý TDMP.
- Siêu âm màng phổi, CLVT lồng ngực xác định TDMP và vị trí TDMP; Hoặc
chọc dò màng phổi có dịch.
- Xét nghiệm sinh hóa DMP: protein ≥ 30 g/L, protein DMP/HT ≥ 0,5; phản ứng
Rivalta (+); LDH ≥ 200 U/L.
5.2. Chẩn đoán mức độ tràn dịch
- Chẩn đoán mức độ TDMP chủ yếu dựa trên hình ảnh Xquang phổi:
+ Tràn dịch màng phổi mức độ ít: mức dịch ở dưới khoang liên sườn IV
phía trước.
+ Tràn dịch màng phổi mức độ trung bình: mức dịch từ gian sườn IV đến
dưới khoảng liên sườn II phía trước, thường có đường cong Damoiseau.
+ Tràn dịch màng phổi mức độ nhiều: mức dịch từ khoang liên sườn II phía
trước trở lên.
- Tràn dịch màng phổi khu trú (không phân chia mức độ): DMP có thể khu trú
trên vòm hoành, góc tâm hoành, rãnh liên thùy, trung thất hoặc thành ngực…
5.3.1. Tràn dịch màng phổi do lao
- Yếu tố nguy cơ: Thường gặp ở người trẻ tuổi, có các yếu tố nguy cơ mắc lao
(tiếp xúc trực tiếp nguồn lây, có các bệnh gây suy giảm miễn dịch như đái tháo
đường, bệnh gan do rượu, suy dinh dưỡng, dùng corticoid kéo dài…
61
- Lâm sàng:
+ Hội chứng nhiễm trùng thường biểu hiện cấp tính: sốt trung bình hoặc
cao, thường về chiều, có thể kèm theo các triệu chứng nhiễm độc (ra mồ hôi
đêm, chán ăn, mất ngủ, gầy sút cân), số lượng bạch cầu tăng hoặc bình thường,
lympho tăng.
+ Có thể có kèm theo triệu chứng của lao phổi: ho ra máu ...
- Cận lâm sàng:

+ Xquang phổi: ngoài hình ảnh TDMP có thể kèm theo tổn thương của
lao phổi
+ Xét nghiệm DMP: thường màu vàng chanh, dịch tiết, ADA tăng (> 50
U/L), Glucose thấp (thấp hơn giá trị bình thường của huyết thanh hoặc ở máu cùng
thời điểm xét nghiệm), interferon-γ tăng, lympho tăng (> 70%).
+ Phản ứng Mantoux hoặc quantiferon dương tính.
+ PCR lao hoặc Genexpert DMP (+), nuôi cấy BK (+).
+ Sinh thiết màng phổi làm mô bệnh học có nang lao.
5.3.2. Tràn dịch màng phổi do ung thư
- Yếu tố nguy cơ: tuổi cao, tiếp xúc hóa chất, bức xạ, hút thuốc lá…
- Lâm sàng: ngoài triệu chứng của TDMP có thể có các triệu chứng của cơ quan
gốc ung thư như ho ra máu, hạch thượng đòn, hội chứng trung thất, hội chứng
cận u…
- Cận lâm sàng:
+ Xquang phổi, CLVT lồng ngực: ngoài hình ảnh của TDMP có thể thấy
hình ảnh của cơ quan gốc ung thư như bóng mờ dạng tròn, hạch rốn phổi, trung
thất, xẹp phổi...
+ Các dấu ấn ung thư có thể tăng: Cyfra 21-1, Pro-GRP, SCC, NSE,
CEA,…
+ Dịch màng phổi: thường là dịch máu, hoặc huyết thanh máu, dịch tái lập
nhanh, tồn tại lâu, có thể tìm thấy tế bào ung thư.
+ Sinh thiết màng phổi hoặc nội soi màng phổi sinh thiết lấy bệnh phẩm
làm mô bệnh học xác định nguồn gốc ung thư.
5.3.3. Tràn dịch màng phổi do nhiễm khuẩn
- Khởi phát cấp tính.
- Hội chứng nhiễm khuẩn cấp: sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn… Thay đổi số lượng
bạch cầu, công thức bạch cầu tùy thuộc nguyên nhân, CRP tăng.
62
- Xquang phổi: ngoài hình ảnh TDMP có thể thấy tổn thương kết hợp ở nhu mô
phổi như viêm phổi, áp xe phổi.
- Xét nghiệm sinh hóa, tế bào dịch màng phổi: thường màu vàng đục hoặc dịch
mủ: số lượng bạch cầu tăng, N tăng.
- Xét nghiệm vi sinh: nuôi cấy vi khuẩn, hoặc PCR dịch màng phổi có thể
dương tính.
5.3.4. Tràn dịch màng phổi do virus

- Yếu tố dịch tễ: thường xảy ra trong vụ dịch nhiễm virus.
- Khởi phát thường cấp tính.
- Hội chứng nhiễm trùng cấp: sốt cao, sốt nóng, có thể có ban ngoài da; số
lượng bạch cầu giảm, Lympho tăng; CRP bình thường.
- Hội chứng viêm long đường hô hấp trên: ho khan, sổ mũi, đau rát họng, kèm
theo nhức đầu, đau mỏi cơ khớp, mệt mỏi.
- Xquang phổi: ngoài hình ảnh TDMP có thể thấy hình ảnh viêm phổi virus như
dấu hiệu kính mờ, lưới, nốt lan tỏa, hay ở ngoại vi và thùy dưới 2 phổi.
- Dịch màng phổi: thường màu vàng chanh, Lympho tăng.
- Xét nghiệm vi sinh: RT - PCR hoặc phân lập virus dương tính.
Dịch tễ, lâm sàng, xét nghiệm sinh hóa, tế bào dịch màng phổi có giá trị
định hướng chẩn đoán; Xét nghiệm vi sinh dịch màng phổi có giá trị chẩn đoán
xác định nguyên nhân nhiễm virus.
5.3.5. Các nguyên nhân ít gặp khác
Chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của các bệnh chính gây TDMP
như nhồi máu phổi, viêm tụy cấp, các bệnh hệ thống (lupus ban đỏ, viêm khớp
dạng thấp, xơ cứng bì...), u nang buồng trứng (hội chứng Meigs), nhồi máu cơ
tim (hội chứng Dressler), bệnh bụi phổi Abet, Saccoidose…
5.4. Chẩn đoán biến chứng: nhiễm khuẩn huyết (trong mủ màng phổi), dày
dính màng phổi…
6. ĐIỀU TRỊ
- Điều trị nguyên nhân.
- Chọc hút, dẫn lưu dịch màng phổi.
- Điều trị triệu chứng và dự phòng biến chứng.
6.2.1. Điều trị tràn dịch màng phổi do lao
63
- Chọc tháo DMP sớm, triệt để là biện pháp tốt nhất để dự phòng, hạn chế dính
màng phổi.
- Dùng thuốc chống lao theo phác đồ.
- Dùng corticoide sớm, liều 0,5 - 1 mg/kg/ngày, cắt khi hết dịch màng phổi.
- Tập thở sớm khi hết dịch, để dự phòng, hạn chế dày dính màng phổi.
- Điều trị toàn thân và triệu chứng.
6.2.2. Điều trị tràn dịch màng phổi do ung thư
- Chọc tháo dịch màng phổi, hoặc dẫn lưu màng hay nội soi màng phổi gây dính
phổi bằng bột talc, iodopovidon, tetracyclin, bleomycin...
- Điều trị các cơ quan gốc ung thư: tùy theo từng cơ quan gốc ung thư lựa chọn
chế độ điều trị thích hợp như hóa trị, xạ trị, liệu pháp miễn dịch, điều trị đích...
- Điều trị giảm nhẹ và hỗ trợ: điều trị triệu chứng, dinh dưỡng….
6.2.3. Điều trị tràn dịch màng phổi do vi khuẩn
- Chọc tháo dịch hoặc dẫn lưu sớm kết hợp bơm rửa khoang màng phổi hàng ngày
với dung dịch NaCl 0,9% khi xác định là mủ màng phổi .
- Điều trị kháng sinh ban đầu theo “kinh nghiệm”: thường kết hợp 2 kháng sinh
tùy theo định hướng các vi khuẩn gây TDMP. Thay đổi kháng sinh ban đầu theo
diễn biến lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.
- Chỉ định điều trị ngoại khoa: trong trường hợp mủ màng phổi bán cấp và mạn
tính.
6.2.4. Điều trị tràn dịch màng phổi do virus
- Chọc DMP nếu dịch nhiều, nếu DMP ít có thể không cần chọc hút dịch.
- Điều trị triệu chứng: chủ yếu là nâng cao thể trạng như nghỉ ngơi, dinh dưỡng
tốt, dùng các vitamin, bù nước điện giải và thuốc hạ sốt, giảm ho.
- Điều trị đặc hiệu bằng các thuốc kháng virus: như Amantadin, ribavirin…
- Chỉ dùng kháng sinh khi có bội nhiễm vi khuẩn.
6.2.5. Điều trị tràn dịch màng phổi do các căn nguyên khác
- Điều trị các bệnh chính gây TDMP.
- Kết hợp chọc hút dịch điều trị triệu chứng khi tràn dịch nhiều gây khó thở.
7. BIẾN CHỨNG
Tùy mức độ TDMP, nguyên nhân của bệnh mà có các biến chứng khác
nhau:
- Suy hô hấp, trụy tim mạch, suy mòn suy kiệt.
- Nhiễm khuẩn hô hấp: ở phổi (viêm phổi), màng phổi (mủ màng phổi).
64
- Nhiễm khuẩn huyết.
- Tràn dịch màng phổi mạn tính, dày dính, xơ hóa màng phổi, ổ cặn màng phổi.
- Tái khám định kỳ 6 tháng/lần, hoặc khi có bất thường.
- Chụp lại Xquang phổi, CLVT lồng ngực, siêu âm màng phổi, các xét nghiệm
khác cần thiết khi bệnh nhân có các di chứng như dày dính màng phổi...
- Hướng dẫn chế độ ăn uống, sinh hoạt, tập thở và thể dục thể thao hợp lý.
1. Bộ môn Nội hô hấp (2017). Tràn dịch màng phổi. Trong: Giáo trình bệnh hô
hấp, Nhà xuất bản quân đội nhân dân, Hà Nội: 162 - 171.
2. Bộ Y tế (2012). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tràn dịch màng phổi. Trong:
3. Courtney Broaddus V., Light R.W. (2016). Pleural Effusion. In: Murray and
Nadels Textbook of Respiratory Medicine, 5th ed, Saunder, Elsevier.
65
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT

