Miễn dịch đại cương – Case lâm sàng

SỐC PHẢN VỆ DO ONG ĐỐT

CASE LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam 25 tuổi, bị dị ứng từ nhiều năm nay, bệnh nhân thường xuyên dùng thuốc kháng histamine để điều
trị viêm mũi dị ứng.
→ Cơ địa dị ứng (Atopy): Cơ địa dị ứng được xác định bằng cách
+ Xác định cơ địa có IgE đặc hiệu với dị nguyên thông thường nào đó (không khí, thức ăn, mạc nhà, lông chó
mèo,…) → Dùng XN test lẩy da/ IgE đặc hiệu trong huyết thanh
+ Di truyền (bố mẹ, anh chị em) có bệnh lý liên quan atopy (viêm mũi dị ứng, hen suyễn,…)
Triệu chứng dị ứng:
+ Quá mẫn type I: triệu chứng xảy ra ở nhiều cơ quan do sự hoạt hóa tế bào mast và basophil
(hồng ban sản phù – mề đay, co thắt cơ trơn phế quản, tăng tiết dịch phế quản, co thắt cơ trơn đường tiêu hóa, tăng
tiết dịch tiêu hóa, giãn mạch, tuột huyết áp)
Ngày hôm qua, bệnh nhân về quê và sáng nay khi đi chơi bị ong đốt ở cổ. Trước đây, bệnh nhân cũng đã từng bị
ong đốt nhiều lần khi về quê và tại chỗ đốt, bệnh nhân thường bị phù, đau nhức nhưng thường chỉ thoáng qua mặc
dầu bệnh nhân ghi nhận các triệu chứng ngày càng kéo dài hơn.
Tuy nhiên ngày hôm nay, vết đốt ở cổ khiến cho bệnh nhân cảm thấy đau nhức, nóng bừng, triệu chứng lan ra
khắp cơ thể trong vòng vài phút, bệnh nhân cảm thấy mặt sưng phù. Sau đó bệnh nhân cảm thấy khó thở, nặng ngực
nên được chở đến cấp cứu tại bệnh viện. Khi vào cấp cứu, mắt và môi bệnh nhân bị sưng phù, bệnh nhân tiếp tục khó
thở, chóng mặt, tim đập loạn nhịp. Bệnh nhân nghi ngờ bị sốc phản vệ.
→ Hệ tim: loạn nhịp, chóng mặt, hệ da niêm: sưng phù (do mạch), hệ hô hấp: khó thở
Khi bệnh nhân đến phòng cấp cứu, bệnh nhân nhanh chóng được đánh giá về tình trạng tri giác, lấy các dấu hiệu
sinh tồn, kiểm soát đường thở. Mạch bệnh nhân 120 lần/phút (bình thường 60- 80), huyết áp tụt 70/50 mmHg
(bình thường 110/70 mmHg), thở nhanh 28 lần/ phút (bình thường 16-20 lần/phút).
Chẩn đoán tại phòng cấp cứu: sốc phản vệ do ong đốt
Bệnh nhân được tiêm Adrenaline và cho thở oxy ngay tức khắc và được đặt trong tư thế nằm với chân gác cao.
Bệnh nhân được thiết lập các đường truyền tĩnh mạch và được truyền dịch ngay lập tức cùng với việc monitoring
nhịp tim. Ngoài các thuốc kể trên, bệnh nhân còn được cho thêm các thuốc kháng Histamin và Corticoid đường tĩnh
mạch.
Sau khi tình trang ổn, bệnh nhân tiếp tục được lưu lại cấp cứu để theo dõi và xử trí phòng khi có diễn biến xấu.

