BỆNH LÝ MIỄN DỊCH

MỤC TIÊU
1. Trình bày được phân loại, các yếu tố tham gia và các thể lâm sàng của bệnh lý
quá mẫn; phân tích được cơ chế bệnh sinh của 4 typ quá mẫn.
2. Trình bày được cơ chế bệnh sinh của suy giảm miễn dịch do nhiễm HIV/AIDS.
3. Trình bày được nguyên nhân, cơ chế của bệnh tự miễn.
1. ĐẠI CƯƠNG
Tất cả mọi cơ thể sống đều có tính tự bảo vệ cơ thể mình. Khi các yếu tố lạ
(kháng nguyên) xâm nhập vào cơ thể, tự cơ thể sẽ vận dụng mọi biện pháp có thể bảo
vệ mình bằng cách vô hiệu hóa hoặc loại bỏ yếu tố lạ đó. Một trong các biện pháp bảo
vệ cơ thể là gây nên các đáp ứng miễn dịch. Có 2 loại biểu hiện đáp ứng miễn dịch:
miễn dịch sinh lý và miễn dịch bệnh lý.
- Miễn dịch sinh lý: khi kháng nguyên tác động vào cơ thể hệ miễn dịch của cơ
thể gây ra các đáp ứng đúng mức làm cho cơ thể khỏi bệnh hoặc cơ thể có thể sản xuất
các yếu tố phòng bệnh lần sau gọi là miễn dịch sinh lý.
- Miễn dịch bệnh lý: khi kháng nguyên vào cơ thể làm hệ miễn dịch của cơ thể
gây ra đáp ứng kém hoặc đáp ứng quá mức gây ra bệnh lý miễn dịch. Bệnh lý miễn
dịch được chia làm 3 nhóm: bệnh lý quá mẫn, bệnh lý thiểu năng (suy giảm) miễn
dịch, bệnh lý tự miễn

Khỏi bệnh, Miễn dịch

Kháng nguyên
Đáp ứng đúng mức Phòng bệnh sinh lý

Nhiễm bệnh
Đáp ứng kém
Mắc bệnh
- Tự miễn
- Suy giảm
Bệnh lý - Quá mẫn
Đáp ứng quá mức
quá mẫn

Hệ miễn dịch

Biểu hiện đáp ứng miễn dịch: bình thường và bệnh lý

2. BỆNH LÝ QUÁ MẪN
2.1. Khái niệm
Quá mẫn là tình trạng bệnh lý do đáp ứng quá mức cần thiết của hệ miễn dịch.
Quá mẫn biểu hiện các phản ứng bệnh lý khi cơ thể tiếp xúc với kháng nguyên đặc
hiệu từ lần thứ hai trở đi.
Theo Gell và Coombs (1962) quá mẫn được chia thành 4 typ:
1
- Typ I: là quá mẫn do IgE.
- Typ II: quá mẫn do hoạt hóa bổ thể gây tan hủy tế bào.
- Typ III: quá mẫn do phức hợp miễn dịch.
- Typ IV: quá mẫn do lympho T.
Bệnh lý quá mẫn typ I, II và III là do kháng thể dịch thể. Bệnh lý quá mẫn typ IV do
đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào.
2.2. Quá mẫn typ I
Bệnh lý quá mẫn typ I xảy ra nhanh vài phút sau khi có sự kết hợp kháng
nguyên (KN) và kháng thể (KT), do đó được gọi là quá mẫn tức khắc.
2.2.1. Các yếu tố tham gia
- Kháng nguyên:
+ Đường xâm nhập: kháng nguyên trong bệnh lý typ I có thể xâm nhập vào cơ thể
bằng nhiều đường khác nhau như da, hô hấp, tiêu hóa, máu:
* Qua đường hô hấp như phấn hoa, bụi nhà (lông thú vật, nấm mốc ) thường gây
bệnh dị ứng ở đường hô hấp như hen, viêm mũi dị ứng.
* Qua đường tiêu hoá như trứng, thức ăn lấy từ biển, các dược phẩm ...
* Các kháng nguyên gây phản vệ thông thường nhất là các loại thuốc (hapten)
như kháng sinh, thuốc tê, vitamin xâm nhập theo đường tiêm.
* Thuốc uống bằng đường miệng cũng có thể gây phản vệ với những người rất
nhạy cảm.
- Kháng thể: là kháng thể IgE, có nồng độ thấp trong máu, chủ yếu bám trên bề mặt tế
bào mast và bạch cầu ái kiềm. Các phân tử IgE “cắm” phần Fc vào thụ thể (receptor)
trên bề mặt tế bào mast và bạch cầu ái kiềm, phần Fab tự do hướng ra mọi phía sẵn
sàng kết hợp kháng nguyên. Ngoài ra, ở người còn có kháng thể loại IgG4, nhưng loại
này có khả năng bám trên bề mặt tế bào mast và bạch cầu ái kiềm kém hơn so với IgE.
Sự sản xuất IgE mang tính cơ địa và di truyền rõ rệt. Những người có cơ địa dị ứng và
sự di truyền cơ địa dị ứng, nồng độ IgE thường cao.
- Tế bào mast và tế bào ái kiềm: đặc điểm của các tế bào này là có các hạt trong
nguyên sinh chất chứa các hoạt chất trung gian như histamin, heparin,... và trên bề mặt
của chúng có các thụ thể với Fc của IgE, IgG4.
2.2.2. Cơ chế
Khi có kháng nguyên đặc hiệu vào cơ thể, sẽ có sự kết hợp kháng nguyên với IgE : hai
epitop của phân tử KN gắn vào hai Fab của hai phân tử IgE tạo nên một cầu phân tử
nối 2 IgE với nhau xảy ra trên bề mặt tế bào mast và bạch cầu ái kiềm làm giải phóng
các hoá chất trung gian: histamin, serotonin, heparin... Các chất này có tác dụng co
thắt cơ trơn, giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch...gây ra các biểu hiện bệnh lý nặng
nề như khó thở, truỵ tim mạch.