- Kiến thức
+ Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân tràn khí màng phổi
tự phát.
+ Trình bày được nguyên tắc và các biện pháp điều trị tràn khí màng phổi
tự phát.
- Kỹ năng
+ Chẩn đoán được mức độ, nguyên nhân tràn khí màng phổi tự phát trên
bệnh nhân.
+ Đánh giá được chỉ định được các biện pháp điều trị tràn khí màng phổi
tự phát trên bệnh nhân.
- Thái độ
+ Tư vấn tỉ mỉ những thông tin cần thiết về tràn khí màng phổi (nguyên
nhân, các biện pháp điều trị, và dự phòng bệnh…) cho bệnh nhân.
1. ĐẠI CƯƠNG
Tràn khí màng phổi tự phát (TKMPTP) là sự xuất hiện khí trong khoang
màng phổi mà không do nguyên nhân chấn thương.
Tràn khí màng phổi tự phát là một cấp cứu nội khoa. Nguyên nhân
TKMPTP gặp chủ yếu do các bệnh nhiễm trùng phổi (nhiễm trùng không lao và
do lao). Tỷ lệ tái phát: 25% tái phát sau 2 năm, 50% tái phát sau 6 năm.
Tràn khí màng phổi tự phát được chia làm 2 nhóm:
- Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát: xuất hiện ở những người trước đó
không mắc bệnh lý hô hấp, hay gặp ở nam giới, trẻ tuổi, thường do vỡ các bóng
khí bẩm sinh ở đỉnh phổi.
66
- Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát: do các bệnh lý ở phế quản và nhu mô
phổi.
2. NGUYÊN NHÂN
2.1. Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
Do vỡ các bóng khí bẩm sinh dưới màng phổi tạng.
2.2. Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát

Do các bệnh của phế quản và nhu mô phổi:
- Các bệnh nhiễm khuẩn: do lao phổi có hang hoặc không hang, viêm phổi do tụ
cầu vàng và một số vi khuẩn gram (-) .
- Các bệnh phế quản: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, khí thũng phổi, hen phế
quản.
- Các nguyên nhân khác: ung thư phế quản, xơ phổi kén, bệnh phổi kẽ, bệnh bụi
phổi, Sarcoidosis, AIDS.
3. TRIỆU CHỨNG
- Khởi phát đột ngột, có thể tự nhiên hoặc liên quan đến gắng sức hoặc vận động
mạnh.
- Triệu chứng toàn thân: có thể bình thường hoặc sốt. Nếu tràn khí màng phổi
mức độ nhiều, tràn khí van sẽ có biểu hiện suy hô hấp cấp. Khi có tràn khí kết
hợp với tràn máu màng phổi sẽ có biểu hiện sốc mất máu.
- Đau ngực có thể nhẹ tăng dần hoặc dữ dội.
- Khó thở xuất hiện tang dần và mức độ phụ thuộc vào mức độ tràn khí và bệnh
phổi có trước đó.
- Ho khan, xuất hiện liên quan đến thay đổi tư thế.
- Lồng ngực bên tràn khí căng giãn, giảm cử động thở, gõ vang trống, rung
thanh giảm hoặc mất, rì rào phế nang giảm hoặc mất. Có thể khám thấy hội
chứng bình kim khí: tiếng thổi vò và lanh tanh kim khí .
- Nếu tràn khí ít: triệu chứng thực thể nghèo nàn, thường chỉ thấy rì rào phế nang
giảm.
- Khi tràn khí - tràn máu phối hợp: sẽ có các triệu chứng của tràn khí màng phổi
phối hợp với triệu chứng của tràn dịch màng phổi ở phía dưới.
4. XÉT NGHIỆM
67
4.1. Xquang ngực quy ước
- Hình ảnh tăng sáng không có vân của phổi thường ở ngoại vi lồng ngực, phổi
bị ép lại nhìn thấy đường viền màng phổi tạng rõ nét, gian sườn giãn, đẩy tim và
trung thất sang bên đối diện, vòm hoành hạ thấp. Sau khi hết khí màng phổi
chụp lại để đánh giá tổn thương nhu mô phổi kết hợp.
- Nếu tràn khí màng phổi ít: chỉ định chụp tư thế thở ra cố sẽ phát hiện rõ hình
ảnh tràn khí màng phổi.
- Cần phân biệt tràn khí màng phổi khu trú với hang hoặc bóng khí phế thũng
lớn trên Xquang: dựa vào dấu hiệu Bernou để phân biệt.
4.2. Chụp cắt lớp vi tính
Giúp phân biệt tràn khí màng phổi khu trú và hang hay bóng khí lớn; phát
hiện nguyên nhân gây tràn khí màng phổi: bóng khí dưới màng phổi, kén khí,
tổn thương nhu mô phổi… (chụp sau khi hết khí màng phổi sẽ đánh giá tổn
thương nhu mô rõ hơn)
4.3. Nội soi màng phổi
Giúp chẩn đoán nguyên nhân tràn khí và can thiệp điều trị qua nội soi.
5. CHẨN ĐOÁN
- Triệu chứng lâm sàng có giá trị định hướng:
+ Khởi phát đột ngột.
+ Đau ngực cấp tính, khó thở, ho khan.
+ Lồng ngực căng vồng, giảm cử động thở, gõ vang trống, rung thanh
giảm, rì rào phế nang giảm hoặc mất.
- Xquang ngực là tiêu chuẩn xác định chẩn đoán khi có các dấu hiệu sau: tăng
sáng ngoại vi, mất vân phổi, thấy đường viền màng phổi tạng, phổi bị ép và co
về rốn phổi.
- Trong trường hợp tràn khí khu trú, Xquang ngực quy ước không xác định được
cần dựa vào chụp cắt lớp vi tính ngực.
Trong trường hợp tràn khí khu trú cần chẩn đoán phân biệt với các trường
hợp sau:
- Bóng khí thũng: thường cả 2 phổi, khởi phát từ từ, có bệnh cảnh của bệnh phổi
tắc nghẽn mạn tính, xác định chẩn đoán bằng chụp cắt lớp vi tính.
- Kén khí (kén của phế quản): xác định dựa vào chụp cắt lớp vi tính.
- Hang phổi: xác định dựa vào chụp cắt lớp vi tính.
68
5.3. Chẩn đoán mức độ tràn khí
Có 2 cách đánh giá trên lâm sàng:
- Dựa vào khoảng cách từ màng phổi tạng đến bờ trong thành ngực:
+ Tràn khí màng phổi ít: khoảng cách < 2 cm.
+ Tràn khí màng phổi nhiều: khoảng cách ≥ 2 cm.
- Dựa vào % thể tích ổ tràn khí:
% thể tích ổ tràn khí = (a 3 – b3/a3)x100 (trong đó a: kích thước ngang lớn
nhất của nửa lồng ngực bên tràn khí; b: kích thước ngang lớn nhất từ màng phổi
tạng đến bờ cột sống cùng bên).
+ Tràn khí màng phổi ít: % thể tích ổ tràn khí < 15%.
+ Tràn khí màng phổi nhiều: % thể tích ổ tràn khí ≥ 15%.
5.4. Chẩn đoán thể tràn khí
Đánh giá thể tràn khí theo áp lực khoang màng phổi: dựa vào máy đo áp
lực (máy Kuss) hoặc bơm tiêm thủy tinh:
- Tràn khí màng phổi kín: áp lực khoang màng phổi nhỏ hơn áp lực khí quyển.
- Tràn khí màng phổi hở: áp lực khoang màng phổi bằng áp lực khí quyển.
- Tràn khí màng phổi van (tràn khí màng phổi áp lực): áp lực khoang màng phổi
lớn hơn áp lực khí quyển.
- Lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh có giá trị định hướng:
+ Sốt: căn nguyên nhiễm trùng.
+ Tiền sử, bệnh sử có các bệnh phế quản, nhu mô phổi: hen phế quản,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao phổi…
+ Xquang, cắt lớp vi tính ngực: phát hiện tổn thương nhu mô kết hợp…
- Xác định chẩn đoán dựa vào các xét nghiệm, các kỹ thuật xâm nhập:
+ Bệnh nhiễm trùng: xét nghiệm căn nguyên vi sinh.
+ Bệnh phổi tắc nghẽn (hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính): đo
thông khí phổi.
+ Nội soi màng phổi, nội soi phế quản sinh thiết: chẩn đoán căn nguyên
bóng khí bẩm sinh, căn nguyên ác tính, lao…
- Suy hô hấp cấp.
- Sốc, trụy tim mạch.
69
6. ĐIỀU TRỊ
6.1. Nguyên tắc
- Giải quyết khí màng phổi.
- Điều trị triệu chứng và biến chứng.
- Điều trị nguyên nhân và dự phòng tái phát.
6.2. Điều trị tràn khí
Mục đích: làm cho nhu mô phổi giãn ra, tránh suy hô hấp cấp vì xẹp phổi.
- Tràn khí màng phổi kín:
+ Điều trị bảo tồn: liệu pháp oxy với lưu lượng 3 - 5 lít/phút để khí hấp thu;
Sau 3 - 4 ngày, lượng khí trong màng phổi không giảm thì có chỉ định can thiệp.
+ Điều trị can thiệp: Chọc hút khí màng phổi, nên hút từ từ, để tránh gây
shock do thay đổi vị trí các tạng hoặc giảm áp đột ngột.
- Tràn khí màng phổi hở: dẫn lưu màng phổi hút áp lực âm liên tục. Vị trí đặt
dẫn lưu thường ở liên sườn II đường giữa đòn hay liên sườn 4 - 5 ở đường nách
trước, hút áp lực - 20 đến 40 cm H20. Khi hết khí, chụp lại Xquang để đánh giá
lại tổn thương.
- Tràn khí màng phổi van: đây là một cấp cứu nội khoa nên phải tiến hành
nhanh. Chọc hút khí tức thì hoặc dẫn lưu màng phổi.
6.3. Điều trị triệu chứng và biến chứng
- Các biện pháp không dùng thuốc: Nghỉ ngơi tại giường, nằm tư thế Fowler,
động viên tâm lí, ăn đồ dễ tiêu, ngưng hút thuốc. Thở oxy qua sond mũi với lưu
lượng 2 - 3 lít/phút nếu có suy hô hấp.
- Biện pháp dùng thuốc:
+ Giảm đau: nếu đau nhiều có thể dùng Paracetamol hay Acetaminophen
500 mg x 3 - 4 viên/ngày .
+ Giảm ho: vì ho có thể làm đau ngực tăng lên hay làm khó thở. Dùng
Paxeladin 3 viên/ngày (không ức chế trung tâm hô hấp) .
+ Kháng sinh: chỉ dung khi có bội nhiễm vi khuẩn. Nên dùng kháng sinh
phổ khuẩn rộng như Cefalosporin III liều 3 - 4 g/24 giờ.
+ Chống sốc và truỵ tim mạch: nâng huyết áp, trợ tim.
6.4. Điều trị nguyên nhân
- Do lao: dùng phác đồ chống lao thùy theo thể bệnh.
- Do nhiễm khuẩn: dùng kháng sinh, tuỳ theo nguyên nhân vi sinh.
6.5. Phẫu thuật
70
Chỉ định trong các trường hợp sau:
- Tràn khí hở mà dẫn lưu sau 1 tuần không kết quả .
- Tràn khí - tràn máu do đứt dây chằng đỉnh phổi.
- Tràn khí màng phổi tái phát sau khi đã gây dính màng phổi.
6.6. Điều trị dự phòng tái phát