Khái niệm
Sốc phản vệ: là một pư quá mẫn mang tính hệ thống nghiêm trọng khởi phát nhanh, đặc trưng bởi các vấn
đề về đường thở, việc hô hấp, về hệ tuần hoàn có đe dọa đến tính mạng, thường đi kèm với thay đổi da niêm.
(The pathophysiology of anaphylaxis. The journal of Allergy and Clinical Immunology)

1
Nguyễn Trần Nhật Quỳnh Y20
 Miễn dịch đại cương – Case lâm sàng IgE còn được gọi là KT ái tế bào
Bệnh lý quá mẫn cảm: tình trạng lâm sàng giống như dị ứng gây ra các triệu chứng hoặc dấu chứng thực
thể có thể lặp lại, khởi phát bởi việc tiếp xúc với một kích thích được xác định ở một liều lượng đáng ra dung
nạp được ở các cá thể bình thường.
Dị ứng, phản vệ và sốc phản vệ là 3 mức độ khác nhau của phản ứng quá mẫn type I.
Phản ứng dị ứng: là triệu chứng xảy ra ở một cơ quan nào đó (BN chỉ nổi mề đay, chỉ khó thở, chỉ sổ mũi,
nghẹt, chỉ đau bụng nôn ói tiêu chảy…), xuất hiện ở 4 hệ cơ quan chính: da niêm (chính – mày đay, phù
mạch), hô hấp (khò khè, khó thở,…) , tim mạch (tim đập nhanh, hạ huyết áp), tiêu hóa (đau bụng dữ dội do
tăng co thắt nhu động ruột…)
Phản ứng phản vệ: là triệu chứng dị ứng xảy ra toàn thân, từ 2 trên 4 hệ cơ quan, nghiêm trọng, xảy ra
nhanh và đe dọa tính mạng
Sốc phản vệ: có tuột huyết áp trong phản ứng phản vệ

Tuy nhiên ở 1 số trường hợp BN chỉ tuột huyết áp và không kịp có các triệu chứng khác
→ Chẩn đoán bằng cách xem người đó có tuột huyết áp sau khi tiếp xúc với dị nguyên mà trước đó gây dị
ứng cho BN (trước đây ăn tôm thì nổi mề đay…)
Xem sốc phản vệ các mức độ độ 1: da niêm
có thêm triệu chứng thì độ 2
độ 3 giống 2 mà có hạ huyết áp

2
Nguyễn Trần Nhật Quỳnh Y20
 Miễn dịch đại cương – Case lâm sàng

Khi nào được gọi là sốc phản vệ:

1. Đột ngột trong vài giờ tiếp xúc với dị nguyên xuất hiện triệu chứng liên quan đến da niêm, cộng thêm
1 trong các triệu chứng khác
2. 2 trong 4 hệ cơ quan xuất hiện triệu chứng
3. Hạ huyết áp + tiếp xúc dị nguyên từng dị ứng

(Dissemination of definitions and concepts of allergic and hypersensitivity conditions. World Allergy
Organization Journal)
Thuốc kháng histamine (Anti-histamine): là thuốc được dùng để giảm nhẹ triệu chứng của dị ứng như
phát ban, sốt, đau mắt đỏ và phản ứng do vết cắn/đốt của côn trùng.
Chúng đôi khi được sử dụng để ngăn say xe và điều trị mất ngủ ngắn hạn.
(NHS)
Viêm mũi dị ứng: là tình trạng viêm mũi do dị nguyên như phấn hoa, bụi, da bị mốc hoặc bong tróc ở một
vài động vật (viêm mũi + cơ địa dị ứng).
Cơ địa dị ứng (atopy): di truyền (thành viên trong gia đình), IgE đặc hiệu dị nguyên thông thường (không
khí, thức ăn – test lẩy da, IgE đặc hiệu huyết thanh).
(NHS)
Triệu chứng dị ứng: mày đay, co thắt cơ trơn, giãn mạch, tiết dịch.
Triệu chứng bất thường ở các hệ cơ quan: sưng phù da, mặt (da niêm), khó thở (hô hấp), hạ huyết áp
(tim mạch).
Dị ứng: triệu chứng xảy ra ở một cơ quan nào đó (da niêm - phù, hô hấp – khò khè, khó thở, tim mạch –
tim đập nhanh, tuột huyết áp, tiêu hóa – đau bụng).
Pư phản vệ: triệu chứng xảy ra từ 2 hệ cơ quan trở lên.
Shock phản vệ: có tuột huyết áp trong tình trạng phản vệ hoặc tuột huyết áp sau khi tiếp xúc một dị nguyên
đã biết có gây dị ứng.