2
 Sơ đồ cơ chế quá mẫn typ I
2.2.3. Các thể lâm sàng
- Sốc phản vệ:
Sốc phản vệ thực nghiệm: thí nghiệm được thực hiện năm 1902 do Portier và
Richet (Pháp) tiến hành trên chó, với kháng nguyên là chất chiết suất từ một loài thân
mềm ở biển. Khi chó đã có kháng thể trong máu (14-21 ngày), nếu tiêm nhanh một
liều kháng nguyên lớn vào tĩnh mạch, chó sẽ chết nhanh. Hiện tượng này được gọi là
sốc phản vệ.
Biểu hiện các triệu chứng của sốc phản vệ ở chó: sau khi tiêm vài phút chó khuỵu
xuống, đái ỉa vãi, khó thở, tụt huyết áp và chết. Khi mổ chó thấy gan tím ngắt, mạc
treo ứ máu tĩnh mạch do co thắt tĩnh mạch trên gan.
Ở chuột lang: hội chứng hô hấp rất nặng với các biểu hiện như gãi mũi, niêm mạc tím,
khó thở và chết ngạt do co thắt phế quản. Có thể nói sốc phản vệ tương tự nhau trong
một loài, và khác nhau giữa các loài.
Sốc phản vệ ở người cũng như ở động vật thực nghiệm, sốc phản vệ ở người
rất nặng nề, dễ gây chết người, do đó phải xem như một cấp cứu khẩn cấp.
Các kháng nguyên gây sốc phản vệ ở người có thể là huyết thanh khác loài,
dextran, tinh chất cơ quan, các enzyme, thuốc tê. Đặc biệt là penicilin.
Các biểu hiện của sốc phản vệ ở người: chỉ sau 5 - 30 phút kể từ lúc tiêm thuốc
vào, cơ thể đã xuất hiện khó thở, tụt huyết áp cấp, rồi trạng thái sốc xuất hiện với các
biểu hiện như tái xám, vã mồ hôi, nhiều khi có dấu hiệu thực vật (nôn nao, nôn mửa,
run rẩy) và dấu hiệu ở da (ban, mẩn ngứa) kèm theo.
- Bệnh Atopi: được coi là bệnh của riêng loài người, thậm chí chỉ một số cá thể. Triệu
chứng biểu hiện ở nhiều cơ quan khác nhau, nhưng triệu chứng chung là mẩn ngứa,
phù (nếu ở da), tiết dịch, co cơ trơn. Ngoài ra còn thấy tăng bạch cầu ái toan và

3
histamin trong máu. Bệnh xuất hiện từng đợt xen vào những khoảng thời gian hoàn
toàn bình thường. Cơ địa, yếu tố gia đình và di truyền có một vai trò quan trọng trong
bệnh này.
2.3. Quá mẫn typ II
Đặc điểm của quá mẫn type II là sự tan huỷ các tế bào mang kháng nguyên do
hoạt hóa bổ thể.
2.3.1. Các yếu tố tham gia
- Kháng nguyên : là kháng nguyên ngoại sinh được gắn lên trên bề mặt tế bào
hoặc kháng nguyên là một thành phần của màng tế bào. Các kháng nguyên thường gặp
gây quá mẫn typ II là kháng nguyên ngoại sinh : thuốc, hóa chất (quinin, sulfamid,
penicillin, kháng sinh, thuốc hạ nhiệt, hóa chất công nghiệp và nông nghiệp...) hoặc
kháng nguyên trên bề mặt màng tế bào (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu).
- Kháng thể: đa số trường hợp kháng thể thuộc nhóm hoạt hoá bổ thể, đó là
IgM, IgG1, IgG3. Khi các Ig này kết hợp với kháng nguyên, phần Fc của chúng lộ ra
một vị trí để cho C1q gắn vào, mở màn cho quá trình hoạt hoá bổ thể. Các tế bào có
thụ thể với Fc như tiểu thực bào, đại thực bào và tế bào NK cũng diệt tế bào bằng thực
bào hoặc các chất cytokin.
- Bổ thể : trong quá mẫn typ II, bổ thể được hoạt hóa theo đường cổ điển gây
tan hủy tế bào.
2.3.2. Cơ chế

Sơ đồ cơ chế quá mẫn typ II

Khi kháng nguyên kết hợp với kháng thể có sự tham gia của bổ thể, bổ thể sẽ được
hoạt hoá theo con đường cổ điển. Ngoài tác dụng gây tan huỷ tế bào thì các sản phẩm
của hoạt hoá bổ thể (với nồng độ cao) còn gây ra những rối loạn làm phức tạp thêm
triệu chứng của bệnh. C3a, C5a làm tăng tính thấm thành mạch, gây thoát protein
trong huyết tương làm giảm huyết áp (trong sốc truyền máu). Phức hợp C5b6789 có
thể bám lên các tế bào vô can, làm chúng cũng bị huỷ. Trong truyền máu khác nhóm