- Nội soi lồng ngực hoặc phẫu thuật nội soi cắt, đốt bóng khí, kén khí...
- Gây dính màng phổi bằng bột talc, bột tetracyclin, dung dịch có Iodine …
trong trường hợp tràn khí tái phát nhiều lần.
7. BIẾN CHỨNG
- Suy hô hấp cấp: lâm sàng định hướng (khó thở nhanh nông, tím da, niêm mạc,
rối loạn ý thức, rối loạn tim mạch…), xác định bằng đo khí máu động mạch.
- Sốc, trụy tim mạch: trong trường hợp có tràn máu màng phổi kết hợp.
Bệnh nhân được chẩn đoán tràn khí màng phổi tự phát nên được tư vấn
thay đổi lối sống, tránh yếu tố nguy cơ, hướng dẫn hô hấp liệu pháp và định kỳ
tái khám chuyên khoa hô hấp mỗi 3 - 6 tháng.
1. Bộ môn Nội Hô hấp (2017). Tràn khí màng phổi tự phát. Trong: Giáo trình
Bệnh Hô hấp. Nhà xuất bản Quân đội nhân dân: 172 - 178.
2. Bộ Y tế (2012). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tràn khí màng phổi tự phát.
Trong: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh hô hấp: 119 - 138.
3. MacDuff A., Arnold A. et al. (2013). Management of spontaneous
pneumothorax: British Thoracic Society pleural disease guideline. Thorax; 65
(2): 8 - 31.
4. Johnson J. (2017). Pneumothorax: Causes, symptoms, and treatment.
www.medicalnewstoday.com.
5. Choi Won-Il (2014). Pneumothorax. Tuberculosis and Respiratory Diseases;
76 (3): 99 - 104.
71
MỦ MÀNG PHỔI
- Kiến thức
+ Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán mủ màng phổi, chẩn đoán nguyên
và biến chứng.
+ Trình bày được nguyên tắc và các biện pháp điều trị mủ màng phổi.
- Kỹ năng
+ Chẩn đoán được mủ màng phổi, nguyên và biến chứng trên bệnh nhân.
+ Đánh giá được chỉ định các biện pháp điều trị mủ màng phổi trên bệnh
nhân.
- Thái độ
+ Tư vấn tỉ mỉ những thông tin cần thiết về bệnh mủ màng phổi (nguyên
nhân, các biện pháp điều trị, chế độ chăm sóc, dinh dưỡng và dự phòng bệnh…)
cho bệnh nhân.
1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm mủ màng phổi là khi chọc màng phổi hút ra dịch mủ, dịch đục hoặc
dịch trong nhưng có số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (N) trong dịch màng
phổi từ 60% trở lên.
Tràn dịch màng phổi cận viêm phổi là tràn dịch màng phổi do viêm
nhưng chưa phải là mủ liên quan tới viêm phổi nhiễm khuẩn, áp xe phổi hoặc
giãn phế quản bội nhiễm.
Mủ màng phổi là bệnh phổ biến, nếu điều trị đúng ở giai đoạn sớm thì
dịch sẽ hết nhanh chóng, tuy nhiên bệnh có thể diễn biến mạn tính điều trị sẽ
phức tạp hơn.
2. NGUYÊN NHÂN
72
- Nhiễm trùng nhu mô phổi là nguyên nhân hàng đầu: hơn 50% các trường hợp
mủ màng phổi. Nhiễm trùng nhu mô phổi hay gặp là viêm phổi cấp, áp xe phổi.
- Nhiễm khuẩn huyết cũng rất dễ di căn đến phổi, màng phổi và gây viêm mủ
màng phổi, đặc biệt là căn nguyên do tụ cầu vàng và vi khuẩn Gr (-).
- Nhiễm khuẩn ở các cơ quan lân cận: áp xe trung thất, áp xe dưới vòm hoành
hoặc các ổ nhiễm khuẩn ở xa như tai - mũi - họng.
- Nguyên nhân vi sinh hay gặp là vi khuẩn Gr (-) và vi khuẩn kị khí.
- Các yếu tố nguy cơ: bệnh nhân suy giảm miễn dịch, mắc các bệnh lý mạn tính
như ung thư, xơ gan, ngiện rượu, suy mòn suy kiệt, đái tháo đường, bệnh thực
quản, các rối loạn của hệ thống thần kinh trung ương dẫn đến hít các chất ở
vùng miệng - hầu vào phổi hoặc đang có suy hô hấp mạn tính.
3. TRIỆU CHỨNG
Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc giai đoạn mủ màng phổi:
- Giai đoạn nhiễm khuẩn lan toả trong màng phổi:
+ Khởi phát thường đột ngột.
+ Hội chứng nhiễm trùng rõ rệt: sốt cao, nhiệt độ dao động, môi khô, lưỡi
bẩn, thở hôi.
+ Ho khan, khó thở, khám phổi: hội chứng 3 giảm ở vùng tràn dịch, đôi
khi thấy phù ở vùng thành ngực tương ứng với vùng tràn dịch, ấn thành ngực
đau, sưng hạch ở nách cùng bên.
- Giai đoạn mủ khu trú: biểu hiện nhiễm trùng - nhiễm độc mạn tính, suy kiệt,
lồng ngực lép, thường có ngón tay dùi trống.
4. XÉT NGHIỆM
4.1. Xét nghiệm máu ngoại vi
Số lượng bạch cầu tăng cao và công thức bạch cầu chuyển trái trong
trường hợp nhiễm khuẩn Gram (+), số lượng bạch cầu giảm nặng trong trường
hợp nhiễm khuẩn Gram (-).
Nếu bệnh diễn biễn đã nhiều tuần, bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu.
CRP tăng cao, PCT có thể tăng.
4.2. Chụp Xquang phổi và cắt lớp vi tính lồng ngực
- Xquang phổi: hình ảnh của tràn dịch màng phổi (mờ thuần nhất, mất góc sườn
hoành, giãn khoảng gian sườn, đẩy tim và trung thất sang bên đối diện). Ở giai
đoạn đầu, chỉ thấy bóng mờ giới hạn không rõ ràng ở đáy phổi. Ở giai đoạn dịch
mủ tích tụ trong khoang màng phổi, hình ảnh Xquang hay gặp là bóng mờ hình
thoi ở đáy sau lồng ngực nhìn rõ trên phim nghiêng.
73
- Cắt lớp vi tính lồng ngực: có thế phát hiện hình ảnh màng phổi dày, tràn dịch
màng phổi khu trú, có nhiều vách ngăn giữa các ổ dịch, tỷ trọng dịch giữa các ổ
không đều, có thể có nhiều vi bóng khí trong khoang màng phổi. Ngoài ra, có
thể phát hiện tổn thương viêm phổi, áp xe phổi... kết hợp.
4.3 Siêu âm màng phổi
Siêu âm màng phổi cho phép chẩn đoán xác định dịch màng phổi. Trên
hình ảnh siêu âm, có hình ảnh tràn dịch màng phổi khu trú, nhiều ổ với nhiều
vách ngăn, dịch đặc.
Hình 1: Tràn mủ màng phổi phải (Dịch màng phổi khu trú)
Hình 2: Hình ảnh CLVT lồng ngực Hình 3: Hình ảnh siêu âm màng phổi
(nhiều ổ mủ có vách ngăn dày) (nhiều vách ngăn, dịch đặc, có các
khoang khí và thùy dưới phổi bị xẹp)
4.4. Dịch màng phổi
- Mủ màng phổi hút ra có thể đặc hoặc loãng, màu sắc dịch tùy vào căn nguyên
nhiễm khuẩn. Mủ có thể có mùi thối nếu là vi khuẩn kị khí.
- Làm các xét nghiệm: Soi tươi, nuôi cấy hoặc PCR xác định căn nguyên vi
sinh.
5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán mủ màng phổi
- Mủ màng phổi cấp tính:
+ Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính: sốt, số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch
cầu N tăng cao hoặc số lượng bạch cầu giảm nặng.
74
+ Hội chứng tràn dịch màng phổi: ho khan, đau ngực, khó thở, hội chứng
ba giảm. Nếu rò phế quản - màng phổi: có hội chứng tràn khí mủ màng phổi.
+ Xquang phổi: túi mủ hình thoi khu trú ở đáy sau bên cạnh cột sống, bờ
vồng ra trước do tư thế nằm ngửa của bệnh nhân, hình ảnh này nhìn rõ trên
phim chụp nghiêng hoặc trên phim chụp cắt lớp vi tính. Nếu túi mủ ở rãnh liên
thuỳ nhỏ hoặc lớn thì hình con thoi nằm ở vị trí giải phẫu của rãnh liên thuỳ.
Trường hợp tràn khí tràn mủ màng phổi, Xquang có hình ảnh mức khí - dịch.
+ Chẩn đoán xác định: dịch màng phổi nhiều tế bào mủ, dịch đục hoặc
dịch trong nhưng tỷ lệ N cao (> 60%). Xét nghiệm soi tươi hoặc cấy vi khuẩn
dịch (+) ở môi trường ái khí hoặc yếm khí.
- Mủ màng phổi mạn tính:
+ Có bệnh sử nhiễm khuẩn ở màng phổi hoặc có ổ nhiễm khuẩn mạn tính
ở phổi: lao xơ hang, giãn phế quản, áp xe phổi mạn tính, ung thư phổi hoặc
bệnh nhân đã điều trị kháng sinh nhưng không liên tục và đầy đủ.
+ Hội chứng nhiễm khuẩn mạn tính, toàn thân suy kiệt: gầy, sút cân, thiếu
máu đẳng sắc, ngón tay dùi trống.
+ Đau ngực, ho khạc đờm, khạc ra mủ nếu có dò phế quản màng phổi
(bơm 200 ml xanh methylen 1% vào khoang màng phổi, bệnh nhân sẽ khạc ra
đờm xanh). Hội chứng tràn dịch kết hợp dày dính màng phổi: một bên ngực
không cử động do lá thành màng phổi bị dày dính nặng, các khoang gian sườn
hẹp lại, một bên lồng ngực giống như bị đóng băng (frozen chest), lồng ngực bị
co kéo biến dạng, cột sống vẹo cong về phía túi mủ và trung thất bị di lệch.
+ Xquang và cắt lớp vi tính: túi mủ khu trú ở sau và dưới cạnh cột sống
có thể tạo nên hình ảnh giả u, xương sườn bị co kéo xít lại gần nhau thành một
đám. Chụp CLVT để xác định vị trí, kích thước khoang mủ đóng kén.
5.2. Chẩn đoán căn nguyên vi sinh
- Lâm sàng, đặc điểm dịch mủ, công thức máu, Xquang... có giá trị định hướng
chẩn đoán căn nguyên vi sinh
- Xét nghiệm vi sinh dịch mủ chẩn đoán xác định căn nguyên vi sinh: cấy vi
khuẩn trong dịch mủ có thể tìm thấy Klebsiella pneumoniae, tụ cầu vàng, liên
cầu khuẩn á tan huyết, phế cầu khuẩn, trong đó Clostridium perfringens là vi
khuẩn sinh hơi hay gây tràn khí cùng với mủ màng phổi.
- Biến chứng tại chỗ:
+ Mủ sẽ vỡ ra thành ngực hoặc rò ở đường nách sau.
+ Rò màng phổi phế quản.
+ Mủ màng phổi vỡ qua cơ hoành vào trong ổ bụng.
75
- Biến chứng toàn thân: suy tim phải, nhiễm khuẩn huyết, hình thành những ổ
mủ ở xe (áp xe não, áp xe thận).
6. ĐIỀU TRỊ
- Giải quyết dịch mủ màng phổi.
- Điều trị căn nguyên vi sinh.
- Điều trị toàn thân và biến chứng.
- Kháng sinh:
+ Kháng sinh được sử dụng ban đầu theo định hướng vi khuẩn gây bệnh
trên lâm sàng. Lựa chọn ban đầu có thể sử dụng kháng sinh phổi rộng, như
Clindamycin, β-lactam kết hợp kháng β-lactamase (Amoxicillin - Clavulanate,
Ampicillin - Sulbactam hoặc Piperacillin - Tazobactam), Carbapenem
(Imipenem, Meropenem hoặc Ertapenem). Đối với viêm mủ màng phổi bệnh
viện hoặc sau phẫu thuật: sử dụng kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn Gr (-) và
tụ cầu vàng như Augmentin hoặc Piperacillin - Sulbactam, hoặc Cephalosporin
thế hệ 3 (Ceftizoxim 2 - 3 g/24giờ) kết hợp với Gentamycin (tiêm bắp 3 mg/cân
nặng/ngày) hoặc Quinolon (Ciprobay 500 - 750 mg/ngày). Nếu nghi do vi
khuẩn yếm khí dùng Penicillin G + Metronidazol. Thời gian dùng kháng sinh có
thể từ 4 - 6 tuần.
+ Khi có kết quả căn nguyên vi sinh, điều trị kháng sinh theo căn nguyên
và kháng sinh đồ.
- Giải quyết ổ mủ:
+ Giai đoạn mủ lan toả: chọc hút tháo dịch từ 1 - 2 lần kết hợp thêm
Urokinase 1 - 2 ống khi chọc dịch lần đầu tiên, để giải phóng các mảnh fibrin
bám vào màng phổi.
+ Giai đoạn tụ mủ:
* Chọc hút mủ: chọc hút kết hợp với rửa túi mủ, ban đầu hằng ngày, sau
2 ngày 1 lần; dùng dung dịch NaCl, 0,7% cho thêm thuốc sát trùng Dakin hoặc
Hexamidin.
* Dẫn lưu màng phổi: chỉ định dẫn lưu khi dịch mủ khi pH trong dịch
màng phổi < 7 và Glucose trong dịch màng phổi < 60 mg/dl; Khi có rò phế quản
- màng phổi.
* Nội soi lồng ngực điều trị: chỉ định khi chọc hút mủ và rửa màng phổi
bị thất bại, khi túi mủ màng phổi có nhiều ngăn hoặc có rò phế quản - màng
phổi. Soi lồng ngực để rửa sạch khoang màng phổi, giải phóng dây chằng và các
ngăn mủ và đặt dẫn lưu ở vị trí tốt nhất. Có thể bơm vào khoang màng phổi qua
76
dẫn lưu hỗn hợp 10 mg chất hoạt hóa plasminogen tổ chức và 5 mg
deoxyribonuclease 2 lần/ngày trong 3 ngày trong trường hợp không soi được
lồng ngực.
6.3. Phẫu thuật
- Chỉ định:
+ Có rò phế quản - màng phổi.
+ Dày dính màng phổi gây rối loạn thông khí hạn chế nặng mặc dù đã
thực hiện liệu pháp vận động nhiều tháng.
+ Viêm mủ màng phổi mạn tính (giai đoạn đóng kén) hoặc tái phát.
+ Tồn tại các ngăn mủ sau điều trị tại chỗ và toàn thân thất bại.
- Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật nội soi lồng ngực và dẫn lưu hoặc phẫu
thuật mở bóc vỏ phổi.
6.4. Hô hấp liệu pháp
Cần thực hiện sớm và dài ngày, mục đích để tránh các di chứng nặng như
rối loạn thông khí hạn chế nặng, suy hô hấp mạn tính, tâm phế mạn và các hậu
quả đối với phế quản như giãn phế quản, xẹp phổi.
7. BIẾN CHỨNG
- Biến chứng tại chỗ:
+ Mủ sẽ vỡ ra thành ngực hoặc rò ở đường nách sau.
+ Rò màng phổi phế quản: Bệnh nhân đột nhiên đau nhói ngực, khó thở
rồi ộc ra mủ có thể số lượng nhiều hoặc ra ít một, kéo dài.
+ Mủ màng phổi vỡ qua cơ hoành vào trong ổ bụng: ít gặp.
- Biến chứng toàn thân: có thể suy tim phải ở thể viêm mủ mạn tính, nhiễm
khuẩn huyết, hình thành những ổ mủ ở xe (áp xe não, áp xe thận).
Bệnh nhân được tư vấn về hô hấp liệu pháp, dinh dưỡng, và định kỳ tái
khám chuyên khoa hô hấp mỗi 3 - 6 tháng hoặc khi có triệu chứng hô hấp.
1. Bộ môn Nội Hô hấp (2012), Mủ màng phổi. Trong: Bệnh Hô hấp, Giáo trình
giảng dạy Sau đại học. Nhà xuất bản Quân đội, Hà Nội, 295-302.
2. Bộ Y Tế (2012). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tràn mủ màng phổi. Trong:
3. Strange C. (2020), Management and prognosis of parapneumonic effusion
and empyema in adults. Uptodate.
77
4. Semenkovich T.R., Olsen M.A., Puri V., et al. (2018). Current State of
Empyema Management. Ann Thorac Surg; 105:1589.
5. Shen K.R., Bribriesco A., Crabtree T., et al. (2017) The American
Association for Thoracic Surgery consensus guidelines for the management of
empyema. J Thorac Cardiovasc Surg; 153:e129.
Chương 5
BỆNH LAO
78
LAO PHỔI