3
Nguyễn Trần Nhật Quỳnh Y20
Miễn dịch đại cương – Case lâm sàng

Case lâm sàng

Giải thích cơ chế tại sao xảy ra sốc phản vệ trên bệnh nhân bị ong đốt?

4
Nguyễn Trần Nhật Quỳnh Y20
 Miễn dịch đại cương – Case lâm sàng

IgE là KT ái TB không chỉ có ở máu mà còn có trên (bề mặt) TB, đặc trưng cho loài (Vd: người – TB đường
hô hấp trên).
Sốc phản vệ có thể do độc tố ong gây ra.
Những lần đầu bị ong đốt không sao nhưng lần sau lại sốc phản vệ vì: những lần trước KT tạo chưa đủ
nhiều, ái lực KT tăng dần sau nhiều lần tiếp xúc, dị nguyên không tiếp xúc được hàng rào miễn dịch ở những
lần trước (lần này tiếp xúc do niêm mạc tổn thương tạo cơ hội dị nguyên tiếp xúc hệ MD – thức ăn), đặc điểm
di truyền không tạo IgE (cơ địa di truyền không tạo dị ứng), dị nguyên T1/2 ngắn quá nên không trình diện
được KN, KN chưa tiếp xúc được với TB đã được mẫn cảm.
LT C4, D4, E4 là các cysLT có tác dụng sinh học mạnh, LT A4, B4 không có tác dụng sinh học nhiều.

BN hỏi: đó giờ cũng từng tiếp xúc dị nguyên (thức ăn, ong chích…) nhưng sao lần này mới bị sốc phản vệ?
Nhiều giả thuyết được đưa ra:
- Dị nguyên có tiếp xúc với hàng rào MD được hay không?
- Yếu tố di truyền làm cho BN không gây đáp ứng MD với dị nguyên theo Th2 (dung nạp với dị nguyên)
→ không tạo ra KT.
- Dị nguyên tiếp xúc với các tb TDKN nhưng vì thời gian tiếp xúc quá ngắn (đã bị phân hủy trước khi
TDKN để tạo KT)
- Lần đầu kích thích MD yếu, tạo lượng IgE ít → tiếp xúc lại không gây phản ứng mạnh → sau nhiều
lần thì mới tăng ái lực do chuyển KT
- Đã được mẫn cảm nhưng khi tiếp xúc thì niêm mạc vẫn lành lặn → không tiếp xúc với tế bào mast →
không gây phóng hạt
➔ Hoàn toàn rất khó dự đoán.

5
Nguyễn Trần Nhật Quỳnh Y20
 Miễn dịch đại cương – Case lâm sàng

Phản vệ có thể xảy ra không qua trung gian IgE không?
→ Qua trung gian IgG (xem lại nó gây phóng hạt như thế nào?)
Giải thích cơ chế gây các biểu hiện lâm sàng: sưng phù, khó thở, mạch nhanh, tụt huyết áp, loạn nhịp
tim.
2 hóa chất trung gian đóng vai trò quan trọng trong phản vệ là histamine và sản phẩm chuyển hóa từ Acid
arachidonic (PG và LT). Tác dụng các chất này phụ thuộc vào thụ thể và cơ quan mà nó tác động lên. Các
tác dụng chính: giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch và co cơ trơn.
Sưng phù: Histamin làm tăng tính thấm thành mạch (TB nội mô co lại làm tăng khoảng hở giữa 2 TB nội
mô) làm rò rỉ dịch và ion (không đủ lớn để protein) từ các mạch máu nhỏ vào khoang ngoại bào gây đáp ứng
viêm. Histamin còn gây dãn mạch do cơ trơn mạch máu dãn ra, máu dồn vào tăng ASTT tại mạch đó đẩy dịch
ra nhiều hơn.
Phù thanh quản là nguy hiểm nhất (triệu chứng đặc trưng: thở rít ở thì hít vào). Co thắt cơ trơn phế quản
làm phù lớp dưới niêm, tăng tiết nhầy cũng gây khó thở.
Khó thở: histamin gắn vào thụ thể H1 gây co cơ trơn phế quản và tiểu phế quản làm hẹp lòng phế quản và
tiểu phế quản → tắc đường hô hấp. Còn do bệnh nhân phù nắp thanh môn do mô kẽ chịu tác động bởi histamine
làm mạch máu dãn ra thoát mạch gây phù.
Mạch nhanh (chỉ trong vài phút): là kết quả của dãn mạch, thoát dịch do tăng tính thấm thành mạch nên
giảm thể tích nhát bóp → giảm cung lượng tim (tụt huyết áp) → giảm thể tích máu đổ đầy về tim → tim bóp
nhanh hơn để cung cấp đủ máu đến cơ quan.
Tụt huyết áp: Histamin làm cho các mạch máu giãn nở và tăng tính thấm thành mạch, ngoài ra histamin
còn làm tăng nhu động ruột dẫn đến nôn mửa và tiêu chảy, gây mất nước.
Loạn nhịp tim: Tế bào mast ở cơ tim giải phóng một lượng lớn bất thường renin và chymase so với tế
bào mast ở phổi và da. Sau đó, renin được giải phóng từ các tế bào mast ở tim hoạt hóa hệ thống renin-
angiotensin cục bộ (tim) (RAS). Angiotensin I, được tạo ra bởi renin có nguồn gốc từ tế bào mast, sau đó được
chuyển thành angiotensin II bởi men chuyển ACE (angiotensin converting enzyme). Chymase có hoạt tính
6
Nguyễn Trần Nhật Quỳnh Y20
 Miễn dịch đại cương – Case lâm sàng