4
không chỉ hồng cầu truyền vào bị huỷ mà cả hồng cầu người nhận cũng bị tan. Ngoài
ra C5a còn có tác dụng hấp dẫn và thu hút bạch cầu trung tính đến để làm nhiệm vụ
thực bào kháng nguyên.
2.3.3. Các thể lâm sàng
- Phản ứng truyền máu (tai biến) : phản ứng truyền máu thường gặp nhất là do
bất đồng nhóm máu của hệ ABO, làm cho hồng cầu truyền vào (hồng cầu người cho)
bị ngưng kết bởi kháng thể đặc hiệu tương ứng trong huyết thanh người nhận. Biểu
hiện tức khắc của tai biến truyền máu là tụt huyết áp, rét run, sốc (do hoạt hóa bổ thể,
vỡ hồng cầu hàng loạt, nhiễm độc kali, giãn mạch), thiếu oxi trầm trọng ở mô, não (do
đông máu); biểu hiện muộn là vô niệu, viêm ống thận và chảy máu.
- Tan huyết, vàng da sơ sinh : do bất đồng yếu tố Rh giữa mẹ và thai nhi: gặp ở
người mẹ hồng cầu Rh(-) mà có thai Rh(+) (do di truyền của bố), thì hồng cầu của con
sẽ qua mẹ nhờ những chỗ rách của bánh rau khi đẻ và sẽ kích thích cơ thể mẹ sẽ sinh
kháng thể chống Rh(+). Đây là kháng thể IgG, qua được rau để vào máu bào thai.Tuy
nhiên lần có thai đầu tiên, con sinh ra an toàn. Các lần mang thai sau tai biến có thể
xảy ra do có sự kết hợp KN + KT, gây xẩy thai, thai chết lưu hoặc vàng da tan huyết ở
trẻ sơ sinh. Phụ nữ Rh(-) ở nước ta chỉ chiếm tỷ lệ dưới 1%, do vậy tai biến này rất
hiếm gặp.
- Tan hồng cầu do các nhóm kháng nguyên khác : còn nhiều hệ kháng nguyên
khác ở hồng cầu. Nếu một người được truyền máu nhiều lần thì cơ hội nhận các hệ
kháng nguyên lạ từ máu truyền vào sẽ tăng lên, trong huyết thanh sẽ xuất hiện những
kháng thể tương ứng có khả năng làm tan hồng cầu truyền vào. Truyền máu nhiều lần
cũng sinh ra các kháng thể chống kháng nguyên bạch cầu. Hậu quả là những lần truyền
máu về sau dễ gây hủy hồng cầu, bạch cầu truyền vào, và hủy cả hồng cầu, bạch cầu
bản thân.
- Tan hồng cầu trong bệnh tự miễn: tự kháng thể trực tiếp tấn công các hồng
cầu mang tự kháng thể đặc hiệu, cùng với bổ thể làm tan các tế bào đó.
- Giảm các loại tế bào máu do thuốc theo cơ chế miễn dịch :
+ Thuốc gắn trên bề mặt tế bào máu, sau đó bị kháng thể chống lại.
+ Thuốc và kháng thể tạo thành phức hợp miễn dịch (KN-KT) sau đó bám lên
bề mặt tế bào máu.
+ Thuốc làm rối loạn khả năng dung nạp, hoặc làm thay đổi kháng nguyên
nhóm máu, do đó bị kháng thể “tự nhiên” chống lại.
2.4. Quá mẫn typ III
Là loại quá mẫn do phức hợp kháng nguyên – kháng thể lắng đọng ở mô gây ra
viêm. Ổ viêm thường khu trú, diễn biến kéo dài, hoặc bán cấp.
2.4.1. Các yếu tố tham gia

5
 - Kháng thể : kháng thể tham gia trong quá mẫn typ III là IgM, IgG (khi kết hợp
với kháng nguyên sẽ hoạt hóa bổ thể theo đường cổ điển), đôi khi là IgA (khi ở dạng
vón tụ sẽ hoạt hóa bổ thể theo con đường khác).
- Kháng nguyên : kháng nguyên gây quá mẫn typ III phải ở dạng hòa tan; do
vậy, khi kết hợp với kháng thể sẽ tạo ra các tập hợp kháng nguyên – kháng thể có cấu
trúc mạng, phát triển 3 chiều trong không gian gọi là phức hợp miễn dịch (PHMD)
- Bổ thể: hoạt hóa theo con đường cổ điển hoặc con đường khác
2.4.2. Cơ chế
Phức hợp miễn dịch gây hoạt hóa bổ thể ngay từ khi còn lưu hành. Một số sản
phẩm hình thành khi bổ thể hoạt hóa (ví dụ C3b) có mặt ở PHMD giúp cho sự bắt giữ
bởi đại thực bào dễ dàng hơn (nhờ hiện tượng opsonin hóa). Nhưng khi PHMD đã lắng
đọng, sự hoạt hóa bổ thể sẽ được tăng cường, hình thành tại chỗ các yếu tố tăng thấm
mạch, tập trung bạch cầu đa nhân (C5a, C3a) và phức hợp tấn công màng (C5b6789)
làm tổn thương vách mạch. Do có Fc và bổ thể, nên bạch cầu đa nhân bị hấp dẫn tới,
thực bào PHMD cùng tế bào tổn thương, tiếp tục giải phóng các enzym protease và
các cytokin. Tiểu cầu cũng có mặt với số lượng lớn gây ra đông máu. Kết quả của một
loạt hiện tượng trên là hình thành một ổ viêm tại nơi PHMD lắng đọng.

6
 Sơ đồ cơ chế quá mẫn typ III
2.4.3. Các thể lâm sàng
Một số bệnh gây ra do quá mẫn typ III thường gặp trên lâm sàng là : bệnh huyết
thanh, viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu, viêm đa khớp dạng thấp, bệnh lupus ban
đỏ,...
- Bệnh huyết thanh : người ta dùng huyêt thanh chống độc tố bạch hầu (sản xuất từ
ngựa) để điều trị bệnh bạch hầu. Tuy nhiên cũng có nhiều trường hợp biến chứng. Có
2 nhóm biến chứng có thể gặp :
+ Nhóm do phản vệ : bệnh nhân tử vong ngay sau khi tiêm huyết thanh kháng độc tố
bạch hầu được sản xuất từ huyết thanh ngựa.
+ Bệnh (do) huyết thanh : sau khi tiêm huyết thanh kháng độc tố bạch hầu, bệnh nhân
bị sốt, phát ban, viêm khớp, đái ra protein,... Cơ chế bệnh là : sau lần đầu tiêm huyết
thanh, kháng thể được sinh ra. Khi huyết thanh vào cơ thể lần thứ hai, sẽ xảy ra kết
hợp kháng nguyên- kháng thể và tạo ra phức hợp miễn dịch( PHMD), lôi kéo bổ thể và
bạch cầu, tiểu cầu, gây viêm ở khớp, thận,...
- Viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu : Xảy ra ở người bị nhiễm liên cầu khuẩn (ở họng,
da). Sau 1-2 tuần, xuất hiện viêm cầu thận : sốt, đau vùng lưng, nước tiếu có protein,
bạch cầu, trụ niệu, phù. Cơ chế : do PHMD của kháng nguyên liên cầu- kháng thể
chống liên cầu lắng đọng gây viêm cầu thận.
- Viêm khớp dạng thấp : tương bào tại khớp sinh tự kháng thể chống IgG, tạo thành
PHMD lắng đọng ở khớp( bệnh tự miễn).
- Bệnh lupus ban đỏ : cũng là bệnh tự miễn, kháng thể kháng nhân kết hơp kháng
nguyên đặc hiệu tạo thành PHMD lắng đọng ở nhiều cơ quan khác như : thận, gan, da,
phổi,...
2.5. Quá mẫn typ IV
Quá mẫn typ IV còn gọi là quá mẫn “muộn” (theo phân loại trước đây) để phân
biệt với quá mẫn “nhanh” (typ I,II,III). Nếu dùng test da để phát hiện quá mẫn typ
này, phải đợi ít nhất là 12h, trung bình 48 giờ, có khi 72 giờ. Tế bào lympho T có vai
trò chủ đạo trong quá mẫn typ IV.
2.5.1. Các yếu tố tham gia
- Tế bào : lympho bào T hỗ trợ (Th) sau khi nhận biết KN do đại thực bào trình
diện sẽ hoạt hóa Tc (lympho bào T độc) và TDTH (lympho bào T gây quá mẫn muộn) là
hai loại tế bào hiệu ứng trừ KN.
- Kháng nguyên : các loại kháng nguyên như vi khuẩn (lao, hủi,...), thuốc, hóa
chất...nằm trong nhóm kháng nguyên phụ thuộc tuyến ức. Đa số kháng nguyên gây
quá mẫn type IV là kháng nguyên không hoàn toàn, cấu trúc tương đối đơn giản.
2.5.2. Cơ chế