- Kiến thức
+ Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh, thể bệnh, biến chứng và
phân loại theo điều trị của lao phổi.
+ Trình bày được nguyên tắc điều trị lao phổi.
- Kỹ năng
+ Chẩn đoán được bệnh, thể bệnh, biến chứng và phân loại theo điều trị
lao phổi, chẩn đoán phân biệt trên bệnh nhân.
+ Kê được đơn điều trị kháng sinh chống lao trên bệnh nhân.
- Thái độ
+ Tư vấn tỉ mỉ những thông tin cần thiết về bệnh (nguyên nhân, các biện
pháp chẩn đoán và điều trị, chế độ chăm sóc, dinh dưỡng và dự phòng bệnh…)
cho bệnh nhân.
1. ĐẠI CƯƠNG
Bệnh lao là bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao gây ra, là bệnh truyền
nhiễm hay gặp nhất, ảnh hưởng đến 1/3 dân số thế giới với hơn 10 triệu ca mắc
lao và 1,5 triệu người tử vong mỗi năm.
Nguồn lây: người mắc bệnh lao phổi AFB đờm (+) là nguồn lây chủ yếu.
Bệnh lao diễn biến qua hai giai đoạn:
+ Lao nhiễm (lao tiên phát): người bị nhiễm vi khuẩn lao lần đầu vào cơ
thể sau từ 3 tuần tới 3 tháng, nhưng không gây bệnh lao.
+ Lao bệnh (lao hậu tiên phát): là người có biểu hiện lâm sàng và xét
nghiệm của bệnh lao. Bình thường hơn 90% trường hợp nhiễm lao, còn 10%
những người nhiễm lao trong cuộc đời họ sẽ tiến triển thành bệnh lao.
79
Lao phổi là thể lao phổ biến nhất, chiếm 80 - 85% lao bệnh và là nguồn
lây chủ yếu cho những người xung quanh, nhất là các bệnh nhân AFB đờm (+).
Bệnh lao có thể phòng và điều trị được. Người bệnh lao được phát hiện
và điều trị kịp thời, đúng phương pháp sẽ khỏi hoàn toàn.