ACE mạnh và có thể chuyển angiotensin I thành angiotensin II ngay cả khi ACE bị ức chế. Angiotensin II
kích hoạt các thụ thể AT-1 biểu hiện trên các đầu tận cùng thần kinh giao cảm và thúc đẩy bài tiết tại chỗ
của noradrenaline. Cuối cùng, chất này liên kết với thụ thể beta có trên tế bào cơ trơn làm tăng co bóp cơ
trơn, tăng nhịp tim và trương lực cơ tim.
Ngoài ra, histamine gây ra sự biểu hiện và chức năng của yếu tố mô trong tế bào nội mô của người và tế
bào cơ trơn mạch máu, yếu tố mô kích hoạt yếu tố X, dẫn đến sự hình thành thrombin….
PAF có tác dụng gây loạn nhịp tim trực tiếp do khả năng tương tác với các kênh ion trên tế bào cơ tim. (Tài
liệu anh Phong Y19)
Phù là ứ đọng dịch ở gian thứ 3 (khoảng gian bào), bình thường áp suất thủy tĩnh đẩy dịch ra còn áp suất
keo giữ dịch lại → phù là áp suất thủy tĩnh tăng, áp suất keo giảm
Phù có thể do tăng tính thấm thành mạch (tế bào nội mô co lại), giãn mạch (do cơ trơn mạch máu giãn)
(tác dụng của Leukotrien, Histamin…)
Phù ở thanh quản dễ gây chết nhất ở sốc phản vệ (triệu chứng: thở rít – ở thì hít vào)
Khó thở ngoài do phù thanh quản còn do co cơ trơn phế quản, tiểu phế quản/ tăng tiết dịch nhầy ở đường
hô hấp/ phù lớp dưới niêm do mạch máu ở đó tăng tính thấm, giãn mạch
Khi tác động thụ thể H1 → mạch máu dãn do cơ trơn dãn → thất thoát dịch (toàn thân) → tuột huyết áp
Tuột huyết áp → tim phải bù trừ lại (đập nhanh)
Khi tác động thụ thể H2 (ở cơ tim) → mạch nhanh lên
Huyết áp = cung lượng tim ( = thể tích máu được bơm ra trong 1 đơn vị thời gian (phút) x số nhịp tim) x
sức cản ngoại biên
Thất thoát dịch → thể tích 1 nhát bóp giảm đi
Dãn mạch → giảm sức cản ngoại biên
Hạ huyết áp → tim bù trừ lại