7
 Đó là cơ chế của đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào nhưng không có tác
dụng bảo vệ mà lại gây ra những biểu hiện bệnh lý (quá mẫn).
Kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể được tế bào đại thực bào bắt giữ và giới thiệu
kháng nguyên đã tiêu hoá cho lympho bào Th, từ đó mẫn cảm Tc và TDTH. Nói chung
lần mẫn cảm đầu tiên tạo ra các tế bào đáp ứng phát triển thành những clon đông đảo
và thành tế bào trí nhớ. Lần thứ hai chúng tăng sinh và tập trung rất nhiều ở nơi có mặt
kháng nguyên. Đồng thời các tế bào T hoạt hoá sản xuất ra các lymphokin riêng (MIF,
MAF), có tác dụng thu hút đại thực bào tới. Chính đại thực bào mới là tế bào hiệu ứng
trực tiếp loại trừ kháng nguyên bằng thực bào, hoặc bằng các hoạt chất. Cuối cùng tạo
ra viêm type IV.

Sơ đồ cơ chế quá mẫn typ IV

2.5.3. Các thể lâm sàng
Trên lâm sàng, các biểu hiện của quá mẫn typ IV là : quá mẫn kiểu tuberculin,
quá mẫn da do tiếp xúc, phản ứng bong mảng ghép, phản ứng tạo u hạt (granulome)
- Phản ứng Tubeculin: Tiêm trong da người thử, nước chiết xuất từ môi trường
nuôi cấy lao. Nếu người chưa từng tiếp xúc lao thì phản ứng âm tính, vết tiêm lặn dần
đi sau 2-6 giờ. Nếu người đang mắc lao thì một phản ứng tại chỗ sẽ hình thành. Sau
10-12 giờ có sưng, đỏ, giữa là một nhân cứng dần dần hiện rõ, mạnh nhất sau 48 giờ,
có thể loét, đó là phản ứng dương tính. Tại nơi đây có nhiều tế bào lympho, đại thực
bào, nhưng rất ít bạch cầu trung tính. Hình ảnh viêm này rất đặc trưng cho quá mẫn
type IV.
- Viêm da do tiếp xúc: Ở cơ thể đã mẫn cảm với một số kháng nguyên nếu sau
đó lại có dịp tiếp xúc với kháng nguyên đó qua da, thì tại nơi tiếp xúc xuất hiện vết
chàm biểu hiện: đỏ, da dày lên, rất ngứa, bề mặt có những mụn phỏng nước nhỏ li ti,
dễ vỡ, tạo cơ hội cho nhiễm khuẩn thứ phát. Vết chàm thường biểu hiện rõ rệt từ khi
tiếp xúc với kháng nguyên lần thứ hai trở đi là 48 giờ. Kháng nguyên gây bệnh tuỳ

8
từng cá thể, có thể do một số hợp chất hoá học trong cao su, thuốc nhuộm, nhựa cây
sơn...Trong đa số trường hợp đó là những hapten.
- Phản ứng bong mảnh ghép thường xảy ra đối với tổ chức là dị gien. Mảnh
ghép lúc đầu hồng hào, sau 1-2 tuần tại vùng nối và cả trong mảnh ghép có thâm
nhiễm nhiều lympho bào T, đại thực bào và xuất hiện đông máu, tắc mạch, phù. Mảnh
ghép không được nuôi dưỡng, chết và bong ra.
3. Bệnh lý thiểu năng miễn dịch
3.1. Khái niệm
Thiểu năng miễn dịch là tình trạng hệ miễn dịch đáp ứng dưới mức cần thiết
trước các yếu tố gây hại (kháng nguyên) làm xuất hiện các bệnh lý.
- Người ta phân chia thiểu năng miễn dịch thành hai nhóm lớn :
+ Thiểu năng miễn dịch bẩm sinh (tiên phát).
+ Thiểu năng miễn dịch mắc phải (thứ phát).
- Các điểm đặc trưng của thiểu năng miễn dịch là :
+ Dễ bị nhiễm nhiều loại vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng do đề kháng miễn
dịch giảm sút.
+ Dễ bị ung thư và bệnh tự miễn.
3.2. Thiểu năng miễn dịch bẩm sinh
Thiểu năng miễn dịch bẩm sinh (hay tiên phát), là do những bất thường của hệ
miễn dịch mang tính chất di truyền. Dựa vào những hiểu biết đã rõ về quá trình phát
triển của các tế bào có thẩm quyền miễn dịch, có thể phân loại như sau :
3.2.1. Thiểu năng miễn dịch bẩm sinh dòng lympho bào T
- Những bệnh nhân loại này thường bị nhiễm khuẩn và virus kéo dài và hay tái
nhiễm. Bệnh lý điển hình là hội chứng Di George. Khởi điểm của hội chứng là túi hầu
thứ 3 và thứ 4 không phát triển. Các túi hầu này là mầm mống để hình thành tuyến ức,
tuyến cận giáp, cung động mạch chủ, mũi và tai.
Bệnh nhân bị bệnh có giảm sản tuyến ức, suy tuyến cận giáp (giảm calci huyết
và gây co giật) có thể có hay không phối hợp với một số dị tật ở tim mạch (bất thường
cung động mạch chủ, tứ chứng Fallot), dị dạng ở mặt (hàm nhỏ, tai thấp, mắt cách
nhau quá xa), đôi khi có biến đổi ở vùng 11 nhánh dài nhiễm sắc thể 22 (22q11).
- Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm :
+ Giảm hoặc không có lympho bào T ở máu ngoại vi, ở các hạch bạch huyết và
lách.
+ Giảm đáp ứng với các test bì : PPD (purified protein derivative) ; turberculin
hay chất DNCB (dinitrochlorobenzen), với các chất phân bào như PHA (phyto-
haemaglutinin), Con-A (concanavalin A), các kháng nguyên dị gen,...