2.1. Nguyên nhân
- Bệnh lao do M. tuberculosis complex gây ra, trong đó 4 loài hay gặp nhất là:
M. tuberculosis, M. bovis, M. africanium và M. microti.
- Vi khuẩn lao có đặc điểm:
+ Ưa khí tuyệt đối.
+ Độc lực phụ thuộc khả năng sinh sản.
+ Tốc độ sinh sản chậm 20 - 24 giờ.
+ Khả năng đột biến kháng thuốc cao.
+ Có sức đề kháng cao.
+Thay đổi dưới tác động của môi trường.
2.2. Các yếu tố nguy cơ:
- Tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây.
- Suy giảm miễn dịch đặc hiệu và không đặc hiệu:
+ Người mắc các bệnh mạn tính: nhiễm HIV/AIDS, loét hoặc đã cắt dạ
dày - tá tràng, đái tháo đường, suy thận mạn, xơ gan.
+ Người nghiện rượu, nghiện ma túy; dùng thuốc ức chế miễn dịch kéo
dài (Corticoid, thuốc chống thải ghép, hoá chất điều trị ung thư …).
+ Người suy dinh dưỡng, phụ nữ mang thai và nuôi con bú.
- Yếu tố thể địa: thanh niên mới lớn, người già, người có hệ HLA-DR 2, một số
chủng tộc...
- Yếu tố kinh tế - xã hội: lao động nặng nhọc, dinh dưỡng kém, nơi ở chật hẹp,
thông khí kém…
3. TRIỆU CHỨNG
Thường có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc mạn tính:
- Sốt nhẹ, kéo dài, thường về chiều.
80
- Gầy sút cân, chán ăn, mệt mỏi, ra mồ hôi đêm.
- Ho kéo dài: thường trên 2 tuần, lúc đầu ho khan sau có đờm.
- Ho ra máu: thường có “đuôi ho máu” đây là triệu chứng nghi nghờ lao quan
trọng nhất.
- Đau ngực: thường đau âm ỉ, mơ hồ, khu trú vùng đỉnh phổi và liên sống bả.
- Khó thở: thường gặp ở bệnh nhân có tổn thương rộng.
Triệu chứng thường nghèo nàn, có thể có các triệu chứng, hội chứng sau:
- Hội chứng đông đặc không điển hình vùng đỉnh phổi và liên sống bả.
- Hội chứng hang vùng đỉnh phổi và liên sống bả.
- Hội chứng tràn dịch màng phổi.
4. XÉT NGHIỆM
4.1. Chụp Xquang phổi quy ước
Hình ảnh tổn thương có đặc trưng sau:
- Tổn thương vùng cao và phía sau (các phân thùy 1, 2 và 6).
- Tổn thương có tính chất mạn tính (không cùng lứa tuổi, xơ, vôi hóa, co kéo).
- Hay có phá hủy hang.
- Tổn thương lan tràn nhiều vị trí (tổn thương mới ở vùng khác tổn thương ban
đầu).
- Tổn thương thay đổi chậm sau điều trị đặc hiệu.
- Soi trực tiếp tìm AFB: ở đờm hoặc dịch rửa phế quản.
- Nuôi cấy ở môi trường đặc hoặc môi trường lỏng tìm BK.
- Xét nghiệm sinh học phân tử: xét nghiệm PCR hoặc GeneXpert/TB (xác định
BK và khả năng kháng Rifampicin).
4.3. Chẩn đoán mô bệnh học
Sinh thiết xuyên thành phế quản qua nội soi hoặc qua thành ngực lấy
bệnh phẩm chẩn đoán mô bệnh tìm nang lao. Xét nghiệm này chỉ áp dụng cho
thể lao tản mạn và u lao.
4.4. Các xét nghiệm khác
- Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ, tỉ lệ lympho
tăng.
81
- Xét nghiệm Quantiferon TB; phản ứng Mantoux: có thể (+).
5. CHẨN ĐOÁN
- Có yếu tố nguy cơ: tiếp xúc trực tiếp nguồn lây, mắc các bệnh mạn tính, suy
giảm miễn dịch …
- Triệu chứng lâm sàng:
+ Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc mạn tính: sốt nhẹ, kéo dài…
+ Ho khạc đờm trên 2 tuần, ho ra máu có đuôi ho máu…
+ Hội chứng đông đặc, hội chứng hang ở vùng cao.
- Xquang phổi: tổn thương vùng cao và phía sau, mạn tính, có phá hủy, lan tràn,
thay đổi chậm sau điều trị đặc hiệu.
- Phản ứng Mantoux hoặc Quantiferon TB: (+).
- Xét nghiệm vi sinh: AFB (+) hoặc BK (+) hay GeneXpert/TB (+).
- Viêm phổi: khởi phát cấp tính, hội chứng nhiễm trùng cấp, khám thực thể có
hội chứng đông đặc;số lượng bạch cầu thường tăng cao, tỉ lệ N tăng; Xquang có
tổn thương đông đặc do viêm (đông đặc mới).
- Nấm phổi: có các yếu tố nguy cơ (bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc có tổn
thương hang có sẵn ở nhu mô phổi), hội chứng nhiễm trùng, ho khan, có thể có
ho ra máu tái diễn, X quang tổn thương đa đạng tuỳ thuộc thể nấm phổi; xét
nghiệm soi trực tiếp, nuôi cấy hoặc mô bệnh dương tính với nấm.
5.3.1. Thể bệnh theo hình ảnh Xquang
- Lao thâm nhiễm: trên hình ảnh Xquang tổn thương mới (nốt mờ nhạt, thâm
nhiễm, hang mới, lan tràn mới) chiếm ưu thế, nhiều hơn tổn thương cũ (xơ,
hang cũ, vôi).
- Lao xơ hang: bệnh sử mạn tính (thường ≥ 1 năm), các đợt tiến triển xen kẽ các
đợt ổn định về lâm sàng, hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc nặng nề, suy mòn
suy kiệt, triệu chứng cơ năng và thực thể phong phú, nhiều biến chứng nặng (ho
máu nặng, suy hô hấp, tâm phế mạn, tràn khí màng phổi…). Hình ảnh Xquang
tổn thương cũ (xơ, hang cũ, vôi, dày dính màng phổi) chiếm ưu thế, nhiều hơn
tổn thương mới, gây biến dạng lồng ngực.
- Lao tản mạn: thường ở người có suy giảm miễn dịch nặng, hội chứng nhiễm
trùng cấp tính, hay gặp khó thở từ nhẹ đến nặng, triệu chứng thực thể nghèo
nàn, tổn thương nhiều cơ quan như gan, lách, họng, thanh quản, màng não,
82
màng bụng, phần phụ. Hình ảnh Xquang: nốt mờ kích thước không đều, đối
xứng 2 bên, tập trung nửa trên 2 phổi.
+ Lao tản mạn cấp tính (lao kê): nốt mờ đường kính < 2 mm, đối xứng
hai bên phổi.
+ Lao tản mạn bán cấp hoặc mạn tính: các nốt mờ kích thước không đều,
đường kính 3 - 6 mm, đối xứng hai bên phổi, có thể phá huỷ tạo nên hang riềm
mỏng ở ngoại vi phổi (hình ảnh hang "đóng dấu").
5.3.2. Thể bệnh theo kết quả vi sinh

- Lao phổi AFB (+): bệnh nhân có ít nhất 1 mẫu đờm, dịch phế quản hoặc dịch
dạ dày soi trực tiếp AFB(+) tại phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn của Chương
trình chống lao Quốc gia.
- Lao phổi AFB (-): khi bệnh nhân có 2 lần xét nghiệm đờm AFB (-), (mỗi lần
gồm 3 mẫu đờm khác nhau và đều âm tính; 2 lần làm cách nhau 2 tuần). Người
bệnh được chẩn đoán lao phổi AFB (-) khi có 1 trong 2 điều kiện sau:
+ Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày
bằng phương pháp nuôi cấy hoặc GeneXpert MTB/RIF.
+ Hội chẩn chuyên khoa lao chỉ định một phác đồ điều trị lao đầy đủ dựa
trên lâm sàng gợi ý lao, Xquang phổi định hướng lao và HIV (+) hoặc không
đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng.
5.3.3. Chẩn đoán thể bệnh theo phân loại điều trị
- Lao mới: chưa dùng thuốc hoặc mới dùng thuốc chống lao dưới 1 tháng.
- Lao tái phát: đã điều trị lao và được xác định là khỏi hay hoàn thành điều trị
nay mắc bệnh trở lại với kết quả AFB (+) hoặc có bằng chứng vi khuẩn.
- Lao thất bại điều trị, khi người bệnh có:
+ AFB (+) từ tháng điều trị thứ 5 trở đi và phải chuyển phác đồ điều trị.
+ Chẩn đoán ban đầu lao AFB (-), sau 2 tháng điều trị xuất hiện AFB (+).
+ Lao ngoài phổi sau 2 tháng điều trị xuất hiện thêm lao phổi AFB (+).
+ Vi khuẩn đa kháng thuốc với thuốc chống lao hàng 1.
- Lao điều trị lại sau bỏ trị: bỏ thuốc ≥ 2 tháng, nay trở lại điều trị với kết quả
AFB (+) hoặc có bằng chứng vi khuẩn lao.
- Lao chuyển điều trị: người bệnh được chuyển đến để tiếp tục điều trị.
- Ho ra máu.
- Tràn khí màng phổi.
83
- Bội nhiễm phổi.
- Lao đa cơ quan.
- Tâm phế mạn, suy hô hấp mạn.
6. ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI
6.1. Nguyên tắc điều trị lao
- Phối hợp các thuốc chống lao:
Đối với bệnh lao còn nhạy cảm thuốc phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống
lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại thuốc trong giai đoạn duy trì.
- Dùng thuốc đúng liều:
Dùng thuốc đúng liều lượng cho mỗi loại thuốc. Liều lượng tính theo cân
nặng cơ thể. Trẻ em cần điều chỉnh liều hàng tháng theo cân nặng.
- Dùng thuốc đều đặn:
+ Với bệnh lao còn nhạy cảm: dùng tất cả các thuốc chống lao một lần
vào 1 thời điểm trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa.
+ Với bệnh lao đa kháng: đa số thuốc dùng 1 lần vào buổi sáng, các thuốc
Cs, Pto, Eto, PAS… tùy khả năng dung nạp có thể chia 2 lần/ngày để giảm tác
dụng phụ.
- Dùng thuốc đủ thời gian: Điều trị lao theo 2 giai đoạn:
+ Giai đoạn tấn công: 2 - 3 tháng nhằm giảm nhanh lượng lớn vi khuẩn ở
tổn thương để ngăn vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc.
+ Giai đoạn duy trì: 4 - 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao
trong vùng tổn thương để tránh tái phát.
+ Với bệnh lao đa kháng: giai đoạn tấn công 4 - 8 tháng, giai đoạn duy trì
5 - 12 tháng tùy thuộc từng phác đồ. Phác đồ cá thể hóa có thể thay đổi thời
gian, loại thuốc sử dụng, dựa vào kháng sinh đồ, khả năng dung nạp và đáp ứng
điều trị với các thuốc.
6.2. Các phác đồ và chỉ định
- Phác đồ 1 A: (2RHZE/4RHE)
+ Tấn công 2 tháng 4 thuốc; duy trì 4 tháng 3 thuốc; dùng hàng ngày.
+ Chỉ định: các bệnh nhân lao người lớn không có bằng chứng kháng
thuốc chống lao.
- Phác đồ 1 B: (2RHZE/4RH)
+ Tấn công 2 tháng 4 thuốc; duy trì 4 tháng 2 thuốc; dùng hàng ngày.
+ Chỉ định: các bệnh nhân lao trẻ em không có bằng chứng kháng thuốc.
84
7. BIẾN CHỨNG
- Ho ra máu: do tổn thương phá hủy vào mạch máu ở phổi và phế quản. Ho ra
máu từ mức độ nhẹ đến vừa và nặng.
- Tràn khí màng phổi: do vỡ hang lao hoặc vỡ phế nang giãn.
- Bội nhiễm phổi: bệnh nhân thường sốt cao, ho nhiều, đờm đục, mủ…Xét
nghiệm bạch cầu tăng, tỉ lệ N tăng…
- Lao đa cơ quan: vi khuẩn lao từ phổi lan tràn theo đường máu và bạch huyết
gây lao nhiều cơ quan… như lao màng não, lao thanh quản, lao màng phổi.
- Tâm phế mạn, suy hô hấp mạn: tổn thương phổi rộng, di chứng nhiều sẽ dẫn
đến suy hô hấp mạn tính, tâm phế mạn tính.
8. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM
- Tất cả bệnh nhân lao được đăng kí điều trị, lập thẻ bệnh nhân, lập phiếu điều
trị, tư vấn kiến thức bệnh lao theo chương trình chống lao quốc gia.
- Cấp thuốc, giám sát điều trị, theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc và
tư vấn tại y tế cơ sở mỗi 7 - 10 ngày.
- Khi chuyển người bệnh phải có hồ sơ và phiếu chuyển đi. Nơi nhận phải có
phản hồi tiếp nhận và phản hồi kết quả điều trị khi kết thúc điều trị cho nơi
chuyển.
- Bệnh nhân tái khám hàng tháng: khám lâm sàng, xét nghiệm AFB đờm, chụp
Xquang phổi vào cuối tháng 2, 5 và tháng cuối. Kết thúc đợt điều trị được kết
luận kết quả điều trị. Kiểm tra sức khỏe định kì hàng năm hoặc khi có triệu
chứng hô hấp.
Bảng 1. Liều lượng thuốc lao cho người lớn (viên)
Thuốc hỗn hợp liều cố định Cân nặng (kg)
(mg) 25 - 39 40 - 54 55 - 70 > 70
HRZE
Giai đoạn 2 3 4 5
(75/150/400/275)
tấn công
HRZ (75/150/400) 2 3 4 5
Giai đoạn HR (75/150) 2 3 4 5
duy trì E (400) 1,5 2 4 5
Bảng 2. Liều lượng thuốc lao cho trẻ em (viên)
Cân nặng Giai đoạn tấn công Giai đoạn duy trì
(kg) RHZ (75/50/150) E (100) RH (75/50)
4-7 1 1 1
85
8 - 11 2 2 2
12 - 15 3 3 3
16 - 24 4 4 4
≥ 25 Dùng thuốc theo khoảng cân nặng như ở người lớn