7
Nguyễn Trần Nhật Quỳnh Y20
 Miễn dịch đại cương – Case lâm sàng

Thụ thể H1 quan trọng nhất trong phản ứng dị ứng → thường sử dụng thuốc kháng Histamine thụ thể H1
Cơ chế của thuốc kháng Histamine: gắn lên thụ thể Histamine
Thuốc kháng Histamin thế hệ cũ thì gắn không chọn lọc, hay làm cho BN buồn ngủ

Đọc bài Leukotriene và thuốc đối vận thụ thể Leukotriene (tại sao có số 4 ở cuối?)
Dực trên cơ chế sinh bệnh của sốc phản vệ, giải thích các nguyên tắc xử trí của bác sĩ trên bệnh nhân.
Cách xử trí: thở Oxy; mở áo, dây nịt; truyền dịch vì đang thoát dịch → bù HA, tuy nhiên nhiều quá gây
phù phổi; tiêm adrenaline bắp; đặt đầu thấp chân cao; xử trí xong chuyển cấp cứu và lưu viện ít nhất 72h.
Truyền dịch: tăng dịch lòng mạch, tăng thể tích ngoại biên, tăng thể tích nhát bóp để tăng huyết áp.
Thở oxy: BN đang thiếu oxy trầm trọng.
Tiêm bắp adrenaline: Kích thích hệ TK giao cảm → Co mạch (giảm phù nề sung huyết), tăng sức cản
ngoại biên, tăng lực co bóp cơ tim (tăng huyết áp), giãn phế quản (giảm khó thở).

Nằm chân gác cao: → Máu trở về tim nhiều hơn → Khôi phục lại thể tích nhát bóp → Tăng huyết áp.

8
Nguyễn Trần Nhật Quỳnh Y20
 Miễn dịch đại cương – Case lâm sàng

Anti-histamine (H1): → Đối kháng cạnh tranh với Histamin lên các thụ thể H1 ở các cơ quan như mạch
máu, khí quản, … → Giảm phù nề, khó thở. Điều trị triệu chứng, không có tác dụng cấp cứu. H1 quan trọng
nhất nên dùng anti-H1. H2 chỉ dùng khi điều trị bệnh lý dạ dày để giảm tiết dịch vị, tuy nhiên vẫn dùng anti-
H2 để giảm các triệu chứng khi anti-H1 không hiệu quả. Anti-H3 gắn lên hàng rào máu não → buồn ngủ.
Antihistamine gắn lên thụ thể của Histamine (gắn vào thụ thể H3 gây buồn ngủ). Nên dùng thuốc thế hệ
mới để kháng đúng H1.
Antihistamine để ức chế các thụ thể còn lại.
Corticoid TM: → Ngăn xúc tác Phosphalipase A2 → Giảm LTs + PGE → Giảm phù nề + khó thở. Hỗ
trợ điều trị, phòng tái phát, không có tác dụng trong cấp cứu. Giảm sự hoạt hóa các TB viêm tiếp theo.

Tiêm bắp Adrenaline

9
Nguyễn Trần Nhật Quỳnh Y20
 Miễn dịch đại cương – Case lâm sàng

Chẩn đoán và xử trí phản vệ:

Nhẹ (độ I): da niêm.
Nặng (độ II): 2 trên 4 triệu chứng (Vd: mày đay, tiêu chảy). Chuyển rất nhanh sang độ III.
Nguy kịch (độ III): có thay đổi: rối loạn ý thức, tụt huyết áp.
Tiêm bắp: ở đùi là dễ nhất do mô cơ nhiều, mao mạch nhiều, không qua gan, đi vào tuần hoàn chung ngay
lập tức.

Tại sao trong phản vệ thì lại tăng huyết áp? → tự tìm hiểu
Có trường hợp nào lần đầu tiếp xúc đã bị sốc phản vệ qua trung gian IgE không?
→ Có thể đã có phản ứng chéo (từng tiếp xúc 1 dị nguyên tương tự) ví dụ dị ứng tôm do ăn cua trước đó
Những thức ăn dị ứng với trẻ em: sữa bò, trứng, đậu nành, hải sản
Tại sao 1 người bị dị ứng nhưng sau 1 thời gian tiếp xúc lại thì không bị? → KT bị phân hủy do bớt

10
Nguyễn Trần Nhật Quỳnh Y20