9
 + Số lượng lympho bào B trong máu ngoại vi bình thường, các tương bào và
các trung tâm mầm trong các hạch bạch huyết ngoại vi bình thường, hàm lượng Ig
huyết thanh bình thường. Điều trị bệnh này còn gặp nhiều khó khăn, thường điều trị
bằng cách ghép tuyến ức của phôi hoặc các yếu tố tuyến ức.
3.2.2. Thiểu năng miễn dịch bẩm sinh dòng lympho bào B
- Bệnh lý điển hình của thiểu năng loại này là hội chứng Bruton. Bệnh được di
truyền theo thể lặn qua nhiễm sắc thể X (nên gặp ở bé trai nhiều hơn). Dẫn đến :
+ Bất thường ở các giai đoạn khác nhau trong quá trình trưởng thành của tiền
lympho bào B dẫn đến tế bào B chín.
+ Kém hoặc không đáp ứng của lympho bào B chín đối với sự kích thích của
kháng nguyên.
+ Giảm chức năng hỗ trợ của lympho bào Th, làm giảm sản xuất kháng thể của
lympho bào B đối với kháng nguyên phụ thuộc tuyến ức.
Bệnh được biết từ lâu vì triệu chứng lâm sàng gợi ý và dễ dàng đo nồng độ gamma-
globulin trong máu (nay đo Ig chính xác hơn).
- Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm
+ Giảm số lượng lympho bào B ở máu ngoại vi
+ Giảm hàm lượng globulin miễn dịch trong huyết thanh
+ Giảm đáp ứng sinh kháng thể của lympho bào B khi gây mẫn cảm.
+ Trẻ bị bệnh rất dễ bị nhiễm các vi khuẩn sinh mủ như phế cầu, liên cầu....,
nhiễm virus và ký sinh trùng đường ruột.
- Số lượng lympho bào T máu ngoại vi vẫn bình thường nên trẻ bị bệnh vẫn có
đáp ứng miễn dịch tế bào.
- Điều trị bằng tiêm gamma globulin.
Ngoài thiểu năng miễn dịch riêng dòng lympho bào T và B như kế trên, thiểu
năng miễn dịch bẩm sinh còn một số dạng khác (ít gặp hơn): thiểu năng phối hợp (cả
lympho bào T và B), thiểu năng thực bào, thiểu năng bổ thể.
3.3. Thiểu năng miễn dịch mắc phải
Thiểu năng miễn dịch mắc phải hay thứ phát rất phức tạp, là hậu quả của nhiều
yếu tố khác nhau như: suy dinh dưỡng, nhiễm khuẩn, u ác tính, các thuốc ức chế hoặc
độc đối với các tế bào của hệ thống miễn dịch. Những nguyên nhân gây thiểu năng
miễn dịch mắc phải thường gặp là suy dinh dưỡng, nhiễm HIV,...
3.3.1. Do HIV
Hiện nay HIV (human immunodeficiency virus) là loại virus gây suy giảm miễn
dịch ở người gây nên đại dịch AIDS (acquired immunodeficiency syndrome) trên toàn
cầu, nhưng chưa có thuốc đặc trị và vaccin.

10
 - Miễn dịch học của nhiễm HIV: HIV có tác động trực tiếp vào các tế bào có
thẩm quyền miễn dịch, chúng phá hủy khả năng đề kháng miễn dịch của vật chủ và vật
chủ tìm mọi cách chống lại nhằm loại trừ virus. Tác động qua lại giữa virus và vật chủ
làm cho quá trình bệnh lý rất phức tạp.
- Cơ chế bệnh sinh suy giảm miễn dịch do HIV:
+ Tế bào TCD4 bị HIV tấn công
Quá trình nhân lên của virus làm tăng khả năng thẩm thấu của màng tế bào
TCD4, làm ứ đọng các ion và nước, làm tăng tính thấm của màng, làm ứ đọng một
lượng lớn calci dẫn đến ly giải tế bào TCD4 (tế bào bị nhiễm).
Một lượng lớn ADN của virus tự do trong bào tương đã gây độc tế bào và một
lượng lớn mARN của virus không có chức năng sao chép cũng tác động lên màng tế
bào làm TCD4 mất chức năng.
Các sản phẩm của gen env như gp120 gắn với phân tử CD4 mới tổng hợp trong
bào tương tác động làm chết tế bào TCD4.
HIV phong bế quá trình chín của tế bào lympho TCD4 thông qua các cytokin
của các tế bào bị nhiễm tiết ra.
Gp120 trên tế bào bị nhiễm gắn với phân tử CD4 của tế bào lympho TCD4 chưa
bị nhiễm tạo thành hợp bào và các tế bào nhiều nhân khổng lồ. Các tế bào này có đời
sống ngắn hơn bình thường.
Tình trạng tự miễn dịch: một số kháng thể đặc hiệu với các protein của virus có
phản ứng chéo với protein trên bề mặt của tế bào lympho T bình thường. Ví dụ: kháng
thể chống gp41 có thể phản ứng chéo với MHC lớp II vì gp41 của virus có một vùng
đồng đẳng với domain của phân tử MHC lớp II. Tương tự như vậy kháng thể chống
gp120 cũng có thể phản ứng chéo với IL-2 làm giảm chức năng hoạt hóa của IL-2 đối
với sự phân triển của tế bào lympho TCD4.
+ Đối với các tế bào có thẩm quyền miễn dịch khác:
Các tế bào lympho B: gp120 của virus hoặc bội nhiễm EBV ở những người
nhiễm HIV và AIDS hoạt hóa đa clon tế bào lympho B nhưng kháng thể không có tác
dụng loại trừ kháng nguyên.
Các tế bào lympho T gây độc (CTL: cytotoxic T lymphocyte) cũng giảm đáp
ứng miễn dịch do thiếu cytokin (IL-2) của tế bào lympho TCD4+ để hoạt hóa.
Các đại thực bào: do đại thực bào cũng bị nhiễm HIV nên giảm khả năng hóa
ứng động, giảm tiết IL-1, giảm khả năng trình diện kháng nguyên do giảm bộc lộ
MHC lớp II, giảm khả năng diệt khuẩn về thiếu peroxyd.
Các tế bào NK cũng giảm chức năng do thiếu IL-2 của tế bào lympho TCD4+ để
hoạt hóa.