1. Bộ môn Nội Hô hấp (2017). Đại cương, bệnh sinh, lâm sàng lao phổi. Trong:
Giáo trình bệnh hô hấp, Nhà xuất bản quân đội nhân dân:188 - 206.
2. Bộ môn Nội Hô hấp (2017). Các phương pháp chẩn đoán lao phổi. Trong:
Giáo trình bệnh hô hấp, Nhà xuất bản quân đội nhân dân: 207 - 215.
3. Bộ môn Nội Hô hấp (2017). Điều trị bệnh lao. Trong: Giáo trình bệnh hô
hấp, Nhà xuất bản quân đội nhân dân: 216 - 225.
4. Bộ Y Tế (2018). Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao. Ban
hành kèm theo Quyết định 3126/QĐ-BYT ngày 23/05/2018.
5. Bloom BR, Murray M, Nardell E, et al (2017). Tuberculosis. In: Major
Infectious Diseases. 3rd edition. Washington (DC): The International Bank for
Reconstruction and Development / The World Bank; Nov 3. Chapter 11.
6. Jilani TN, Avula A, et al (2020). Active Tuberculosis. In: StatPearls Treasure
Island (FL), StatPearls Publishing; 2020 Jan.
86
HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ
LAO HẠCH BẠCH HUYẾT NGOẠI VI

- Kiến thức
+ Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh, thể bệnh của lao hạch bạch
huyết ngoại vi.
+ Trình bày được nguyên tắc và các biện pháp điều trị lao hạch bạch
huyết ngoại vi.
- Kỹ năng
+ Chẩn đoán được bệnh, thể bệnh lao hạch bạch huyết ngoại vi trên bệnh
nhân.
+ Kê được đơn điều trị kháng sinh chống lao trên bệnh nhân.
- Thái độ
+ Tư vấn tỉ mỉ những thông tin cần thiết về bệnh lao hạch bạch huyết
ngoại vi (nguyên nhân, các phương pháp chẩn đoán và điều trị, dự phòng…)
cho bệnh nhân.
1. ĐẠI CƯƠNG
Lao hạch bao gồm lao hạch bạch huyết ngoại vi và lao hạch nội tạng. Lao
hạch bạch huyết ngoại vi bao gồm lao hạch cổ, hạch nách, hạch bẹn. Bệnh đặc
trưng bởi tình trạng viêm mạn tính ở hệ thống hạch bạch huyết ngoại vi do trực
khuẩn lao (BK) gây ra. Lao các hạch ở nội tạng như lao hạch trung thất, hạch
mạc treo.
Lao hạch bạch huyết ngoại vi là thể lao ngoài phổi gặp phổ biến nhất ở
nước ta.
2. NGUYÊN NHÂN
87
Vi khuẩn lao gây bệnh lao hạch là M.tuberculois, M.bovis, M.africannum,
trong đó chủ yếu do M.tuberculois.
3. TRIỆU CHỨNG
Đa số bệnh nhân không có triệu chứng, nhưng có thể có sốt nhẹ về chiều,
mệt mỏi, kém ăn, gầy sút cân...
3.2. Triệu chứng tại chỗ