11
 - Đáp ứng miễn dịch của cơ thể bị nhiễm HIV: HIV tấn công trực tiếp vào các
tế bào miễn dịch làm suy giảm về số lượng và chức năng của tế bào này, đặc biệt các
tế bào lympho TCD4+ (là tế bào có vai trò nhạc trưởng chỉ huy đáp ứng miễn dịch tế
bào và dịch thể). Mặt khác các gen của HIV có tỷ lệ đột biến cao, nên các kháng
nguyên tạo ra luôn biến đổi có tác dụng trốn tránh sự tiêu diệt của hệ thống miễn dịch
của vật chủ. Vì vậy các đáp ứng miễn dịch bị suy giảm, sức đề kháng giảm. Người
bệnh thường tử vong vì nhiễm trùng cơ hội hoặc ung thư.
Các đáp ứng miễn dịch lại làm tăng sự tiêu diệt các tế bào lympho T chưa bị
nhiễm do các phương thức tự miễn, qua thụ thể Fc, opsonin hóa....
Do kháng nguyên của virus luôn biến đổi, vì vậy chế vaccin còn khó khăn.
3.3.2. Do suy dinh dưỡng
- Suy dinh dưỡng, đề kháng miễn dịch và nhiễm khuẩn quan hệ chặt chẽ với
nhau và thúc đẩy lẫn nhau. Suy dinh dưỡng tác động mạnh mẽ đến các cơ quan, các
mô và các tế bào, làm suy yếu chức năng đề kháng miễn dịch, đưa đến tình trạng thiểu
năng miễn dịch. Thiểu năng miễn dịch làm cơ thể bị nhiễm khuẩn. Vi khuẩn, độc tố vi
khuẩn và các sản phẩm của vi khuẩn tác động lên hệ miễn dịch làm cho chức năng đề
kháng miễn dịch suy yếu thêm; đồng thời khi nhiễm khuẩn tiêu hao mất nhiều năng
lượng, làm cho suy dinh dưỡng càng thêm nặng.

SUY DINH DƯỠNG

Miễn dịch bẩm sinh Miễn dịch thu được

KHẢ NĂNG ĐỀ
KHÁNG MD

NHIỄM KHUẨN

Sơ đồ mối liên quan giữa suy dinh dưỡng – đề kháng MD và nhiễm khuẩn.

12
 - Biểu hiện rối loạn miễn dịch trong suy dinh dưỡng
+ Tuyến ức và các hạch bạch huyết bị suy thoái, teo nhỏ.
+ Giảm số lượng lympho bào ở máu ngoại vi và mô bạch huyết, giảm khả năng
thực bào của đại thực bào và bạch cầu hạt.
+ Lympho bào T giảm rõ rệt về số lượng và chất lượng, giảm khả năng tiết
lymphokin.
+ Số lượng lympho bào B, hàm lượng các globulin miễn dịch ít thay đổi và
không điển hình, nhưng lại giảm khả năng sản xuất kháng thể của các lympho bào B
khi bị mẫn cảm.
+ Giảm rõ rệt hàm lượng bổ thể: các thành phần bổ thể (trừ C4) đều giảm, giảm
nhiều nhất là C3.
+ Đáp ứng với các vaccin: khi tiêm vaccin phòng bệnh, các trẻ suy dinh dưỡng phản
ứng rất khác nhau, có thể tốt hoặc có khi vaccin lại gây nguy hiểm. Khả năng tạo
kháng thể như hiệu giá kháng thể của trẻ suy dinh dưỡng thấp hơn nhiều so với các trẻ
bình thường.
- Cơ chế thiểu năng miễn dịch trong suy dinh dưỡng
+ Thiếu protein: là trung tâm của nhiều tổn thương quan trọng, mất chức năng
tạo hình, bảo vệ, điều hòa sinh học. Các tế bào sẽ không phân triển được, không có
nguyên liệu tổng hợp kháng thể, bổ thể, nội tiết tố, enzym...; dẫn đến giảm số lượng
các loại tế bào, teo tuyến ức, các hạch bạch huyết và các cơ quan tổ chức khác.
+ Nhiễm khuẩn: trẻ suy dinh dưỡng thường bị nhiều loại vi sinh tấn công gây
độc hại, tổn thương hệ thống miễn dịch và ức chế các chức năng của tế bào miễn dịch.
+ Thiếu vitamin và các chất vi lượng: gây rối loạn chuyển hóa các chất và sự
xúc tác của nhiều phản ứng trong cơ thể. Ví dụ thiếu vitamin B6 (pyridoxin) ở bệnh
nhân suy dinh dưỡng gây sự tàn lụi tuyến ức và mất toàn bộ lympho bào, chỉ còn các
tế bào biểu mô, các hạch bạch huyết teo, giảm đáp ứng quá mẫn muộn, kéo dài thời
gian sống của mảnh ghép dị gen; đồng thời làm cho quá trình phân chia các lympho
bào giảm, tổng hợp ADN bị ức chế.
+ Thiếu sắt và acid folic: giảm chuyển hóa ADN làm tổn thương chức năng các
lympho bào, thiếu sắt gắn liền với thiếu transferin đưa đến thiếu máu, giảm chuyển
dạng non các lympho bào, giảm đáp ứng quá mẫn muộn, giảm lymphokin và rối loạn
quá trình phân bào.
+ Thay đổi một số chất trong huyết thanh: tăng một số polypeptid có tác dụng
ức chế lympho bào hình thành hoa hồng với hồng cầu cừu; tăng CRP (C reaction
protein) làm giảm khả năng chuyển dạng các lympho bào, ức chế các thụ thể tự nhiên
của các lympho bào; giảm interferon làm giảm đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế

13
bào; tăng các nội độc tố làm hư hệ thống miễn dịch, hệ thống niêm mạc, các mô bạch
huyết.
3.3.3. Do nguyên nhân khác
Một số nguyên nhân khác gây thiểu năng miễn dịch thường gặp là: nhiễm vi
sinh vật (vi khuẩn, ký sinh trùng, virus), các bệnh ác tính, dùng thuốc ức chế miễn dịch
(corticoid, cyclophosphamid, cyclosporin).
4. BỆNH LÝ TỰ MIỄN
4.1. Khái niệm
Bệnh tự miễn là tình trạng bệnh lý xảy ra khi trong cơ thể xuất hiện các tự
kháng thể, các tự kháng thể kết hợp với các tự kháng nguyên và gây ra các tác động có
hại cho cơ thể.
Bệnh tự miễn được phát hiện ngày càng nhiều, chúng tạo thành một phổ liên tục
từ các bệnh tự miễn đặc hiệu cơ quan (khi tổn thương chỉ xảy ra ở một cơ quan nhất
định) đến các bệnh tự miễn toàn thân (tổn thương nhiều cơ quan do xuất hiện kháng
thể chống kháng nguyên chung của các cơ quan).
4.2. Nguyên nhân, cơ chế phát sinh bệnh tự miễn
4.2.1. Vai trò của tự kháng nguyên
Trong thời kỳ phôi, hệ miễn dịch có chức năng nhận diện những KN của mình
để khi ra đời không chống lại chúng nhờ cơ chế loại trừ Th tự phản ứng. Thông
thường, hệ thống miễn dịch chỉ sinh kháng thể chống lại những KN không được nhận
diện, tức là những KN không phải của mình hoặc không giống mình. Vì lý do nào đó,
một số kháng nguyên của cơ thể không được hệ miễn dịch nhận diện trong thời kỳ
phôi, hoặc do các yếu tố bên trong hay bên ngoài làm biến đổi cấu trúc kháng nguyên
của cơ thể...thì chúng trở thành tự kháng nguyên kích thích hệ thống miễn dịch sinh
sản ra tự kháng thể, và trong nhiều trường hợp gây nên bệnh tự miễn.
4.2.1.1 Kháng nguyên của cơ thể không được nhận diện trong thời kỳ phôi
Nguyên nhân đầu tiên có thể nghĩ đến là sự xuất hiện của một tự kháng nguyên
mà trong thời kì bào thai kháng nguyên đó không có mặt trong máu. Thyroglobulin
của tuyến giáp, protein trong tiền phòng mắt, tinh trùng là những kháng nguyên không
được hệ miễn dịch nhận diện trong thời kỳ phôi. Vì vậy, sau khi ra đời nếu các kháng
nguyên này gặp các tế bào miễn dịch, chúng sẽ trở thành tự kháng nguyên. Một số thí
nghiệm ủng hộ quan điểm này như tiêm tinh trùng bản thân cho con vật đó gây được
tự kháng thể; trên giống gà tự phát bệnh tiêm tuyến giáp khi sống đến một tuổi nhất
định, nếu cắt bỏ tuyến giáp trước tuổi đó thì không xuất hiện kháng thể chống tuyến
giáp.
4.2.1.2. Cấu trúc các kháng nguyên của cơ thể bị biến đổi trở thành các tự kháng
nguyên

14
 Các tác nhân vật lý, hóa học và sinh học có thể làm thay đổi kháng nguyên của
cơ thể thành các tự kháng nguyên và cơ thể sinh kháng thể chống lại. Cũng có thể do
kháng nguyên xuất hiện thêm một epitop bị dòng tế bào T nhận biết và kích thích dòng
B để sinh tự kháng thể.
- Vai trò của tia xạ, tia tử ngoại : Thực nghiệm cho thấy tia tử ngoại kích thích
tế bào langerhans ở da gây tiết nhiều IL-1 làm cho kháng nguyên nhân biểu lộ ở màng
và làm tổn thương DNA trong nhân. Vì thế, dễ xuất hiện kháng thể kháng nhân.
- Vai trò của hóa chất và thuốc : Nhiều loại hóa chất tự nhiên và nhân tạo, nhiều
loại thuốc có vai trò gây bệnh tự miễn hoặc thúc đẩy sự xuất hiện bệnh. Trong bệnh tự
miễn gây giảm các dòng tế bào máu có vai trò các thuốc alpha-metyl-dopa, quinine,
sulfamid… Cơ chế là thuốc làm biến đổi cấu trúc kháng nguyên hoặc đóng vai trò
hapten gắn với protein của cơ thể đã kích thích tự miễn dịch.
- Vai trò virus, vi khuẩn là rất lớn trong khởi phát bệnh tự miễn.
Mycobacterium tuberculosis đã được sử dụng để gây viêm khớp tự miễn ở chuột.
Nhiều bệnh tự miễn ở người có liên quan đến nhiễm bẩm sinh virus Rubella và các
virus khác. Viêm đa khớp dạng thấp thường xảy ra đồng thời với nhiễm hay tái nhiễm
Rubella, Epstein-Barr (EBV). Còn gặp cả hiện tượng tăng tổng hợp kháng nguyên
nhân (ở tế bào B nhiễm EBV) có cấu trúc kháng nguyên giống ở bao khớp hay một số
kháng nguyên MHC lớp II. Có trường hợp kháng nguyên virus tương tự các tự kháng
nguyên khởi phát bệnh tự miễn.
4.2.1.3. Một số kháng nguyên ngoại sinh có những epitop giống kháng nguyên cơ
thể
Do vậy kháng thể của nó có khả năng phản ứng chéo với kháng nguyên tương
ứng của cơ thể. Kháng nguyên của liên cầu khuẩn có những tương đồng với kháng
nguyên cơ tim, điều đó giúp giải thích những tổn thương cơ tim theo cơ chế tự miễn
trong nhiễm liên cầu.
4.2.2. Sự biểu hiện sai lạc của MHC
Bình thường kháng nguyên ngoại lai được đại thực bào và tế bào dendritic trình
diện bằng MHC lớp II còn kháng nguyên bản thân (nằm trong tế bào, sau quá trình
biến hóa) được trình diện bởi MHC lớp I. Nhiều tác nhân làm tăng sự biểu hiện của
MHC lớp II (về lượng) và làm nó xuất hiện ở các tế bào khác ngoài đại thực bào, ví dụ
do virus thông qua việc sản xuất interferon. Từ đó kháng nguyên nội sinh bị hệ miễn
dịch chống lại. Người ta thấy tế bào beta đảo tụy biểu hiện MHC lớp II cùng với sự
thâm nhiễm TCD8+, TCD4+, kháng thể, bổ thể… vào đảo tụy của trẻ em bị tiểu
đường.
4.2.3. Sự biến dị thân (soma) của các tế bào miễn dịch