- Vị trí hạch: nhóm hạch ở cổ là hay gặp nhất (dọc bờ trước và bờ sau cơ ức đòn
chũm) chiếm tới 70% các trường hợp lao hạch ngoại vi. Các hạch ở vị trí khác
như hạch bẹn rất ít khi gặp.
- Tính chất hạch: hạch xuất hiện tự nhiên, người bệnh không rõ hạch to từ lúc
nào. Hạch sưng to dần, không đau, mật độ hơi chắc, mặt nhẵn, không nóng, da
vùng hạch sưng to không tấy đỏ. Thường có nhiều hạch cùng bị sưng, cái to cái
nhỏ không đều nhau tập hợp thành một chuỗi, sau đó loét rò để lại sẹo nhăn
nhúm. Cũng có khi chỉ gặp một hạch đơn độc vùng cổ sưng to, không đau,
không nóng, không đỏ. Hạch lao có thể phát triển qua các giai đoạn sau:
+ Giai đoạn đầu: hạch bắt đầu sưng to, các hạch to nhỏ không đều nhau,
chưa dính vào nhau và chưa dính vào da nên còn dễ di động.
+ Giai đoạn sau: các hạch có thể dính vào với nhau thành mảng, hoặc
dính vào da và các tổ chức xung quanh làm hạn chế di động.
+ Giai đoạn nhuyễn hoá: các hạch mềm dần, da vùng hạch sưng tấy đỏ,
không nóng và không đau. Hạch đã hoá mủ thì dễ vỡ và nếu để tự vỡ gây những
lỗ rò lâu liền, miệng lỗ rò tím và tạo thành sẹo nhăn nhúm.
4. XÉT NGHIỆM
4.1. Xét nghiệm tế bào, mô bệnh
- Chọc hút hạch chẩn đoán tế bào học: có thể có các tế bào viêm đặc hiệu: tế
bào bán liên,tế bào lympho...
- Sinh thiết hạch chẩn đoán mô bệnh học: hình ảnh nang lao với các thành phần
hoại tử bã đậu trung tâm, có các tế bào bán liên, tế bào khổng lồ Langhans và
các tế bào Lympho.
- Bệnh phẩm: có thể là mủ hạch rò hoặc qua chọc hút hạch hoặc sinh thiết hạch.
- Soi trực tiếp AFB, nuôi cấy BK: dương tính.
88
- Xét nghiệm sinh học phân tử: xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase
(Polymerase Chain Reaction - PCR), Xpert/MTB dương tính.
- Chụp Xquang phổi: phát hiện tổn thương lao phổi, màng phổi kèm.
- Phản ứng Mantoux: thường dương tính mạnh (tỷ lệ gặp > 80%).
- Xét nghiệm QuantiFERON-TB: dương tính.
- Xét nghiệm công thức máu và máu lắng: Tỷ lệ bạch cầu Lympho tăng, máu
lắng tăng.
5. CHẨN ĐOÁN
- Yếu tố nguy cơ: tiếp xúc với nguồn lây, trẻ chưa được tiêm phòng lao bằng
vaccin BCG, đang bị lao ở một bộ phận khác trong cơ thể.
- Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc mạn tính.
- Đặc điểm hạch:
+ Vị trí hạch: dọc bờ trước và bờ sau cơ ức đòn chũm.
+ Hạch to nhỏ không đều, chắc, di động, thường thành một chuỗi hạch,
có thể nhuyễn hóa.
- Phản ứng Mantoux (+) mạnh hay Quantiferon TB (+), Xquang phổi có tổn
thương nghi ngờ lao phổi.
- Sinh thiết hạch xét nghiêm mô bệnh học thấy tổn thương nang lao.
- Xét nghiệm dịch hoặc mủ hút từ hạch: AFB (+), PCR (+), GeneXpert
MTB/Rif (+), nuôi cấy môi trường MGIT, BACTEC mọc BK.
- Viêm hạch phản ứng do nhiễm khuẩn vùng tai mũi họng: có các ổ nhiễm
khuẩn vùng tai mũi họng. Hạch có đặc điểm sưng, nóng, đỏ, đau và thu nhỏ lại
rất nhanh khi các ổ nhiễm khuẩn đã được loại bỏ.
- Viêm hạch do vi khuẩn: bệnh tiến triển cấp tính, bệnh nhân sốt cao kèm theo
hạch sưng to, đỏ, nóng, đau. Xét nghiệm công thức máu có số lượng bạch cầu
tăng cao và tỷ lệ bạch cầu đa nhân tăng. Chọc dò hạch có nhiều mủ và cấy mủ
có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh. Bệnh đáp ứng tốt với điều trị bằng kháng
sinh.
- Viêm hạch do virus: thường do Adenovirus. Bệnh thường diễn biến thành dịch
với các biểu hiện lâm sàng: bệnh nhân sốt vừa kèm theo đau mắt đỏ, có nhiều
hạch nhỏ, bệnh diễn biến nhanh, không cần điều trị hạch cũng mất. Chọc dò
89
hạch chỉ thấy có tổn thương viêm không đặc hiệu, không thấy có tổn thương
lao.
- Hạch di căn ung thư: vị trí hạch thường ở thượng đòn với đặc điểm hạch rắn
chắc, mặt gồ ghề. Kèm theo bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng ở các bộ phận
bị ung thư. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết hạch.
- Bệnh Hodgkin hoặc non Hodgkin: hạch to là triệu chứng thường gặp đầu tiên,
hay gặp hạch to ở cổ và hố thượng đòn. Có thể có nhiều hạch sưng to nhưng
không đau, kèm theo bệnh nhân có sốt, lách to và ngứa ngoài da. Phản ứng
Mantoux âm tính. Chẩn đoán xác định bệnh bằng sinh thiết hạch tìm thấy tế bào
Sternberg.
- Hạch to trong bệnh bạch cầu cấp: Bệnh nhân sốt cao, hạch to ở nhiều nơi, kèm
theo triệu chứng thiếu máu, xuất huyết, lở loét ở miệng. Chẩn đoán xác định
bằng xét nghiệm công thức máu và tuỷ đồ.
- Các u lành tính: lao hạch cần phân biệt với u mỡ, u xơ, u thần kinh , u nang
bạch huyết, u tuyến giáp, kén bẩm sinh, viêm tuyến nước bọt mang tai...
- Thể thâm nhiễm: hạch chắc to nhỏ không đều, dễ di động .
- Thể bã đậu: các hạch dính vào nhau thành mảng, hạch mềm dần, da vùng hạch
sưng tấy đỏ, không nóng, không đau và có thể rò mủ.
- Thể xơ hóa: hạch rò mủ lâu liền, miệng lỗ rò tím, sẹo nhăn nhúm.
- Thể viêm nhiều hạch: hay gặp ở những bệnh nhân HIV/AIDS với bệnh cảnh
viêm nhiều nhóm hạch ở toàn thân, cơ thể gầy sút nhanh, tiêu chảy .v.v.
- Lao hạch phối hợp với lao các cơ quan khác: lao hạch có thể phối hợp với lao
sơ nhiễm, lao phổi, lao các màng… Ngoài triệu chứng lao hạch, bệnh nhân còn
biểu hiện các triệu chứng kèm theo ở những cơ quan khác trong cơ thể bị lao.
5.4. Chẩn đoán biến chứng: hạch rò mủ, xơ hóa…
6. ĐIỀU TRỊ
6.1. Nguyên tắc
- Điều trị nguyên nhân: dùng thuốc chống lao theo phác đồ.
- Điều trị tại chỗ, điều trị triệu chứng và biến chứng.
6.2.1. Điều trị nội khoa
- Điều trị thuốc chống lao theo phác đồ lao mới (I):
+ Người lớn (1A): 2RHZE/10RHE.
+ Trẻ em (1B): 2RHZE/10RH.
90
- Điều trị Corticoid:
+ Chỉ định: lao hạch thể thâm nhiễm, mục đích chống viêm làm cho hạch
nhỏ lại. Trong trường hợp hạch to, áp xe hoá có khả năng rò mủ dùng corticoid
có thể phòng được rò mủ và làm áp xe nhỏ lại tránh được can thiệp ngoại khoa.
+ Liều lượng: Người lớn liều 0,6 - 0,8 mg/kg/ngày; trẻ em liều 0,5
mg/kg/ngày, dùng 7 - 10 ngày sau đó giảm liều dần mỗi tuần 5 mg và dùng
trong 4 tuần.
6.2.2. Điều trị ngoại khoa
Chỉ định điều trị ngoại khoa trong những trường hợp:
- Hạch sưng tấy đỏ, nhuyễn hoá, hoá mủ và có khả năng vỡ mủ nên chủ động
trích dẫn lưu mủ để tránh vết sẹo xấu. Sau khi trích rạch, nạo hết tổ chức bã đậu
và kết hợp điều trị tại chỗ: cho dung dịch isoniazid hoặc rifampicin 1% hàng
ngày cho đến khi vết thương khô và liền sẹo. Trường hợp hạch đã rò nhưng mủ
chưa ra hết có thể trích rạch để mở rộng lỗ rò, nạo vét hết mủ và điều trị tại chỗ
kết hợp các thuốc chống lao toàn thân.
- Trường hợp hạch quá to, chèn ép vào tổ chức xung quanh như mạch máu, thần
kinh… cần mổ bóc hạch giải phóng chèn ép.
7. BIẾN CHỨNG
- Tiến triển từng đợt: đợt trước cách đợt sau nhiều năm (từ 5 - 10 năm).
- Hạch rò ra ngoài rất lâu khỏi và để lại sẹo dúm dó, xấu xí.
-Người bệnh cần được theo dõi kiểm soát việc dùng thuốc chống lao như điều
trị bệnh lao nói chung. Theo dõi cân nặng hàng tháng để điều chỉnh liều thuốc.
- Theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng, Xquang và tác dụng phụ của thuốc, tiến
triển hạch, cần đề phòng hạch rò mủ định kì hàng tháng hoặc khi có bất thường
đến khi khỏi.
- Kiểm tra sức khỏe định kì hàng năm.
1. Bộ Y tế, Quyết định số 3126/QĐ-BYT (2018). Hướng dẫn chẩn đoán, điều
trị và dự phòng bệnh lao.
2. Bộ môn Nội Hô hấp (2012). Lao hạch bạch huyết ngoại vi. Trong: Bệnh Hô
hấp. Nhà xuất bản Quân đội nhân dân: 340 - 346.
3. Jacques H. Grosset, Richard E. Chaisson (2017). Handbook of Tuberculosis:
96 - 98.
91
HO RA MÁU
- Kiến thức
+ Trình bày được các nguyên nhân và phân loại mức độ ho ra máu.
+ Trình bày được nguyên tắc và các biện pháp điều trị ho ra máu.
- Kỹ năng
+ Chẩn đoán được nguyên nhân và phân loại mức độ ho ra máu trên bệnh
nhân.
+ Kê được đơn và đề xuất được các biện pháp điều trị ho ra máu trên
bệnh nhân.
- Thái độ
+ Tư vấn tỉ mỉ những thông tin cần thiết về bệnh (nguyên nhân, các
phương pháp chẩn đoán và điều trị, dự phòng bệnh…) cho bệnh nhân.
1. ĐẠI CƯƠNG
Ho ra máu (HRM) là ho và khạc ra máu và vị trí chảy máu phải từ dưới
thanh môn trở xuống (chảy máu ở đường hô hấp dưới).
Đây là một cấp cứu thường gặp trong các bệnh hô hấp và do nhiều
nguyên nhân.
2. NGUYÊN NHÂN
- Các bệnh phổi - phế quản: là nhóm nguyên nhân gặp phổ biến nhất:
+ Lao phổi; hiện nay vẫn là nguyên nhân hay gặp nhất tại Việt Nam (tỉ lệ
gặp từ 30 - 50%), HRM với mức độ có thể từ nhẹ đến nặng hoặc rất nặng,
thường có đuôi ho máu và kèm theo các triệu chứng như sốt, ho kéo dài, sút
cân, Xquang ngực có hình ảnh gợi ý lao.
92
+ Giãn phế quản: gặp từ 15 - 30% trong các nguyên nhân của HRM.
HRM có đặc điểm hay tái diễn nhiều lần, thường không có đuôi ho máu và kèm
theo các triệu chứng như ho khạc đờm mạn tính, Xquang ngực có hình ảnh gợi
ý giãn phế quản.
+ Ung thư phổi: gặp từ 20 - 30%, thường HRM mức độ nhẹ, máu sẫm
màu (màu “mận chín”), kèm theo các triệu chứng lâm sàng, Xquang ngực gợi ý
ung thư phổi.
+ Nhiễm khuẩn phổi phế quản: áp xe phổi, viêm phổi hoại tử cũng là
bệnh hay gặp HRM.
+ Các bệnh khác: u nấm Aspergillus trong hang phổi di sót, dị vật nội phế
quản, bệnh bụi phổi Silic, bệnh sán lá phổi, bệnh amíp phổi cũng gặp HRM.
- Các bệnh tim mạch: HRM có thể gặp trong bệnh hẹp van 2 lá, suy tim trái, phù
phổi cấp, nhồi máu phổi, cao áp động mạch phổi nguyên phát.
- Các nguyên nhân khác hiếm gặp: HRM ở bệnh nhân có bệnh máu (bệnh bạch
cầu cấp và mạn tính, bệnh ưa chảy máu, xuất huyết do giảm tiểu cầu), bệnh
Dengue xuất huyết.
- HRM không rõ nguyên nhân: gặp khoảng 5% hoặc hơn.
3. TRIỆU CHỨNG
- Toàn thân: có thể có các triệu chứng như sốt, sút cân, mệt mỏi… tùy theo từng
bệnh lý gây ho ra máu.
- Trước khi bệnh nhân ho ra máu có thể có các triệu chứng hô hấp khác như ho,
đau ngực, khó thở…
- Ho ra máu đặc điểm chung là ho và khạc máu có thể có màu đỏ tươi hoặc sẫm
máu, lẫn đờm. Số lượng máu ho ra có thể từ ít đến nhiều.
- Khám thực thể hô hấp có thể có các ran ướt (ran nổ, ẩm) khi bệnh nhân đang
chảy máu. Ngoài ra còn có các triệu chứng của các bệnh lý gây ho ra máu.
- Bệnh nhân có thể có các triệu chứng của suy hô hấp, nhiễm trùng, thiếu máu
nếu ho máu nặng, có biến chứng bội nhiễm…
4. XÉT NGHIỆM
4.1. Xquang ngực quy ước
- Là kỹ thuật thực hiện đầu tiên ở bệnh nhân HRM.
- Vai trò: giúp đánh giá vị trí chảy máu và nguyên nhân HRM.
- Có vai trò định hướng vị trí chảy máu, chẩn đoán nguyên nhân và hướng dẫn
cho gây tắc động mạch phế quản.
93
- CLVT có giá trị cao hơn nội soi phế quản trong chẩn đoán nguyên nhân HRM,
nhưng hạn chế hơn soi phế quản trong xác định vị trí chảy máu. Hiện nay
thường chụp CLVT thay thế cho soi phế quản trong tiếp cận ban đầu ở bệnh
nhân HRM nặng.
4.3. Nội soi phế quản
- Xác định vị trí chảy máu, chẩn đoán nguyên nhân; kiểm soát đường thở; điều
trị tại chỗ trong lòng phế quản.
- Kỹ thuật có nguy cơ gây tăng ho máu do kích thích đường thở. Vì vậy, để an
toàn nên làm sau can thiệp mạch ở bệnh nhân ho máu nặng.
4.3. Chụp mạch (Computed tomography angiogram - CTA)
- Xác định giãn động mạch phế quản (ĐMPQ) cung cấp máu tới vùng tổn
thương.
- Xác định các bất thường hệ thống mạch không thuộc ĐMPQ liên quan đến ho
máu.
- Làm cơ sở cho gây tắc mạch và phẫu thuật.
4.4. Xét nghiệm đờm
Tìm vi khuẩn lao, nấm Aspergillus, sán lá phổi...
5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Chẩn đoán xác định HRM
- Trên lâm sàng chẩn đoán xác định HRM dựa vào các yếu tố sau:
+ Tiền sử: bệnh nhân đã mắc các bệnh như lao phổi, giãn phế quản, ung
thư phổi...
+ Đặc điểm máu khạc ra: thường màu đỏ tươi, lẫn bọt.
+ Khám thực thể hô hấp: có thể có các triệu chứng như ran nổ, ran ẩm...
+ Xquang ngực: có thể thấy hình ảnh kính mờ, đông đặc phổi “giống
viêm phổi”, các tổn thương gợi ý nguyên nhân HRM.
Chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào lâm sàng, Xquang ngực định hướng
và loại trừ được chảy máu đường hô hấp trên và nôn ra máu.
- Chẩn đoán dễ: khi bệnh nhân có tiền sử và bệnh sử HRM nhiều lần và hiện tại
thầy thuốc được chứng kiến bệnh nhân đang HRM.
- Chẩn đoán khó: trong trường hợp bệnh nhân không có tiền sử và bệnh sử
HRM và chưa loại trừ được chảy máu đường hô hấp trên hoặc xuất huyết tiêu
hóa cao. Trong trường hợp khó cần phải dựa vào các kỹ thuật xâm nhập mới
xác định được HRM (nội soi phế quản).
94
Cần chẩn đoán phân biệt HRM với các bệnh lý sau:
- Chảy máu ở đường hô hấp trên (chảy máu cam) hoặc ở miệng: khám thực thể
mũi họng sẽ thấy điểm chảy máu.
- Xuất huyết đường tiêu hóa cao (chảy máu ở thực quản - dạ dày - tá tràng):
bệnh nhân thường có tiền sử mắc các bệnh đường tiêu hóa (viêm, loét, u ở thực
quản, dạ dày, hành tá tràng...), máu khạc ra thường sẫm màu, máu cục, lẫn thức
ăn; khám thực thể có các triệu chứng đường tiêu hóa.
5.3. Chẩn đoán mức độ HRM

Cách phân loại mức độ HRM được sử dụng phổ biến hiện nay:
- HRM nhẹ: khi tổng lượng máu khạc ra < 50 ml trong 24 giờ.
- HRM trung bình: khi tổng lượng máu ho ra từ 50 ml đến <200 ml/24 giờ.
- HRM nặng: tổng lượng máu ho ra ≥ 200 ml trong 24 giờ hoặc HRM từ 600 ml
trở lên trong 48 giờ.
- HRM rất nặng (ho máu sét đánh, ho máu đe dọa tính mạng): là khi máu chảy ồ
ạt tràn ngập 2 phổi gây suy hô hấp và nguy cơ tử vong.
5.4. Chẩn đoán biến chứng của HRM
- Các biến chứng sớm: suy hô hấp, xẹp phổi do bít tắc phế quản, rối loạn huyết
động.
- Các biến chứng muộn: bội nhiễm (viêm phổi), thiếu máu.
5.5. Chẩn đoán vị trí, nguồn gốc chảy máu và xác định nguyên nhân HRM
- Đánh giá vị trí, nguồn gốc chảy máu: dựa vào Xquang, chụp cắt lớp vi tính
hoặc chụp mạch (Computed tomography angiogram - CTA), nội soi phế quản
giúp cho lựa chọn các biện pháp can thiệp điều trị.
- Xác định nguyên nhân HRM: Bước này đánh giá cuối cùng và chưa cần đòi
hỏi ngay ở thời điểm cấp cứu bởi chẩn đoán nguyên nhân HRM thường phải
dựa vào các kỹ thuật (chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm vi sinh, mô bệnh...) do
vậy chưa thể chẩn đoán nhanh và ngay ở thời điểm cấp cứu được. Chẩn đoán
nguyên nhân HRM cần phải dựa vào:
+ Lâm sàng: có vai trò định hướng chẩn đoán ban đầu và giúp chỉ định
các xét nghiệm tiếp theo.
+ Các kỹ thuật hình ảnh: Xquang ngực, chụp cắt lớp vi tính.
+ Các kỹ thuật xâm nhập: Nội soi phế quản ống mềm, sinh thiết làm xét
nghiệm mô bệnh, tế bào, vi sinh...
95
+ Xét nghiệm vi sinh: soi AFB, cấy khuẩn, cấy nấm...
6. ĐIỀU TRỊ
6.1. Nguyên tắc chung
- Cầm máu bằng các biện pháp: nội khoa, can thiệp tại chỗ và phẫu thuật.
- Điều trị biến chứng và triệu chứng.
- Điều trị nguyên nhân HRM.
6.2. Điều trị cầm máu