15
 Sự biến dị thân (thứ phát, không do di truyền) của các tế bào miễn dịch làm mất
cân băng điều hòa và kiểm soát miễn dịch. Trong lupus ban đỏ, tế bào Ts bị giảm số
lượng nên không kiềm chế được các dòng tế bào Th tự phản ứng. Trong viêm khớp
dạng thấp thì Th suy yếu, không nhận biết được các kháng nguyên MHC lớp II và
không hoạt hóa được Ts
4.2.4. Vai trò của di truyền
- Liên quan đến huyết thống : Thống kê cho thấy bệnh tự miễn có tần xuất cao
rõ rệt trong những người thân thuộc có cùng huyết thống với bệnh nhân. Nếu cha hoặc
mẹ bị lupus ban đỏ thì thế hệ con có tần suất mắc bệnh gấp đôi quần thể nói chung.
Ngoài tự kháng nguyên, các yếu tố di truyền cũng có vai trò trong việc xuất hiện bệnh
tự miễn.
- Vai trò MHC lớp II : Thống kê cũng cho thấy MHC liên quan với tự miễn.
4.2.5. Các tác nhân khác
Có vai trò làm bệnh tự miễn dễ xuất hiện hay chậm xuất hiện, nặng hơn hay nhẹ
hơn.
- Vai trò của môi trường và dinh dưỡng đã được đề cập từ lâu. Trong máu bệnh
nhân đái tháo đường tự miễn hầu hết đều có một loại kháng thể chống lại 1 peptid
thuộc albumin bò, đồng thời có tế bào T phản ứng đặc hiệu với peptid trên. Điều này
giải thích tác dụng thúc đẩy bệnh của chế độ ăn sữa bò.
- Vai trò của hormon : tỉ lệ phụ nữ mắc bệnh tự miễn cao gấp 2-10 lần nam giới.
Khi có thai, bệnh viêm đa khớp thường tiến triển chậm hoặc thoái lui; ngược lại bệnh
lupus ban đỏ nặng lên nhiều.
4.3. Cơ chế bệnh sinh các tổn thương trong bệnh tự miễn
Cơ chế tổn thương tế bào, mô và cơ quan trong bệnh tự miễn cơ bản giống như
cơ chế tổn thương trong quá mẫn. Tuy nhiên chưa gặp bệnh tự miễn do IgE.
- Cơ chế đầu tiên là tự kháng thể trực tiếp tấn công các tế bào mang tự kháng
nguyên đặc hiệu, cùng với bổ thể làm tan các tế bào đó, như trong bệnh tự miễn tan
hủy hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu.
- Cơ chế thứ hai là sự lắng đọng các phức hợp miễn dịch tại mô. Khi phức hợp
miễn dịch lắng đọng sẽ hoạt hóa phản ứng viêm (đặc biệt là bổ thể) làm tổn thương
mô.
- Cơ chế thứ ba : do tế bào T chống lại các tự kháng nguyên cũng gặp nhiều ở
bệnh tự miễn : viêm teo dạ dày, viêm gan tự miễn, viêm tuyến giáp Hashimoto…
4.4. Một số bệnh thường gặp
- Bệnh tự miễn đặc hiệu cơ quan: viêm tuyến giáp Hashimoto, suy thượng thận,
đái tháo đường typ I, nhược cơ, xuất huyết giảm tiểu cầu,...

16
 - Bệnh tự miễn toàn thân: lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, xơ cứng
bì, viêm đa cơ...
Tài liệu tham khảo:
1. Gs.Ts Văn Đình Hoa. Sinh lý bệnh và miễn dịch (phần miễn dịch học). NXB Y học,
2011.
2. Trường Đại học Y Hà Nội. Nội khoa cơ sở Tập 2, NXB Y học, 2011.
3. Basic Immunology Functions and Disorders of the Immune System by Abul K.
Abbas, Andrew H. Lichtman, Shiv Pillai, 2020.
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
1. Trình bày phân loại quá mẫn theo Gell và Coombs.
2. Trình bày quá mẫn typ I: các yếu tố tham gia, cơ chế bệnh sinh, ví dụ.
3. Trình bày quá mẫn typ II: các yếu tố tham gia, cơ chế bệnh sinh, ví dụ.
4. Trình bày quá mẫn typ III: các yếu tố tham gia, cơ chế bệnh sinh, ví dụ.
5. Trình bày quá mẫn typ IV: các yếu tố tham gia, cơ chế bệnh sinh, ví dụ.
6. Trình bày cơ chế gây suy giảm miễn dịch khi nhiễm HIV/AIDS.
7. Trình bày nguyên nhân của bệnh tự miễn
8. Trình bày cơ chế của bệnh tự miễn

17