6.2.1. Điều trị nội khoa
- Các biện pháp không dùng thuốc:
+ Bất động bệnh nhân: Để bệnh nhân nằm nghiêng về một bên nghi ngờ
chảy máu để tránh máu chảy ra từ bên phổi tổn thương sang bên phổi lành.
+ Làm xét nghiệm cấp cứu: nhóm máu, công thức máu, đông máu, điện
tim, chức năng gan, thận...
+ Theo dõi số lần HRM trong 24 giờ, số lượng máu ho ra một lần và tổng
số lượng máu ho ra trong 24 giờ. Theo dõi tình trạng hô hấp, tim mạch và toàn
thân để phát hiện sớm các biến chứng.
+ Cho bệnh nhân ăn chế độ lỏng, nguội, tránh để bệnh nhân bị sặc.
- Dùng thuốc:
+ Thuốc co mạch: gồm các nhóm thuốc là dẫn chất của tinh chất hậu yên
(glanduitrin, pituitrin, hypantin) hoặc các thuốc hóa tổng hợp (cyclonamin 250
mg/2ml, liều 2 - 4 ống tiêm tĩnh mạch hoặc pha truyền tĩnh mạch), sandostatin
(có chế chưa rõ: làm giảm lượng máu lưu thông nội tạng nhờ ức chế các
hormone hoạt mạch như vasoactive intestinal polypeptide và glucagon).
+ Thuốc có tác động đến quá trình đông máu (làm chậm tiêu sợi tơ
huyết): hiệu quả giảm thời gian và thể tích máu chảy. Các thuốc như axít
aminocaproic, tranexamic: transamin đường tĩnh mạch liều 0,5 - 1 g/lần, 2 - 3
lần/ngày; uống (1 ml/phút), uống 1 - 1,5 g/lần, 2 - 3 lần/ngày.
+ Thuốc giảm ho, an thần: Dùng thuốc an thần (seduxen) đường uống hay
đường tiêm là tùy thuộc vào mức độ HRM và tình trạng hô hấp của bệnh nhân.
Nếu HRM nhẹ chỉ cần cho uống, nếu bệnh nhân HRM trung bình và có hốt
hoảng, kích thích thì cần dùng dạng tiêm. Bệnh nhân ho nhiều có thể dùng kết
hợp các thuốc giảm ho như codein, morphin (lưu ý: dùng các thuốc an thần,
giảm ho rất dễ làm tình trạng suy hô hấp nặng lên do ức chế phản xạ ho và tình
96
trạng hô hấp, do đó phải theo dõi sát tình trạng hô hấp và sẵn sàng can thiệp
điều trị suy hô hấp nếu có).
6.2.2. Điều trị can thiệp tại chỗ
6.2.2.1. Nội soi phế quản cầm máu
Thường áp dụng trong trường hợp ho máu nặng hoặc HRM tái phát sau
các biện pháp điều trị khác. Để an toàn thường thực hiện soi phế quản ống cứng
hoặc NSPQ mềm qua ống nội khí quản.
Các biện pháp cầm máu áp dụng qua NSPQ gồm:
- Bằng thuốc, hóa chất: đung dịch NaCl 0,9% lạnh (4 độ c), các thuốc co mạch
(adrenalin pha loãng), keo sinh học (N-Butyl cyanoacrylate), fibrinogen
thrombin.
- Các biện pháp cơ học: bóng chèn, nút silicone (spigote silicone), stent nội phế
quản, đốt laser, đốt nhiệt, van một chiều gây xẹp phổi, cô lập phổi (pulmonary
isolation) để ngăn máu chảy vào bên phổi lành.
6.2.2.2. Gây tắc động mạch phế quản
Đây là kỹ thuật quan trọng điều trị ho máu, đặc biệt HRM nặng. Gây tắc
ĐMPQ sẽ làm ngừng chảy máu, và ngăn ngừa HRM tái phát. Phương pháp này
không chỉ có tác dụng cầm máu cấp cứu khi bệnh nhân đang ho máu, mà còn
cầm máu để chuẩn bị cho phẫu thuật lồng ngực.
Vật liệu tắc mạch thường sử dụng các gel (Spongel, gelatin sponge,
polyvinyl alcohol, coil).
Kết quả các nghiên cứu cho thấy cầm máu tức thì đạt được từ 67 - 95%,
tái phát gặp 21 - 47% tùy theo nguyên nhân. Tỷ lệ tai biến gặp 0 - 4,3% bao
gồm sốt, nhiễm trùng, tắc mạch nơi khác...
6.2.3. Phẫu thuật
Hiện nay phẫu thuật ít áp dụng trong cấp cứu HRM và thường chỉ định
sau phương pháp can thiệp tại chỗ.
Các chỉ định chủ yếu trong HRM nặng do vỡ động mạch phổi, chấn
thương ngực, u nấm Aspergillus không đáp ứng với các biện pháp điều trị khác.
Tỷ lệ tử vong cao (4 - 35%).
6.3. Điều trị toàn thân và biến chứng
Điều trị suy hô hấp, trụy tim mạch, xẹp phổi, bội nhiễm phổi...
Bù khối lượng tuần hoàn: truyền máu, dịch, bù nước điện giải, can thiệp
dinh dưỡng...
6.4. Điều trị nguyên nhân
97
HRM do nhiều nguyên nhân gây nên, do vậy ngoài điều trị cầm máu cần
xác định và điều trị thích hợp tùy theo nguyên nhân.
6.5. Điều trị HRM nặng: theo sơ đồ
Ho ra máu nặng
Không có suy hô hấp: Có suy hô hấp:

- Điều trị tại ICU - Điều trị tại ICU
- Các bước cấp cứu: - Các bước cấp cứu:
+ Đặt bệnh nhân nằm nghiêng, bên chảy máu + Đặt bệnh nhân nằm nghiêng, bên chảy máu ở
ở dưới dưới
+ Lưu thông đường thở + Đặt ống nội soi cứng, hoặc nội khí quản một
+ Phục hồi thể tích tuần hoàn nòng đường kính lớn
+ Đánh giá vị trí chảy máu qua nội soi + Cô lập bên chảy máu và thông khí bên lành nếu
có thể (qua NSPQ)
+ Phục hồi thể tích tuần hoàn
+ Hội chẩn đa chuyên khoa: ICU, Xquang can
thiệp, nội soi can thiệp, phẫu thuật lồng ngực,
gây mê
+ Đánh giá vị trí chảy máu qua nội soi
Thấy vị trí chảy máu Không thấy vị trí chảy máu
Có tổn thương Không có tổn Chụp CLVT

trong lòng thương trong lòng
Cầm máu qua nội soi Chảy máu khu trú Chảy máu không khu trú
Do vỡ ĐM Nguyên nhân
Thành Không thành phổi, chấn Theo dõi sát,
khác
công công thương điều trị chuẩn
ngực, u nấm
Theo dõi Gây tắc mạch Gây tắc mạch

Gây tắc mạch
tiếp
98 Không thành công,

Thành công, Không thành công, Tái phát
tái phát
điều trị duy trì tái phát
Phẫu thuật Gây tắc mạch
Gây tắc mạch lại lại
Sơ đồ 1: Xử trí ho ra máu nặng
7. BIẾN CHỨNG
- Các biến chứng sớm: suy hô hấp, xẹp phổi do bít tắc phế quản, rối loạn huyết
động.
- Các biến chứng muộn: bội nhiễm (viêm phổi), thiếu máu.
- Theo dõi tình trạng tái phát của ho máu.
- Theo dõi kết quả điều trị nguyên nhân ho máu: lao phổi, ung thư...
1. Bộ môn Nội Hô hấp (2017). Cấp cứu ho ra máu. Trong: Giáo trình bệnh hô
hấp, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân:115 - 135.
2. Bộ y tế (2012). Cấp cứu ho ra máu. Trong: Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
bệnh hô hấp: 34 - 39.
3. Panda A, Bhalla AS, Goyal A (2017) Bronchial arteryembolization in
hemoptysis: a systematic review. Diagn Interv Radiol; 23: 307 - 317.
4. Pathak V, Stavas JM, Ford HJ, et al (2016) Long-term outcomes of the
bronchial artery embolizationare diagnosis dependent. Lung India; 33: 3 - 8.
5. Radchenko C, Alraiyes AH, Shojaee S (2017) A systematic approach to the
management of massive hemoptysis. J Thorac Dis; 1069 - 1108.
6. Mondoni M, Carlucci P, Cipolla G, Fois A, et al (2019). Bronchoscopy to
assess patients with hemoptysis: which is the optimal timing? BMC Pulmonary
Medicine, 19: 36.
99
100

A3 HDCD

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

A3 HDCD

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

MỤC LỤC

STT Tên bài Trang

Chương 1: HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC 1

Chương 2: HƯỚNG DẪN VÀ CHẨN ĐOÁN BỆNH NHIỄM 28

3 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh áp xe phổi 41

Chương 3: HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ K PHỔI 45

Chương 4: HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH 54

3 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị mủ màng phổi 69

Chương 5: HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH 76

1 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lao phổi 77

3 Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ho ra máu 89

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

Dấu hiệu Nhẹ Trung bình Nặng

Điều trị ban đầu:

- Điều trị tiếp tục salbutamol nếu

Sơ đồ 1: Xử trí đợt cấp hen phế quản

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

2.3. Giãn phế quản chưa rõ nguyên nhân

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

9. TÀI LIỆU THAM KHẢO

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

4.3. Xét nghiệm khác

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

4.3. Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực

- Cận lâm sàng:

5.3.4. Tràn dịch màng phổi do virus

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

2.2. Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát

6.6. Điều trị dự phòng tái phát

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

2. NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

5.3.2. Thể bệnh theo kết quả vi sinh

9. TÀI LIỆU THAM KHẢO

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

3.2. Triệu chứng tại chỗ

5.3. Chẩn đoán mức độ HRM

6.2. Điều trị cầm máu

Không có suy hô hấp: Có suy hô hấp:

Thấy vị trí chảy máu Không thấy vị trí chảy máu

Có tổn thương Không có tổn Chụp CLVT

Theo dõi Gây tắc mạch Gây tắc mạch

98 Không thành công,

Sơ đồ 1: Xử trí ho ra máu nặng

You might also like